Nomor NPWP (wajib) : Nomor Identitas Jenis Identitas KTP Passport/KITAS 1. Data Perorangan 1 Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda √ di dalam kotak yang disediakan. Paraf nasabah Note: Jika terdapat koreksi, mohon dicoret dan ditandatangani. Nama Sesuai ID (KTP) Nama Sebelumnya (jika ada perubahan dalam 5 tahun terakhir) Tanggal Lahir - - (tanggal/bulan/tahun) Negara Tempat Lahir Kewarganegaraan Alamat Sebelumnya (jika ditempati < 1 Tahun) Alamat Tempat Tinggal Saat ini (jika berbeda dengan KTP) Ditempati Mulai - - 2. Detail Informasi Usaha Merek Dagang Apakah Bidang Usaha ataupun Pelanggan ataupun Pemasok Terlibat dalam Industri Permainan, Misalnya Perjudian Daring, Kasino? Jumlah Pegawai Apakah Ada Perubahan Materil yang Terjadi dalam Lima Tahun Terakhir? % Berapa % Pendapatan dari bidang usaha tersebut? A. Informasi Usaha Bidang Usaha Bidang Usaha (Harap jelaskan secara singkat) Produk/Jasa yang Ditawarkan (misalnya mainan/pakaian) Orang (misalnya perubahan nama usaha, sifat usaha, produk/jasa dan lain-lain) Ya Tidak Payroll di Bank (sebutkan) Indonesia Lainnya Dokumen Pendirian Usaha / Bukti Pendaftaran Registrasi Usaha / Nomor Ijin Usaha* : Negara Terdaftar Sebagai Wajib Pajak * wajib untuk pengajuan fasilitas kredit usaha : Tanggal Mulai Beroperasi (tanggal/bulan/tahun) - - Negara Tempat Didirikan INDONESIA Lainnya INDONESIA Lainnya Negara Di Mana Bisnis Dijalankan Ya Tidak Ada (sebutkan) *untuk dilampirkan (jika ada) Tidak Ada Formulir Pembukaan Rekening HSBC Fusion/UKM - Perorangan Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Nomor NPWP (wajib) :
Nomor Identitas
Jenis Identitas KTP Passport/KITAS
1. Data Perorangan
1
Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda √ di dalam kotak yang disediakan.
Paraf nasabah
Note:Jika terdapat koreksi, mohon dicoret dan ditandatangani.
Nama Sesuai ID (KTP)
Nama Sebelumnya (jika adaperubahan dalam 5 tahun terakhir)
Tanggal Lahir - -
(tanggal/bulan/tahun)
Negara Tempat Lahir
Kewarganegaraan
Alamat Sebelumnya(jika ditempati < 1 Tahun)
Alamat Tempat Tinggal Saat ini(jika berbeda dengan KTP)
Ditempati Mulai - -
2. Detail Informasi Usaha
Merek Dagang
Apakah Bidang Usaha ataupun Pelanggan ataupun Pemasok Terlibat dalam Industri Permainan, Misalnya Perjudian Daring, Kasino?
Jumlah Pegawai
Apakah Ada Perubahan Materil yang Terjadi dalam Lima Tahun Terakhir?
%
Berapa % Pendapatan dari bidang usaha tersebut?
A. Informasi Usaha
Bidang UsahaBidang Usaha (Harap jelaskan secara singkat)
Produk/Jasa yang Ditawarkan (misalnya mainan/pakaian)
Orang
(misalnya perubahan nama usaha, sifat usaha, produk/jasa dan lain-lain)
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
2
Paraf nasabah
Negara Persentase Pendapatan Persentase Aktiva yang dimiliki
Cek
Transfer Internasional
B. Informasi Keuangan
Perkiraan Sumber Dana Awal untuk Pembukaan Rekening
(Pilih semua yang sesuai)
Transfer dari Rekening HSBC Lainnya Pendapatan Usaha (akumulasi laba / pendapatan ditahan)
Pinjaman Usaha
Penjualan Properti
Pemilik Manfaat Ekonomi /Pengendali Usaha (Beneficial Owner)
Investasi Pihak Luar
Lainnya (harap dijelaskan)
Negara Asal Sumber Dana Awal untuk Pembukaan Rekening
Bagaimana Dana akan Ditransfer ke Rekening HSBC?
