FORMULIR PENILAIAN STASIUN KERETA API INDOOR AREA
Nama Stasiun: Alamat Stasiun: Tanggal Pemeriksaan: Waktu
Pemeriksaan: Nama Pemeriksa:
NoVariabel PenilaianItem PenilaianBobotNilai Nilai
ObservasiSkore Keterangan
12345789
A.KONSTRUKSI RUANG DAN BANGUNAN
1.Ruang tunggu/Lobby
1. Lantai1. Bersih 1. Terbuat dari bahan kuat1. Permukaan rata,
utuh, tidak retak, dan tidak berlubang1. Tidak licin1. Mudah
dibersihkan1. Sudut pertemuan membentuk sudut conus1021
2
221
1. Dinding 1. Bersih1. Terbuat dari bahan kuat dan kokoh1.
Keadaan permukaan utuh, tidak retak, tidak berlubang1. Mudah
dibersihkan1. Tidak menjadi sarang serangga dan tikus1. Sudut
pertemuan membentuk conus621
2
13
1
1. Tempat duduk1. Bersih1. Terbuat dari bahan yang kuat1.
Keadaan utuh dan tidak berlubang1. Tidak terdapat kutu busuk/sarang
serangga723
2
3
1. Vetilasi/lubang hawa1. Terdiri atas ventilasi buatan dan
alami1. Terbuat dari bahan kuat, kokoh dan mudah dibersihkan1. Luas
ventilasi 10% dari luas lantai, 5% nya ventilasi aktif1. Sirkulasi
udara alami lancar dan harus cross ventilation1. Udara terasa sejuk
dan bebas bahan pencemar/polusi udara102
2
2
2
2
1. Langit-langit1. Bersih1. Terbuat dari bahan kuat, utuh, dan
mudah dibersihkan1. Warna terang 1. Tidak menjadi sarang serangga
dan tikus622
13
2.Ruang kantor dan informasi
1. Lantai1. Bersih 1. Terbuat dari bahan kuat1. Permukaan rata,
utuh, tidak retak, dan tidak berlubang1. Tidak licin1. Mudah
dibersihkan1. Sudut pertemuan membentuk sudut conus822
2
211
1. Dinding 1. Bersih1. Terbuat dari bahan kuat dan kokoh1.
Keadaan permukaan utuh, tidak retak, tidak berlubang1. Mudah
dibersihkan1. Tidak menjadi sarang serangga dan tikus1. Sudut
pertemuan membentuk conus622
2
12
1
1. Tempat duduk1. Bersih1. Terbuat dari bahan yang kuat1.
Keadaan utuh dan tidak berlubang1. Tidak terdapat kutu busuk/sarang
serangga
823
3
2
1. Ventilasi/ lubang hawa1. Terdiri atas ventilasi buatan dan
alami1. Terbuat dari bahan kuat, kokoh dan mudah dibersihkan1. Luas
ventilasi 10% dari luas lantai, 5% nya ventilasi aktif1. Sirkulasi
udara alami lancar dan harus cross ventilation1. Udara terasa sejuk
dan bebas bahan pencemar/polusi udara82
2
2
2
2
1. Langit-langit1. Bersih1. Terbuat dari bahan kuat, utuh, dan
mudah dibersihkan1. Warna terang 1. Tidak menjadi sarang serangga
dan tikus522
23
1. Tempatnya mudah dijangkau1. Letak strategis1. Terdapat
tulisan dan rambu-rambu sebagai penujuk arah446
3.Ruang Pembelian Tiket Bisnis dan Eksekutif
1. Lantai1. Bersih 1. Terbuat dari bahan kuat1. Permukaan rata,
utuh, tidak retak, dan tidak berlubang1. Tidak licin1. Mudah
dibersihkan1. Sudut pertemuan membentuk sudut conus1022
2
211
1. Dinding 1. Bersih1. Terbuat dari bahan kuat dan kokoh1.
Keadaan permukaan utuh, tidak retak, tidak berlubang1. Mudah
dibersihkan1. Tidak menjadi sarang serangga dan tikus1. Sudut
pertemuan membentuk conus
622
2
12
1
1. Tempat duduk1. Bersih1. Terbuat dari bahan yang kuat1.
Keadaan utuh dan tidak berlubang1. Tidak terdapat kutu busuk/sarang
serangga832
2
3
1. Ventilasi/ lubang hawa1. Terdiri atas ventilasi buatan dan
alami1. Terbuat dari bahan kuat, kokoh dan mudah dibersihkan1.
Sirkulasi udara alami lancar dan harus cross ventilation1. Udara
terasa sejuk dan bebas bahan pencemar/polusi udara103
3
2
2
1. Langit-langit1. Bersih1. Terbuat dari bahan kuat, utuh, dan
mudah dibersihkan1. Warna terang 1. Tidak menjadi sarang serangga
dan tikus622
23
1. Tempatnya mudah dijangkau1. Letak strategis1. Terdapat
tulisan dan rambu-rambu sebagai penujuk arah446
4. Ruang Pemebelian Tiket Ekonomi
1. Lantai1. Bersih 1. Terbuat dari bahan kuat1. Permukaan rata,
utuh, tidak retak, dan tidak berlubang1. Tidak licin1. Mudah
dibersihkan1. Sudut pertemuan membentuk sudut conus822
2
211
1. Dinding 1. Bersih1. Terbuat dari bahan kuat dan kokoh1.
Keadaan permukaan utuh, tidak retak, tidak berlubang1. Mudah
dibersihkan1. Tidak menjadi sarang serangga dan tikus1. Sudut
pertemuan membentuk conus632
1
21
1
1. Tempat duduk1. Bersih1. Terbuat dari bahan yang kuat1.
Keadaan utuh dan tidak berlubang1. Tidak terdapat kutu busuk/sarang
serangga612
2
1
1. Tempat sampah1. Bersih 1. Terbuat dari bahan kuat1. Kedap
air1. Ada tutup1. Mudah diangkut/ringan1. Mudah dibersihkan1.
Terpisah antara basah dan kering1. Kapasitas mencukupi, min. 1 buah
setiap ruang811
121
12
1
1. Ventilasi/ lubang hawa1. Terdiri atas ventilasi buatan dan
alami1. Terbuat dari bahan kuat, kokoh dan mudah dibersihkan1.
Sirkulasi udara alami lancar dan harus cross ventilation1. Udara
terasa sejuk dan bebas bahan pencemar/polusi udara83
3
2
2
1. Langit-langit1. Bersih1. Terbuat dari bahan kuat, utuh, dan
mudah dibersihkan1. Warna terang 1. Tidak menjadi sarang serangga
dan tikus522
23
1. Tersedia locket di bagian depan1. Ada kaca pemisah / penyekat
yang bersih, kuat dan mudah dibersihkan1. Disertai pengeras suara
sebagai informasi1. Tertulis informasi tempat pembelian tiket
ekonomi pada kaca locket/area pembelian tiket34
3
3
5.Emplacement / dermaga tempat pemeberhentian dan pemberangkatan
1. Bersih1. Lantai kedap air, rata dan tidak licin1. Dilengkapi
penutupYang terbuat dari bahan yang kuat, ringan, dan kedap air1.
Jarak antara tempat tunggu dengan ril kereta min 1,5 m1. Pengaturan
jalur keberangkatan kereta diatur dengan baik822
2
1
2
B.FASILITAS SANITASI
6.Penyediaan Air bersih
1. KualitasMemenuhi syarat kualitas air bersih (tidak berbau,
tidak berwarna, tidak berasa)810
1. Kuantitas 1. Memenuhi kebutuhan pengunjung per hari1. Memliki
tandon air bersih sebagai persediaan dan tempat pengendapan
sementara64
3
7.Tempat Sampah di Setiap Ruangan dan Ruangan Terbuka
1. Kualitas 1. Bersih1. Dibedakan tempat sampah untuk sampah
basah dan kering1. Terbuat dari bahan yang kuat, tidak mudah
bocor/kedap air1. Mudah diangkut/ringan1. Ada tutupnya1. Mudah
dibersihkan1. Tidak menjadi sarang serangga dan tikus812
1
1
112
1. Kuantitas 1. Tersedia min 1bak sampah setiap radius 20 m1.
Jumlah bak sampah sesuai kebutuhan1. Volume bak sampah mencukupi
untuk menampung sampah per hari63
3
4
8.Tempat Pembuangan Sampah Sementara
1. Kualitas 1. Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau
petugas1. Container tidak permanen1. Tersedia air bersih yang cukup
untuk membersihkan TPS setelah pengangkutan1. Disekitar TPS bersih,
tidak becek1. Landasannya terbuat dari bahan yang kuat, kedap air,
rata, utuh/tidak berlubang / retak1. Tidak menjadi tempat
berkembang biaknnya serangga dan tikus72
2
2
1
1
1
1. Kuantitas Jumlah kontainer sesuai kebutuhan sehingga dapat
menampung sampah yang dihasilkan oleh stasiun 35
9.Saluran pembuangan air kotor / limbah cair dan air hujan
1. Kualitas 1. Terbuat dari bahan yang kuat dan kedap air1. Ada
jeruji filter untuk menyaring sampah buangan1. Ada penutupnya dan
tidak timbul bauterpisah antara saluran air limbah dan air
hujan83
2
3
1. Kuantitas Dapat menampung limbah cair buangan per hari yang
dihasilkan stasiun
410
10.Kamar Mandi / Toilet
1. Kualitas 1. Bersih1. Air bersih mencukupi kebutuhan dan
lancar1. Lantai, closet/WC dan dinding, kuat, tidak licin, tidak
berlumut, tidak berkerak, utuh 1. Terpisah antara pria dan wanita1.
Tersedia jamban/peturasan 1. Berfungsi dengan baik dan tidak timbul
bau1. Terdapat lubang hawa dan sirkulasi udara lancar1. Ada
washtafel dan sabun cuci tangan1. Ada pengering : tissue1011
1
1
2
1
1
1
1
1. Kuantitas 1. Jumlah toilet/urinoar/jamban untuk setiap 40
wanita 1 buah jamban1. Jumlah toilet/urinoar/jamban untuk setiap 50
pria 1 buah jamban 65
5
C.FASILITAS UMUM
11.Peron 1. Tempatnya bersih1. Ada tempat sampah1. Pengaturannya
tertib5433
12.Sarana IbadahMasjid / Musholah1. Lantai dalam keadaan bersih,
utuh, rata, tidak licin dan bahan kuat1. Dinding dalam keadaan
bersih, terbuat dari bahan kuat & kokoh, rata, utuh, tidak ada
sarang serangga/tikus1. Tempat wudhu bersih dan terpisah antara
pria dan wanita1. Penyediaan air bersih mencukupi kebutuhan1. Ada
kamar mandi yang bersih dan terpisah antara pria dan wanita1. Ada
perlengkapan sholat1. Ada sekat pemisah antara pria dan wanita dan
tersedia alas sholat/karpet yang bersih102
2
2
1
1
1
1
13.Kantin dan pedagang kaki lima1. Bersih1. Letak strategis1.
Makanan dan minuman kemasan dlm kondisi bersih1. Tidak dikemas
dengan bahan yang mengandung zat berbahaya1. Ada tanggal
kadaluarsa1. Terdaftar dalam Depkes RI8222
2
1
1
D. PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN
14.Sumber bahan makanan1. Bahan diperoleh bersih dan aman1.
Terdapat tanggal kadaluarsa1. Terdaftar di Depkes RI63
3
4
15.Bahan makanan 1. Bahan makanan mentah/basah tidak berubah:1.
warna1. bau1. bentuk1. tekstur1. Bahan yang yang dipilih harus
memenuhi :1. Kesegaran1. Keutuhan 1. Kematangan105
5
16.Makanan jadi1. Kondisi fisik bahan makanan jadi dalam keadaan
baik dan sehat
1. Tidak ditempatkan /dibungkus dengan wadah yang terbuat dari
bahan yang mengandung logam berat dan beracun/mudah luntur 1.
Makanan jadi disimpan di tempat yang bebas debu, kotoran,
pencemaran, serta gangguan serangga 1. Makanan jadi kemasan tidak
ada tanda-tanda kerusakan dan terdaftar pada Depkes RI103
3
2
2
17. Penjamah makanan1. Kondisi fisik penjamah sehat, tidak
berpenyakit kulit, ISPA, dan mata1. Berperilaku sehat dan tempramen
yang baik1. Berpakaian yang utuh, bersih, dan tidak sobek85
3
2
18.Peralatan masak dan makan1. Peralatan masak dan makan dalam
keadaan bersih1. Peralatan siap pakai disimpan di tempat yang bebas
dari pencemaran1. Peralatan masak dan makan dalam keadaan utuh,
tidak retak/gopel/pecah84
4
2
D.PEMBERANTASAN DAN PENGENDALIAN SERANGGA DAN BINATANG
PENGGANGGU
19.Pemberantasan dan pengendalian serangga dan tikus1. Dilakukan
pengendalian serangga dan tikus minimal 6 bulan sekali1. Tidak
ditemukan tanda tanda kehidupan lalat, kecoak maupun tikus
85
5
F.FASILITAS KENYAMANAN DAN KESELAMATAN
20.Kotak P3K1. Tersedia kotak P3K dengan jumlah yang cukup 1.
Berisi obat obatan ringan 1. Obat obatan ringan dalam keadaan baik
(tidak rusak berubah bentuk/warna)63
4
3
21.Tabung Hydran/alat pemadam kebakaran1. Diletakkan pada tempat
yang mudah dilihat oleh penumpang1. Dilengkapi petunjuk cara
penggunaan1. Tersedia dalam jumlah yang cukup dan berfungsi dengan
baik83
3
4
Jumlah3075
FORMULIR PENILAIAN STASIUN KERETA API OUTDOOR AREA
Nama Stasiun: Alamat Stasiun: Tanggal Pemeriksaan: Waktu
Pemeriksaan: Nama Pemeriksa:
No.VariabelKomponen PenilaianBobotNilaiNilai ObservasiSkor
Keterangan
12345678
A.Outdoor
1
Lokasi
0. Lokasi strategis dan mudah dijangkau83
0. Tidak berada pada jarak < 100 meter dari sumber pencemar
bau (TPA) atau asap pabrik4
0. Tidak berada pada daerah rawan banjir3
2
Lingkungan di Luar Bangunan
1. Bersih dan terawat63
1. Terdapat tanaman atau penghijauan2
1. Tidak sebagai tempat berkembangbiaknya serangga dan binatang
pengganggu3
1. Tidak terdapat PKL berderet di depan/sekitar stasiun2
3
Pagar Stasiun Kerata Api
1. Terbuat dari besi/baja53
1. Pagar merupakan pembatas yang jelas4
1. Pagar bersih dan terpelihara3
4Tempat Parkir1. Bersih62
1. Landasan parkir terbuat dari aspal atau beton atau
paving2
1. Lantai landai2
1. Tidak ada genangan air2
1. Tersedia rambu-rambu dalam pengaturan parkir2
BFasilitas Sanitasi
5
Penyediaan Air Bersih
1. Tersedia air yang mencukupi10
3
1. Terdapat tandon air/penampung air
2
1. Kualitas air secara fisik, (bau, rasa, warna)3
1. kondisi fisik sarana air bersih dalam keadaan baik2
6Toilet1. Bersih 52
1. Tidak berbau1
1. Tersedia air yang cukup2
1. Tersedia tempat cuci tangan dan sabun1
1. Ada pemisah antara WC pria dan wanita 1
1. Jumlah WC disesuaikan dengan jumlah pengunjungpria = 1 :
60wanita = 1 : 401
g. Terdapat peturasan yang jumlahnya mencukupi1
1. Lantai kedap air, tidak licin1
7.Pembuangan air limbaha. Air kotor dapat mengalir dengan
lancar103
b. Tertutup3
c. Kedap air2
d. Terdapat ruji ruji ( grease trap )2
8. Tempat sampaha. Kedap air102
b. Mudah dibersihkan 1
c. Terdapat penutup2
d. Jumlah cukup (setiap 10 meter terdapat 1 tempat sampah)1
e. Tidak menjadi tempatperindukan serangga2
f. Volume bak sampah mencukupi julah sampah yang dibuang2
g. Terbuat dari bahan yang kuat1
9.Tempat penampungan sampah sementara.a. Lokasi mudah
dijangkau52
b. Tidak permanent /container2
c. Disekitarnya bersih, tidak becek/ tidak lembab dan kedap
air2
d. Tidak menjadi tempat berkembang biaknya serangga dan
tikus2
Jumlah600
FORMULIR PENILAIAN STASIUN KERETA APIAPPRON AREA
Nama Stasiun: Alamat Stasiun: Tanggal Pemeriksaan: Waktu
Pemeriksaan: Nama Pemeriksa:
No. Variable Komponen penilaian Bobot Nilai Nilai Observasi Skor
Prosentase
A. Apron area
1.Bangunan a. Kuat dan kokoh b. Bangunan permanenc. Tersedia
rambu rambu d. Terdapat pagar pembatas
53313
2.Landasan a. Kuat dan terjaminb. Kedap airc. Rata d. Bersih e.
Bebas dari vector f. Tidak licin dan berdebu
5221221
3.Penerangan a. Tidak silau b. Kapasitas penerangan memenuhi
syarat ( 85 db )455
4.Rambu rambu a. Tulisan jelas b. Mudah di lihat dan di bacac.
Tertata dengan rapi
444
2
5. Tempat sampaha. Kedap airb. Mudah diangkutc. Mudah
dibersihkand. Terdapat tutupe. Bebas dari vector
522222
230
APPRON AREA DI STASIUN KERETA API
NOSUB AREAVARIABELSUB VARIABELNILAIBOBOTSKORKET
MAKSOBS
1.Jalur kereta api1. Luas area Mencukupi kapasitas yang hendak
naik105
2. Konstruksi aman kuat lantai tidak licin terdapat
atap44435
3. tempat sampah bahan kuat terdapat tutup kedap air mudah
dijangkau pengunjung dilapisi kantong plastic daya tamping
mencukupi jumlah tempat sampah sesuai dengan luas area3222
2
2
25
2.Toilet crew1. konstruksi lantai tidak licin kuat bersih
dinding dipasang keramik setinggi 2 m lantai memiliki
kemiringan3222
15
2. pencahayaan tiak menimbulkan bayangan maksimal untuk
beraktivitas5
54
3. langit langit tidak terdapat debu dan sarang tidak bocor
berwarna terang3
434
4. tempat sampah bahan kuat terdapat tutup kedap air mudah
dijangkau pengunjung dilapisi kantoong plastic daya tampung
mencukupi3332
2
25
5. lokasi mudah dijangkau crew105
3.Kendaraan ( KA )1. konstruksi kuat aman bersih tidak
berkarat44435
2. pencahayaan tidak menimbulkan pencahayaan maksimal untuk
beraktifitas5
55
3. langit langit bersih kuat554
4. kursi bahan kuat ergonomic kondisi baik dan utuh jumlah
mencukupi444
35
5. tempat sampah bahan kuat terdapat tutup kedap air mudah
dijangkau penumpang dilapisi kantong plastic daya tamping
mencukupi3332
2
25
6. toilet penumpang bersih konstruksi kuat tidak berbau
pencahayaan cukup tersedia air bersih yang mencukupi ventilasi
cukup untuk sirkulasi udara2211
2
25
7. restorasi bersih konstruksi kuat penchayaan cukup ventilasi
cukup tersedia tempat duduk aman dan nayman222224
Jumlah18071
Kriteria Penilaian :1. Baik = 80 100 %2. Sedang = 60 79 %3.
Kurang = < 59 %
Skoring: