Frühsymptome und Intervention bei Schizophrenie Georg Juckel LWL-Universitätsklinikum Bochum der Ruhr Universität Bochum Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Präventivmedizin Bochumer Früherkennungsinitiative und Therapie www.psychiatrie-bochum.de
53
Embed
Frühsymptome und Intervention bei Schizophrenie - lwl.org · PDF fileNeurotoxizität der Psychose, je länger die Symptome bestehen, desto schwieriger die Behandlung,
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Frühsymptome und Intervention bei Schizophrenie
Georg Juckel
LWL-Universitätsklinikum Bochum der Ruhr Universität Bochum Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Präventivmedizin
Bochumer Früherkennungsinitiative und Therapie
www.psychiatrie-bochum.de
• Inzidenz: ca. 17 Ersterkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr (Berlin: ca. 510 / Jahr)
• Lebenszeitprävalenz: ca. 1 % (BRD: 800.000)
• Chronischer Verlauf: mindestens ein Drittel; 80% gar nicht oder nur teilweise beschäftigt, viele keine Partnerschaft oder Kinder, 6000 Frühverrentungen jährlich
• Typisches Ersterkrankungsalter: 16 - 35 Jahre (Männer im Mittel 5 Jahre früher als Frauen)
• Hohe direkte und indirekte Kosten (BRD: ca. 10 Mrd €/Jahr)
• 10% versterben an Suizid in den ersten 10 Jahren
verzögerter und unvollständiger Remission der Symptomatik (Johnstone et al. 1986; Loebel et al. 1992; Birchwood & McMillan 1993; Mc Gorry et al. 1996; Loebel et al. 1996)
längerer stationärer Behandlungsbedürftigkeit und höherem Rückfallrisiko (Helgason 1990)
geringerer Compliance, höherer Belastung der Familie und höherem “Expressed Emotion”-Niveau (Stirling et al. 1991)
einem erhöhten Depressions- und Suizidrisiko
größerer Belastung der Arbeits- und Ausbildungssituation
erhöhtem Substanzmißbrauch und delinquentem Verhalten
deutlich höheren Behandlungskosten (McGorry & Edwards 1997)
VerzVerzöögerter Behandlungsbeginngerter Behandlungsbeginnkorreliert mitkorreliert mit
Metaanalyse: Perkins et al 2005, Am J Psychiatry
Früherkennung und -behandlung
Warum ist eine möglichst frühe Erkennung und
Behandlung von Psychosen wichtig?
Vermeidung eines chronischen VerlaufsVermeidung des Ausbruchs akuter PsychosenNeurotoxizität der Psychose,
je länger die Symptome bestehen, desto schwieriger die Behandlung,
mit zunehmender Stärke der Symptome Abnahme der Krankheitseinsicht
Schon frühe unspezifische Symptome (Motivationsverlust, sozialer Rückzug, Leistungsknick etc.) führen zu Schwierigkeiten in der Ausbildung und zu Konflikten in der Familie und mit Freunden
FrFrüüher Verlauf einer schizophrenen her Verlauf einer schizophrenen Psychose nach der ABCPsychose nach der ABC--StudieStudie
EineEine prospektiveprospektive StudieStudie zurzur VorhersageVorhersage schizophrenerschizophrener ErsterkrankungenErsterkrankungen anhandanhand von von Prodromalsymptomen,dieProdromalsymptomen,die nachnach Definition Definition derder BSABSBSABS ((Bonn Scale for the Assessment of Bonn Scale for the Assessment of
Basic Symptoms)Basic Symptoms), an , an einereiner selegiertenselegierten klinischenklinischen StichprobeStichprobe erhobenerhoben wurdenwurden
Patienten mit und ohne BSABS-Prodromalsymptome bei
Erstuntersuchung im Hinblick auf den Ausgang
Patienten mit und ohne Patienten mit und ohne BSABSBSABS--ProdromalsymptomeProdromalsymptome bei bei
