Nomor Paspor Nama Sesuai Paspor Tempat dan tanggal lahir Umur Jenis Kelamin Kewarganegaraan Alamat KTP Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos Pendidikan Pekerjaan Pergi Haji Golongan Darah Status Perkawinan 3. 4. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 19. 20. 21. 22. 23. 1. Pria 1. Indonesia 2. Wanita 2. Asing 18. 1. SD 1. Pegawai Negeri Sipil 6. Ibu Rumah Tangga 1. Pernah 2. Belum 2. SLTP 3. SLTA 4. D1/D2/D3/SM 5. S1 6. S2 7. S3 2. TNI/POLRI 3. Dagang 4. Tani/Nelayan 5. Swasta 7. Pelajar/Mahasiswa 8.BUMN/BUMD 9.Pensiunan 1. A 2. B 3. AB 4. O 1. Belum Menikah 2. Menikah 3. Janda/Duda 1. Rambut : lurus / ikal / keriting ...................................................................................................................... Bandung, ......................................................................20 _____________ Calon Jamaah Haji 24. Ciri-ciri (coret yang tidak perlu) Formulir Pendaftaran Haji ini mohon diisi dengan data yang lengkap dan akurat serta gunakan huruf Capital/Cetak/Balok, Terima Kasih Pas Foto 3x4 (berwarna)* 4. Muka : bulat / oval / persegi 2. Alis : tipis / tebal 2. Hidung : tinggi / sedang / rendah 5. Tinggi : _____________ cm 6. Berat : _______________ Kg No. Telepon/HP No. RT. RW. Saya Menyetujui Keberangkatan Haji bersama Safari Suci: 1. Sesuai dengan kondisi-kondisi yang tercantum pada Brosur. 2. Perubahan jadwal yang ditetapkan oleh Penerbangan. 3. Regulasi dan Kebijaksanaan yang dikeluarkan oleh Kementrian Agama Republik Indonesia mengenai Haji Khusus (ONH Plus): a. Penetapan dan Penentuan Nomor Porsi Haji Khusus setiap tahun berjalan. b. Besaran Biaya Ongkos Naik Haji Khusus. 4. Regulasi dan Kebijaksanaan yang dikeluarkan oleh Kementrian Umrah dan Haji Saudi Arabia. FORMULIR PENDAFTARAN HAJI Nomor Pendaftaran Nomor KTP 1. Nama Sesuai KTP 2. Nama Ayah Kandung 5. Paket Haji Kamar* : Dbl / Trp / Quad Tahun Alamat Surat *mencantumkan Kode Pos 16. Alamat Email 17. * Pas Foto: 1. Berwarna dengan latar belakang putih, dicetak 80 % wajah. 2. Tidak menggunakan seragam dinas (pakaian bebas rapih). 3. Untuk wanita berkerudung yang TIDAK PUTIH. 4. Ukuran 3x4: 45 lembar dan 4x6 10 lembar. PERSYARATAN TAMBAHAN: 1. Foto Kopi KTP 10 lembar. 2. Foto Kopi Kartu Keluarga 2 lembar. 3. Foto Kopi Buku Nikah 2 lembar (bagi yang sudah menikah). 3. Foto Kopi Paspor 2 lembar (Nama Paspor Tiga Kata). (bagi yang belum mempunyai Paspor melampirkan Foto Kopi Akte Kelahiran 2 lembar). Catatan: a. Lembar Pertama (putih) untuk Safari Suci. b. Lembar kedua (kuning) untuk Calon Jamaah Haji. Masa Berlaku