Fraturas Abertas Fraturas Expostas · esmagamento Sem espaço morto sem esmagamento Tratamento em menos de 08 horas Fechamento primário da ferida Tratamento. ... Transplante muscular

Fraturas Abertas

Fraturas Expostas

Universidade Federal do

Estado do Rio de Janeiro

Escola de Medicina e Cirurgia

Disciplina Traumato

Ortopedia

Fratura

Perda da continuidade óssea após trauma

CONCEITO

Fratura

Perda da continuidade óssea após trauma

CONCEITO

Fratura aberta

Lesões de partes moles que também envolve o

osso

CONCEITO

Fratura Exposta

Presença de solução de continuidade da pele permitindo o contato direto ou indireto entre o foco de fratura com o meio externo

Há 150 anos a mortalidade era frequente em

decorrência das fraturas expostas

Com advento de novas terapias essa expectativa

se inverteu de forma dramática

Fratura exposta

Tratamento = amputação

Mortalidade >>> 75

O que existe de diferente na fratura exposta?

Fratura exposta

O que existe de diferente na fratura exposta?

Perda do hematoma fraturário

Contaminação bacteriana

Perda óssea em potencial

Fratura exposta

Fratura

Objetivos do tratamento

Inclusão social do paciente

Restaurar as funções

CONCEITO

Fratura

Objetivos do tratamento

Inclusão social do paciente

Restaurar as funções

Reabitar o mais cedo possível

Consolidar a fratura evitando complicações

CONCEITO

Prevenir infecção

Consolidar a fratura com alinhamento satisfatório

e sem dismetria

Fatores biológicos

Fatores mecãnicos

Evitar tecido necrótico

Evitar espaço morto

Evitar contaminação

Manter os tecidos bem vascularizados

Evitar cicatriz excessiva

Cobertura precoce da ferida com tecido de qualidade

Preservar tecidos nobres

Nervos

Tendões

Grande vasos

Mobilização precoce

Fixação estável

Cicatrização precoce

Evitar complicações:

Infecção

Peudartrose

Deformidade

Edema residual

Os tecidos moles são a chave para o sucesso no

tratamento das fraturas expostas

Resistência a infecção

Potencial de consolidação

Consequências da lesão de partes moles

Complicações na consolidação com

tecidos moles de boa qualidade são

mais fáceis de serem resolvidas do

que com tecidos moles ruins

Reflete a quantidade de energia transmitida e

consequentemente o prognóstico

A classificação só pode ser realmente feita após o

completo desbridamento

Tamanho da ferida

Nível de contaminação

Extensão das lesões de partes moles e desenluvamento do

periósteo

Configuração da fratura

Classificação

Classificação

RAMON GUSTILLO E ANDERSON 1976

Estimar o risco de infecção

Ferida puntiforme ou menor que 01 cm.

Ferida relativamente limpa

Mínimas lesões de partes moles

Geralmente são lesões de dentro para fora

Fraturas de baixa energia

Fraturas simples, geralmente

transversas ou obliquas curtas, sem

cominuição

Classificação

Gustilo-Anderson Grau I

Ferida maior que 01 cm.

Contaminação moderada

Sem lesões extensas de partes moles mas

com alguma lesão muscular

Trauma mínimo ou moderado

Fraturas simples, geralmente

transversas ou obliquas curtas, pode

haver moderada cominuição

Gustilo-Anderson Grau II

Classificação

Classificação

Ferida maior que 10 cm. (??)

Contaminação severa

Lesões extensas de partes moles

Explosão

Geralmente acompanhada de esmagamentos

Desenluvamento do periósteo

Trauma de alta energia

Fraturas multifragmentares (cominuitivas) ou

segmentares

Gustilo-Anderson Grau III

Gustilo-Anderson Grau III A

Cobertura cutânea adequada

Fraturas segmentares

Fraturas negligenciadas > 8hs

Perda óssea

Classificação

Gustilo-Anderson Grau III B

Cobertura cutânea inadequada

Fratura em solo contaminado

Classificação

Classificação

Gustilo-Anderson Grau III B

Classificação

Gustilo-Anderson Grau III B

Gustilo-Anderson Grau III C

Lesões vasculares

Lesões nervosas

Amputações traumáticas

Classificação

Classificação

Gustilo-Anderson Grau III C

30% dos pacientes são politraumatizados

Procurem lesões associadas que coloquem em risco a

vida do paciente

Avaliem cuidadosamente e documente o status

neurovascular

Epidemiologia

Mecanismo de lesão

Trauma de alta energia

Atropelamentos

Colisões

Queda de alturas

Epidemiologia

Diafisárias

Tibia 21 %

Femur 12 %

Radio de ulna 9 %

Umero 6 %

Epidemiologia

Diagnóstico

Fratura

RX No mínimo duas incidências

Incluir as articulações proximal e distal

Diagnóstico

Aberta ou exposta

Clínico

Comunicação da fratura com o meio externo

Presença de ferida cutânea ( ? )