Erstuntersuchung im Hinblick auf den Erstuntersuchung im Hinblick auf den AusgangAusgang
Replikation in Europäischer Früherkennungstudie(EPOS: Köln, Berlin/Bochum, Amsterdam, Turku, Birmingham, Manchester (Ruhrmann et al. Arch Gen Psychiatry 2010)
Replikation in Europäischer Früherkennungstudie(EPOS: Köln, Berlin/Bochum, Amsterdam, Turku, Birmingham, Manchester (Ruhrmann et al. Arch Gen Psychiatry 2010)
KompetenznetzwerkKompetenznetzwerk
SchizophrenieSchizophrenie
Einschlußkriterien: psychoseferne Prodrome
Einschlußkriterien: psychoseferne Prodrome
Prodromalsymptome:a. Mindestens eines der folgenden 10 Symptome:
b. Mehrfaches Auftreten über einen Zeitraum von mindestens einer Woche
Funktionseinbußem und Risikofaktoren:Absinken um mindestens 30 GAF-M-Punkte (GAF: Skala zur Erfassung des Globalen Funktionsniveaus nach DSM-IV) über mehr als einen Monat
plusMindestens ein erstgradiger Angehöriger mit Lebenszeitdiagnose einer Schizophrenie oder prä- und perinatale Komplikationen
Prodromalsymptome:a. Mindestens eines der folgenden 10 Symptome:
b. Mehrfaches Auftreten über einen Zeitraum von mindestens einer Woche
Funktionseinbußem und Risikofaktoren:Absinken um mindestens 30 GAF-M-Punkte (GAF: Skala zur Erfassung des Globalen Funktionsniveaus nach DSM-IV) über mehr als einen Monat
plusMindestens ein erstgradiger Angehöriger mit Lebenszeitdiagnose einer Schizophrenie oder prä- und perinatale Komplikationen
⌦ Gedankeninterferenz⌦ Zwangähnliches Perseverieren bestimmter Bewußtseinsinhalte⌦ Gedankendrängen, Gedankenjagen⌦ Gedankenblockierung⌦ Störung der rezeptiven Sprache⌦ Störung der Diskriminierung von Vorstellungen und Wahrnehmungen⌦ Eigenbeziehungstendenz (“Subjektzentrismus”)⌦ Derealisation⌦ Optische Wahrnehmungsstörungen⌦ Akustische Wahrnehmungsstörungen
⌦ Gedankeninterferenz⌦ Zwangähnliches Perseverieren bestimmter Bewußtseinsinhalte⌦ Gedankendrängen, Gedankenjagen⌦ Gedankenblockierung⌦ Störung der rezeptiven Sprache⌦ Störung der Diskriminierung von Vorstellungen und Wahrnehmungen⌦ Eigenbeziehungstendenz (“Subjektzentrismus”)⌦ Derealisation⌦ Optische Wahrnehmungsstörungen⌦ Akustische Wahrnehmungsstörungen
KompetenznetzwerkKompetenznetzwerk
SchizophrenieSchizophrenie
Einschlußkriterien: psychosenahe Prodrome
Einschlußkriterien: psychosenahe Prodrome
Attenuierte psychotische Symptome:a. Vorliegen von mindestens einem der folgenden Symptome:
b. Mehrfaches Auftreten über einen Zeitraum von mindestens einer Woche
Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms (BLIPS):a. Dauer der BLIPS weniger als 7 Tage und nicht häufiger als 2 mal pro Woche in 1 Monatb. Spontane Remissionc. Mindestens 1 der folgenden Symptome
Attenuierte psychotische Symptome:a. Vorliegen von mindestens einem der folgenden Symptome:
b. Mehrfaches Auftreten über einen Zeitraum von mindestens einer Woche
Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms (BLIPS):a. Dauer der BLIPS weniger als 7 Tage und nicht häufiger als 2 mal pro Woche in 1 Monatb. Spontane Remissionc. Mindestens 1 der folgenden Symptome
⌦ Beziehungsideen⌦ Eigentümliche Vorstellungen oder magisches Denken⌦ Ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse⌦ Eigenartige Denk- und Sprechweise⌦ Paranoide Ideen
⌦ Beziehungsideen⌦ Eigentümliche Vorstellungen oder magisches Denken⌦ Ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse⌦ Eigenartige Denk- und Sprechweise⌦ Paranoide Ideen
