Full energi upp till 360 joule - Stryker Emergency Care · öka energin till 360 J. Det finns stöd i kliniska data för tillförsel av full energi både på patienter med kammarflimmer

LIFEPAK® -DEFIBRILLATORER

Full energi upp till 360 joule för varje patient som behöver det.

Full energi upp till 360 joule för varje patient som behöver det.

Alla defibrillatorer från Physio-Control tillför hela

skalan av energinivåer upp till 360 J – oavsett

om det är en AED-enhet i händerna på en

skolsköterska eller en defibrillator/monitor på

en akutvagn på ett sjukhus eller i ett akutteams

räddningsfordon .

Vi bygger våra defibrillatorer så, eftersom

omfattande klinisk forskning visar att högre

energi kan förbättra defibrilleringen av patienter

med hjärtstopp när lågenergidefibrillering

misslyckas. Ingen kan identifiera dessa

svårdefibrillerade patienter i förväg, så vi ser till att

det finns full energi varje gång du behöver den.

När Physio-Control gick över till bifasiska

vågformer för flera år sedan, valde vi att behålla

energikapaciteten på upp till 360 J, som i

våra monofasiska enheter. Andra tillverkare

valde istället att sänka energikapaciteten i

sina defibrillatorer. Våra LIFEPAK-defibrillatorer

utnyttjar både den förbättrade effektiviteten

hos bifasiska vågformer och deras avsevärt

lägre risk för defibrilleringsrelaterade skador

jämfört med monofasiska vågformer. Vi trodde

då att det fanns en tydlig klinisk fördel med

bifasiska defibrillatorer som hade utökad

defibrilleringskapacitet, och ingen kliniskt

betydelsefull nackdel. Tio år har gått och

omfattande klinisk forskning har gjorts och vi

tror ännu mer på det idag.

Gedigen klinisk forskning visar att högre energi kan förbättra defibrilleringen av patienter med hjärtstopp närlågenergidefibrillering misslyckas.

Eftersom 2005 års riktlinjer utvecklades utan kunskaper om detta, återspeglar de åsikten att den första defibrilleringen med bifasiska vågformer har effekt i över 90 % av fallen, vilket gör det sannolikt att en enda defibrillering häver ett kammarflimmer.

Dagens AHA-riktlinjer rekommenderar att man använder 150–200 J i den inledande bifasiska defibrilleringen och därefter samma eller högre energinivå i den andra och efterföljande defibrilleringar.7 Dagens ERC-riktlinjer säger att “… om den första defibrilleringen misslyckas och defibrillatorn kan defibrillera med högre energi, är det rimligt att öka energinivån för efterföljande defibrilleringar.”8

En del studier visar visserligen att en första defibrillering häver minst 90 % av kammarflimren, medan andra visar att mindre än 75 % hävs.9,10,11,12 Det är också vanligt med upprepade kammarflimmerepisoder hos patienter med kammarflimmer som leder till hjärtstopp – studier har visat frekvenser så höga som 74 %.1,2 Kammarflimmer kan vara svårare att häva i senare episoder.1 En liten andel svårdefibrillerade patienter står för majoriteten av misslyckade defibrilleringar.1,2 För dem är det särskilt viktigt att man använder full energikapacitet, med nivåer på upp till 360 joule.

Det går inte att förutsäga vilka patienter som är svåra att defibrillera.

En liten andel svårdefibrillerade patienter står för majoriteten av misslyckade defibrilleringar.1,2 För dem är det särskilt viktigt att man har full energikapacitet, med nivåer på upp till 360 joule.

Vissa patienter är särskilt svåra att defibrillera1,2 eller behandla med

elkonvertering3,4,5,6 – och det är omöjligt att förutsäga vilka de är.

Alltsedan 2005 års riktlinjer för livräddning författades har mycket

information publicerats om patienter som behandlats med bifasisk

defibrillering, framförallt med full energi (upp till 360 J).

Dagens AHA-riktlinjer rekommenderar att man använder 150–200 J i den inledande bifasiska defibrilleringen och sedan samma eller högre energi i den andra och efterföljande defibrilleringar.7

Misslyckade defibrilleringar är kostsamma.

Det finns bevis för att ju längre tid man utför hjärt-lungräddning, desto högre blir överlevnadstalet, med fler överlevande13 efter behandling på sjukhus. Ju fler miss-lyckade defibrilleringar man gör, desto fler avbrott krävs också i hjärt-lungräddnin-gen, vilket direkt förkortar den tid man lägger ned på hjärt-lungräddning.

2005 års AHA-riktlinjer understryker vikten av kvalitet i hjärt-

lungräddning och att man minimerar avbrotten i bröstkompressioner.

När en defibrillering inte kan häva ett kammarflimmer, kommer

patientens kammarflimmertillstånd att pågå längre. Ytterligare avbrott

i hjärt-lungräddningen krävs då för att man ska kunna defibrillera igen.

Framgångsrik livräddning är förknippad med högre koronärt perfusionstryck (CPP), men koronärt perfusionstryck faller snabbt när bröstkompressionerna avbryts, oavsett om avbrotten görs för ventilering enligt nedan eller för EKG-analys och defibrillering.

Figur 1. Man har sett en minskning av koronärt perfusionstryck hos svin när man gör en kompressionspaus för att ventilera. Flera kompressioner krävs sedan i nästa cykel innan koronärt perfusionstryck har återställts. I anpassning från Berg m.f. Circulation 2001;104:2465-2470.

Kompressioner Kompressioner Kompressioner

koro

närt

perfu

sion

stry

ck (m

mHg

)

När man gör en paus i kompressionerna krävs flera kompressioner innan koronärt perfusionstryck är återställt

Detta är vad vi har sett ...

Vår metod baseras på sund, evidensbaserad medicinsk tillämpning.

• Vissa patienter är helt klart svårare att defibrillera1,2 än andra – ändå kan ingen identifiera dem i förväg. Kliniska studier rapporterar om bifasisk defibrillering i olika patientpopulationer där man uppnått effekt i allt mellan knappt 65 % av fallen till över 90 %.

• Defibrillering utan effekt medför en hög kostnad, förlänger kammarflimmret (VF) och kräver fler avbrott i hjärt-lungräddning för att defibrillera ytterligare.

• Det finns ingenting som visar en joule-baserad skillnad i effekten hos olika bifasiska vågformer på upp till 200 J.

Sålunda ...

Bifasisk defibrillering som ökas till 360 J kan förbättra defibrilleringarnas utgång.2,14

Det finns hopp för svåra fall.

När lågenergidefibrillering inte har någon effekt, får man bättre effekt genom att

öka energin till 360 J. Det finns stöd i kliniska data för tillförsel av full energi både på

patienter med kammarflimmer1,2,14 och förmaksflimmer.3,6 I förmaksflimmerstudier där

man tittat på varierbara inledande energinivåer, rekommenderades en defibrillering

på 360 J när den första defibrilleringen på 200 J inte gav effekt,6 eftersom en andra

defibrillering på 200 J sällan har någon effekt.15

Fördelar med ökad energi i upprepade defibrilleringar

0

20

40

60

80

100

Fastlägre energi

150 J – 150 J – 150 J

Ökadhögre energi

200 J – 300 J – 360 J

71%

83%

Fler hävningar av kammarflimmer med högre energi

0

20

40

60

80

100

Fastlägre energi

150 J – 150 J – 150 J

Ökadhögre energi

200 J – 300 J – 360 J

25%

37%

Förbättrad regularisering till organiserad rytm

Figur 2. För patienter som behöver mer än en defibrillering ger ökad högre energi avsevärt fler hävningar av kammarflimmer, och fler återgångar till en organiserad rytm, vilket är huvudsyftet. Stiell m.fl. Circulation 2007;115:1511-1517

Ett trippel-blint14 randomiserat kontrollerat multicenterförsök uppvisade många fler hävningar av kammarflimmer och regulariseringar till en organiserad rytm när man ökade energin till 360 J istället för att behålla samma inledande dos för patienter som behövde mer än en defibrillering

Om man erbjuder samma energidos efter en första defibrillering som inte har någon effekt, får man färre goda resultat

0

20

40

60

80

100

1:a defibrilleringen200 J

2:a defibrilleringen200 J

3:e defibrilleringen360 J

92%

61%

83%

Figur 3. Upprepade defibrilleringar utan effekt ger färre hävningar av kammarflimmer. Koster m.fl. Resuscitation 2008:78; 252-257.

Hos en stor skara patienter som drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus fann forskarna att 92 % av den första 200-J-defibrilleringen hade god effekt, vilket ska jämföras med ett mycket sämre tal (61 %) för den andra 200-J-defibrilleringen.1

Effekten av tillförda energinivåer på upp till 360 J har också påvisats i en studie av refraktärt förmaksflimmer,3 vilket visade en trend med ytterligare goda resultat med varje efterföljande ökad defibrillering på upp till 360 J.

Påståenden att 360 J inte är nödvändigt saknar klinisk grund

Mycket har visserligen gjorts inom tekniken med egenutvecklade defibrillatorvågformer, men konkurrenterna har inga statistiskt signifikanta kliniska fakta som stöder påståendena att deras bifasiska defibrilleringar med lägre energi skulle vara lika effektiva som Physio-Controls bifasiska defibrilleringar med 360 J. Faktum är att man i två studier av kammarflimmerpatienter funnit att vissa patienter som inte återfått en regulariserad rytm vid 200 J med en enhet från en annan tillverkare kunde behandlas med god effekt vid 360 J4,5 med en enhet från Physio-Control. I dessa studier kunde ingen av de patienter som inte återfick en regulariserad rytm vid 360 J heller få en regulariserad rytm vid den andra enhetens högsta energinivå 200 J.

FDA är nu i färd med att utvärdera 14 rapporter över händelser sedan 2006, då en 200 J bifasisk defibrillator var ineffektiv och en efterföljande defibrillering från en annan bifasisk defibrillator på 360 J gav omedelbar defibrillering/regularisering. I ett första meddelande uppmanar myndigheten vårdgivare att rapportera liknande händelser.17

Att häva flimmer kräver tillräcklig exponering av hjärtat för tillräckligt med ström under tillräckligt lång tid. Den större kondensatorn i våra LIFEPAK bifasiska defibrillatorer håller högre strömstyrka under längre tid, vilket ger en högre genomsnittlig strömstyrka och tillför mer energi än produkter från andra tillverkare.16

Där joule-baserade jämförelser har gjorts – till exempel i tre oberoende randomiserade kliniska studier,4,5,15 – har Physio-Control® ADAPTIV™ bifasisk vågform och ZOLL® bifasiska vågformer visat sig ha lika god effekt vid samma energiinställningar på upp till ZOLL-enhetens högsta nivå 200 J. Vågformerna kunde inte jämföras vid högre energinivåer, eftersom enheter från andra tillverkare har begränsade energinivåer. (Inga liknande studier har utförts för jämförelse av Physio-Controls vågformer med Philips,® en annan tillverkare vars enheter är begränsade till 200 J.)

I två studier av patienter med förmaksflimmer har man funnit att vissa patienter som inte kunnat återfå en regulariserad rytm vid 200 J med en enhet från en annan tillverkare kunde behandlas med god effekt vid 360 J med en Physio-Control-enhet.4,5

FDA är nu i färd med att utvärdera 14 rapporter över händelser sedan 2006, då en bifasisk defibrillator på 200 J var ineffektiv och en efterföljande defibrillering från en annan bifasisk defibrillator på 360 J gav omedelbar defibrillering/regularisering.

Ytterligare stöd för att man bör öka energin upp till 360 J kommer från en

nyligen genomförd analys av bifasiska defibrilleringar, baserad på en stor

uppsättning data från hjärtstopp som inträffat utanför sjukhu.2 Analysen talar

för att det enda sättet att tillförlitligt öka mängden ström som tillförs hjärtat

med nästa defibrillering är att höja energiinställningen. En defibrillering med

samma dos flyttar inte upp patienterna i sannolikhetsskalan.

Öka defibrilleringens chanser med ökad energi.

Studien avslöjade att två vanliga antaganden som ofta talar för begränsad lågenergidefibrillering inte är korrekta. Forskarna fann att leverering av en stöt inte leder till reduserad impedans, eller ökad energidos, vid nästa stöt i en grad som är meningsfull.2

Vidare visade studien att defibrilleringens chanser ökade parallellt med varje högre energidos (82 % vid 200 J, 86 % vid 300 J, 90 % vid 360 J) hos patienter som defibrillerades på var och en av de tre energinivåerna.

Denna observation ligger i linje med det väletablerade förhållandet mellan defibrilleringdos och respons18 och en mycket stor mängd tidigare kliniska data.

Kliniska studier av både kammarflimmer15 och förmaksflimmer14 uppvisar inga skador på hjärtat vid bifasisk defibrillering med full energi, inte ens när forskarna specifikt letade efter detta genom att mäta hjärtenzymnivåer, hjärtats ejektionsfraktion och ST-segmenthöjningar i EKGt.

0

20

40

60

80

100

200 J 300 J 360 J

82%86% 90%

Forskarna fann att leverering av en stöt inte leder till reduserad impedans, eller ökad energidos, vid nästa stöt i en grad som är meningsfull.

Defibrilleringens chanser ökade parallellt med varje högre energidos (82 % vid 200 J, 86 % vid 300 J, 90 % vid 360 J) hos patienter som defibrillerades på var och en av de tre energinivåerna.

Defibrilleringens chanser ökar med varje energidos

Figur 4. För patienter med kammarflimmer ökar defibrilleringens chanser med varje energidos. Walker m.fl. Resuscition 2009;80:773-777.

Alla hjärtstoppspatienter bör ha tillgång till ökad energi på upp

till 360 joule, oavsett var de befinner sig i vårdkedjan. Föreställ dig

en patient som får hjärtstopp på gatan och förs till PCI-laboratoriet

på ett sjukhus, där han eller hon defibrilleras med 360 J. Därefter

flyttas patienten till IVA och får hjärtstopp igen. Där finns det bara

en defibrillator på 200 J.

Vi anser att det måste finnas 360 J energi-kapacitet både i den prehospitala vården och på sjukhus. Dosen måste dessutom kunna anpassas efter patientens behov.

Defibrillerar du konsekvent?

Det är vårdgivaren som ska välja dos – inte tillverkaren. Physio-Control LIFEPAK defibrillatorer/monitorer ger dig flexibilitet att öka energin till högsta nivå, 360 J överallt där det behövs – oavsett om hjärtstoppet drabbar en idrottande gymnasieelev, ett olycksoffer som behandlas på plats av ambulanspersonal eller en patient på sjukhus som återhämtar sig efter en operation.

Våra konkurrenter förlitar sig på komplicerade diskussioner om vågformer för att berättiga sin energikapacitet, men vi använder den stora mängden kliniska data om bifasisk defibrillering över 200 J, varav de flesta har kommit efter publiceringen av 2005 års riktlinjer.

Ett defibrillatorköp är en investering som varar i åratal. När du väljer LIFEPAK defibrillatorer/monitorer med full energi, får du all flexibilitet du behöver för att anpassa dig till nya riktlinjer och rutiner som återspeglar ny kunskap och forskning.

besök www.360-joules.com

Referenser

1. Koster RW, et al., Recurrent ventricular fibrillation during advanced life support care of patients with prehospital cardiac arrest Resuscitation 2008;78:252-257.

2. Walker RB, et al. Defibrillation probability and impedance change between shocks during resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2009; 80:773-777.

3. Khaykin Y, et al. Biphasic versus monophasic cardioversion in shock-resistant atrial fibrillation: A Randomized Clinical Trial. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14:868-72.

4. Kim ML, et al. Comparison of rectilinear biphasic waveform energy versus truncated exponential biphasic waveform energy for transthoracic cardioversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 2004: 94: 1438-1440.

5. Alatawi F, et al. Prospective, randomized comparison of two biphasic waveforms for the efficacy and safety of transthoracic biphasic cardioversion of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2005: 2 (4): 382-387.

6. Rashba EJ, et al. Efficacy of transthoracic cardioversion of atrial fibrillation using a biphasic, truncated exponential shock waveform at variable initial shock energies. Am J Cardiol 2004;94:1572-1574.

7. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 5: Electrical Therapies. Circulation 2005;112(suppl IV):IV-37.

8. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005; Vol 67, Supplement 1.

9. Stothert JC, et al. Rectilinear biphasic waveform defibrillation of out-of-hospital cardiac arrest. Prehospital Emergency Care 2004; 8(4):388-92.

10. Edelson D, et al. Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest. Resuscitation 2006; 71:137-145.

11. Walsh S, et al. Efficacy of distinct energy delivery protocols comparing two biphasic defibrillators for cardiac arrest. American Journal of Cardiology 2004; 94:378-80.

12. Kramer-Johansen J, et al. Pauses in chest compression and inappropriate shocks: A comparison of manual and semi-automatic defibrillation attempts. Resuscitation 2007; 73:212-220.

13. Christenson J, et al. Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation 2009:120:1241-1247.

14. Stiell IG, et al. The BIPHASIC Trial: A randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy levels for defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2007 115: 1511-1517.

15. Neal S, et al. Comparison of the efficacy and safety of two biphasic defibrillator waveforms for the conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 2003; 92(7):810-14.

16. R.G. Walker et al. Comparison of six clinically used external defibrillators in swine. Resuscitation 57 (2003) 73_/83.

17. FDA DSMICA. Energy levels in external biphasic defibrillators: initial communication. Medical Devices Safety Alerts and Notices; November 12, 2009.

18. Tacker WA. Fibrillation causes and criteria for defibrillation. In: Tacker WA, editor. Defibrillation of the heart: ICDs, AEDs, and manual. St. Louis, MO: Mosby; 1994. 1-14.

För ytterligare information var god kontakta din lokala Physio-Control representant eller besök www.physio-control.se

©2010 Physio-Control, Inc. Med ensamrätt. Alla namn i detta dokument är varumärken eller registrerade varumärken tillhörande respektive ägare. Specifikationerna kan komma att ändras utan föregående meddelande. Vissa produkter är inte tillgängliga överallt i världen. I tillverkarnas Konformitetsförklaring listas de produkter och tillbehör som är tillgängliga inom EU.GDR 3308029_A

Physio-Control, Inc., 11811 Willows Road NE, Redmond, WA 98052 USA

Physio-Control Headquarters11811 Willows Road NERedmond, WA 98052Tel 425 867 4000Fax 425 867 4121www.physio-control.com

Physio-Control EuropeMedtronic International Trading Sàrl Case postale 84 Route du Molliau 31 CH-1131 Tolochenaz Switzerland www.medtronic.com Tél +41 (0)21 802 70 00 Fax +41 (0)21 802 79 00

SverigeMedtronic ABIsafjordsgatan 1SE-164 21 KistaTfn 08-56 85 85 00Fax 08-56 85 85 01