Presença de sangramento com gotículas de gordura

Fratura

RX

Diagnóstico

60 a 70 % apresentam crescimento bacteriano

Gustilo

Culturas positivas não são preditivas de infecção

Lee 1997

Fratura exposta oculta

Toque retal

Toque vaginal

Diagnóstico

Da pelve

Tratamento

Medidas para preservar a vida

Diagnosticar e tratar lesões que coloquem

em risco a vida do paciente

Diagnosticar e tratar as emergências

ortopédicas

Medidas para manter a vida ATLS

A > Airway and cervical spine immobilization

B > Breathing and ventilation

C > Circulation ( control of extenal bleending )

D > Disability ( neurological status )

E > Exposure ( musculo-skeletal injury )

CONCEITO

Controlar sangramento

Compressão do local

Imobilização

Evita lesão de partes mole

Diminui a dor

Primeiro atendimento

Sala de emergência

Avaliar lesões associadas

Remover sujeiras grosseiras

Lavagem da ferida

Curativo estéril

Imobilização provisória

Profilaxia do tétano

Antibiótico

Encaminhar o paciente para exame radiológico

Tratamento

Documente

foto

The Prevention of Infection in Open Fractures An Experimental

Study of the Effect of Antibiotic Therapy

Worlock, et al JBJS 1988

Sem antibiótico

1-4 hrs pos inoculação

1 hr. pre-inoculação

91% infecção

51% infecção

30% infecção

Tratamento

Recomendações atuais

Tipo I e II

Cefalosporina segunda geração

2 g. dose de ataque

1 g. De 08 / 08 horas

Tipo III e feridas em solos contaminados

Adicionar aminoglicosídeos

Tratamento

X X X

Quanto tempo???

24 horas após fechamento da ferida

Tratamento

Não esquecer do tetano

Toxóide tetânico

Imunoglobulina

75 UI < 5 anos

125 UI 5 – 10 anos

250 UI > 10 anos

Tratamento

A fratura exposta deve ser acessada e

documentada apenas uma vez na emergência

O antibiótico não compensa um

tratamento cirúrgico inadequado

Tratamento

Toda fratura exposta é uma urgência

Avaliar lesões associadas

Desbridamento e irrigação adequados

Estabilização da fratura

Antibióticos adequados

Profilaxia do tétano

Cobertura cutânea

Enxerto ósseo

Princípios de tratamento

Tratamento

Tratamento

Emergências ortopédicas ( dia 1 )

Monitorização das fraturas ( dias a semanas )

Reabilitação e tratamento das complicações ( semanas a meses )

Tratamento

Limpeza mecânico cirúrgica

Centro Cirúrgico

Deve ocorrer nas primeiras 06 horas

Trata-se de uma urgência, não uma emergência

Lavagem

Escovação

Remoção grosseira da sujeira

Irrigação

Tratamento

Tratamento

Limpeza mecânico cirúrgica

Centro Cirúrgico

Pele

Fascia e tendões

Músculos

Óssos

Coloração

Contratilidade

Consistência

Circulação

Lavagem exaustiva

Desbridamento agressivo

Excissar as bordas das feridas

Tratamento

Ampliar a extensão da ferida

Antecipar incisões para estabilização óssea e reconstrução

de partes moles

Evitar incisões que podem comprometer a viabilidade da

pele

Tratamento

Camada por camada remova todo o tecido

desvitalizado, incluindo osso

Deixar a ferida sem com com mínima contaminação e

bem vascularizada para cicatrizar e resistir a infecção

Quando na dúvidas retire

Tratamento

Bactérias desenvolveram receptores específicos

para proteínas humanas achadas em ossos e

cartilagens

Tirem as bactérias do osso !!!!!!!

