Page 1
FORMULIR TUGAS AKHIR: (REVISI 2016)
Formulir TA-1 : Pernyataan Proyek
Formulir TA-2 : Pernyataan Pembimbing
Formulir TA-3 : Lembar Asistensi
Formulir TA-3b : Lembar Asistensi Revisi
Formulir TA-4 : Persetujuan Pembimbing
Formulir TA-5 : Persetujuan Penguji
Formulir TA-6 : Kartu Kompensasi
Formulir TA-7 : Lembar Bebas Pinjaman dan Urusan Administrasi
Formulir TA-8 : Lembar Penilaian Pembimbing Tugas Akhir
Formulir TA-9 : Tanda Terima Persyaratan Sidang Tugas Akhir
Formulir TA-10 : Berita Acara Sidang Tugas Akhir
Formulir TA-11 : Lembar Penilaian Penguji Sidang Tugas Akhir
Formulir TA-12 : Lembar Penggantian Jadwal Sidang
Formulir TA-13 : Bukti Penyerahan Laporan Tugas Akhir
Page 2
KEMENTERIAN RISTEK DIKTI
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Formulir TA-1
PERNYATAAN PROYEK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................................................
NIP : .....................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia memberikan data-data yang diperlukan oleh mahasiswa berikut untuk pembuatan Tugas Akhir.
Nama : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : .................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
..................................................................................................
.................,.........................20...Yang menyatakan,
(.........................................)
Page 3
KEMENTERIAN RISTEK DIKTI
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Formulir TA-2
PERNYATAAN PEMBIMBING
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Pembimbing Tugas Akhir untuk mahasiswa sebagai berikut:
1. ...................................................................... NIM : .........................................
2. ...................................................................... NIM : .........................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : .................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
..................................................................................................
.................,.........................20...Yang menyatakan,
(.........................................)
Page 4
KEMENTERIAN RISTEK DIKTI
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Formulir TA-3
LEMBAR ASISTENSINama :
1. ...................................................................... NIM : .........................................
2. ...................................................................... NIM : .........................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : ...............................................................................................:
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
...................................................................................................
Pembimbing : .................................................................................................
No. Tanggal Uraian Paraf
Page 6
KEMENTERIAN RISTEK DIKTI
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Formulir TA-3b
LEMBAR ASISTENSI REVISINama :
1. ..................................................................... NIM : .........................................
2. ...................................................................... NIM : .........................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : ...............................................................................................:
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
...................................................................................................
Tanggal Sidang : .................................................................................................
Batas Revisi : .................................................................................................
Penguji : .................................................................................................
No. Tanggal Uraian Paraf
Page 8
KEMENTERIAN RISTEK DIKTI
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Formulir TA-4
PERSETUJUAN PEMBIMBING
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Jabatan : Pembimbing Tugas Akhir
Dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa di bawah ini:
1. ...................................................................... NIM : .........................................
2. ...................................................................... NIM : .........................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : .................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
..................................................................................................
Sudah dapat mengikuti Ujian Sidang Tugas Akhir
Sudah dapat menyerahkan Revisi Naskah Tugas Akhir
Depok, .........................20...Yang menyatakan,
(.........................................)
Keterangan:
Beri tanda cek (√) untuk pilihan yang dimaksud
Page 9
KEMENTERIAN RISTEK DIKTI
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Formulir TA-5
PERSETUJUAN PENGUJI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Jabatan : Penguji Sidang Tugas Akhir
Dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa di bawah ini:
1. ..................................................................... NIM : .........................................
2. ...................................................................... NIM : .........................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : .................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
..................................................................................................
Sudah dapat menyerahkan Revisi Naskah Tugas Akhir
Depok, .........................20...Yang menyatakan,
(.........................................)
Keterangan:
Beri tanda cek (√) untuk pilihan yang dimaksud
Page 10
KEMENTERIAN RISTEK DIKTI
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Formulir TA-6
KARTU KOMPENSASI
Nama : ...................................................... Tahun Akademik : ................
Kelas : ......................................................
Semester : ...................................................... Jumlah Kompensasi : ................
No Tanggal Uraian Pekerjaan Jam Pelaksanaan PengawasDari Sampai Jumlah
Jumlah Jam PelaksanaanSisa
Catatan :Kartu ini harap disimpan dan digunakan pada saat kompensasi dan registrasi
Depok, .........................20...Mengetahui,Koordinator
(.........................................)NIP. ....................................
Page 11
KEMENTERIAN RISTEK DIKTI
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Formulir TA-7
LEMBAR BEBAS PINJAMAN DAN URUSAN ADMINISTRASI
Untuk Pengambilan : .......................................................................................
Nama Mahasiswa : .......................................................................................
NIM : .......................................................................................
Semester/Program Studi : .......................................................................................
Jurusan : .......................................................................................
Mahasiswa yang namanya terebut diatas dinyatakan bebas dari pinjaman dan urusan administrasi, sebagai berikut :
No Koordinator Tanggal Tanda Tangan Keterangan
1 Koordinator Workshop
2 Koordinator Laboratorium
3 Administrasi Jurusan
4 Bagian PerpustakaanJurusan Teknik Sipil
5 Bagian PerpustakaanPoliteknik Negeri Jakarta
6 Administrasi Pendidikan Politeknik Negeri Jakarta :Uang Kuliah Inventaris BPKP Keterangan
TanggalTanda Tangan
Depok, .........................20...Mahasiswa,
(.........................................)
Page 12
KEMENTERIAN RISTEK DIKTI
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Formulir TA-8
LEMBAR PENILAIAN PEMBIMBINGTUGAS AKHIR
Nama : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : .................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
..................................................................................................
Pembimbing : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
No Bobot Kriteria Penilaian Nilai Nilai x Bobot
1 20% Keaktifan
2 25% Orisinal ide
3 15% Identifikasi Masalah dan Metodologi
4 40% Analisis dan Kesimpulan
J u m l a h
≥ 81 s/d 100 = A≥ 76 s/d <81 = A-≥ 72 s/d <76 = B+≥ 68 s/d <72 = B
≥ 64 s/d <68 = B-≥ 60 s/d <64 = C+≥ 56 s/d <60 = C≥ 41 s/d <56 = D≥ 0 s/d <41 = E
Range NilaiCatatan Pembimbing :
Catatan :Lembar Penilaian ini mohon dapat segera disampaikan ke Kepala Program Studi sebagai persyaratan pendaftaran Sidang Tugas Akhir.
Depok, .........................20...Pembimbing,
(.........................................)
Page 13
KEMENTERIAN RISTEK DIKTI
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Formulir TA-9
TANDA TERIMAPERSYARATAN SIDANG TUGAS AKHIR
Telah diterima persyaratan untuk mengikuti Ujian Sidang Tugas Akhir, dari :
Nama : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : .................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
..................................................................................................
Pembimbing I : .................................................................................................
Pembimbing II : .................................................................................................
Cek*1) Persyaratan Sidang Tugas Akhir
Naskah Tugas Akhir (hardcopy sebanyak 4 atau 5 rangkap*2)
Surat Persetujuan Pembimbing Tugas Akhir (Formulir TA-4)Surat Keterangan Bebas Kompensasi (Formulir TA-6)Lembar Bebas Pinjaman dan Urusan Administrasi (Formulir TA-7)Lembar Penilaian Pembimbing Tugas Akhir (Formulir TA-8)Lembar Penilaian PKL dari Pembimbing Industri (Formulir PKL-4)Lembar Penilaian PKL dari Dosen Pembimbing Jurusan (Formulir PKL-6)Bukti Penyerahan Laporan PKL (Formulir PKL-8)
Keterangan :*1) Hanya diisi oleh KPS*2) Untuk mahasiswa dgn 2 orang
pembimbing
Catatan:Tanda Terima ini digunakan untuk 1 orang mahasiswa
Depok, .........................20...Kepala Program Studi,
(.........................................)
Page 14
KEMENTERIAN RISTEK DIKTI
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Formulir TA-10
BERITA ACARASIDANG TUGAS AKHIR
Pada hari ini ……………… tanggal …….…………………… bertempat di Kampus Politeknik Negeri Jakarta, Depok dilangsungkan Ujian Sidang Tugas Akhir Mahasiswa :
Nama : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : .................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
..................................................................................................
Pembimbing I : .................................................................................................
Pembimbing II : .................................................................................................
Dalam pelaksanaan Ujian Sidang Tugas Akhir ini bersangkutan telah diuji oleh Tim Penguji yang terdiri :
1. ......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................
Dan berdasarkan hasil evaluasi, maka mahasiswa tersebut dinyatakan :
LULUS / TIDAK LULUS*
Keputusan ini berlaku, jika revisi telah disetujui paling lambat tanggal : ................
Tanda tangan
Mahasiswa
Pembimbing
Tim Penguji 1.
2.
3.
* Lingkari salah satu :1) Mengulang proses bimbingan2) Mengganti judul Tugas Akhir
Page 15
KEMENTERIAN RISTEK DIKTI
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Formulir TA-11
LEMBAR PENILAIAN PENGUJISIDANG TUGAS AKHIR
Mahasiswa : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : .................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
..................................................................................................
Pembimbing I : .................................................................................................
Pembimbing II : .................................................................................................
Penguji : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
No Bobot Kriteria Penilaian Nilai Nilai x Bobot
1 20% Presentasi
2 50% Karya Tulis
3 15% Kemampuan Dasar
4 15% Relevansi Tugas Akhir
J u m l a h
≥ 81 s/d 100 = A≥ 76 s/d <81 = A-≥ 72 s/d <76 = B+≥ 68 s/d <72 = B
≥ 64 s/d <68 = B-≥ 60 s/d <64 = C+≥ 56 s/d <60 = C≥ 41 s/d <56 = D≥ 0 s/d <41 = E
Range NilaiCatatan Penguji :
Catatan :Lembar Penilaian ini mohon dapat segera disampaikan ke Kepala Program Studi setelah pelaksanaan Sidang Tugas Akhir.
Depok, .........................20...Penguji,
(.........................................)
Page 16
KEMENTERIAN RISTEK DIKTI
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Formulir TA-12
LEMBAR PENGGANTIAN JADWAL SIDANGPada hari ini ……………… tanggal …….…………………… saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ............................................................................................
NIP : ............................................................................................
Jabatan dlm Sidang :.............................................................................................
Menyatakan tidak dapat menghadiri pelaksanaan Ujian Sidang Tugas Akhir sesuai jadwal dengan alasan .................................................................................................
untuk mahasiswa sebagai berikut:
Nama : ............................................................................................
NIM : ............................................................................................
Program Studi : ............................................................................................
Subjek Tugas Akhir : ............................................................................................
Pembimbing : ............................................................................................
Judul Tugas Akhir : ............................................................................................
.............................................................................................
Jadwal Pengganti Sidang Tugas Akhir :
Hari/ Tanggal : ............................................................................................
Waktu : ............................................................................................
Tempat : ............................................................................................
Pergantian jadwal dan penguji disusun bersama-sama antara Pembimbing, Penguji dan KPS.
Demikian keputusan ini disetujui bersama.
Jabatan dalam Sidang Nama Tanda tangan
Pembimbing
Tim Penguji 1. 1.
2. 2.
3. 3.
Kepala Program Studi
Page 17
KEMENTERIAN RISTEK DIKTI
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Formulir TA-13
BUKTI PENYERAHANLAPORAN TUGAS AKHIR
Telah diserahkan 1 (satu) berkas Laporan Tugas Akhir dari mahasiswa berikut :
1. ..................................................................... NIM : .........................................
2. ...................................................................... NIM : .........................................
Program Studi : .................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
...................................................................................................
No Diberikan kepada Tanggal Tanda Tangan Keterangan
1 Pembimbing I
2 Pembimbing II
3Bagian Perpustakaan
Jurusan Teknik Sipil
4Bagian Perpustakaan
Politeknik Negeri Jakarta
Depok, .........................20...Mahasiswa,
(.........................................)