Fraktur Leher Femoral

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Leher femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur pada

manula. Sebagian besar pasien adalah wanita berusia delapan puluh atau sembilan

puluhan, dan kaitannya dengan osteoporosis demikian nyata sehingga insidensi

fraktur leher femur digunakan sebagai ukuran osteoporosis yang berkaitan dengan

umur dalam pengkajian kependudukan.

Namun hal ini bukan semata-mata akibat penuaan; fraktur cenderung

terjadi pada penderita osteopenia diatas rata-rata, banyak diantaranya mengalami

kelainan yang menyebabkan kehilangan jaringan tulang dan kelemahan tulang

misalnya osteomalsia, diabetes, stroke, alkoholisme dan penyakit kronis lain;

beberapa keadaan ini juga menyebabkan meningkatnya kecenderungan jatuh.

Sebaliknya, fraktur leher femur jarang terjadi pada orang-orang negroid dan

pasien dengan osteoartritis pinggul.

Fraktur neck femur (leher femur) adalah salah satu jenis fraktur yang dapat

sangat mempengaruhi kualitas hidup manusia. Sering kali diderita pada penderita

berusia lanjut dengan berbagai penyulit, sehingga hasil akhirnya pada penderita

sangat memberatkan. Pada usia muda dapat terjadi pada trauma yang cukup besar,

dan saat ini angkanya meningkat dengan pesat karena tingginya angka trauma

yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Kaput femur mendapatkan aliran darah dari tiga sumber, yaitu:

Pembuluh darah intramedular di dalam leher femur

o Arteri sirkumflex lateral yang mensuplai daerah anterior

o Arteri sirkumflex medial yang mensuplai daerah posterior

Pembuluh darah servikal asendensdalam retinakulum kapsul sendi

Pembuluh darah dari ligamentum teres ( arteri teres kapitis)

2

Pada saat terjadi fraktur pembuluh darah intramedular dan pembuluh

darah retinakulum selalu mengalami robekan, bila terjadi pergeseran fragmen.

Fraktur transervikal adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang

mempunyai kapasitas yang sangat rendah dalam penyembuhan karena adanya

kerusakan pembuluh darah, periosteum yang rapuh serta hambatn dari cairan

sinovia.

I. Mekanisme trauma

Low energy trauma :

Jatuh pada daerah trokanter baik karena jatuh dari tempat yang

tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi dimana

panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi

High-energy trauma :

Biasanya pada kecelakaan lalu lintas

Stress-fraktur:

Biasanya pada atlet, penari balet, atau pasien dengan osteoporosis

atau osteopeni

2.2 Mekanisme Trauma

Jatuh pada daerah trokanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari

tempat yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi dimana panggul

dalam keadaan fleksi dan rotasi.

2.3 Klasifikasi

1. Lokasi

Menurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital, transervikal dan basal,

yang kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular;

fraktur intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler.

3

Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan

cenderung terjadi nekrosis avaskular kaput femur. Perdarahan kolum yang terletak

intraartikuler dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a. sirkumfleksa

femoris lateralis melalui simpai sendi. Sumber pendarahan ini putus pada patah

tulang intraartikuler.

Pendarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan dan

sering tidak berarti. Pada luksasi arteri ini robek. Epifisis dan daerah trokanter

cukup kaya pendarahannya, karena mendapat darah dari simpai sendi, periost, dan

a. nutrisia diafisis femur.

4

Patah tulang kolum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena

bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas, sehingga memerlukan fiksasi

kokoh untuk waktu yang cukup lama. Semua patah tulang di daerah ini umumnya

tidak stabil sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini, kecuali

jenis fraktur yang impaksi, baik yang subservikal atau yang basal.

Adanya oeteoporosis pada tulang mengakibatkan tidak tercapainya fiksasi

kokoh oleh pin pada fiksasi intern. Tambahan lagi periosteum fragmen

interkapsular leher femur tipis sehingga kemampuannya terbatas dalam

penyembuhan tulang. Oleh karena itu pada pertautan fraktur hanya tergantung

pada pembentukan kalus endosteal. Yang penting sekali ialah aliran darah ke

kolum dan kaput femur yang robek pada saat terjadinya fraktur.

Fraktur regio intertrokanterika pada femur lazim ditemukan. Nekrosis

avaskular tidak mengancam, karena kapsula koksa dan pembuluh darahnya tetap

utuh. Fraktura intertrokanterika paling baik diterapi secara bedah untuk

menghindari 12 sampai 14 minggu immobilisasi yang diperlukan untuk terapi

konservatif. Terutama pada orang tua, morbiditas terapi bedah kurang dari yang

menyertai perawatan konservatif lama. Karena fraktura ini biasa timbul pada

orang tua, maka diperlukan evaluasi prabedah yang cermat.

Fraktura intertrokanterika diklasifikasikan menurut lokasi garis fraktura

dan derajat kominuta (Boyd) :

1. Fraktura tipe I, adalah fraktura tunggal sepanjang linea intertrokanterika.

Fraktrus ini dapat direduksi dengn traksi longitudinal dan rotasi interna serta

immobilisasi dengan pemasangan sekrup dan plat samping.

2. Fraktura tipe II, adalah kominutif dan bisa lebih sulit direduksi. Fiksasi

dengan sekrup dan plat samping, tetapi reduksi fragmen proksimal (kaput dan

kollum0 pada vagus bisa diperlukan untuk mencapai kontak tulang medial

danstabilitas.

3. Fraktura tipe III dan IV, timbul pada regio subtrokanterika femur dan tidak

stabil, yang menjadi sifatnya. Fraktura ini mungkin disokong adekuat dengan

sekrup dan plat samping konvensional, serta penggunaan batang intramedulla

bersama dengan batang kollum femoris memberikan stabilitas lebih baik.

5

Pada fraktur subtrokanter fraktur berada pada atau dibawah trokanter

minor, fraktur mungkin bersifat melintang, oblik atau spiral dan sering kominutif.

Fragmen bagian atas berfleksi dan tampak seakan-akan pendek; batang beradduksi

dan bergeser ke bagian proksimal.

Pada fraktur subtrokanter reduksi terbuka dan fiksasi internal merupakan

terapi pilihan. Untuk fraktur pada tinggak trokanter minor, sekrup dan plat

pinggul kompresi (dinamis) hasilnya memuaskan. Pada fraktur yang lebih rendah

daripada tingkat ini, daya penekukan jauh lebih hebat, sehingga lebih baik

menggunakan paku intramedular dengan pen atau skrup pengunci yang

dimasukkan pada leher femur dan kaput. Kalau korteks medial bersifat kominutif

atau defisien, harus ditambah cangkokan tulang.

Reduksi tertutup dapat dilaksanakan pada fraktur subtrokanter, dan dapat

diindikasikan untuk fraktur kominutif berat bila fiksasi internal tak dapat

dilaksanakan atau tidak aman, dan juga diindikasikan untuk fraktur terbuka.

Traksi kerangka dipasang lewat pen femur distal, sehingga memungkinkan

gerakan lutut secara bebas. Karena fragmen proksimal ditarik ke dalam keadaan

duduk atau terbaring dengan pinggul dan lutut difleksikan 90˚ dan sedikit

terabduksi. Traksi perlu dipertahankan selama tiga bulan; karena itu metode itu

kurang coccok untuk manula.

2. Radiologis

1. Berdasarkan keadaan fraktur

Tidak ada pergeseran fraktur

Fragmen distal, rotasi eksterna, abduksi dan dapat bergeser

ke proksimal

Fraktur impaksi

2. Klasifikasi menurut Garden

Tingkat I : Fraktur tidak lengkap atau tipe abduksi atau impaksi

Tingkat II: Fraktur lengkap tanpa adanya pergeseran

Tingkat III : Fraktur langkap disertai dengan sebagian pergeseran

tetapi masih ada perlekatan

6

Tingkat IV :Fraktur lengkap disertai dengan pergeseran penuh

3. Klasifikasi menurut Pauwel

Tipe I : fraktur dengan garis fraktur 30˚

Tipe II : fraktur dengan garis fraktur 50˚

Tipe III : fraktur dengan garis fraktur 70˚

2.4 Patologi

Kaput femur mendapat aliran darah dari tiga sumber, yaitu :

1. Pembuluh darah intrameduler di dalam leher femur

2. Pembuluh darah servikal asendens dalam retinakulum kapsul sendi

3. Pembuluh darah dari ligamen yang berputar

Pasokan intramedula selalu terganggu oleh fraktur; pembuluh retinakular

juga dapat terobek kalau terdapat banyak pergeseran. Pada manula, pasokan yang

tersisa dalam ligamentum teres sangat kecil dan pada 20% kasus, tidak ada. Itulah

7

yang menyebabkan tingginya insidensi nekrosis avaskular pada fraktur leher

femur yang disertai pergeseran.

Fraktur transervikal, menurut definisi, bersifat intrakapsular. Fraktur ini

penyembuhannya buruk karena :

1. Dengan robeknya pembuluh kapsul, cedera itu melenyapkan persendian

darah utama pada kaput;

2. Tulang-tulang intraartikular hanya mempunyai periosteum yang tipis dan

tidak ada kontak dengan jaringan lunak yang dapat membantu

pembentukan kalus;

3. Cairan sinovial mencegah pembekuan hematoma akibat fraktur itu.

Oleh karena itu ketetapan aposisi dan impaksi fragmen tulang menjadi

lebih penting dari biasanya. Terdapat bukti bahwa aspirasi hemartrosis dapat

meningkatkan aliran darah dalam kaput femoris dengan mengurangi tamponade.

2.5 Gambaran Klinis

Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Tungkai

pasien terletak pada rotasi lateral, dan terlihat pemendekan bila dibandingkan

tungkai kiri dengan tungkai kanan. Jarak antara trochanter mayor dan spina iliaka

anterior superior lebih pendek, karena trokanter terletak lebih tinggi akibat

pergeseran tungkai ke kranial. Namun, tidak semua fraktur nampak demikian

jelas. Pada fraktur yang terimpaksi pasien mungkin masih dapat berjalan; dan

pasien yang sangat lemah atau cacat mental mungkin tidak mengeluh sekalipun

mengalami fraktur bilateral.

2.6 Pemeriksaan Radiologis

Pada foto rontgen dapat diketahui apakah ada fraktur dan pergeseran.

Biasanya patahan itu jelas tapi fraktur yang terimpaksi dapat terlewatkan bila

tidak hati-hati. Pergeseran dinilai melalui bentuk bayangan tulang yang abnornal

8

dan tingkat ketidakcocokan garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher

femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau tak bergeser

(stadium I dan II Garden) dapat membaik setelah fiksasi interna, sementara fraktur

yang bergeser sering mengalami non-union dan nekrosis avaskular.

2.7 Tatalaksana

Tatalaksana operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher

femur baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena :

Perlu reduksi yang akurat dan stabil

Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah

komplikasi paru-paru dan ulkus dekubitus.

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna. Fraktur

yang terimpaksi dapat dibiarkan menyatu, tetapi selalu terdapat resiko pergeseran

pada fraktur-fraktur itu, sekalipun berada di tempat tidur; jadi fiksasi akan lebih

aman.

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas

dini. Bila pasien dibawah anestesi, pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang

mengalami fraktur ditarik ke atas, kemudian dirotasikan secara internal, lalu

diekstensikan dan diabduksi; akhirnya kaki diikat pada footpiece. Pengawasan

dengan sinar-X diguanakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior

dan lateral. Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV; fiksasi

pada fraktur yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan. Kalau fraktur

stadium III dan IV tidak dapat direduksi secara tertutup, dan pasien berumur

dibawah 60 tahun, dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui

pendekatan anterolateral.

Tetapi, pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan; kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup

gagal, lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik.

9

Sekali direduksi, fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula

atau, kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang

dinamis) yang ditempelkan pada batang femur. Insisi lateral digunakan untuk

membuka femur bagian atas. Kawat pemandu, yang disisipkan di bawah kendali

fluoroskopik, digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah

tepat. Dua sekrup berkanula sudah mencukupi; keduanya harus terletak sejajar dan

memanjang sampai plat tulang subkondral; pada foto lateral keduanya berada di

tengah-tengah pada kaput dan leher, tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal

terletak pada dengan korteks inferior leher.

Bila tatalaksana secara operatif ridak dilakukan maka cara konservatif

terbaik adalah langsung immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan

bantuan tongkat. Mobilisasi dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak

nyeri sehingga penderita diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang

dapat ditahan, serta sedikit pemendekan.

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi. Dia

dilatih melakukan latihan pernafasan, dianjurkan berusaha sendiri dan memulai

berjalan (dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin. Secara

teoritis, idealnya adalah menunda penahanan beban, tetapi ini jarang dapat

dipraktekkan.

Jenis-jenis operasi :

a. Pemasangan pin

b. Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan

IV tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik. Karena

itu, kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien

yang berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien

yang sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi

tertutup. Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau

prostesis bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior.

Penggantian pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama

10

beberapa minggu dan dicurigai ada kerusakan asetabulum, atau pada pasien

dengan penyakit metastatik atau penyakit paget.

Artroplasti; dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun, berupa :

Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

Hemiartroplasti

Artroplasti total

2.8 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah :

1. Komplikasi yang bersifat umum ; trombosis vena, emboli paru,

pneumonia, dekubitus

2. Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30% penderita dengan fraktur yang

disertai pergeseran dan 10% pada fraktur tanpa pergeseran.tidak ada

cara untuk mendiagnosis hal ini pada saat terjadi fraktur. Beberapa

minggu kemudian, scan nanokoloid dapat memperlihatkan

berkurangnya vaskularitas. Perubahan pada sinar-X, meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-

bulan atau bahkan bertahun-tahun. Baik fraktur itu menyatu atau tidak,

kolapsnya kaput femoris akan menyebabkan nyeri dan semakin

hilangnya fungsi. Apabila lokalisasi fraktur lebih ke proksimal maka

kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar.

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal

pertautan juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian

diganti dengan protesis metal.

3. Nonunion

Lebih dari 1/3 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat

mengalami union terutama pada fraktur yang bergeser. Komplikasi

lebih sering pada fraktur dengan lokasi yang lebih ke proksimal. Ini

11

disebabkan kareana vaskularisasi yang jelek, reduksi yang tidak

adekuat, fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah intra-

artikuler.

Tulang di tempat fraktur remuk, fragmen terpecah dan paku atau

sekrup menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral. Pasien

mengeluh nyeri, tungkai memendek dan sukar berjalan. Metode

pengobatan nekrosis avaskuler tergantung penyebab terjadinya

nonunion dan umur penderita.

4. Osteoartritis

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau

nekrosis avaskuler. Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi

dan kerusakan meluas ke permukaan sendi, diperlukan pergantian

sendi total.

5. Anggota gerak memendek

6. Malunion

7. Malrotasi berupa rotasi eksterna

8. Koksavara

12

BAB III

KESIMPULAN

1. Fraktur leher femur merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan pada

orang tua terutama wanita umur 60 tahun keatas disertai tulang yang

osteoporosis.

2. Fraktur pada leher femur dapat diklasifikasikan menurut lokasi dan gambaran

radiologisnya.

3. Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher

femur baik orang dewasa muda maupun dewasa tua.

4. Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini.

5. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah Nekrosis avaskuler kaput

femur, nonunion, osteoartritis dan lain-lainnya.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Rizzo DC. Delmar’s fundamentals of anatomy and physiology [e-book]. USA:

Delmar ; 2001.

2. Apley AG, Solomon L. Buku ajar ortopedi dan fraktur sistem apley. Edisi 7.

Jakarta: Widya Medika ; 1995

3. Conroy ML, Davis KR, Embree JL, at all. Atlas of pathophysiology [e-book].

3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

4. Darmojo B. buku ajar geriatri. Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FK UI ; 2011.

14