Presentasi Kasus Open Fractures Of The Radius and Ulna
Disusun Oleh:
Annisa Nurul KiranaNIM: 107103001677
Pembimbing:dr.Bambang Nugroho, Sp.OT
Kepaniteraan Klinik BedahRSUP FatmawatiProgram Studi Pendidikan DokterFakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta2012BAB IPENDAHULUAN
Fraktur adalah terputusnya kuntinuitas struktural tulang. Fraktur dapat berupa retakan, patah, atau serpihan dari korteks; sering patahan terjadi sempurna dan bagian tulang bergeser.1Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan, sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan persarafan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. 2Fraktur tulang radius ulna terjadi cukup sering. Gaya terpelintir, yang sering kali akibat lengan yang terjatuh dengam cepat menghasilkan fraktur spiral dengankerusakan di tempat yang berbeda. Gaya angulasi menyebabkan fraktur transverse pada tempat yang sama di kedua tulang. Pukulan langsung menyebabkan fraktur tranvers di salah satu tulang, lebih sering pada ulna.2
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
II. 1. Fraktur dan Etiologi Fraktur Fraktur adalah terputusnya kuntinuitas struktural tulang.1 Fraktur dapat berupa retakan, patah, atau serpihan dari korteks; sering patahan terjadi sempurna dan bagian tulang bergeser.2Tulang cukup mudah patah, namun mempunyai kekuatan dan ketahanan untuk menghadapi stress dengan kekuatan tertentu. Fraktur berasal dari: (1) cedera; (2) stress berulang; (3) fraktur patologis.1 A. Fraktur yang disebabkan oleh cedera1 Sebagian besar fraktur disebabkan oeh tenaga berlebihan yang tiba-tiba, dapat secara langsung ataupun tidak langsung.
Dengan tenaga langsung tulang patah pada titik kejadian; jaringan lunak juga rusak. Pukulan langsung biasanya mematahkan tulang secara transversal atau membengkokkan tulang melebihi titik tupunya sehingga terjadi patahan dengan fragmen butterfly. Kerusakan pada kulit diluarnya sering terjadi; jika crush injury terjadi, pola faktur dapat kominutif dengan kerusakan jaringan lunak ekstensif. Dengan tenaga tidak langsung, tulang patah jauh dari dimana tenaga dierikan; kerusakan jaringan lunak pada tempat fraktur jarang terjadi. Walaupun sebagian besar fraktur disebabkan oleh kombinasi tenaga (perputaran, pembengkokkan, kompresi, atau tekanan), pola x-ray menunjukkan mekanisme yang dominan: Terpelintir mengakibatkan fraktur spiral; Kompresi mengakibatkan fraktur oblique pendek; Pembengkokan mengakibatkan fraktur dengan fragmen triangular butterfly; Tekanan cenderung mematahkan tulang kearah transversal; pada beberapa situasi tulang dapat avulse menjadi fragmen kecil pada titik insersi ligament atau tendon. Deskripsi diatas merupakan deskripsi untuk tulang panjang. Tulang kecil jika terkena gaya yang cukup, akan terbelah atau hancur menjadi bentuk yang abnormal. B. Fatigue atau stress fracture1Fraktur ini terjadi pada tulang normal yang menjadi subjek tumpuan berat berulang, seperti pada atlet, penari, atau anggota militer yang menjalani program berat. Beban ini menciptakan perubahan bentuk yang memicu proses normal remodelingkombinasi dari esorpsi tulang dan pembentukan tulang baru menurut hukum Wolff. Ketika pajanan terjadap stress dan perubahan bentuk terjadi berulang dan dalam jangka panjang, resorpsi terjadi lebih cepat dari pergantian tulang, mengakibatkan daerah tersebut rentan terjadi fraktur. Masalah yang sama terjadi pada individu dengan pengobatan yang mengganggu keseimbangan normal resorpsi dan pergantian tulang; stress fracture meningkat pada penyakit inflamasi kronik dan pasien dengan pengobatan steroid atau methotrexate. C. Fraktur patologis1 Fraktur dapat terjadi pada tekanan normal jika tulang telah lemah karena perubahan strukturnya (seperti pada osteoporosis, osteogenesis imperfekta, atau Pagets disease) atau melalui lesi litik (contoh: kista tulang, atau metastasis). Fraktur dapat disebabkan oleh trauma minor berulang dibawah ambang batas cedera yang menyebabkan fraktur, mengakibatkan fraktur stress (fatigue fracture).3 Fraktur juga dapat disebabkan oleh trauma langsung bertenaga tinggi seperti pada kecelakaan sepeda motor. Fraktur dapat disebabkan oleh trauma tidak langsung dimana gaya ditransmisikan melalui tulang dengan terpuntir atau tertekuk.2 Cedera bertenaga rendah mengakibatkan cedera jaringan lunak yang terbatas dan pola fraktur sederhana. Tenaga yang besar mengakibatkan absorpsi energi yang lebih besar sehingga menyebabkan trauma jaringan lunak yang lebih berat dan kominutif yang berat. Kombinasi kedua mekanisme ini dapat terjadi.4 Prognosisnya ditentukan oleh derajat keparahan cedera jaringan lunak, jenis fraktur, yang keduanya bergantung pada jumlah tenaga yang ditangkap ekstrimitas saat cedera.1 II. 2. Fraktur Radius UlnaMekanisme trauma pada antebrachii yang paling sering adalah jatuh dengan outstreched hand atau trauma langsung. Gaya twisting menghasilkan fraktur spiral pada level tulang yang berbeda. Trauma langsung atau gangguan angulasi menyebabkan fraktur transversal pada level tulang yang sama. Bila salah satu tulang antebrachii mengalami fraktur dan menglami angulasi, maka tulang tersebut menjadi lebih pendek terhadap tulang lainnya. Bila perlekatan dengan wrist joint dan humerus intak, tulang yang lain akan mengalami dislokasi (fraktur dislokasi Galeazzi/ Monteggia)5Terdapat otot biceps dan otot supinator pada sepertiga atas, pronator teres pada sepertiga tengah, dan pronator quadrates pada sepertiga bawah. Luka dan bengkak pada kompartemen ini dapat menyebabkan kerusakan sirkulasi2Pemeriksaan Klinis2Fraktur radius ulna Deformitas di daerah yang fraktur: angulasi, rotasi (pronasi atau supinasi) atau shorthening Nyeri Bengkak Pemeriksaan fisik harus meliputi evaluasi neurovascular dan pemeriksaan elbow dan wrist. Dan evaluasi kemungkinan adanya sindrom kompartemen
II.3. Tipe Fraktur Fraktur untuk alasan praktis dibagi menjadi beberapa kelompok.1 A. Fraktur komplet Tulang terbagi menjadi dua atau lebih fragmen. Pola fraktur pada rontgen dapat membantu memprediksi tindakan setelah reduksi: jika fraktur transversal patahan biasanya akan tetap pada tempatnya setelah reduksi; jika fraktu oblique atau spiral, tulang cenderung memendek dan kembali berubah posisi walaupun tulang dibidai. Jia terjadi fraktur impaksi, fragmen terhimpit bersama dan garis fraktur tidak jelas. Fraktur kominutif dimana terdapat lebih dari 2 fragmen tulang; karena jeleknya hubungan antara permukaan tulang, cenderung tidak stabil. B. Faktur inkomplet Disini tulang tidak secara total terbagi dan periosteum tetap intak. Pada fraktur greenstick tulang membengkok; hal ini terjadi pada anak-anak yn tulangnya lebih lentur dibandingkan dewasa. Anak-anak juga dapat bertahan terhadap cedera dimana tulang berubah bentuk tanpa terlihat retakan jelas pada foto rontgen.II.4. Klasifikasi Fraktur Membagi fraktur berdasarkan gambaran yang mirip mempunyai beberapa keuntungan; hal ini memungkinkan informasi mengenai satu fraktur diaplikasikan terhadap kelompok lain.2Klasifikasi tradisional, yang terkadang dinamai oleh penemunya, hanya dapat diaplikasikan pada satu jenis cedera; bahkan terkadang istilahnya digunakan secara tidak tepat, seperti pada kasus fraktur Pott, yang sering digunakan untuk menyatakan fraktur apapun pada daerah pergelangan kaki walaupun itu bukanlah hal yang dimaksud oleh Sir Percival Pott pada tahun 1765.1 Sistem universal berdasarkan anatomi memfasilitasi komunikasi dan pertukaran data di seluruh dnia. Klasifikasi alfanumerik yang diekmbangkan oleh Muller dan koleganya diadaptasi dan direvisi. Walaupun klasifikasi ini belum divalidasi sepenuhnya klasifikasi ini memenuhi syarat komprehensif. Pada sistem ini, digit pertama menggambarkan tulang (1= humerus, 2=radius/ulna 3=femur 4=tibia/fibula) dan bagian kedua adalah segmen (1=proksimal 2=diafisis 3=distal 4=malleolar). Terakhir menggambarkan pola fraktur (untuk diafisis: A: ekstra-artikular, B=artikular parsial, C=artikular komplet).1 Klasifikasi fraktur terbuka Gustilo-Anderson Fraktur terbuka dibagi berdasarkan klasifikasi Gustilo-Anderson, yang pertama kali diajukan pada tahun 1976 dan modifikasi pada tahun 1984.5 Type 1 The wound is usually a small, clean puncturethrough which a bone spike has protruded.
Type II The wound is more than 1 cm long, butthere is no skin flap.
Type III There is a large laceration, extensivedamage to skin and underlying soft tissue and, in themost severe examples, vascular compromise.type III A the fractured bone can be adequately covered by soft tissuedespite the laceration.type III B there is extensive periosteal stripping and fracture cover is not possible without use of local or distant flaps. Type III C if there is an arterial injury that needs to be repaired
Klasifikasi NicolKlasifikasi The American Society of Internal Fixation, yang dikembangkan oleh Mller et al telah diterima di seluruh dunia; klasifikasi ini kemudian dimodifikasi oleh Johner dan Wruhs dengan menambahkan mekanisme cedera, patahan, dan derajat keparahan cedera jaringan lunak. Klasifikasi ini digunakan untuk reduksi terbuka dengan fiksasi plate and screw.2
II.5 PENATALAKSANAAN1Prinsip penatalaksanaan fraktur terdiri dari 4R yaitu Recognition berupa diagnosis dan penilaian fraktur, Reduction, Retention dengan imobilisasi, dan Rehabilitation yaitu mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.Penatalaksanaan awal fraktur meliputi reposisi dan imobilisasi fraktur dengan splint. Status neurologis dan vaskuler di bagian distal harus diperiksa baik sebelum maupun sesudah reposisi dan imobilisasi. Pada pasien dengan multiple trauma, sebaiknya dilakukan stabilisasi awal fraktur tulang panjang setelah hemodinamis pasien stabil. Sedangkan penatalaksanaan definitif fraktur adalah dengan menggunakan gips atau dilakukan operasi dengan ORIF maupun OREF.Tujuan pengobatan fraktur : a. REPOSISI dengan tujuan mengembalikan fragmen keposisi anatomi. Tehnik reposisi terdiri dari reposisi tertutup dan terbuka. Reposisi tertutup dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau traksi kulit dan skeletal. Cara lain yaitu dengan reposisi terbuka yang dilakukan pada pasien yang telah mengalami gagal reposisi tertutup, fragmen bergeser, mobilisasi dini, fraktur multiple, dan fraktur patologis.b. IMOBILISASI / FIKSASI dengan tujuan mempertahankan posisi fragmen post reposisi sampai Union. Indikasi dilakukannya fiksasi yaitu pada pemendekan (shortening), fraktur unstabel serta kerusakan hebat pada kulit dan jaringan sekitar.
Jenis Fiksasi :Ekternal / OREF (Open Reduction External Fixation) Gips ( plester cast) Traksi Jenis traksi : Traksi Gravitasi : U- Slab pada fraktur humerus Skin traksiTujuan menarik otot dari jaringan sekitar fraktur sehingga fragmen akan kembali ke posisi semula. Beban maksimal 4-5 kg karena bila kelebihan kulit akan lepas Sekeletal traksi : K-wire, Steinmann pin atau Denham pin.Traksi ini dipasang pada distal tuberositas tibia (trauma sendi koksea, femur, lutut), pada tibia atau kalkaneus ( fraktur kruris). Adapun komplikasi yang dapat terjadi pada pemasangan traksi yaitu gangguan sirkulasi darah pada beban > 12 kg, trauma saraf peroneus (kruris), sindroma kompartemen, infeksi tempat masuknya pin.
Indikasi OREF : Fraktur terbuka derajat III Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas fraktur dengan gangguan neurovaskuler Fraktur Kominutif Fraktur Pelvis Fraktur infeksi yang kontraindikasi dengan ORIF Non Union Trauma multipleInternal / ORIF (Open Reduction Internal Fixation)ORIF ini dapat menggunakan K-wire, plating, screw, k-nail. Keuntungan cara ini adalah reposisi anatomis dan mobilisasi dini tanpa fiksasi luar.Indikasi ORIF :a. Fraktur yang tak bisa sembuh atau bahaya avasculair nekrosis tinggi, misalnya fraktur talus dan fraktur collum femur.b. Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup. Misalnya fraktur avulse dan fraktur dislokasi.c. Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan. Misalnya fraktur Monteggia, fraktur Galeazzi, fraktur antebrachii, dan fraktur pergelangan kaki.d. Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi, misalnya : fraktur femur.
II.6 PENYEMBUHAN FRAKTURProses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu :1. Fase hematoma1Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak.Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal1Pada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Pembentukan jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen.
3. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis) 1Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblast diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlengketan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.
4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik) 1Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap.
5. Fase remodeling1Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum.
Rasjad, Chairuddin. 2007. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta : PT. Yarsif Watampone.II.7 KOMPLIKASI FRAKTURKomplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri atau akibat penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik.
a. Komplikasi umum1,2Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan gangguan fungsi pernafasan.Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis vena dalam (DVT), tetanus atau gas gangrene
b. Komplikasi Lokal1 Komplikasi diniKomplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma, sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut. Pada Tulang 1. Infeksi, terutama pada fraktur terbuka. 2. Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau bahkan non union Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi.
Pada Jaringan lunak 1. Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial karena edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastik.2. Dekubitus. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol. Pada Otot Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma crush atau trombus (Apley & Solomon,1993).
Pada pembuluh darah Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan.Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus. Pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangan torniquet dapat terjadi sindrome crush. Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi (Apley & Solomon, 1993).Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. Ini dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot.Apabila iskhemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang secara periahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volkmann. Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu Pain (nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness (denyut nadi hilang) dan Paralisis
Pada saraf Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis (kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus.1
Komplikasi lanjut1,2Pada tulang dapat berupa malunion, delayed union atau non union. Pada pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan.
Delayed union Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur.Terapi konservatif selama 6 bulan bila gagal dilakukan Osteotomi. Bila lebih 20 minggu dilakukan cancellus grafting (12-16 minggu)
Non union Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan.Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting.Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial yang berisi cairan, proses union tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama.Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis).
Mal unionPenyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas. Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi. Osteomielitis Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union (infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot. Kekakuan sendi Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan sendi menetap.
BAB IIISTATUS PASIEN
III. 1. IDENTITAS PASIEN Nama: Tn.MZRM: 99500Usia: 43 tahunJenisKelamin: Laki-lakiAgama: Islam Alamat: Limo, DepokPendidikan:Tamat AkademiPekerjaan:Pegawai swastaStatus:Menikah
III. 2. ANAMNESIS Autoanamnesis pada tanggal 1 September 2012 pukul 11.00 WIBKeluhan UtamaNyeri dan luka di lengan kanan bawah sejak 6 jam SMRSRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan riwayat kecelakaan lalu lintas. 6 jam SMRS pasien mengendarai sepeda, kemudian ditabrak oleh sepeda motor dengan kecepatan tinggi. Pasien terjatuh tertelungkup dan tangan kanan pasien tertindih oleh badan pasien. Pasien menyangkal riwayat pingsan setelah kejadian dan ingat semua kejadian. Pada lengan kanan pasien terdapat luka terbuka, bengkak dan sangat nyeri saat digerakkan. Pasien dibawa ke RSUD depok, diberikan obat penghilang rasa sakit dan anti tetanus kemudian di rujuk ke RSUP Fatmawati.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat operasi sebelumnya (-), DM (-), Hipertensi (-), alergi (-)Riwayat Penyakit KeluargaDM (-), hipertensi (-), alergi (-)Riwayat Sosial dan KebiasaanMinum alcohol (-), Merokok (+) sejak 10 tahun lalu 1-2 batang per hari.
III.3. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentis Primary surveyA: clearB: spontanC:TD 110/70 N: 80x/menit CRT< 2D: E4M6V5Tanda Vital: Tekanandarah: 130/90 mmHg Nadi: 80 x/menit, regular, isicukupPernapasan: 20 x/menitSuhu: 36.9CStatus GeneralisKepala: normocephali, jejas (-)Mata: konjungtivapucat -/-, pupil bulatisokor, 3mm/3mm, reflex cahayalangsung +/+, reflex cahayatidaklangsung +/+, jejas (-)Leher: Jejas (-), KGB dantiroidtidakterabamembesarThorax: Simetris kanan dan kiri, jejas (-)ParuInspeksi: pergerakan dada simetris kanan dan kiriPalpasi: pergerakan dada simetris kanan dan kiriPerkusi: sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: suara napas vesikuler, Rhonchi -/-, wheezing -/-Jantung: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen:Inspeksi: datar, jejas (-)Auskultasi: bising usus (+) normal Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesarPerkusi: shifting dullness (-)Ekstrimitas: Akral hangat+/+ CRT
