FORMULIR PENERIMAAN SISWA BARU Nomor Pendaftaran: A.DATA SISWA Nama lengkap Nama Panggilan : : : : : : : : : : : Jenis Kelamin Kewarganegaraan Anak ke Jumlah Saudara Kandung _ orang, Tiri _ orang, Angkat _ orang Anak Yatim/Piatu : : : : : : : : : : : Bahasa Sehari-hari Alamat Telepon/Fax/HP : Email Tinggal Dengan (orang tua/wali/nenek/dll sebutkan) Berat/Tinggi Badan kg / cm Golongan Darah Riwayat Penyakit Berat a. (Diisi Dokter Sekolah) b. c. Kelainan Jasmaniah (Bila Ada) B.PENDIDIKAN SISWA Asal Sekolah Alamat Asal Sekolah Asal SMA (Pindahan) Alamat Sekolah FOTO BERWARNA 4 x 6 Tempat, Tanggal NISN Agama C.DATA ORANG TUA SISWA Nama Ayah Usia Pendidikan Terakhir Pekerjaan Nama Instansi/Lembaga Jabatan Alamat Rumah Nomor Telp/Fax/HP Alamat Kantor Email : : : : : : : : : :