1. Checkliste (als Interview bzw. Fragebogen) und ICC
2. Symptomliste zur Früherkennung (z.B. ERIraos, SIPS, BSABS,etc.)
3. Module zur Erfassung weiterer Risikofaktoren (z.B. genetische Belastung, Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, Auffälligkeiten in der kindlichen Entwicklung)
- Charakterisierung der Psychopathologie
- Neuropsychologische und testpsychologische Untersuchungen
- Abklärung somatischer Ursachen
- Neuropsychologische Untersuchungen
- Neurophysiologische Untersuchungen
- Neuromorphologische Untersuchungen
Von der Früherkennung zur Frühintervention
Bei Vorliegen eines erhöhten Psychoserisikos
Psychologische Frühintervention
psychosefernes Prodrom psychosenahes Prodrom
Pharmakologische und Psychologische Frühintervention
3. Präventionsaspekt: Günstiger Einfluß auf das Erkrankungsrisiko für eine Psychose (Verhindern oderAbmildern des Übergangs in das Vollbild einer Psychose)
Das FETZ bietet bei Vorliegen eines erhöhten Psychoserisikos ambulante Beratung und Behandlung an im Sinne einer präventiven Intervention, um den Ausbruch der Erkrankung zu verhindern oder zumindest die Folgen einer etwaigen Erkrankung deutlich zu reduzieren
• Einzeltherapie ca. 25 Sitzungen
• Gruppentherapie 15 Sitzungen
• Kognitives Training 12 Sitzungen
• Beratung von Angehörigen
• bei Bedarf kurzfristige Kriseninterventionen
,126-1,53159,83 ±21,1
53,42 ±18,1
Summe Kern-module
,084-1,72659,83 ±20,4
51,50 ±18,9
MSLQ affektiv
,075-1,77952,75 ±30,8
41,25 ±26,1
MSLQ Freizeit
,091-1,69157,25 ±20,9
51,50 ±18,0
MSLQ Vitalität
Sig.WilcoxonZ
Post mean
Prä meanTest
Psychoedukationsprogramm Berlin (M. Hauser & G. Juckel, 2010)
,002**-3,07230,33 ±2,7
26,17 ±2,8
WF
,036*-2,09616,08 ±7,2
18,75 ±8,0
KKG c
,428-7,9325,85 ±4,6
24,83 ±4,3
KKG p
,373-8,9126,25 ±6,7
24,75 ±7,7
KKG i
Sig.WilcoxonZ
Post mean
Prä meanTest
Übergangsraten innerhalb von 15 Monaten bei Patienten im psychosefernen Prodrom
Patienten im Psychotherapieprogramm: 5.3%
Patienten nicht im Psychotherapieprogramm: 14.8%
Kompetenznetz Schizophrenie, Prof. Klosterkötter, PD Dr. Bechdolf
Intervention bei psychosenahen Prodromen
Erfahrungen aus der Rezidivprophylaxe: Kombination medikamentöser und psychologisch-psychosozialer sowie psychoedukativer Maßnahmen
=> bei Risikopersonen mit deutlichen Anzeichen von psychosenahen Prodromen Frühintervention mit einem atypischen Neuroleptikum (z.B. Risperidon, Amisulprid, Olanzapin) zur Unterstützung der psychologischen Frühintervention
Ziel: effektive Behandlung unter möglichst niedrigenDosierungen
6 Monate !
Differentielle Effekte von Olanzapin Differentielle Effekte von Olanzapin und und HaldolHaldol auf das Gehirn auf das Gehirn
Lieberman et al, Antipsychotic Drug Effects on Brain Morphology in First-Episode Psychosis. Arch Gen Psychiatry 62:4; 361
Hirnentwicklungshypothese der Schizophrenie
Folgen der Hirnentwicklungsstörung bei schizophrenen Patienten
• Volumenreduktion der grauen Substanz frontotemporal(präfrontal, Gyrus cinguli)
• Neuropilreduktion bei relativ erhöhte Zellzahl
Progressive Veränderungen !