Tunai
Transfer Dalam Negeri
Sumber Kekayaan
Negara Sumber Kekayaan
Perkiraan jumlah yang akan ditransfer dan mata uang yang digunakan
Sumber usaha dari Negara dimana Pembelian/Pendapatan/Aset yang dimiliki lebih besar dari 10%
Persentase Pembelian
%%%
%%%
Perputaran Usaha Tahunan/Omzet
Perkiraan total perputaran bisnis
JumlahMata UangTahun Berjalan
Besaran Aktiva (Asset)
JumlahMata UangTahun Berjalan
Lainnya
JumlahMata UangTahun Berjalan
Data Finansial Utama dari sumber usaha sesuai dengan yang dicantumkan dalam kolom 2. Detail Informasi Usaha
C. Informasi Transaksi Rekening
Tujuan Pembukaan Rekening (Informasi Mengenai Aktivitas Usaha Anda yang Sesuai dengan Produk dan Jasa yang Ditawarkan HSBC yang akan Dilakukan di Rekening ini)
Operasi Bisnis Dalam Negeri Pinjaman Usaha / Pembayaran Pinjaman
Alamat Utama Tempat Usaha* Sama dengan di atas Alamat Lainnya
Kelurahan Kecamatan Negara Kode PosKota
Alamat Sesuai KTP
Alamat Korespondensi*dan Pengiriman:1. Business Debit Card2. Rekening Koran**
Alamat Pengiriman TokenBusiness Internet Banking
Nomor Telepon
Alamat Email
* Alamat lengkap termasuk kelurahan dan kecamatan.**Nasabah yang mencentang pilihan e-Statement akan segera mendapatkan e-Statement dengan cara mengunduh melalui Business Internet Banking setelah dilakukannya pencatatan pada sistem PT Bank HSBC Indonesia. Nasabah yang
tidak mencentang akan mendapatkan paper statement.
(Wajib diisi)
(Wajib diisi) (Wajib diisi)Nomor Handphone Nomor Fax
Alamat NPWP Terdaftar
e-Statement**
Kelurahan Kecamatan Negara Kode PosKota
Kelurahan Kecamatan Negara Kode PosKota
Kelurahan Kecamatan Negara Kode PosKota
Kelurahan Kecamatan Negara Kode PosKota
* User Business Internet Banking (BIB) dan Kartu Debit Bisnis dibuat berdasarkan profil Nasabah di Bagian 1 formulir ini. Nasabah di-set sebagai primary user, yaitu agar dapat melakukan aktifitas enquiry dan transaksi. Rekening yang disambungkan ke kartu debit adalah rekening yang dibuat dari formulir pembukaan rekening ini (Primary Account untuk Kartu Debit Bisnis).
** Rekening giro bisnis HiCA tidak mendapatkan fasilitas kartu debit bisnis dan buku cek/giro.
2. Mohon mencentang jika TIDAK INGIN diberikan fasilitas dibawah:
User Business Internet Banking (BIB termasuk token) * Kartu Debit Bisnis GPN & VISA Fusion*
SMS Alert (Notifikasi)
Nomor Handphone Penyedia Jasa Telekomunikasi
3. Rekening giro bisnis tambahan:
Saya bersedia dilakukan pembukaan rekening giro bisnis tambahan jenis HiCA (High Rate Current Account) **
Telkomsel
Indosat
XL
1. Mohon mencentang jika INGIN diberikan fasilitas dibawah:
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
Alamat Sesuai KTP
Alamat Lainnya
Alamat Utama Tempat Usaha
Alamat Korespondensi
Paraf nasabah
5. Detail Informasi Kepemilikan Usaha
Informasi KepemilikanPemilik Manfaat Ekonomi/Beneficial OwnerPemilik manfaat ekonomi adalah individu yang memiliki atau memegang kendali usaha*Diisi jika pemilik manfaat ekonomi bukan pemilik rekening
6. Detail Informasi Rekening
4
A. Pemilik Manfaat Ekonomi/Beneficial Owner
Nama Lengkap
Tanggal Lahir - -
(tanggal/bulan/tahun)
Negara Tempat Lahir
Kewarganegaraan
Alamat Tempat Tinggal Saat ini
Jenis dan Nomor Identitas Diri yang Diterbitkan Pemerintah
Apakah Terdapat Perubahan Alamat Dalam RentangWaktu 3 Tahun Terakhir?
- -Ya
Tidak
Negara
Alamat Tetap, Jika Berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal Saat ini
Sumber Kekayaan
Negara Sumber Kekayaan
Sumber Dana Awal
Apakah Pemilik Manfaat Akhiradalah Anggota Keluarga?
Ya Tidak
Penduduk Amerika Serikatatau pemegang US Green Card(W9&SW)
Memiliki alamat tempat tinggal di AmerikaSerikat dan/atau nomor telepon AS dalam3 tahun terakhir
1. Bukan penduduk AS/dan bukan pemegangUS Green Card.
2. Tidak memiliki alamat tempat tinggaldi Amerika Serikat dan/atau nomor teleponAS dalam 3 tahun terakhir.
Mohon Beri Tanda (√) di kolom yang relevan dengan pilihan nasabah.
1. Pernyataan Penerimaan Pajak AS / US Income Tax Statement
2. Negara atau Yurisdiksi Anda Terdaftar sebagai Wajib Pajak Indonesia
Negara atau Yuridiksi Anda Terdaftar sebagai Wajib Pajak
Negara atau Yuridiksi Anda Terdaftarsebagai Wajib Pajak Nomor Wajib Pajak Bila tidak ada Nomor Wajib Pajak,
sebutkan alasan A/B/C
Negara atau Yuridiksi lain
** Mohon isi Surat Pernyataan Tidak Memiliki NPWP dan data wajib dimasukkan di aplikasi CRS
Indonesia Tidak memiliki NPWP **
Kewarganegaraan / Nationality
Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth
Jumlah (mohon tentukan jumlah buku yang dipesan di kolom yang tersedia)
Buku Cek (untuk Rupiah) Bilyet Giro (Cek Non Tunai Rupiah) / Bilyet Giro
Perintah Pembayaran (untuk penarikan mata uang asing)
Saya dengan ini memberikan wewenang kepada Bank untuk menggunakan informasi status perpajakan ini untuk seluruh rekening
Alasan
Negara atau yuridiksi dimana pemegang rekening memiliki kewajiban untuk membayar pajak, tidak menerbitkan Nomor Wajib Pajak kepada penduduk.
A B C
Pemegang rekening tidak bisa menyediakan Nomor Wajib Pajak (Jika Anda memilih alasan ini, mohon mencantumkan alasan tidak dapat menyediakan Nomor Wajib Pajak
Nomor Wajib Pajak tidak diperlukan. (Catatan : Alasan ini hanya boleh dipilih jika otoritas dari negara atau yuridiksi wajib pajak yang disebutkan tidak mengharuskan Nomor Wajib Pajak untuk diinformasikan).
Paraf nasabah
9. Informasi Perpajakan / Tax Information
7. Spesimen Tanda Tangan Pemilik Rekening
Spesimen Stempel UsahaTanda Tangan
Nama Lengkap
Saya/Kami menolak untuk didampingi. Saya/kami menyatakan bahwa saya/kami telah memahami produk berikut resiko-resiko yang terkait dengan produk tersebut sehingga pendampingan dipandang tidak perlu pada transaksi ini.
Saya/Kami memutuskan untuk didampingi oleh:
Nama yang mendampingi
Tempat Penandatanganan / Tanggal:
Nama
Hubungan
yang memiliki pemahaman lebih baik terhadap Produk & Layanan berikut resiko-resiko yang terkait serta dapat membantu saya dalam mengambil keputusan.
S.V
Nama
S.V
- -
8. Deklarasi Pendampingan
9. Pernyataan Nasabah
Saya dalam kapasitas sebagaimana tersebut di bawah ini, untuk dan atas nama usaha perorangan di atas, menyatakan, mengakui, dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:
1. Nasabah dengan ini memberi kuasa kepada PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") untuk mendebit rekening Nasabah (segera setelah dibuka) atas setiap biaya yang berkaitan dengan layanan perbankan dari waktu ke waktu. Biaya tersebut termuat dan akan tunduk pada ketentuan yang ada dalam Business Account Tari� atau perjanjian lainnya antara Bank dan Nasabah sehubungan dengan suatu fasilitas perbankan yang diberikan oleh Bank kepada Nasabah.
2. Nasabah wajib untuk memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan agar Bank dapat menyediakan layanan perbankan kepada Nasabah sesuai
peraturan perundangan yang berlaku dan selama data dan/atau dokumen tersebut belum diserahkan kepada Bank, Bank berhak untuk melakukan tindakan apa pun yang secara wajar dianggap perlu olehnya, termasuk untuk menolak pembukaan rekening, membatasi transaksi debit dan/atau menutup rekening dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada Nasabah.
3. Setiap data dan informasi dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan Bank berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank.
4. Bank telah memberikan informasi yang layak dan cukup mengenai ciri dan karakteristik hubungan perbankan bisnis dari Bank dan Nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat padanya.
5. Nasabah telah menerima, membaca, mengerti dan setuju untuk terikat pada Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan HSBC Fusion di Bank termasuk Ketentuan Hubungan Bisnis yang melekat dan merupakan satu kesatuan dengan persyaratan dan ketentuan umum tersebut yang telah tercantum di website hsbc.co.id
6. Menegaskan bahwa usaha tidak pernah, atau tidak sedang dalam proses pembubaran atau likuidasi dan saya/kami setuju untuk segera menginformasikan kepada pihak Bank jika hal (-hal) tersebut terjadi.
