MAKALAH KASUS FRAKTUR PELVIS Disusun oleh: Adinda Dian Permata 106103003530 Pembimbing: dr. Lukman, Sp.OT KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN BEDAH RSUP FATMAWATI JAKARTA PERIODE 25 April 2011 – 2 Juli 2011 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
MAKALAH KASUS
FRAKTUR PELVIS
Disusun oleh:
Adinda Dian Permata
106103003530
Pembimbing:
dr. Lukman, Sp.OT
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN BEDAH
RSUP FATMAWATI JAKARTA
PERIODE 25 April 2011 – 2 Juli 2011
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
1
BAB I
PENDAHULUAN
Saat ini, penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang
banyak dijumpai di pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia.
WHO telah menetapkan dekade ini (2000-2010) menjadi Dekade Tulang
dan Persendian.1
Semakin pesatnya kemajuan lalu lintas baik dari segi jumlah
pemakai jalan, kendaraan, pemakai jasa angkutan dan bertambahnya
jaringan jalan serta kecepatan kendaraan maka mayoritas penyebab
terjadinya fraktur adalah kecelakaan lalu lintas. Selain itu, trauma lain
yang dapat mengakibatkan fraktur adalah jatuh dari ketinggian,
kecelakaan kerja, dan cedera olah raga.1
Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba
dan berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran,
penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau
penarikan. Rekonstruksi terjadinya kecelakaan penting untuk menduga
fraktur yang terjadi. Setiap trauma yang dapat mengakibatkan fraktur juga
dapat merusak jaringan lunak di sekitar fraktur mulai dari otot, fascia, kulit,
tulang, sampai struktur neurovaskuler atau organ-organ penting lainnya.1
Fraktur pelvis merupakan 3% kasus dari semua kasus fraktur
tulang. Lebih dari separuh dari semua kasus fraktur pelvis terjadi akibat
dari trauma minimal-sampai sedang. Disisi lain, fraktur pelvis yang berat
dapat menyebabkan komplikasi yang signifikan. Sebuah analisis baru-
baru ini lebih dari 63.000 pasien trauma menunjukkan bahwa fraktur pelvis
berkaitan dengan tingginya angka mortality yang disebabkan oleh karena
perdarahan, baik panggul atau extrapelvic, atau terkait cedera kepala
parah.2
BAB II
2
ILUSTRASI KASUS
II.1 IDENTITAS
Nama : Tn. M
Umur : 34 thn
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat Akademik
Alamat : pondok kacang timur, pondok aren
Bangsa : Indonesia
Tanggal masuk :
Tanggal Pemeriksaan :
No. R. M :
II.2 ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal .
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke UGD RSUP Fatmawati dengan keluhan
nyeri pada daerah perut dan panggul sejak 5 hari SMRS.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUP Fatmawati dengan keluhan
nyeri pada pinggang sejak 5 hari SMRS. Pasien menyatakan nyeri
terjadi setelah kecelakaan lalu lintas pada 5 hari SMRS, pasien
pengendara sepeda motor bertabrakan dari arah berlawanan,
kemudian pasien terjatuh dan terlindas mobil dengan kecepatan
tidak terlalu tinggi.
Pasien menyatakan nyeri dipinggang terutama saat pasien
menggerakkan panggulnya, luka terbuka (-), pingsan (-), muntah
(-). Segera setelah kecelakaan terjadi pasien tidak langsung dibawa
ke Rumah Sakit, tetapi dibawa ke dukun patah tetapi tidak ada
3
kemajuan. Kemudian karena tidak ada kemajuan pasien dibawa ke
Ekstremitas :akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak
ada edema.
Kulit : turgor baik
C. Status Orthopedi
Regio pelvis :
Look : luka terbuka (-), perdarahan (-), jejas (+).
Feel : nyeri tekan (+), tenderness (+), NVD (-)
Move : ROM terbatas karena nyeri
6
D. Status lokalis lainnya
Regio suprapubis :
Inspeksi : massa (-), jejas (-).
Palpasi : nyeri tekan (+)
II.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Pelvis
Foto Pelvis :
B.emeriksaan Laboratorium pada tanggal 2 juni 2011
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKANHEMATOLOGI
- Hemoglobin
- Hematokrit
- Leukosit
- Trombosit
- Eritrosit
10,4
31
18,2
377
3,27
13,2-17,3 g/dl
33-45%
5-10 ribu/Ul
150-440 ribu/Ul
4,4-5,9 juta/Ul
VER/HER/KHER/RDW- VER
- HER
82
27
80-100 fl
26-34 pg
7
- KHER 33 32-36 g/dl
HEMOSTASIS- Prothrombin time (PT)
- PT control
- APTT
- APTT control
20,6
11,1
47,1
34,2
11-14 detik
27,3-41 detik
KIMIA KLINIKFungsi ginjal
- Ureum darah
- Creatinin darah
38
1,0
20-40 mg/dl
0,6-1,5 mg/dl
SGOT 34 10-35 u/l
Gula darah sewaktu 120 70-200 mg/dl
Elektrolit
- Natrium
- Kalium
- Chlorida
131
6,3
102
135-147 mmol/l
3,5-5,5 mmol/l
100-106 mmol/l
Kesan: leukositosis.
II.5 RESUME
Pasien datang ke UGD RSUP Fatmawati dengan keluhan nyeri
pada daerah pinggang sejak 5 hari SMRS. Nyeri terjadi setelah
kecelakaan lalu lintas terlindas mobil.
Nyeri dipinggang terutama saat pasien menggerakkan
pinggangnya, luka terbuka (-), pingsan (-), muntah(-). Melakukan
pengobatan ke dukun patah namun tidak ada kemajuan. Kemudian ke
RSUP Fatmawati. BAB blm sejak kecelakaan.
Pemeriksaan fisik
8
Datar, jejas (+) di abdomen kiri bawah , nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba membesar. BU (+) normal. Look:luka terbuka (-), perdarahan (-), jejas (+). Feel : nyeri tekan (+) Move:ROM terbatas karena nyeri
Pemeriksaan penunjang :
Kesimpulan hasil pemeriksaan thoraks dan pelvis :
Tidak tampak kelainan radiologis pada cor dan pulmo.
Fraktur asetabulum
Symphiolosis pubis.
Kesimpulan hasil pemeriksaan laboratorium :
Kesan leukositosis
II.6 DIAGNOSIS
- Fraktur asetabulum
II.7 PENATALAKSANAAN
- Pantau tanda vital
- Bed rest dan immobilisasi
- Terapi konservatif traksi kulit selama 1 bulan
II.8 PROGNOSIS
- Ad vitam : bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonam
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
9
III.1 Anatomi Pelvis
Pelvis dibentuk oleh tulang coxae, sacrum, dan coccygis,
yang masing-masing tulang dihubungkan oleh ligamentum3.
Dinding pelvis dibentuk oleh tulang dan ligament yang
sebagian diantaranya dilapisi oleh otot beserta fascia dan
peritoneum parietal. Pelvis memiliki dinding anterior, posterior,
lateral, dan juga mempunyai dinding inferior atau dasar pelvis. 3
Dinding anterior pelvis adalah dinding yang paling dangkal,
dan dibentuk oleh permukaan posterior korpus os pubis, rami
pubicum, dan sympisis pubis. Dinding posterior pelvis luas dan
dibentuk oleh os.sacrum, dan os. Coccygis serta musculus
piriformis dan fasia pelvis parietalis yang meliputinya. 3
Dinding lateralis pelvis dibentuk oleh sebagian os.coxae
dibawah aperture pelvis superior, membrane obturatoria,
ligamentum sakrotuburale, dan ligamentum sakrospinale, serta
musculus obturatorius internus beserta fascia yang meliputinya.
Os.coxae (tulang panggul) terdiri atas os ilium yang terletak di
superior, os ischium yang terletak di posterior dan inferior, dan os
pubis yang terletak di anterior dan inferior. Pada permukaan luar os
coxae terdapat lekukan dalam, acetabulum, yang bersendi dengan
kaput femoralis. Dibelakang acetabulum terdapat incisura besar,
incisura ischiadica major yang dipisahkan dari incisura ischiadica
minor oleh spina ischiadica. Os ilium yang merupakan bagian atas
os coxae yang rata, mempunyai crista iliaca yang berjalan diantara
spina iliaka anterior superior dan spina iliaka posterior superior.
Dibawah kedua spina ini terdapat spina iliaca anterior inferior, dan
spina iliaca posterior inferior. Os ischii merupakan bagian inferior
dan posterior os coxae dan mempunyai spina ischiadica dan tuber
ishiadicum. Os pubis merupakan bagian anterior os coxae dan
mempunyai corpus ossis pubis, ramus superior ossis pubis, dan
10
ramus inferior ossis pubis. Pada bagian bawah coxae terdapat
lubang besar, foramen obturatorum yang dibatasi oleh bagian-
bagian os ischium dan os pubis. Foramen obturatoum ditutupi oleh
membrane obturatoria. 3
Gambar 1 : Anatomi Pelvis4
Fascia pelvis dibentuk oleh jaringan ikat dan dilanjutkan ke
atas sebagai fascia yang membatasi dinding abdomen. Dibawah,
fascia melanjut sebagai fascia perinea. Fascia pelvis dibagi menjadi
fascia pelvis parietalis, dan fascia pelvis visceralis. Fascia pelvis
parietalis membatasi dinding-dinding pelvis dan diberi nama sesuai
dengan otot yang dilapisinya. Fascia pelvis viseralis merupakan
jaringan ikat longgar yang meliputi dan menyokong semua visceral
pelvis. 3
Plexus sacralis terletak pada dinding posterior pelvis di
depan musculus piriformis.plexus ini dibentuk dari rami anterior
nervi lumbales IV dan V serta nervi anterior nervi sacrales I, II, III,
IV. Sebagian nervus lumbalis IV bergabung dengan nervus
lumbalis V untuk membentuk truncus lumbosacralis. Truncus
lumbosacralis berjalan turun kedalam pelvis dan bergabung dengan
11
nervus sacrales waktu nervus sacrales keluar dari foramina sacralia
anterior. Cabang-cabang plexus sacralis yang menuju ke
ekstremitas inferior antara lain : nervus ischiadicus, nervus gluteus
superior, nervus gluteus inferior, saraf untuk musculus quadratus
femoris, saraf untuk musculus obturatorius internus, nervus
cutaneus femoris posterior. Cabang-cabang plexus sacralis untuk
otot-otot pelvis, visceral pelvis, dan perineum antara lain : nervus
pudendus, saraf untuk musculus piriformis, nervus splanchnicus
pelvicus, nervus cutaneus perforans. 3
Plexus lumbalis memiliki cabang-cabang antara lain :
truncus lumbosacralis, dan nervus obturatorius. Truncus
lumbosacralis dibentuk dari sebagian ramus anterior nervus
lumbalis 4 yang muncul dari sisi medial musculus psoas major dan
bergabung dengan ramus anterior nervus lumbalis 5. Nervus
obturatorius yang merupakan cabang dari plexus lumbalis ini
muncul dari sisi medial musculus psoas major didalam abdomen
dan mengikuti truncus lumbosacralis kebawah masuk kedalam
pelvis. Nervus obturatorius ini terbagi 2 menjadi cabang anterior
dan posterior yang berjalan melalui canalis obturatorius dan masuk
ke regio aduktor tungkai atas. 3
Gambar 2 : Sisi Lateral Tulang Innominatum5
12
III.2 Fraktur pelvis
a. Definisi
Patah tulang panggul adalah gangguan struktur tulang
panggul. Pada orang tua, penyebab paling umum adalah jatuh
dari posisi berdiri. Namun, fraktur yang berhubungan dengan
morbiditas dan kematian terbesar melibatkan masalah yang
signifikan misalnya karena kecelakaan kendaraan bermotor
atau jatuh dari ketinggian sebuah..6
Tulang panggul terdiri dari ilium, ischium, dan pubis, yang
merupakan cincin anatomi dengan sakrum. Gangguan dari
cincin ini membutuhkan energi yang signifikan. Patah tulang
panggul sering melibatkan cedera pada organ-organ yang
terdapat dalam tulang panggul. Patah tulang panggul sering
dikaitkan dengan pendarahan parah karena pasokan darah
yang luas ke wilayah tersebut.6
b. Penyebab6
1. Kecelakaan kendaraan bermotor (50-60%)
2. Kecelakaan sepeda motor (10-20%)
3. Pejalan kaki versus mobil (10-20%)
4. Jatuh dari ketinggian (8-10%)
5. Crush (3-6%)
c. Klasifikasi
1. Kalsifikasi menurut Tile, berdasarkan integritas kompleks
sakroiliaca posterior
a. Tipe A : Fraktur stabil, kompleks sakroiliaca intak.
- Tipe A1 : fraktur panggul tidak mengenai cicin
panggul
13
- Tipe A2 : stabil, terdapat pergeseran cincin yang
minimal dari fraktur
(Tipe A termasuk fraktur avulsi atau fraktur yang mengenai
cincin panggul).7
Gambar 3 : Fraktur Stabil.
Gambar 4: Skematik Frkatur Pelvis Stabil. 7
b. Tipe B: Fraktur tidak stabil, umumnya trauma disebabkan
oleh adanya rotasi eksternal ataupun internal
yang mengakibatkan gangguan parsial kompleks
sacroiliac posterior. 7
- Tipe B1 : open book.
Stage 1 : symphisiolisis < 2,5 cm, terapi bed rest
Stage 2 : symphisiolisis > 2,5 cm, terapi OREF
Stage 3 : bilateral lessio, terapi OREF
- Tipe B2 : kompresi lateral/ipsilateral
14
- Tipe B3 : kompresi lateral/kontralateral
(Tipe B mengalami rotasi eksterna yang mengenai satu
sisi panggul (open book), atau rotasi interna atau
kompresi lateral yang dapat menyebabkan fraktur pada
ramus isiopubis pada satu atau kedua sisi disertai trauma
pada bagian posterior tetapi simpisis tidak terbuka
(closed book)) 7
Gambar 5 : Fraktur Tidak Stabil8
c. Tipe C : Fraktur tidak stabil, akibat adanya trauma yang
terjadi secara rotasi dan vertical.
- Tipe C1 : unilateral
- Tipe C2 : bilateral
- Tipe C3 : disertai fraktur acetabulum
(Terdapat disrupsi ligament posterior pada satu atau
kedua sisi disertai pergeseran dari salah satu sisi panggul
secara vertical, mungkin juga disertai fraktur
asetabulum).7
15
Gambar 6 : Fraktur tidak stabil pada trauma rotasi dan vertical.8
2. Klasifikasi menurut Key dan Conwell.7
a. Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi
cincin.
- Fraktur avulsi
Spina iliaka anterior superior
Spina iliaka anterior inferior
Tuberositas isium
- Fraktur pubis dan isium
- Fraktur sayap ilium
- Fraktur sacrum
- Fraktur dan dislokasi tulang koksigeus
b. Keretakan tunggal pada cincin panggul
- Fraktur pada kedua ramus ipsilateral
- Fraktur dekat atau subluksasi simfisis pubis
- Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakro-iliaka
c. Fraktur bilateral pada cincin panggul
- Fraktur vertical ganda dan atau dislokasi pubis
- Fraktur ganda dan atau dislokasi (Malgaigne)
- Fraktur multiple yang hebat
d. Fraktur asetabulum
16
- Tanpa pergeseran
- Dengan pergeseran
3. Klasifikasi menurut Young, berdasarkan mekanisme trauma,
terbagi menjadi 4 yaitu: kompresi lateral, kompresi
anteroposterior, pergeseran vertical, atau kombinasi.
4. Klasifikasi lain. 7
a. Fraktur isolasi dan fraktur tulang ischium dan tulang
pubis tanpa gangguan pada cincin.
- Fraktur ramus isiopubis superior
- Fraktur ramus isiopubis inferior
- Fraktur yang melewati acetabulum
- Fraktur sayap ilium
- Avulsi spina iliaka anterior-inferior
b. Fraktur disertai robekan pada cincin
5. Klasifikasi berdasarkan stabilitas dan komplikasi. 7
a. Fraktur avulsi
b. Faktur stabil
c. Fraktur tidak stabil
d. Fraktur dengan komplikasi
Dalam menilai klasifikasi maka hal yang paling penting adalah
stabilitas panggul, apakah bersifat stabil atau tidak stabil,
karena hal ini penting dalam penanggulangan serta prognosis.
d. Mekanisme trauma
Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul
karena tekanan yang besar atau karena jatuh dari ketinggian.
Pada orang tua dengan osteoporosis atau osteomalasia dapat
terjadi fraktur stress pada ramus pubis. Oleh karena rigiditas
panggul maka keretakan pada salah satu bagian cincin akan
disertai robekan pada titik lain, kecuali pada trauma langsung.
Sering titik kedua tidak terlihat dengan jelas atau mungkin
17
terjadi robekan sebagian atau terjadi reduksi spontan pada
sendi sakro-iliaka. 7
Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas :
1. Kompresi anteroposterior
Hal ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara pejalan kaki
dengan kendaraan. Ramus pubis mengalami fraktur, tulang
inominata terbelah dan mengalami rotasi eksterna disertai
robekan simphisis. Keadaan ini disebut sebagai open book
injury. Bagian posterior ligament sacro-iliaka mengalami
robekan partial atau dapat disertai fraktur bagian belakang
ilium7
Gambar 7: gambaran radiologi fraktur kompresi
anteriorposterior (APC) yang melibatkan
diastasis simfisis atau rami fraktur longitudinal.6
2. Kompresi lateral
Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin
mengalami keretakan. Hal ini terjadi apabila ada trauma
samping karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari
ketinggian. Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan
pada kedua sisinya mengalami fraktur dan bagian belakang
terdapat strain dari sendi sakro-iliaka atau fraktur ilium atau
dapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama. 7
18
3. Trauma vertical
Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan
secara vertical disertai fraktur ramus pubis dan disrupsi
sendi sakro-iliaka pada sisi yang sama. Hal ini terjadi apabila
seseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai. 7
Gambar 8 : gambaran radiologi fraktur vertical. 6
4. Trauma kombinasi
Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi
kelainan diatas. 7
e. Gambaran klinis
Fraktur panggul merupakan salah satu trauma multiple yang
dapat mengenai organ-organ lain dalam panggul. Keluhan yang
dapat terjadi pada fraktur panggul antara lain : 6,7,9
1. Nyeri
2. Pembengkakan
3. Deformitas
4. Perdarahan subkutan sekitar panggul
5. Hematuria
6. Perdarahan yang berasal dari vagina, urethra, dan rectal
7. Syok
19
f. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan serial hemoglobin dan hematokrit,
tujuannya untuk memonitor kehilangan darah yang
sedang berlangsung. 6
b. Pemeriksaan urin, untuk menilai adanya gross hematuria
dan atau mikroskopik. 6
c. Kehamilan tes ditunjukkan pada wanita usia subur untuk