0192041medicated
016,6 ± 6,918,3 ± 5,011,7 ± 4,0PANSS neg.
014,0 ± 8,520,0 ± 5,610,3 ± 2,3PANSS pos.
27,4 ±4,3
39,6 ±12,8
27,7± 7,125,8 ± 5,6age
34 / 2315 / 1325 / 942 / 18Male/female
57283460
Healthysubjects
ChronicFirst episode
Prodrome
Graue Substanz:
Gesunde > Prodromalpatienten
p<0.05 uncorr.
Witthaus et al. 2008
ACC: MR Spektroskopie: Energieverlust (Uhl et al. 2010). Soziale Kognition, ToM: Reduzierte Leistung und Aktivität bei Prodromalen (Brüne et al. 2010)
ACC: MR Spektroskopie: Energieverlust (Uhl et al. 2010). Soziale Kognition, ToM: Reduzierte Leistung und Aktivität bei Prodromalen (Brüne et al. 2010)
Social cognition (Theory of Mind, Empathy): The “social brain” hypothesis
“Social cognition is the processing of any information which culminates in the accurate perception of the dispositions and intentions of other individuals.”
Ultra-high risk subjects for schizophrenia
Brüne et al. 2010
Das kognitve (kortikale) P300-Potential
Ein positives Potential mit einer Latenz von 300 ms
Nach seltenen, unerwarteten handlungsrelevanten Stimuli
(Akustisches) OddballParadigma
>100 Studien: kleinere P300-Amplitude bei Schizophrenen
Halgren et al. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 106 (1998) 156-164
Characteristics of the P300-Component
Juckel et al. 1994Hegerl, Juckel et al. 1995Juckel et al. 1996Frodl, Juckel et al. 2001Gallinat, Juckel et al. 2001Frodl, Juckel et al. 2002Mulert, Juckel et al. 2002Juckel et al. 2003Meisenzahl, Juckel et al. 2004
P300 amplitude is reduced in acute and chronicschizophrenic patients with and withoutmedication as many studies found
NeurocognitiveNeurocognitive deficitsdeficits in in prodromalprodromal patientspatientsNeuropsychological impairment (z-scores)
relative to matched healthy controls
0,2 0,5 0,8
TMT-A
TMT-B
Digit-Symbol
Verbal fluency
CPT-IP Numbers
CPT-IP Shapes
Number-Digit-Seq.
SOPT
Immediate Verbal Recall
Delayed Verbal Recall
late prodromal group, n = 42 early prodromal group, n = 46
**
*
* * *
****
**
* * *
* * *
* *
***
unpublished data, courtesy of M.Wagner, Bonn, KN Schizophrenie
Neurokognitive Defizite bei Prodromal- und erstmanifestierten Patienten bezogen auf Test-
Normpopulationen (z-Werte)
-3 -2 -1 0 1
z-score
U mst ellf ähig keit ( TM T)
Ko gnit ive F lexib il i t ät( St roop )
V ig ilanz / A rbeit sgedächt nis( C PT ; Z ahlen)
V ig ilanz / A R b eit sg ed ächt nis ( C PT; F ig uren)
V erbale M erkf ähigkeit( Suprasp anne, V LM T)
V erbale Lernf ähigkeit( V LM T )
V erb alesLang zeit g ed ächt nis ( V LM T)
ErstmanifestierteProdromalpatienten
Özgürdal et al. 2008
So früher, um so größeres „rehabilitatives“ Potential10 Sitzungen Cogpack-Training (externe und interne Aufgaben)
Rauchensteiner et al. 2009
5.006.007.008.009.00
10.0011.0012.0013.0014.0015.00
Psychotisch M-SD 6.89 6.94
Psychotisch M 10.75 10.63
Psychotisch M+SD 14.61 14.31
Prodromal M-SD 7.98 11.72
Prodromal M 10.8 13.9
Prodromal M+SD 13.62 15.00
Pretest Postest
VMLT
Strukturelles MRT und Vorhersage des Übergangs !?
