FULL D’INSCRIPCIÓ ACTIVITATS EXTRAESCOLARS CURS 2018-2019 ESCOLA SANT CLIMENT 1. DADES PERSONALS DE L’INFANT NOM: COGNOMS: CURS ACTUAL: DATA DE NAIXEMENT: LLOC DE NAIXEMENT: ADREÇA: POBLACIÓ: TELÈFON 1: TELÈFON 2: MAIL: Pateix alguna malaltia/al·lèrgia? Ha de prendre algun medicament? 2. DADES DE L’ACTIVITAT Sol·licita assistir a les següents activitats (Marqueu una i/o més creuetes segons convingui): 3. DADES COMPLEMENTÀRIES NÚMERO DE LA SEGURETAT SOCIAL: Durant l’activitat, en cas d’urgència, cal avisar a: Al telèfon: Altres contactes: Activitat Dies/setmana Horari Preu/Infant Mensual Judo Dimarts Divendres 16.30 a 18.00 20€ (1 dia) // 26€ (2 dies) Anglès amb STP 2on - 6è Dimarts i dijous 16.30 a 18.00 47€ + material didàctic. Descompte 2on germà Anglès amb STP P3 -1er Dimarts i dijous 16.30 a 18.00 36€ + material didàctic Anglès amb Kids &Us P3 a 1r Dilluns Dimecres 16.30 a 18.00 53€ + material didàctic/Acollida tarda: 8’75€ Anglès amb Kids &Us (infantil, noves incorporacions) Dimarts Dijous 16.30 a 18.00 53€ + material didàctic/Acollida tarda: 8’75€ Teatre Dijous 16.30 a 18.00 23€ Timbals/percussió primària Dimecres 16.30 a 18.00 28€ Timbals adults Dimecres 20 :00 a 21:00 28€ Dansa P3 a 2n Dimecres 16.30 a 18.00 20€ Ioga Primària Dilluns 16:30 a 18:00 20€ Ioga Infantil Dimarts 16.30 a 18.00 20€ Escacs 1r-2n-3r Dilluns 13.30 a 14.15 18€ Escacs 4t-5è-6è Dimarts 12.45 a 13.30 18€ Patinatge P4 –2on Dilluns 16.30 a 18.00 20€ Patinatge 3er –6è Dimecres 16.30 a 18.00 20€ Patinatge adults Dilluns Dimecres 18:00 a 19:00 20€ Piscina Pau Gasol Dilluns Dimecres 17.15 a 18 (infantil i primària) 18 a 18.45 (primària) Primària: 43.90€ (preus pel 1r trimestre) Infantil: 52€ (preus pel 1r trimestre) Zumba Primària Dijous 16.30 a 18:00 20€ 4. AUTORITZACIÓ DEL PARE/MARE/TUTOR En/Na ......................................................................................... amb DNI ........................ ............. autoritza el seu/la seva fill/ a ............................................................................... i abona la quota establerta en el rebut, per assistir a l’activitat sol·licitada segons les condicions establer- tes. Fa extensible aquesta autorització a les decisions medicoquirúrgiques que fossin necessàries adoptar en cas d’extrema urgència, sota la pertinent direcció facultativa. SIGNATURA DE LA PERSONA QUE AUTORITZA Sant Climent de Llobregat, a ...... d .................. de 2018 5. AUTORITZACIÓ DRETS D’IMATGE D'acord amb l'article 3.a) de la LOPD i el 5.1 del RLOPD, les imatges tenen la consideració d'una dada personal i el seu tractament exigeix un consentiment lliure, inequívoc, específic i informat, pel que us demanem, si esteu conformes, que manifesteu el vostre consentiment emprant el paràgraf següent: En/Na__________________________________ amb DNI_____________________ autoritzo que la imatge del meu fill/a pugui aparèixer en qualsevol docu- ment gràfic i audiovisual corresponent a les activitats del Casalet de l’Escola St. Climent que es publiqui en qualsevol mitj à de comunicació, pàgina web i revis- tes pròpies. Així mateix informem que podrà exercitar els drets d'accés, rectificació, oposició i cancel·lació de les seves dades, d'acord a la legislació vigent en matèria de Protecció de Dades de Caràcter Personal SIGNATURA DE LA PERSONA QUE AUTORITZA Sant Climent de Llobregat, a ...... d .................. de 2018 Entregueu les inscripcions al despatx de l’AMPA fins el dia 21 de setembre , juntament amb la fotocòpia de la seguretat social i el carnet de vacunes