Traitement mini- invasif des Fractures du Calcaneus Dr D. Viejo-Fuertes MD, PHD CHG Agen
Traitement mini- invasif des Fractures du Calcaneus
Dr D. Viejo-Fuertes MD, PHD
CHG Agen
Plan
Comprendre et analyser une fracture du Calcaneus
Pourquoi la voie d’abord mini-invasive ?
Par quelle technique ? L’enclouage
Quels en sont les avantages et les inconvénients ?
Conclusion : Analyse de notre série
Comprendre et analyser une fracture du calcanéum
Epidémiologie
Rare 2%
Age 40 ans
Sexe Hommes dans 87% des cas
Bilatéral dans 20% des cas
Articulaire 70%
Traumatisme à haute énergie
Accident de travail dans 50% des cas
Problème de santé publique
Anatomie
Os du talon, élément du Pied Calcanéen formé :
4 entités anatomiques :
Sustentaculum tali
Grande apophyse
Thalamus
Grosse tubérosité
4 surfaces articulaires :
Sous-talienne antérieur, moyennne et postérieure
Calcanéo-cuboidienne
Biomécanique
Constitué d’ Os spongieux entouré d’une
- Corticale latéral fine (0,5mm)
- Corticale médiale, thalamique et talonnière épaisse (2mm)
Os spongieux +/- dense
Système arciforme supérieur et inférieur et éventail thalamique
une zone de faible densité osseuse entre la partie médiale et latérale de la surface thalamique
Biomécanique
Siège du trait fracturaire fondamental décrit par Palmer
MECANISME :
Haute énergie
Force en compression axiale
Effondrement de la structure selon différentes lignes de contraintes
Collapsus de la surface articulaire du thalamus
Comprendre la fracture
Trait fondamental de Palmer (Uteza)
Point de départ postérieure sur la corticale médiale sous le sustentaculumtali se dirige en avant, en haut et en dehors vers la surface thalamique
2 fragments principaux:
Médial du côté du sustentaculum tali : toujours horizontalisé
Latéral du côté de la corticale latérale : toujours verticalisé
Comprendre la fracture
CONSEQUENCES :
> L’atteinte articulaire :
Surfaces articulaires sous-astragaliennes ++ +/- calcanéo-cuboidien
> L’atteinte morphologique de l’arrière-pied :varisation de la grande tubérosité, une perte de hauteur du calcanéum
TDM 3 D Scanner +++ indispensable
TDM 3 D
Reconstruction 3D +++
Pourquoi la voie d’abord mini-invasive ?
Question ?
Pourquoi la fracture du calcanéum est réputée difficile ?
Par la difficulté de sa compréhension
Par la difficulté et l’exigence de sa réduction
Par son choix thérapeutique difficile
Par ses complications ++++++
Complications
Immédiates:
Cutanées- Ouverture cutanée 10 à 20%
- Excoriations et phlyctènes
Syndrome des loges du pied
Osseuses : fractures associées (plateau tibial, rachis)
Terrain : patient éthylo -tabagique, psychiatrique
Complications
Post opératoires
Nécrose cutanée (!! état cutanée préexistant) 2%
Infections, sepsis
Lésions nerveuses (nerf sural) et tendineuses Liées à la chirurgie
Voie mini-invasive
La voie d’abord Mini invasive permet:
Etre moins agressif sur le plan cutanée et des tissus mous
Eviter les problèmes cicatriciels et cutanés
Faciliter un traitement rapide dans le cas d’un patient poly traumatisé ou sur terrain difficile
Par quelle technique ?
Technique mini invasive d’enclouage : Clou Calcanail
Technique opératoire
1) Installation
1) Installation
Décubitus latéral (2/3)
Membre fléchi sur un coussin, le pied en dehors de la table
Contrôles scopiques de profil et rétrothalamique réalisés par rotation externe du pied et bascule de l’arceau dans l’axe de la table.
Installation
Radiographie standard :
De face
De profil
Rétrotibial
Incidence de Broden
2)Réduction:
> Etape 1
2) Mise en place de la broche épaulée
Dans l’axe de la grosse tubérosité traumatisée
environ 45° de bas en haut et d’arrière en avant
Ne pas tenir compte du déplacement en varus de la grosse tubérosité à ce stade
> Etape 2
3) Mise en place du distracteur
Broches perpendiculaires:
À l’axe de la broche tubérositaire postérieure pour la broche calcanéenne
À la face latéral du talus pour la broche tarsienne
Réduction du varus de la grosse tubérosité
> Etape 2
- Réduction du varus de la grosse tubérosité
- Restitution de la hauteur calcanéenne
> Etape 2
talus talus
> Etape 3
4) Réalisation de la chambre de travail
Tréphine de 10 mm centrée par la première broche épaulée.
Jusque sous les fragments articulaires
Carotte osseuse de 2 à 3 cm
> Etape 3
- Distraction de l’espace talo-calcanéen:
- Réduction du varus de la grosse tubérosité
- Restitution de la hauteur calcanéenne
Accès chambre de travail
> Etape 4
5) Réduction de la fracture
En Médial : le fragment est toujours horizontalisé
Réduction du fragment médial en premier pour corriger le chevauchement de la corticale médiale par distraction et palette
> Etape 4
Puis réduction du fragment latéral en changeant l’orientation du chasse greffon courbe.
Le fragment latéral est souvent verticalisé, c'est une fracture verticale
Réduction
Le trait fondamental est médian (2/3 des cas)
Il existe alors un fragment médial horizontalisé et un fragment latéral verticalisé, c'est une fracture mixte
> Etape 4
Réduction des fragments : désenclavés puis repoussées au contact du talus par chasse greffons et spatules spécifiques
Aide à la réduction
Exemple d’un trait de fracture à double trait
Technique de Cronier ou de la broche perdue afin de stabilisé un premier fragment
Vérification de la réduction
Vérification de la réduction sous arthroscopie Sinus du tarse
Congruence articulaire +++
Mesure du clou
Mise en place du clou
6) Mise en place du clou
Mesure de la longueur du clou (45, 50 et 55 mm)
Monté jusqu’au contact du spongieux des fragments articulaires préalablement relevés
Fixé sur le porte-clou
Mise en place du clou
Attention aux pièges!!!!
Clou trop court par erreur de mesure
Insuffisance de monter du clou qui doit être monté jusque sous les fragments articulaires
Verrouillage
7) Verrouillage du clou
Mise en place du cadre de visée de 10mm sur le porte-clou
Broches de vis canulées introduites au moteur jusqu’à ce que leur pointe soit perceptible sous la peau médiale.
Forage de 3.7 mm
Vis canulé de 30 à 32mm
Serrées suffisamment pour obtenir l’effet compressif
Retrait du distracteur après verrouillage
Calcanail
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Thank you Dr Mario Golzak
Autre indication:
Burst fracture
DOM : AOFAS 80 à 12 m
Burst Fracture
Spinal fracture associated : AOFAS 84 à M3
Autre indication:
Arthrodèse secondaire
ARTHROSE SOUS-TALIENNE / Cal vicieux
Post -opératoire
8) POST-OPERATOIRE ?
Phase de cicatrisation : un pansement à J7; ablation fils à J15
Phase de consolidation : plâtre 21j en décharge puis
Puis chaussure de décharge postérieure de J21 à J45
Conclusion
Conclusion
Cette technique mini-invasive d’enclouage permet :
Etre moins agressif sur le plan cutanée et des tissus mous en privilégiant l’abord percutané mini-invasif:
Eviter les problèmes cicatriciels et cutanés
Faciliter un traitement rapide dans le cas d’un patient poly traumatisé
Restaurer l’anatomie articulaire
Restaurer l’architecture globale du pied :
- Restaurer la hauteur calcanéenne
- Correction du varus du talon
Calcanail
Avantages
Abord cutané minime
Fixation plus stable qu’avec de simples broches
Réduction facile
Mise en place du clou reproductible
Matériel spongieux pour la greffe +++
Consolidation rapide et sure à J45
Reprise rapide de l’appui à J21
Permet d’effectuer des arthrodèses soustaliennes si très comminutif
Inconvénients
Visualisation difficile de la réduction ( ArthroS/T)
Peu d’étude , courbe d’apprentissage
Conclusion
Traitement des fractures du calcaneus par enclouage centromedullaire verrouillé Calcanail ®: résultats
radiographiques et cliniques à court terme
G.Padiolleau*, F.Lintz**, D.Viejo***, M.Goldzak**, J.Brilhault*****
*CH Saint-Nazaire, **Clinique de l’Union Toulouse, ***CH Agen, ****CHU Tour
Conclusion