7. Ketentuan-ketentuan di atas telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan berikut peraturan-peraturan pelaksanaannya.
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
Terkait Pendaftaran Rekening Business Internet Banking
1. Bahwa informasi yang diberikan kepada nasabah oleh Bank mengenai ciri dan karakteristik penggunaan Business Internet Banking (termasuk layanan yangdiberikan) telah layak dan cukup dan nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya,termasuk manfaat dan risiko yang melekat padanya.
2. Bahwa penggunaan Business Internet Banking adalah tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan yang berlaku atas rekening usaha (Business Account) yang adapada Bank, khususnya pada syarat-syarat dan ketentuan Business Internet Banking (termasuk atas layanan yang dilakukan melalui Business Internet Banking), persyaratan dan ketentuan yang tertera dalam formulir ini, serta perubahannya sebagaimana yang dari waktu ke waktu diberlakukan oleh Bank.
3. Bahwa seluruh rekening dari pembukuan rekening perbankan di atas dapat diakses dari Business Internet Banking.
4. Bahwa nama yang didaftarkan untuk kepentingan akses Business Internet Banking adalah yang tertera pada Bagian 1 formulir aplikasi ini.
5. Bahwa Otoritas penggunaan Business Internet Banking yang didaftarkan adalah Pengguna Utama dengan Kontrol Administratif Tunggal yang mana detailpenggunaannya dapat dilihat pada Lampiran 1 di bawah.
6. Limit yang berlaku untuk akses Business Internet Banking nasabah adalah sebagaimana tertera dalam hsbc.co.id
Terkait Permohonan Layanan Kartu Business Debit
1. Bank telah memberikan informasi yang layak dan cukup kepada nasabah mengenai ciri dan karakteristik penggunaan layanan Business Debit Card dan nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya, termasuk manfaat dan risiko yang melekat padanya. Informasi terkini terkait layanan ini dapat juga di lihat nasabah dalam hsbc.co.id
2. Tipe Kartu Business Debit yang diterbitkan adalah jenis GPN (Gerbang Pembayaran Nasional) dan Visa Fusion.
3. Rekening yang akan dihubungkan ke fasilitas Business Debit Card adalah rekening yang dibuat berdasarkan Formulir Pembukaan Rekening ini.
4. Batas maksimum harian pengguna untuk fasilitas Business Debit Card dapat dilihat di website hsbc.co.id
Tanda TanganSaya menyatakan bahwa detail yang kami berikan di atas adalah benar.
Tanda Tangan
Nama:
Tanggal:
MateraiRp6.000
- -
S.V
Terkait Permohonan Layanan e-Statement
1. e-Statement akan tetap diterbitkan oleh Bank walaupun nasabah belum melakukan log-in dan aktivasi pada Business Internet Banking.
2. e-Statement dapat di akses dengan cara mengunduh melalui menu statements / advices pada Business Internet Banking.
3. Jika e-Statement di maintain setelah tanggal penerbitan, maka nasabah baru dapat mengunduh e-Statement di bulan berikutnya dan akan dikirimkan paper statement (Rekening Koran) sebagai pengganti untuk bulan tersebut.
Terkait Business SMS Alert (Notifikasi)
1. Nasabah dengan ini mengetahui dan menyetujui kewenangan Bank untuk membagikan atau mengungkapkan suatu bagian dan/atau seluruh informasi dan databerkenaan dengan Nasabah dan rekening yang tedapat di Bank kepada pihak ketiga, termasuk pihak penyedia jasa telekomunikasi, anggota dari grup perusahaan Bank dan/atau b) mengalihkan atau meng-sub-kontrakan penyediaan suatu bagian apapun dari layanan Business SMS Alert (Notifikasi) kepada anggota manapun dari grup perusahaan Bank, di teritori manapun juga.
2. Nasabah mengerti bahwa mungkin terjadi keterlambatan dalam penerimaan pesan yang disebabkan oleh situasi yang berada diluar kontrol Bank, termasuk tetapi tidak terbatas pada kondisi di pihak penyedia jasa telekomunikasi dan pihak lain yang terkait, dan untuk itu Nasabah setuju bahwa Bank tidak akan dianggapbertanggung jawab atas setiap keterlambatan tersebut maupun akibat yang timbul daripadanya.
Diisi Oleh Bank / Bank Use Only
*Wajib diisi oleh RM
Cabang di mana rekening akan dibukukan adalah berdasarkan branch code sebagai berikut: