Fractures of the Skull
Faktor-faktor yang berperan dalam proses terjadinya fraktur
ataupun perluasan daerah fraktur ketika kepala terbentur ataupun
terkena benda keras :1. Jumlah rambut pada kepala2. Ketebalan kulit
kepala (scalp)3. Konfigurasi dan ketebalan tulang tengkorak4.
Elastisitas tulang yang terkena benturan5. Bentuk, berat dan
konsistensi objek yangmengenai kepala.6. Kecepatan benda yang
mengenai kepala atau kepala yang terbentur pada objek.Jumlah energi
yang dibutuhkan untuk dapat menyebabkan satu fraktur linier dari
pukulan objek keras terhadap kepala atau kepala yang terbentur
dengan kecepatan yang lambat bergantung pada permukaan benda
keras.Diperlukan energi sebesar 33.3-75 ft lb untuk dapat
menyebabkan single fraktur linear jika kepala terbentur dengan
benda keras. Energi ini diserap dalam 0,0012 detik. Pada 0,0006
detik pertama menyebabkan perubahan bentuk dan kompresi scalp dan
pada 0,0006 detik berikutnya menyebabkan deformitas tulang.Sedikit
peningkatan besar energi yang diperlukan untuk menyebabkan single
fraktur linear dapat menyebabkan multiple fraktur linear atau
fraktur stellata.Fraktur tengkorak seringkali terjadi ketika
seseorang terjatuh bebas pada posisi kepala dari ketinggian 6 ft
dengan bobot kepala 10 lb yang menghasilkan energi 60 ft lb yang
termasuk dalam interval energi yang dapat menyebabkan fraktur
linear jika kepala terbentur pada permukaan yang keras.Kecepatan
kepala ketika terbentur sekitar 20 ft/s atau 13,5 mphKetika kepala
dipukul oleh suatu objek, pada daerah benturan, objek cenderung
akan menyebabkan indentasi dan lekuk pada kepala. Penghantaran
energi tidak hanya terlokalisasi pada fokus benturan, tetapi
menyebar pada area sekitar fokus benturan yang menurunkan
kemungkinan terjadinya fraktur. Fraktur linear atau fraktur
komunitif pada tengkorak disebabkan oleh benturan kepala oleh objek
(seperti alat/perkakas motor) dengan energi kinetik pada daerah
benturan berkisar 268 581 ft lbs. Kecepatan benturan yaitu 43
ft/detik (29mph) sampai 65 ft/detik (45 mph). to 65 ft/s (45
mph).
Fraktur tengkorak dapat terjadi tanpa ditemukan cedera otak yang
signifikan atau gangguan kesadaran. Dan sebaliknya, kematian dapat
terjadi akibat cedera otak yang berat tanpa disertai fraktur
tengkorak.
Fraktur linierSeringkali ditemukan pada benturan pada kepala
dengan kecepatan rendah dengan area kontak antara kepala dan objek
benturan yang luas.Contoh yang paling sering pada kasus terjatuh
dengan kepala terbentur. Dengan peningkatan kecepatan dan kekuatan
benturan maka dapat terjadi fraktur komplit ataupun inkomplit.
Fraktur sirkulerFraktur sirkuler melingkari daerah yang terkena
benturan (Figure 6.2). Disebabkan karena ketidakmampuan permukaan
externa tulang pada tepi area terkena dampak benturan yang
disebabkan oleh benturan yang sangat keras.2
If the velocity and energy of impact areincreased even more, one
getsstellate fractures, where there is depressionof the bone at the
point of impact. The severe inbending about the impactsite produces
fractures on the inner surface that radiate out from the site ofthe
blow.2Fractures resulting from the outbending of the bone at a
distancefrom the point of impact, and arising in the outer surface
of the skull, extendtoward the point of impact and join with the
fractures radiating outwardfrom the point of impact. Circular
fractures may occur at the junction of theinbending bone on its
external surface (Figure 6.2). The concentric or circularfracture
lines may be incomplete in that they stop at a linear fracture,
indicatingthat the linear fracture preceded the concentric
fracture. The oppositemay also occur with the linear fractures
stopping at the concentric fracturelines, which indicates that the
latter preceded the former.
Fraktur DepresiTerjadi ketika tengkorak terkena objek yang keras
dengan energi kinetik yang besar dengan area permukaan benda yang
kecil atau ketika suatu objek dengan energi kinetik yang besar
namun hanya mengenai tengkorak dengan luas area yang sempit.Fraktur
depresi dapat disertai dengan fragmentasi tulang. Fraktur ini
disebabkan oleh kegagalan permukaan dalam tulang tengkorak menahan
benturan. Contoh pada kasus ini yaitu fraktur tipe sirkuler depresi
yang disebabkan oleh pukulan martil.(Figure 6.3).
Here there are no linear fractures radiating to or from
thecircular depression in the skull. If there is insufficient
energy to producefractures of both the outer and inner tables of
the skull, there will be a depressed fracture in the outer table,
with the inner table intact. The fractureof the outer table is
almost always larger than the fracture of the inner table.Most
depressed fractures are compound in that there is an associated
lacerationof the scalp. Epilepsy is a complication in a small
percentage ofdepressed fractures.
Benturan pada daerah yang berbeda dapat mengakibatkan dampak
yang berbeda.Benturan pada puncak kepala cenderung menyebabkan
fraktur kalvaria kranium yang mungkin dapat meluas ke regio
temporal ataupun basis kranium. Benturan pada regio occipital
umumnya menyebabkan fraktur linier pada fossa posterior basis
kranium. Benturan pada regio temporo-parietal dapat menyebabkan
fraktur temporal hingga ke basis kranium. Benturan pada daerah
pertegan frontal menyebabkan fraktur pada tulang sekitar orbita dan
kadang hingga maksilla.
Fraktur basis kraniiBasis kranium memiliki sifat konstruksi yang
lemah dengan bentuk yang ireguler. Seringkali benturan luas pada
vertex tengkorak dapat menyebabkan fraktur basis kranium. Fraktur
basis kranium dapat terjadi akibat benturan kepala di sepanjang
lingkaran kepala dibawah kalvaria kranium. Fraktur basis kranium
dapat terjadi dari anterior-posterior, posterior-anterior, sisi ke
sisi sebelahnya, ataupun kombinasi ketiganya. Fraktur basis kranium
sering kali tidak terlihat pada gambaran X-ray tulang
tengkorak.
Fraktur hingeMerupakan fraktur transversa pada basis kranium
yang membagi dua basis kranium. Fraktur hinge dapat dibagi menjadi
3 kategori (Figure 6.4(A)). Tipe I = fraktur pada bidang koronal,
menyebar dari lateral disekitar daerah tulang petrosa, melewati
sella tursica, hingga ke lateral, bagian petrosa kontralateral
(paling sering terjadi).Tipe II = Fraktur menyebar dari depan
hingga ke belekanang, melewati sellatursicaTipe III = Fraktur
menyebar dari salah satu sisi ke sisi kontralateral pada bidang
koronal namun tidak melewati sella tursica.
Ring fracturesMerupakan fraktur sirkuler pada basis kraniumyang
mengelilingi foramen magnum.Seringkali, fraktur menyebar dari sella
tursica, berjalan ke bawah melewati petrosus ridge, berjalan ke
posterior, dan ke madial, dan bertemu pada fossa posterior
mengelilingi foramen magnum. (Figure 6.4(B)). Hal ini mungkin
akibat benturan pada puncak kepala yang menyebabkan tengkorak
terdorong ke bawah kearah kolumna vertebra,menyebabkan kolumna
vertebra menekan basis kranium,dan benturan pada ujung dagu.
Benturan pada ujung dagu disebabkan oleh transmisi benturan
melewati mandibula hingga ke basis kranium, (seringkali tanpa
disertai fraktur mandibula).Hasil ekperimen menunjukkan bahwa
diperlukan benturan lebih keras agar dapat menyebabkan fraktur
mandibula dibandingkan fraktur basis kranium.
Humphry et al. Mengamati 86 kasus fraktur basis kraniumMereka
menumukan tidak adanya korelasi antara lokasi benturan yang
spesifik menyebabkan hinge ataupun ring fracture.
Pada tulang tengkorak dengan sutura yang belum menyatu dengan
baik, garis sutura menjadi area yang lemah dan fraktur dapat
terjadi pada daerah tersebut (fraktur diastase). Kasus anak 18
bulan dengan luka bakar pada hampir seluruh permukaan tubuh anak.
Pada autopsi ditemukan pemisahan sutura koronal, sagital, dan
lamdoidea yang disebabkan oleh edema otak yang berat.(Figure
6.5).
Fraktur contre-coupPenelitian oleh Hein dan Schulz pada 171
kematian yang disebabkan oleh trauma kranio-serebral akibat
terjatuh, ditemukan fraktur countre-coup pada kranium fossa
anterior terjadi pada 12% kasus. Pada kasus terjadi fraktur pada
area benturan yaitu pada regio oksipital, 24% kasus terjadi fraktur
countre coup.
Forensic Pathology Second edition (166-174)
Battles sign adalah warna kebiruan pada kulit di belakang
telinga yang disebabkan oleh ekstravasasi darah dibawah scalp
akibat fraktur tengkorak.Hematom kacamata (raccoons eyes) adalah
perubahan warna pada jaringan sekitar mata yang disebabkan oleh
fraktur tengkorak. Perdarahan dapat melibatkan satu atau kedua.
Komplikasi fraktur tengkorakHematom epidural merupakan perdarahan
diantara tengkorak dan duramater. Disebabkan oleh fraktur tulang
tengkorak dan ruptur arteri.Perdarahan tipe ini terakumulasi dengan
cepat dan dapat menyebabkan kematian.Coup injury = terjadi ketika
suatu objek (seperti martil) membentur kepala. Cedera pada otak
akan terjadi dibawah titik benturan dimana objek membentur
kepala.Contre-coup injury = terjadi ketika kepala membentur objek
statis (contohnya pada kasus jatuh, kepala membentur lantai).
Cedera otak terjadi pada sisiyang berlawanan dengan titik
benturan.Color atlas of Forensik 2000 (hal 32-33)
Pada fraktur diastase, terjadi pemisahan sutura pada tulang
kraniofasial akibat trauma yang kuat menyebabkan robeknya ligamen
sutura. Dapat pula terjadi peningkatan tekanan intrakranial yang
terjadi secara sekunder akibat robekan sutura. (hal 615)
When a force is imparted on living and recently deadbone,
particularly those of the skull, bending, warping,and twisting are
possible. This may result in bonychanges referred to as plastic
deformation. This entity isimportant to recognize for several
reasons. First, whenpressure is applied to desiccated bone
(postmortem), thebrittle, dehydrated tissue will fracture and
fragmentmuch more readily, often without significant warping.This
is in contrast to perimortem forces on wet bone,which may cause
bone warpage. As such, this finding issupportive of a diagnosis of
perimortem injury. Second,an examination of the wounds and the
nature of thedeformation may play a role in determining
directionand even manner of force applicationForensic pathology-
Principle practice 2005 hal 616Fraktur tengkorak sendiri tidak
menyebabkan kematian. Kerusakan bagian dalam kranium yang berakibat
fatal dan serius seperti cedera otak akibat kompresi fragmen tulang
ataupun robekanpembuluh darah seperti arteri menigeal. Fraktur
tengkorak mengindikasikan adanya benturan keras pada tengkorak dan
benturan tersebut juga dapat menyebabkan cedera intrakranial.
Menurut penelitian oleh Haddad dan Kirollos (1994-1998) di
Liverpool mengenai fraktur depresi, dikemukakan bahwa dari 73 orang
sampel yang mengalami fraktur depresi setelah trauma kepala,
ditemukan rasio perbandingan jumlah kasus antara pria : wanita
mencapai 9:1. Rentang umur pada 73 sampel yaitu dari 2 63 tahun,
dengan rata-rata umur sampel adalah 18,8 tahun, dengan distribusi
pengelompokan umur sesuai diagram dibawah.
Distribusi pengelompokan umur dan populasi Populasi pediatrik
(berumur < 16 tahun) adalah kelompok terbanyak (52,1%), diikuti
kelompok berumur 16 29 tahun (26,0%). Serangan/ pemukulan pada
kepala diduga menjadi penyebab paling sering yang menyebabkan
terjadinya fraktur depresi tengkorak (30,1%), disusul oleh
kecelakaan lalu lintas (26,0%). Penyebab lain yaitu terjatuh
(16,4%), terkena lemparan benda (8,2%), luka tembak tidak
dimasukkan ke dalam kategori sampel.Dari seluruh sampel penelitian,
72% menderita cedera kepala ringan (GCS 13-15), 15% mengalami
cedera kepala sedang (GCS 9-12) dan 13% menderita cedera kepala
berat (GCS < 8). (diagram 2)
Klasifikasi cedera kepala berdasarkan Glasgow Coma Scale
Berdasarkan penelitian tersebut, ditemukan bahwa kebanyakan pasien
dengan fraktur depresi tengkorak berakhir dengan hasil yang baik
(68,5%). Tujuh sampel (2,7%) berakhir dengan cacat sedang, 2 pasien
(2,7%) dengan cacat berat dan 1 pasien (1,4%) berakhir dengan
keadaan vegetatif permanen (permanent vegetative state).
Dilaporkan 1 sampel meninggal dalam penelitian ini (1,4%).
Kematian ini disebabkan oleh karena fraktur frontal kiri hingga
terjadi penetrasi pada anak berumur 11 tahun setelah tidak sengaja
terpukul dengan besi oleh temannya ketika bermain. Anak ini
meninggal oleh karena edema serebri luas.Fraktur kalvaria kranium
dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu ketebalan kalvaria kranium,
mineralisasi tulang dan kekuatan benturan. Benturan yang keras
dapat menyebabkan fraktur depresi tengkorak dan sering kali
menyebabkan edema serebri.Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab
terbanyak kedua dengan prevalensi (26,0%), dapat dicegah dengan
menggunakan seat-belt ketika mengemudi, menggunakan helm bagi
pengendara motor, penegakan hukum pada pengemudi yang mengkonsumsi
alkohol berlebihan, pembatasan kecepatan kendaraan bermotor yang
dapat menurunkan secara drastis kasus kecelakaan lalu lintas.Tabel
1, Mortaliti rate pada penelitian ini dibandingkan dengan
penelitian-penelitian yang sama sebelumnya.
(Jurnal : A 5-year study of the outcome of surgically treated
depressed skull fracturesSyed A Al-Haddad, Ramez Kirollos, Walton
Centrefor Neurology and Neurosurgery, Liverpool, UK)
annrcse01637-0060 PDF
Perdarahan dapat terjadi akibat ruptur sinus venosus atau arteri
meningea media. Menurut Browder, penekanan oleh fragmen tulang pada
fraktur depresi menekan sinus venosis, jika terjadi laserasi sinus
venosus, dapat terjadi emboli udara atau penimbunan perdarahan,
ataupun penyumbatan trombus. (hal. 1)Menurut tulisan Hipocrates
(400 SM) menjelaskan mengenai fraktur tengkorak, dikemukakan bahwa
pada tengkorak, area bregma merupakan bagian yang tipis, lemah pada
area temporal, dan kuat pada daerah oksipital. Untuk membedakan
trauma akibat benda tajam atau benda tumpul, dapat diobservasi
melalui rambut yang terdapat disekitar luka. (hal. 3)
Jurnal : Skull Injury From Stoning, In Western Samoa and In
History, CHARLES S. JUDD, JR., M.D., San Francisco (califmed
00148-0044. PDF)
Distribusi umur pada fraktur tengkorak di Glasgow dan
Rotterdam
Tabel 3 menunjukkan distribusi fraktur depresi pada kalvaria
kranium, yang diklasifikasikan menurut area predominan terjadinya
impresi. Terdapat 7 kasus dimana lebih dari 3 tulang yang terlibat
dalam fraktur depresi, dengan angka mortalitas tertinggi, disusul
oleh fraktur depresi pada area oksipital.
(PROGNOSIS)Stowsand dan Geile (1966) membandingkan derajat
cedera kepala pada 114 pasien fraktur depresi tulang tengkorak,
dengan fraktur linear dan tanpa fraktur tengkorak. Kelompok dengan
fraktur depresi tengkorak ditandai dengan sindrom neurologis yang
berlangsung lebih berat. Defisit neurologis berat ditemukan pada
fraktur depresi yang berlokasi pada regio parietal dan
temporal.
KOMPLIKASI
Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1972, 35,
395-402Depressed skull fracture: data, treatment, and follow-up in
225 consecutive casesR. BRAAKMANFrom the Neurosurgical Department,
Dijkzigt Hospital, Medical Faculty, Rotterdam,the Netherlands
(jnnpsyc00207-0111)
Menurut Mendelow et al, bahwa resiko terjadinya hematom
intrakranial pada pasien yang menderita fraktur tengkorak namun
sadar diperkirakan sebanyak 3%.Insidens trauma kepala dengan
komplikasi fraktur tengkorak diperkirakan 35 per 100.000 populasi
setiap tahun. Di USA dilaporkan sekitar 45 per 100.000 popilasi per
tahun.
Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry
1988;51:526-528Skull fracture as a risk factor of intracranial
complications in minor head injuries: a prospective CT study in a
series of 98 adult patientsFRANCO SERVADEI,* GABRIELE CIUCCI,t
FRANCESCO PAGANO,tGIAN GIUSEPPE REBUCCI,t MICHELE ARIANO4,
GIANCARLO PIAZZA,*GIULIO GAIST*From the Division ofNeurosurgery,
Ospedale Bellaria, Bologna,* and the Division ofNeurology,t and
Service ofRadiology,: Ospedale Santa Maria delle Croci, Ravenna,
Italy
Insidensi fraktur tengkorak pada pasien yang dikategorikan
low-risk dengan trauma kepala ringan adalah 4%. Yang termasuk
low-risk Grup 1 merupakan pasien yang mengalami trauma kepaladengan
intensitas rendah dan asimptomatik, dan Grup 2 mengalami trauma
kepala ringan disertai gejala seperti nyeri kepala yang tidak
progresif, pusing ataupun amnesia sementara.
Pasien yang diklasifikasikan medium-risk dengan trauma kepala
ringan adalah pasien dengan trauma kepala yang memiliki energi
kinetik moderate, sakit kepala progresif, muntah, kejang ataupun
kesadaran menurun yang bersifat sementara. Pada pemeriksaan fisik,
dapat ditemukan
Classification and management of mild head trauma
Fraktur simple linier sejauh ini merupakan tipe fraktur yang
terbanyak ditemukan, terutama pada anak-anak yang berusia kurang
dari lima tahun. Jumlah kejadian fraktur tulang temporal adalah
15-48% dari semua jenis fraktur tengkorak. Kejadian fraktur
tengkorak basiler adalah 19-21%. Fraktur depresi terjadi pada
tulang frontoparietal (75%), temporal (10%), oksipital (5%), dan
lain-lain (10%). Sebagian besar fraktur depresi adalah jenis
fraktur terbuka (75-90%).Fraktur tengkorak pada bayi pada umumnya
terjadi karena kelalaian, jatuh atau pun kekerasan. Sebagian besar
fraktur yang terjadi pada anak-anak akibat jatuh dan kecelakaan
sepeda. Sedangkan pada orang dewasa, fraktur sering terjadi karena
kecelakaan kendaraan bermotor atau kekerasan.