Fractures de l’avant-bras
Fractures de l’avant-bras
La prono-supination
Supination Pronation
Pronation intermédiaire
Les impératifs de la prosupination(Destot)
• La longueur des os doit être intacte
• Courbure pronatrice du radius intacte
• Pas de décalage d’un des 2 os• Espace inter-osseux libre• 2 articulations radio-cubitales
mobiles
Fractures de l’avant-bras
• Fréquentes chez l’enfant et l’adulte• Chocs directs ou indirects
• Enfants : fr. en bois vert le plus souvent ou fr. transversales très distales
• Adultes : la situation du trait conditionne les déplacements en fonction des muscles
souvent au 1/3 moyen
Fractures de l’enfant
Fractures en bois vert Fractures déplacées
Priorité : restaurer la prono-supination
Les déplacements sont déterminés par la localisation des traits par rapport aux insertions des muscles
Supination :Court et long supinateurs (radial)
Long biceps (musculo-cutané)
Pronation :Rond pronateur (médian)
Carré pronateur (médian)
• Le plus souvent les 2 os sont fracturés
• Fractures isolées du radius ou du cubitus (avec ou sans luxation de l’autre os)
Traitement des fractures de l’avant-bras
• Fractures non déplacées : plâtre
• Fractures en bois vert déplacées : réduction orthopédique
• Fractures très déplacées– Réduction orthopédique possible– déplacements secondaires ++– Ostéosynthèse
Traitement des fractures non déplacées de l’avant- bras
• Plâtre coude fléchi et poignet en légère flexion dorsale et pronation intermédiaire
• Radiographies de contrôle répétées• Plâtre : 4 à 6 semaines (selon l’âge)• Consolidation constante• Attention aux déplacements secondaires
Fractures en bois vert non déplacées
Déplacement faible : Plâtre
Fractures « en bois vert »Fractures « en bois vert »
Fr. peu déplacée Fr. très déplacée
Réduction des fractures « en bois vert »fractures « en bois vert »
• Casser la corticale opposée
à l’angulation
• Garder le périoste intact
• Ne pas aller trop loin
• Confection d’un plâtre
Position d’immobilisation dans le plâtre
En pronation pour les fractures avec angulation initiale en arrière
En supination pour les fractures avec angulation initiale en avant
Réduction et consolidation correctes Cal vicieux
Fractures « en bois vert »Fractures « en bois vert »
Réduction manuelle d’une fracture distale des 2 os de l’avant-bras chez l’enfant
• Traction puis
• Angulation afin d’accrocher
les fragments et
• Alignement
• Confection d’un plâtre
Fractures déplacées
Réduction lente des fractures déplacées de l’avant-bras
Traction douce et progressive en utilisant des doigts « japonais »
Contrôle radioscopique de la réduction
Confection du plâtre dans cette position
Fractures irréductibles de l’enfantFractures déplacées de l’adulte
Traitement chirurgical
Mobilisation rapide
Consolidation en 3 mois
Déplacement sous plâtre ostéosynthèse par plaques
Ostéosynthèse des 2 os au tiers distal chez un enfant
Interposition musculaire
Complications des fractures de l’avant-bras
• Ouverture cutanée• Irréductibilité (interpositions)• Syndrome de Volkmann• Pseudarthroses• Raideur en prono-supination• Synostoses• Fractures itératives après ablation de
plaques
Fracture isolée du radius
Fracture de Essex Lopresti
Fracture du radius + fract de la tête radiale
Fracture du cubitus
Fracture de Monteggia
Fracture du cubitus +
Luxation de la tête du radius
Diagnostic radiologique de la luxation du radius
- L’axe du radius doit normalement passer
au centre du condyle
- Faire des radios comparatives
réduction
luxation
Fracture de Galeazzi
Fracture du radius + luxation distale du cubitus
Traitement de la fracture de Galeazzi
Après reconstruction et ostéosynthèse du radius, le cubitus se réduit
Traitement de la fracture de Monteggia
- Réduction
- Ostéosynthèse “anatomique“du cubitus
- Le radius est alors stable
Fracture de Monteggia comminutive ouverte
Fracture de Pouteau colles (radius)
Mécanisme :Chute sur la paume de la mina rattrapée par le poignet en ext°Csq : dplt en HT et AR et DH (diminution de longueur du radius, fr. supraarticulaire.CliniquePoignet douloureuxIFEcchymose face palmaire de la mainLa tête cubitale présente une saillie anormaleDéformation en dos de fourchette de profif, déviation n baïonnette vers le DHMobilité conservée mais limitée surtout en fl° et Pronat° du à la diminut° de L du radius
Fracture de Pouteau colles
Déformation en dos de fourchette de profil
Déformation en dos de fourchette
Inclinaison de la styloide radiale
Fracture de Pouteau colles
Ces lésions = 50% de ttes les fr du mb supPouteau colles = la plus fréquente du poignetTraitement orthopédique : Si fr. stable : réduction de la fr + plâtre BABP fendu 30J + manchette plâtrée pdt 15JLe BABP positionne la poignet dans le sens opposé au dplt en fl°-IC-PS neutre
Fracture de Pouteau colles
Traitement chir.Fr. instable
par fixateur ext qd la fr est comminutive ou ouverte par ostéosynthèse + plâtre
Fracture de Pouteau colles + Arrachement de la styloïde cubitale par le ligament stylo-radial triangulaire, c'est la fracture de Gérard MARCHANT,
avec une dislocation de la radio-cubitale inférieure.
Les complications des fractures de POUTEAU•Les pseudarthroses sont exceptionnelles.•Les cals vicieux = complication principale. conséquence d'une absence de réduction, ou d'un déplacement secondaire sous plâtre. Ils reproduisent le déplacement initial, c'est à dire une « main botte » avec une inclinaison radiale et une inclinaison dorsale.•AND Correction des cals vicieux = ostéotomie peut s'avérer nécessaire pour récupérer une bonne fonction et une bonne force de préhension. Les ostéotomies sont soit des ostéotomies d'ouverture (ou d'addition), soit des ostéotomies « curviplanes » fixées par des plaques. Le but est de rétablir l'inclinaison radiale de 25° et la dénivellation des styloïdes.•Le syndrome du canal carpien•Raideur du poignet
La fracture de Goyrand-SmithLe trait de fracture est situé au même niveau que pour la fracture de POUTEAU-COLLES mais le traumatisme est une chute sur le dos de la main et le déplacement est inverse (de profil). L'angulation est postérieure.
La réduction se fait par traction, en supination, jusqu'à la « désimpaction » des fragments La contention de la fracture nécessite un plâtre incluant le coude et le poignet doit être en flexion dorsale et inclinaison cubitale.Les radiographies de contrôle doivent être plusieurs fois répétées (chaque semaine au début), pour dépister les déplacements sous plâtre. L'immobilisation est de 6 semaines.L'ostéosynthèse par plaque est parfois proposée.
Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45
Les bilansLecture du DPAStabilité de la fr., orientation du trait de frComminutive ou non ?Critères de réductionRelaté : Étude habituelle + côté dominant + ATCD sur poignet + # ant au traumatismeDouleur : spontanée dans le cou (du au plâtre et à la position antalgique), ttt antalgique
Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45
Inspection - palpation
Présence d’un BABP fendu => J30 puis manchette => J45
La main doit être au dessus du coude pour éviter œdème
Les doigts sont gonflés, + ou – hématome
Posit° antalgique : élévat° du moignon de l’épaule + inclinaison lat du RC
Vérifier rougeur, chaleur, douleur, (signe d’AND), perte de sensibilité (Volkman)
Bilan du plâtre : sentir, ecouter, regarder, toucher
Le plâtre peremt 80° de fle° dans la MCP, la colonne du pouce est dégagée pour permettre une bonne opposition
Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45
Bilan art
Amplitude du Mb sup, RC
Mob de la CS normale
Mob des doigts limitée à cause de l’œdème
Coude non bilanté avant J30 (à ce stade, coude enraidi en ext° et Pronat° (+ou- en Fle°-supinat°)
Bilan musc.
De J0 à J30 : tous les puscles de l’épaule sont fonctionnels
De J30 à J45 bilan quantitatif + mesure de l’amyotrophie du bras et avant bras
Les muscles du coude (biceps-triceps) sont faibles, l’actif ne recouvre pas le passif, biceps qq fois rétracté
Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45
Bilan fonctionnel
Attention si mb dominant
Gène dans les AVQ (plâtre très encombrant)
Évaluer autonomie du P, attention pas de prise d’appui sur le plâtre
Bilan spécifique
Atteinte du médian
Vasculaire : anticoagulant
Encombrement bronchique
Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45
Buts de la rééducation
Par rapport au plâtre
responsabiliser le patient
redonner une certaine autonomie au P
Par rapport au membre atteint
Entretien art de l’épaule et doigts
Entretien général de la musc. Du membre plâtré
Lutte contre la DL
Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45
Principes de la rééducation
A cause du risque d’AND
Pas de passif
Ne pas provoquer de réaction inf. par rééduc trop intensive
Respect des contraintes
Être infradouloureux
Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45
Lutte contre la DL/apprentissage de la position correcte
Massage et fangothérapie au # Rcerv
Massage des doigts et pouce
Technique d’abaissement de l’épaule
Entretien articulaire
De J0 à J30 : mob° des art° libres : épaule, doigts, colonne du pouce, opposition pouce et autres doigts
De J30 à J45 : manchette plâtrée. Idem + mob° du coude vers l’ext°, étirement doux du biceps
Pas de pronospination
Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45
Entretien musculaire
Entretien du mb Sup controlatérale
W des fléchisseurs : pompage d’une balle en mousse, pâte à modeler (lutte contre l’œdème + retour veineux)
W des extenseurs des doigts avec un élastique
W global de l’épaule (fixateur de l’omoplate
SETE sur le deltoïde et les parties apparentes (biceps, triceps)
De J30 à J45 : W doux du biceps et triceps en Aaidé
Entretien fonctionnel
Surveillance du plâtre (SERT)
Conseils AVQ, habillage, hygiène
Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45
Conseils à donner au patient
Mise en surélévation du bras, avt bras (retirer l’écharpe)
Apprendre au patient à surveiller lui-même son plâtre
Hygiène du creux axillaire
Attention à l’œdème des extrémités malgré surélévation de la main, cyanose et décoloration des doigts
Donner au P un programme d’auto entretien musc et art : contractions isométriques plusieurs fois par jour (opposition des doigts, mobilité de la colonne du pouce, ouverture fermeture des doigts, élastique, pianotage, etc…)
Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45
Conclusion à cette phase
Présence du plâtre ou de la manchette
Le coude sera limité en ext°
Main globalement enraidie
Attention au dpt 2ndaire si amyotrophie importante « plâtre flottant »
Attention AND
Attention syndrome des loges
Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90
En général, le plâtre est laissé jusqu’à la consolidation (2.5-3 mois). Il n’y a alors plus d’interdit.
Après traitement chirurgical le plâtre est retiré à J45.
Inspection-palpation
Position antalgique en flexum de coude
Peau desquamante, hématome a disparu
Amyotrophie du bras, avt bras, loge thénarienne
Les plis de flexion du poignet ont disparu si œdème
Douleur :
Présente lors de la mob° en fle° ext°, et IR du poignet et lors de sa mise en contrainte
Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90
Bilan articulaire
Amplitudes normales pour épaule
Coude encore limité en ext° et en PS
Poignet limité dans toutes ses composantes mais surtout en fle° et en IR
La main est globalement enraidie
Bilan musculaire
Qualitatif (recherche des périmètres) : biceps et triceps ne sont pas encore fonctionnels, les muscles du poignet sont testés sans R
Bilan fonctionnel
Étude des gestes réalisés dans les AVQ
Test de prise de finesse et opposition du 1 avec autres doigts.
Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90
Buts
Lutte contre l’œdème
Lutte contre la DL
Récupération Fle°-ext°correcte
Début de récup de la PS
Récupération musculaire des m. du coude et du bras
Mob° douce du poignet, des doigts et colonne du pouce
Entretien musc du poignet et de la main
Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90
Principes
Pas de R sous foyer de fracture
Rééducation infra douloureuse
Rééducation active intensive % DL
W de la stabilité et mobilité se fait en infra DL
Moyens et techniques
Si AND : bains écossais
Si œdème : DLM, bain écossais
Si DL : massage des muscles de la main jusqu’à l’avt bras, + cryothérapie +++
Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90
Entretien art du poignet
W avec 2 balles de ping pong faire rouler dans les mains
Faire opp entre pouce et autres doigts
W ouverture et rotation colonne du pouce
Mob° des MPP en rotation
Automob° du poignet et des doigts avec l’autre main
Ecarter et serrer les doigts
Inc. Cubitale dans toute l’amplitude, sans insister sur IR
Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90
Entretien musc du poignet
W analytique des M du poignet sans R, mais contre pesanteur
W des fléchisseurs des doigts : balle de mousse, pâte à modeler (de dif. Densité et volume)
W des extenseurs par un élastique
W des PS en isoM, puis isoD sans R
W des m. du coude et épaule sans aucune R au # de la main (tte R sont au # bras) diag. De Kabat
Récupération de la sensibilité
W en balnéothérapie, manipulation d’objet, reconnaissance des formes, des textures
Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90
Entretien fonctionnel
W avec crayon, verre, bouteille, objet fin pour les prises de finesse
Attention : pas de W avec R (préconsolidation)
Conclusion :
Pas de consolidation de la fr.
Il existe une non fonctionnalité du poignet et donc de la préhension
Grande amyotrophie ( # avt bras + main)
Ext° du coude normale, rétraction du biceps peut être encore présente
Fle° et IR du poignet diminuées
Main et doigts globalement enraidis, préhension non fonctionnelle
Protocole de R en phase de consolidation > J90
Bilan
Ex des DL lors du W en traction (port de charges), en pression (travail en appui), lors du W en CCO (en brandissement)
Limitat° des amplitudes en PS, flex°, IR
Étude de la préhension palmaire, directionnelle, sphérique, en étau, en crochet
Étude des préhensions fines, tridigitale, subterminale, subterminolatérale, unguéale, interdigitale
Test des prises de force (ok car consolidation)
Protocole de R en phase de consolidation > J90
Buts
Lutte contre la DL si nécessaire
Récupération art du poignet
Récupération musc du poignet dans les 3 fonctions du poignet (traction, compression et CCO)
Récupération de la stabilité du poignet
Récupération fonctionnelle
Protocole de R en phase de consolidation > J90
Principes
Indolence
Laisser les doigts libres dans les mob° (respecter l’effet ténodes)
Respecter la synergie entre les m du poignet et des doigts (les extenseurs du poignet sont synergiques des fle. Des doigts et les flé. Du poignet sont synergiques des ext. Des doigts)
W les m. stabilisateurs en mode statique et en course int.
W de la prise de force avec IC du poignet
W de la prise de finesse avec IR du poignet
Mise en contrainte du foyer de fr.
Moyens et techniques
Indolence : massage, cryothérapie, balnéothérapie
Récupération articulaire en extension
Mobiliser une surface convexe sur une surface concave. Le glissement est donc dans le sens contraire du mouvement. Les pouces induisent le glissement postéro-antérieur du carpe, les index ou un coussin cale dur entraînent le glissement antéro-postérieur de l’extrémité inférieure de l’avant-bras. Les doigts sont laissés libres donc en flexion de façon à ne pas entraîner de limitation d’origine musculaire.
Travail de l’extension du poignet
Sollicitation en glissement sur le corps musculaire et le tendon en direction de la main et donc de la terminaison.
DL ou assis, MK en arrière du patient. Travail en chaîne série d'ext° des doigts, du poignet, du coude et de l'épaule, contre une R distale à la face dorsale de main.
Travail en chaîne parallèle lors du geste de l'armé, du ramé. la prise en fl° des doigts entraîne une ext° du poignet et de l'épaule, une fl° du coude.
Sujet assis coude au corps, fléchi à 90°. Travail en chaîne série des ext du poignet avec les RE d'épaule. sollicitation possible face médiale du coude et dos de la main.
Travail de l’extension du poignet
R à la bobine d'Andrieu ou à l'aide d'une barre. Faire tourner la barre comme on fait tourner la poignée d'accélérateur d'une moto.
Sujet assis, Le patient résiste aux différentes sollicitations à l'aide d'un travail de l'ext° des doigts et du poignet.
Travail en chaîne fermé, main en supination en appui sur la face dorsale des MP et sur le coude, poignet décollé du plan de la table. Le MK réalise un appui vertical sur le poignet ou avec une incidence permettant le travail préférentiel de l'EUC ou du LERC.
Travail en chaîne fermée, poing fermé en appui sur la table. Sollicitation ant-post sur le poignet ou avec une incidence oblique permettant le travail préférentiel de l'EUC ou du LERC.
Mobilisation passive en flexion
le patient est assis , main en pronation, le MK assis face à lui, à califourchon sur la table. Il s’agit de mobiliser une surface convexe sur une surface concave, les glissements sont donc dans le sens inverse du mouvement. Les pouces entraînent un glissement postéro-antérieur des deux os de l’avant-bras, les index un glissement antéro-postérieur du carpe.
Etirement des épicondyliens latéraux
le patient est assis, le MK debout latéral à lui. Le coude est amené en ext°, l’avant-bras en pronat° forcée de façon à enrouler les épicondyliens autour des deux os de l’avant-bras. Le poignet est placé en flexion, les doigts sont laissés libres.
Sollicitation en glissement sur le corps musc. et le tendon en direction de la main.
DD. Le travail sans pesanteur du FUC se fait en demi-supination, celui du long palmaire pouce au zénith, celui du FRC en demi-pronation.
Travail du coude de finesse (flexion du coude avec flexion du poignet, extension du coude avec extension du poignet)
Le travail en force des fléchisseurs des doigts oblige l'extension du poignet par effet ténodèse. La poussée poing fermé peut solliciter les fléchisseurs, mais la traction sollicite les exts.
La flexion active du poignet est limitée
La flexion active du poignet est limitée
Sujet assis, un plateau canadien posé sur la face palmaire, tenu par le MK. Le patient résiste aux différentes sollicitations à l'aide d'un travail de la flexion des doigts et du poignet.
Travail en chaîne fermée, poing fermé en appui sur la table. Sollicitation post-ant. sur le poignet ou avec une incidence oblique permettant le travail préférentiel du FRC ou du FUC.
Travail en chaîne fermée, main en pronation en appui sur le coude et la face palmaire des métas voire des doigts. Le kinésithérapeute sollicite les fléchisseurs par un appui vertical ou une incidence oblique permettant la sollicitation préférentielle du FRC ou du FUC.
La prono-supination est limitée
Le patient est assis, l’avant-bras posé sur la table. Le MK face à lui empaume la partie inf. du radius, maintient le coude par un appui de l’avant-bras. Réaliser des tractions décompressions de l’avant-bras. Noter que la mise en tension du ligament inter-osseux se fait dans le sens de la compression disto-proximale (rôle amortisseur du ligament en chaîne fermée).
Mobilisation passive de la tête radiale
Le patient est assis ou debout, le MK latéral à lui. Il contacte la tête radiale du pouce d’une main, emmène l’avant-bras en pro° et ext° de l’autre main. La main proximale soutient le coude et lui imprime un varus. Afin que le mouvement se limite à l’extension sans traumatisme pour le bec olécranien dans la fossette olécranienne humérale, la hanche du MK assure une butée à la main du patient.
Techniques actives de Pronosupination
Sujet en DD ou assis, le MK contrôle la stabilité du coude et prend la main du patient§ Sollicitation plus élective du supinateur en course interne du biceps (flexion de coude et d’épaule).§ Bobine d’Andrieu ou barre maintenue par le kinésithérapeute.§ Chaînes de Kabat BA et DC pour les supinateurs, AB et CD pour les pronateurs.§ Utilisation des chaînes de Kabat avec un pivot coude.§ Utilisation des instruments « d’ergothérapie » fixés au mur ou tenus dans la main, avec une boule circulant sur un fil rigide spiralé.
Travail de vissage – dévissage ou d’ouverture – fermeture d’une fenêtre. Le travail coude tendu est suffisant pour un effort minime, tout besoin de force nécessite la participation des ABD du bras pour aider les R.I d’épaule et donc les pronateurs, les ADD du bras pour aider les R.E d’épaule et donc les supinateurs (chaîne parallèle).
Sollicitation à distance des thénariens pour les pronateurs, des hypothénariens pour les supinateurs.
Sollicitation de la prono-supination dans la position du « bras de fer »
Sollicitation des ABD d’épaule avec les pronateurs ou les thénariens, coude fléchi,
Sollicitation des ADD d’épaule avec les supinateurs ou les hypothénariens, coude fléchi.
Sollicitation des supinateurs dans le geste de l’armé, des pronateurs dans le geste du poussé (chaîne parallèle)
Récupération de la stabilité
•De brandissement :•Avec une petite bouteille•Avec un bâton•Lancer d’une balle•Utilisation du marteau, clé, tournevis
•D’appui•Utilisation d’une planchette, d’un ballon, d’un plateau de Freemann•Pâte à modeler•Gyroplan•Travail en ergothérapie
Protocole de R en réentraînement à l’effortbutaméliorer les grdes fonctionsretrouver ou dépasser les possibilités ant. À l’accidentprincipes les amplitudes art. et force musc. sont normalesmoyens et techniques VAREF de StormV = vitesse (dominante cardio) => lancer de balle, main en appui sur une table, le patient résiste au poussées déséquilibrantes du MK (idem avec main suspendue à l’espalier)A = adresse : jeu de balle sur cible, suivre un parcours sur un plateau serveur.R = résistance : 60 à 80% dde la force max. traction, pompes, halteres
VAREF de StormE = endurance : 30 à 40 % de la force max. pendant longtemps mêmes ex avec moins de chargesF = force : dominante musculaire et articulaire
Adaptation aux séquelles
Cal vicieux = persistance de baïonnette avec main déviée en DH => diminution de F de la main car les tendons fléchisseurs ne travaillent plus dans l’axe + perte de l’IC, + persistance de la déformation de profil en dos de fourchette avec saillie de la tête cubitale + perte de la fle°Raideur du poignet : effet ténodèse perturbé (si déficit de l’ext° les fléchisseurs sont moins efficaces)AND : œdème des doigts, raideur en ext° des doigts avec impossibilité de fléchir les MP + douleur ++)