Lavagem

Desbridamento

Tratamento

Melhora a visibilidade

Retira tecido necrosado

Retira sujeira

Reduz população bacteriana

Irrigação

Tratamento

Tratamento

Centro Cirúrgico

Estabilização da fratura

Reduz o risco de infecção

Worlock, et al Injury 1994

Tratamento

Centro Cirúrgico

Estabilização da fratura

Reduz o risco de infecção

Fixadores externos

Hastes intramedulares

Placas

Gesso

Tração

Pode ser aplicado rapidamente no

paciente politraumatizado

Permite uma monitorização fácil

das partes moles e

compartimentos e subseqüente

manejo de partes moles

Minimiza traumas futuros

Estabilidade suficiente para

permitir reabilitação precoce

Restaura a anatomia

Fixadores externosCentro Cirúrgico

Tratamento

Haste intra medular

Centro Cirúrgico

Fraturas diafisárias

Tratamento

Centro Cirúrgico

Placas Fraturas articulares

Tratamento

Frauras

diafisárias

Tratamento

Fratura do tipo I , II , III A

Fechamento da pele sem nenhuma tensão

A ferida não apresenta evidencia de solo

contaminado, águas estagnadas ou

esmagamento

Sem espaço morto

sem esmagamento

Tratamento em menos de 08 horas

Fechamento primário da ferida

Tratamento

Fraturas do tipo I , II e III A que não puderam ser

fechadas de imediato

Sem a presença de infecção

A ferida deve se apresentar sem problemas

Fechamento sem tensão

Fechamento tardio da ferida

Cicatrização por granulação

Tratamento

Preço do fechamento primário

da ferida

GANGRENA GASOSA

Deixe aberto

Perda do membro Morte

Tratamento

´´Cross leg``

Retalhos mio cutâneos fasciais

Transplante muscular

Tratamento

Fraturas do tipo III B e III C

Necessitam de cobertura cutânea

Devem ser fechadas o mais cedo possível

Devem ser manuseadas por uma equipe de

especialista

Imediato ??

Ótimo entre o terceiro e quarto dias

Princípios:

Cobertura definitiva

Tecidos bem vascularizados envolvendo o osso

Preencher espaços mortos

Tratamento

Pérolas de antibiótico

85 Open tibial shaft fractures

Keating, et al

Sem pérolas

Bead Pouch

Type II Type III TOTAL

16%

0%

11%

3%

15%

2%

Tratamento

Falhas ósseas

Grande exposição óssea

Lesões graves de partes moles

Ausencia de infecção em atividade

Presença de um bom tecido de granulação

Fratura estabilizada

No momento do fechamento tardio

06 a 12 semanas após a ferida estar completamente

cicatrizada sem sinais de infecção

Retarde de consolidação

Enxerto ósseo

Momento

Condições

Tratamento

Fratura tipo III

10 litros ??

Garrote pneumático ??

Solução salina ??

Antibiótico ??

Pulso lavagem ??

Detergente ??

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Complicações

Infecção superficial ou profunda

Choque hipovolêmico

Síndrome do compartimento

Embolia gordurosa

Síndrome da angustia respiratória

Imediatas e mediatas

Complicações

Retarde de consolidação

Pseudartrose

Consolidação viciosa

Falência do material de síntese

Fratura por fadiga

Infecção

Tardia

Fraturas por projétil de arma de fogo

60.000 a 80.000 ferimentos não fatais produzidos

por arma de fogo nos EUA

Coluna vertebral 20.3%

Fêmur 18,5%

Tíbia / fíbula 10,4%

Tipo de arma

Tipo do projétil

Distância entre a arma e a vítima

E = M.V

G

2

A lesão provocada é causada pela transferência

de energia do projétil para os tecido

Fraturas por projétil de arma de fogo

Fraturas por projétil de arma de fogo

Projétil de baixa energia

Raramente requerem desbridamentos amplos e

podem ser tratadas como lesões fechada

Desbridamentos mínimos da entrada e saída do projétil

Lavagem das feridas

Antibiótico

Profilaxia do tétano

Imobilização

Projétil de alta energia

São tratadas como fraturas exposta.

Grande lesão de partes moles independente

das feridas cutâneas

Desbridamentos amplos

Antibiótico

Profilaxia do tétano

Estabilização das fraturas

Fraturas por projétil de arma de fogo

Fraturas por projétil de arma de fogo

Fraturas por projétil de arma de fogo

Fraturas por projétil de arma de fogo

Reconstrução x Amputação

A fratura exposta é um desafio até para os ortopedistas

mais experientes

Antibióticos devem ser administrados o mais cedo

possível

Desbridamento precoce e agressivo é essencial

Lavagem exaustiva da ferida é fundamental

A estabilização da fratura

Reconstrução cedo das partes moles

Movimento precoce

Fratura exposta

O tratamento inicial e determina o

resultado final

Fratura exposta

Fratura exposta

Pode chocar o médico

Fratura exposta

Pode chocar o médico

A lesão do baço choca e mata o paciente

Fratura exposta