7/24/2019 Formulir_Etik_Uji_Hewan.doc
1/15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEEJl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fa. 0!!"!0386#$ email% kepk.fk.unpadgmail.'om
FL/04-06
Formulir Hewan Coba
No. Register: 0 4 1 5 0 6 0 5 6 8
A. Informasi Umum
1. eneliti !tama "gelar #an nama$ %mran &s'a (a)utra* #rg
+ea,lian/()esialisasi e#a, ulut
abatan/+e#u#u'an Resi#en (
2el). Ruma,: H.: 08138434545 2obassamet,gmail.7om
. &sal %nstansi F'g un)a# 2el). +antor* Fa.* e-mail
()onsor -
Clinical Monitor -embimbing/eneliti Lain: R.antra Nan#ini.*#rg
()."+$.&R(
&n#ri Her#ianto #rg.*
()..*.*,
9etnia, uniantito*
#r,.,.*& 9et
3. u#ul enelitian:erban#ingan ;u'an 'e
+omite ;ti' Lain
o=a oiterima oitola'
ila a* lam)ir
7/24/2019 Formulir_Etik_Uji_Hewan.doc
2/15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEEJl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fa. 0!!"!0386#$ email% kepk.fk.unpadgmail.'om
1. Ring'asan usulan )enelitian men7a'u) alasan/motiDasi #ila'u'anna )enelitian* tu>uan/ob>e'tiuan enelitian emanawab/a,li ,ewan )er7obaan:
o 2i#a' Ya apaka! ada rekomendasi dari "PPH #bila ada lampirkan$
5. ata Hewan ang &'an iguna'an:
()esies ,ewan:ti'us !mur: 8 minggu
(train/alur:s)rague #awle erat a#an: 300-400 gr enis 'elamin: >antan umla,: @
&sal/#i)erole, #ari: in#o animal lab bogor
6. +eterangan engenai rose#ur ang &'an ila'u'an 2er,a#a) Hewan:
a. emeli,araan ,ewan 7oba:
" emeli,araan ,ewan 7oba sebelum interDensiCara )erla'uan )a#a ti'us :
1. a'anan : ma'anan stan#ar ti'us (rague awle ang su#a, #iatur sesuai
stan#ar u>i 'linis ,ewan
. +an#ang : tem)at ti'us stan#ar ti'us (rague awle untu' )enelitian ang
mailto:[email protected]:[email protected]7/24/2019 Formulir_Etik_Uji_Hewan.doc
3/15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEEJl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fa. 0!!"!0386#$ email% kepk.fk.unpadgmail.'om
su#a, #iatur sesuai stan#ar u>i 'linis ,ewan
umla, 'an#ang #an )ola ma'an binatang )er7obaan :
1. 2i'us ()rague awle ber>umla, 30 e'or #item)at'an #i 'an#ang #an ruangan ',usus
ang tela, #iatur su,u #an 'elembaban ruanganna*u'uran 'an#ang ti'us ()rague
awle 307m 407m
. a'anan ti'us ()rague awle beru)a )elet tera)ung sebagai ma'anan stan#ar ti'us
untu' )er7obaan.+om)osisi nutrisi beru)a Cru#e )rotein 30E*7ru#e Fat 4E*7ru#e
7/24/2019 Formulir_Etik_Uji_Hewan.doc
4/15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEEJl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fa. 0!!"!0386#$ email% kepk.fk.unpadgmail.'om
oemane'
o (ebelum membu'a ber'as )enelitian* )etugas ,arus menan#atangani )ersetu>uan untu'
men>aga 'era,asiaan #o'umen
o &)abila memung'in'an* in#enti
7/24/2019 Formulir_Etik_Uji_Hewan.doc
5/15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEEJl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fa. 0!!"!0386#$ email% kepk.fk.unpadgmail.'om
an#ung* 1A uni 015
*en)eta!ui
"a. 'epartemen(Prodi Peneliti Utama
R. ;n#ang (>amsu#in #rg.* () #rg. %mran &s'a (a)utra
"etua Tim Pembimbin)
R. antra Nan#ini*.#rg.*()"+$.*&R(
Pembimbin) I Pembimbin) II
&n#ri Har#ianto.*#rg.().*.*, 9etnia, uniantito*#r,.,.*& 9et
BI+ 'ATA PE,E-ITI UTA*A
Nama leng'a) : %mran &s'a (a)utra* #rg
N.%.. : 16011100010
mailto:[email protected]:[email protected]7/24/2019 Formulir_Etik_Uji_Hewan.doc
6/15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEEJl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fa. 0!!"!0386#$ email% kepk.fk.unpadgmail.'om
2em)at/tgl. la,ir : ogor*6 &gustus 1A81
enis +elamin : la'i-la'i&lamat ? No. 2el). : >ln.unga a'ung raa No A " 08138434545 $
Pendidikan"#ari (ar>ana u#a/ ang se#era>at 'eatas$
2em)at en#i#i'an +ota/Negara 2a,un
Lulus
i#ang (tu#i
F+ !N& an#ung/%n#onesia 006 o'ter igi
Pen)alaman Penelitian
u#ul enelitian 2a,un
erban#ingan e
7/24/2019 Formulir_Etik_Uji_Hewan.doc
7/15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEEJl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fa. 0!!"!0386#$ email% kepk.fk.unpadgmail.'om
N.%.. : 1A505161A@804 001
2em)at/tgl. la,ir : an#ung* 16 ei 1A5enis +elamin :erem)uan
&lamat ? No. 2el). : l. Ciumbuleuit No. 60 an#ung
H. 081648@4580
Pendidikan"#ari (ar>ana u#a/ ang se#era>at 'eatas$
2em)at en#i#i'an +ota/Negara 2a,un
Lulus
i#ang (tu#i
F+ !N&
F+ !N&
F+ !%
F+ !N&
an#ung
an#ung
a'arta
an#ung
1A@6
1A88
1AA8
00A -
se'arang
+e#o'teran igi
()esialis e#a, ulut
&R(
as7a (ar>ana
Pen)alaman Penelitian
u#ul enelitian 2a,un
engaru, e#a, +ore'si 2e'ni' ,arngeal
Fla)I )a#a e#a, Re'onstru'si 2e'ni' us,-
a7'I ter,a#a) Fungsi i7ara )a#a &na' !sia
(e'ola,
&nalisis erbe#aan +ista Ra#i'uler #engan +istaFoli'uler ber#asar'an +linis* Ra#iologis* #an
Histo)atologis
&nalisis erban#ingan +eber,asilan eto#e
)erasi Cela, ibir 2e'ni' Le esurier #engan
2e'ni' nisu'a #i bawa, &nestesi Lo'al
&nalisis +asus 2rans)lantasi igi #i agian
e#a, ulut #an a'silo
7/24/2019 Formulir_Etik_Uji_Hewan.doc
8/15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEEJl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fa. 0!!"!0386#$ email% kepk.fk.unpadgmail.'om
&nalisis engelolaan #ontoma #i agian
e#a, ulut #an a'silo
7/24/2019 Formulir_Etik_Uji_Hewan.doc
9/15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEEJl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fa. 0!!"!0386#$ email% kepk.fk.unpadgmail.'om
engaru, 2rans)lantasi &utologous
esen7,mal (m),isis an#ibula Combine#
wit, (nt,eti7 Carbon &)atite* #an r,-ter,a#a) a) one Healing melalui
Re'onstru'si #an erawatan rto#onti-
rosto#onti )a#a &lDeolar Cle
7/24/2019 Formulir_Etik_Uji_Hewan.doc
10/15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEEJl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fa. 0!!"!0386#$ email% kepk.fk.unpadgmail.'om
2em)at/tgl. la,ir : a'arta* 3 'tober 1A@3
enis +elamin : La'i-la'i&lamat ? No. 2el). : Resort ago a'ar Forest Hills ;-1 an#ung
H. 081136055
Pendidikan"#ari (ar>ana u#a/ ang se#era>at 'eatas$
2em)at en#i#i'an +ota/Negara 2a,un
Lulus
i#ang (tu#i
F+ 2R%(&+2%
!niD. (,ang,ai iao
2ong
!niD. (,ang,ai iao
2ong
F+ !N&
a'arta
(,ang,ai /.R C,ina
(,ang,ai / .R. C,ina
an#ung
1AA8
000
00@
00A
ro
7/24/2019 Formulir_Etik_Uji_Hewan.doc
11/15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEEJl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fa. 0!!"!0386#$ email% kepk.fk.unpadgmail.'om
9essel
7/24/2019 Formulir_Etik_Uji_Hewan.doc
12/15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEEJl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fa. 0!!"!0386#$ email% kepk.fk.unpadgmail.'om
enis +elamin : La'i-la'i
&lamat ? No. 2el). : >l &gat,is +am)us % ramaga*'abu)aten ogor H. 0815388158
Pendidikan"#ari (ar>ana u#a/ ang se#era>at 'eatas$
2em)at en#i#i'an +ota/Negara 2a,un
Lulus
i#ang (tu#i
F+H %
F+H %
!niD. sa'a e)ang
ogor
ogor
sa'a e)ang
00
004
011
ro
7/24/2019 Formulir_Etik_Uji_Hewan.doc
13/15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEEJl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fa. 0!!"!0386#$ email% kepk.fk.unpadgmail.'om
4. Bi>esun#era ++*/uniantito 0* olbar
H* Fu>isawa +*2ana'a *%7,i'awa C*%awa
2* +uwamura* * Yamate /.;)ressions o< %ba1an# gale7tin-3 "al-3$ in t,ioa7etami#e "2&&$-
in#u7e# a7ute rat liDer lesions. ;) 2oi7ol
at,ol 013M 65: @AA-808.
5. olbar H*%awa 2* %7,i'awa C* 2ana'a
* /uniantito 0*(awamoto *+uwamura
* Yamate /. (lowl )rogressiDe
7,olangio
7/24/2019 Formulir_Etik_Uji_Hewan.doc
14/15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEEJl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fa. 0!!"!0386#$ email% kepk.fk.unpadgmail.'om
10./uniantito 0* %awa 2* =uasa 2* %7,i'awa C*
=ano R* +uwamura * Yamate /.
%mmuno),enot)i7al 7,ara7teriation o
7/24/2019 Formulir_Etik_Uji_Hewan.doc
15/15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEEJl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fa. 0!!"!0386#$ email% kepk.fk.unpadgmail.'om
* %to (* Yamate /. astrointestinal 7an#i#iasis
in an &l#abra giant tortoise "Geochelone
gigantea$. 9et e# (7i 00AM @1: 16A-1@.
18./uniantito 0* raseto F. &'tiDitas se#iaan gel
#ari e'stra' li#a, buaa "(loe )ar)adensisill.$
)a#a )roses )ersembu,an lu'a. %lmu ertanian
%n#onesia 006M 11: 18-3 "%n %n#onesian$.
1A.riosoeranto *Huminto H.* &gung)riono
R* Han#,arani ;*;stuningsi, (*Harlina ;*
Binarsi, B* /uniantito 0.&n outbrea' o< aDian
in