• Mechelli et al (Arch Gen Psychiatry 2011): volumetrische Unterschiede zwischen UHR (n=182) und gesunden Kontrollen (n=167), 2 Jahre Nachbeobachtung, 26.4.% der UHR Übergang.
• UHR: geringeres Volumen der grauen Substanz gegenüber Gesunden
• UHR Übergang: geringeres Volumen im linken parahippocampalen Kortex
Coronal (left) and sagital (right) 1-mm MRI-slices showing the hippocampi
Coronal (left) and axial (right) 1-mm MRI-slices showing the amygdalae
ROI
Right (red bars) and left (blue bars) hippocampal corpus/tail volumes: Group differences of mean values (in cm³); p-values of t-test
No results for head Witthaus et al. 2010
Left amygdala volume: Group differences of mean values (in cm³); p-values of t-test
Motivation
Funktionelle Kernspintomographie (fMRT):Motivations-Paradigma mit Geldgewinn-anzeigenden Reizen (Knutson et al. 2001 a/b, 2002, 2003)
Motivations-, bzw. Antizipationsphase
Gesunde
Schizophrene
Gain vs. No outcome(p<0.001 unkorr., p<0.05 korr.)
Juckel et al. 2006a/b, 2011
Juckel, et al. 2012
Group Brain Markers Brain Structure Brain Genes Behavior Pyramidal Brain
Increased number of microglia cells in frontal and temporal areas also found by Wierzba-Bobrowicz et al. (2005) in chronic patients with schizophrenia.
Van Berkel et al. (2008) have for the first time demonstrated in-vivo higher binding of PK11195 in PET which indicates activated microglia in total gray matter of patients with recent-onset schizophrenia.
Number of Iba1-positive cells in four cerebral areas
378.4 +- 20.2 *327.4 +- 11.4331.2 +- 14.8318.9 +- 10.2 *Mice born to PolyI:C injected mothers
„Duration of untreated psychosis“ (DUP) ist zentral in denBlick gegenwärtiger klinischer und wissenschaftlicher Bemühungenim Bereich Schizophrenie(n) gekommen.
Prodromalsymptome und ihre prädiktive Kraft sind und werden immer stärker erforscht.
Viele neurobiologische Befunde in der Prodromalphase sind ähnlichderjenigen bei wie Patienten im Vollbild der Erkrankung („Treppen-Stufen“). Bzgl. des serotonergen Systems ist eher von einem TraitAuszugehen.
In der Prodromalphase scheinen vor allem kognitive Funktionen beeinträchtigt zu sein; und hier liegen große rehabilitative Möglichkeiten
Aktivierte Mikroglia vermutl. treibende Kraft für Neuropilreduktion.
Früherkennung und Frühintervention zwischen Prävention und unnötiger Pathologisierung
Früherkennung:Reduktion der DUP-Phase, bessere Prognose, Compliance , weniger Krankhausaufenthalte -----------------------------Unnötige Ängste, Stimatisierung/Diskriminierung, Veränderung der sozialen Beziehungen (Familie/Freunde), Vermeidungsverhalten
Frühbehandlung:Reduktion der erlebten Symptome, Verhinderung/Abmildern des Übergangs –-----------------------------------Unnötige „Kontrolle/Monitoring“ seitens der Psychiatrie, unnötige Medikation (Psychotherapie, Psychoedukation) für lange oder unbestimmte Zeit, UAW durch die Medikation
Allen Mitstreitern und Drittmittelgebern vielen Dank und Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit !