Formulir Pemantauan Penulisan Resep Obat

8/19/2019 Formulir Pemantauan Penulisan Resep Obat

1/46

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANN

JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : UMUM

PUSKESMAS : MODO

KECAMATAN : BUKAL

KAB/KOTA : BUOL

BULAN : APRIL

TAHUN : 2014

NAMA DOKTER JUMLAH LEMBAR R/ OBAT

NO PUSTU/POSKESDES RESEP TOTAL R/ TOTAL R/ OBAT GENERIK % R/ GENERIK t!

1 2 " 4 # $ #/41 Apotek : 1. Rawat Inap 24 82 82 1

2. Unit Gawat Darurat 24 107 107 1

2 Rawat Jalan : 1. Puskesmas Apotek! 1"7 427 427 1# 2. Pustu $un%ku&u 48 1'2 1'2 1

4 #. Pustu $iau 48 278 278 1

" 4. Pustu Diat 28 1#' 1#8 0.''#( ". Pustu Unone 47 141 141 1

7 (. Pustu )opu #4 102 102 18 7. Pustu Petan%oan 4( 2#1 2#1 1' 8. Pustu )ulat (" 200 180 0.'0

10 '. Pustu Rante )arannu (0 171 171 1

11 10.Pustu *inan%un

12 11.Pustu $ukal #1 12" 12" 11# 12.Poskes&es +u%ut 27 (7 (7 1

14 1#.Poskes&es $inuan% 2' 77 77 11" 14.Poskes&es )oo,on% 12 48 48 1

1( 1".Poskes&es $a-al

JUMLAH ((8 2##' 2#18 0.''

)o&o////////

K&'()( P*+,&+-

T( AM


2/46


JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : BPJS

PUSKESMAS : MODO

KECAMATAN : BUKAL

KAB/KOTA : BUOL

BULAN : APRIL

TAHUN : 2014



1 2 " 4 # $ #/4

1 Apotek : 1. Rawat Inap 12 4# 4# 1

2. Unit Gawat Darurat 10 #" #" 12 Rawat Jalan : 1. Puskesmas Apotek! 121 #'8 #'8 1

# 2. Pustu $un%ku&u "( 224 224 14 #. Pustu $iau 14 "( "( 1" 4. Pustu Diat "4 218 217 0.''"41284

( ". Pustu Unone 71 272 272 17 (. Pustu )opu 2# (' (' 1

8 7. Pustu Petan%oan 74 #(4 #(4 1' 8. Pustu )ulat 80 #10 20( 0.((4"1(12

10 '. Pustu Rante )arannu 21 "' "' 1.0011 10.Pustu *inan%un

12 11.Pustu $ukal #7 124 124 11# 12.Poskes&es +u%ut "1 142 141 0.''

14 1#.Poskes&es $inuan% 11 1' 1' 11" 14.Poskes&es )oo,on% 7 28 28 1


JUMLAH (#" 2### 2227 0.'""

)o&o////////

NIP1$3031# 1

K&'()( P*+,&+-


3/46


JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : ASKES

PUSKESMAS : MODO

KECAMATAN : BUKAL

KAB/KOTA : BUOL

BULAN : FEBRUARI

TAHUN : 2014



1 2 " 4 # $ #/41 Apotek : 1. Rawat Inap

2. Unit Gawat Darurat 10 #" #"2 Rawat Jalan : 1. Puskesmas Apotek! #1 1"" 1"" 1# 2. Pustu $un%ku&u 4 1( 1( 14 #. Pustu $iau

" 4. Pustu Diat # 18 17 0.'4( ". Pustu Unone 10 #0 #0 17 (. Pustu )opu8 7. Pustu Petan%oan # 1" 1" 1

' 8. Pustu )ulat10 '. Pustu Rante )arannu ( 20 20 1

11 10.Pustu *inan%un # 1# 1# 112 11.Pustu $ukal

1# 12.Poskes&es +u%ut 2 7 7 1

14 1#.Poskes&es $inuan%1" 14.Poskes&es )oo,on%

1( 1#.Poskes&es $a-al

JUMLAH (2 274 27# 0.''(

)o&o////////

T( AM

NIP1$3031# 1

K&'()( P*+,&+-


4/46

T( AM

NIP1$3031# 1


5/46

KET

3

14


6/46

KET

3

14

1


7/46

KET

3

14

1


8/46

1


9/46


PUSKESMAS : MODO

KECAMATAN : BUKAL

KAB/KOTA : BUOLBULAN : DESEMBER

TAHUN : 201"

NAMA DOKTER JUMLAH LEMBAR R/ OBATNO PUSTU/POSKESDES RESEP TOTAL R/ TOTAL R/ OBAT

GENERIK

1 2 " 4 #1 A'.t&, : 1 R(5(t I6(' 1( 71 71

2 U6t G(5(t D(*(t #2 10' 10'

2 R(5(t J()(6 : 1 P*+,&+-(+ 7A'.t&,8 1## 402 402 2 P*+t* B*69 * *

" P*+t* B(* 1 ( " 4 P*+t* D(t 44 22" 22# # P*+t* U6.6& #1 11( 11( $ P*+t* M.'* 40 1(0 1(0 3 P*+t* M*)(t "4 1'0 180 P*+t* R(6t& M((66* 11" #(1 #(1 P*+t* W6(69*6 10P.+,&+!&+ Y*9*t 42 14' 14# 11P.+,&+!&+ B(() 21 10" 10" 12P.+,&+!&+ M..;.69 27 108 108 1"P.+,&+!&+ B6*(69 27 7# 7#

14P*+t* B*,() 4# 1#2 1#2 1#P*+t* P.t(69.(6 #1 '( '( JUMLAH ("7 2#0# 2284

)o&o///

s

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS

K&'(


10/46

JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : JAMKESMAS

PUSKESMAS : MODO

KECAMATAN : BUKALKAB/KOTA : BUOL

BULAN : DESEMBER

TAHUN : 201"


NO PUSTU/POSKESDES RESEP TOTAL R/ TOTAL R/ OBATGENERIK

1 2 " 4 #

1 A'.t&, : 1 R(5(t I6('

2 U6t G(5(t D(*(t 12 41 41

2 R(5(t J()(6 : 1 P*+,&+-(+ 7A'.t&,8 7" 274 274 2 P*+t* B*69,*!* " P*+t* B(* 2( 1#2 1#0 4 P*+t* D(t 1' 10" 104 # P*+t* U6.6& (1 #0' #0' $ P*+t* M.'* 41 1(4 1(4

3 P*+t* M*)(t "" 210 170

P*+t* R(6t& M((66* 4# 144 144 P*+t* W6(69*6 10P.+,&+!&+ Y*9*t 2( '0 '0 11P.+,&+!&+ B(()

12P.+,&+!&+ M..;.69 12 48 48 1"P.+,&+!&+ B6*(69 20 44 44 14P*+t* B*,() "4 172 172 1#P*+t* P.t(69.(6

JUMLAH 444 1878 18#"

)o&o///


K&'()


11/46

N

JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : ASKES

PUSKESMAS : MODOKECAMATAN : BUKALKAB/KOTA : BUOL

BULAN : DESEMBER

TAHUN : 201"


NO PUSTU/POSKESDES RESEP TOTAL R/ TOTAL R/ OBAT

GENERIK

1 2 " 4 #

1 A'.t&, : 1 R(5(t I6('

2 U6t G(5(t D(*(t # 11 112 R(5(t J()(6 : 1 P*+,&+-(+ 7A'.t&,8 #0 111 111

2 P*+t* B*69,*!* " P*+t* B(* 4 P*+t* D(t # P*+t* U6.6& ' 2' 2' $ P*+t* M.'* 3 P*+t* M*)(t 10 #4 2' P*+t* R(6t& M((66* # 1# 1# P*+t* W6(69*6

10P.+,&+!&+ Y*9*t 2 ( ( 11P.+,&+!&+ B(() 12P.+,&+!&+ M..;.69 1 4 4 1"P.+,&+!&+ B6*(69

14P*+t* B*,()

1#P*+t* P.t(69.(6 2 ( ( JUMLAH "' 220 214

)o&o////


K&'()


12/46

NI


13/46

%R/ GENERIK t! KETTOTAL R/

$ 311

1

08#0''1

1

0'(1111

1

0''

//////////////..201#

DAN JARINGANNYA

)( UPTD P*+,&+-(+ M.!.

T(< AM!K&'


14/46

IP1$3031# 10" 1 011

%R/ GENERIK t! KETTOTAL R/

$ 3

1

1

0'80''

11

0801

1

1

111

0'8

//////////////..201#

DAN JARINGANNYA

( UPTD P*+,&+-(+ M.!.


15/46

IP1$3031# 10" 1 011

%R/ GENERIK t! KET

TOTAL R/

$ 3

11

1

08"1

1

1

10'7

//////////////..201#

T(< AM!K&'

DAN JARINGANNYA

( UPTD P*+,&+-(+ M.!.


16/46

T(< AM!K&'

1$3031# 10" 1 011


17/46

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARIN


PUSKESMAS : MODO

KECAMATAN : BUKAL

KAB/KOTA : BUOL

BULAN : JUNITAHUN : 2014

NO NAMA DOKTER JUMLAH LEMBAR R/ OBAT

RESEP TOTAL R/ TOTAL R/ OBAT GENERIK

1 2 " 4 #

1 Apotek : 1. Rawat Inap 7 1' 1'

2. Unit Gawat Darurat 8 10 10

2 Rawat Jalan : 1. Puskesmas Apotek! 171 "2" "2"

# 2. Pustu $un%ku&u 27 108 108

4 #. Pustu $iau 2( '2 '2

" 4. Pustu Diat 7 28 28

( ". Pustu Unone #4 1(0 1(0

7 (. Pustu )opu '1 #(4 #(4

8 7. Pustu Petan%oan

' 8. Pustu )ulat 70 180 1"0

10 '. Pustu Rante )arannu '# 271 271


12 11.Pustu $ukal

1# 12.Poskes&es +u%ut 27 81 7'

14 1#.Poskes&es $inuan%

1" 14.Poskes&es )oo,on% 40 1(0 1(01( 1".Poskes&es $a-al

JUMLAH (01 1727 1('"


18/46

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARIN


PUSKESMAS : MODO

KECAMATAN : BUKAL

KAB/KOTA : BUOLBULAN : JUNI

TAHUN : 2014


NO STU/POSKESDES RESEP TOTAL R/ TOTAL R/ OBAT GENERIK1 2 " 4 #

1 Apotek : 1. Rawat Inap # " " 2. Unit Gawat Darurat # ' '

2 Rawat Jalan : 1. Puskesmas Apotek! 11( #(1 #(1# 2. Pustu $un%ku&u #7 111 111

4 #. Pustu $iau 21 84 84" 4. Pustu Diat " 20 20( ". Pustu Unone "" 2(1 2(1

7 (. Pustu )opu (0 240 240

8 7. Pustu Petan%oan' 8. Pustu )ulat 4# 120 100

10 '. Pustu Rante )arannu 1' (( ((

11 10.Pustu *inan%un12 11.Pustu $ukal

1# 12.Poskes&es +u%ut 41 111 11114 1#.Poskes&es $inuan%

1" 14.Poskes&es )oo,on% ' 1(8 1(81( 1".Poskes&es $a-al

JUMLAH 40# 1#88 1#(8


19/46


20/46

ANNYA

% R/ GENERIK t! TOTAL R/ KET

$ #/4 3

1

1

1

1

1

1.0001

1

0.8#

1

0.'7"#08(42

1

0.'8o o////////////

K&'( ( P*+ &+-(+ M. .

T( AM K&'


21/46

ANNYA

% R/ GENERIK t! TOTAL R/ KET$ #/4 3

11

11

111

1

0.8#

1.00

1.00

1

0.'8()o&o////////////2014

NIP1$3031# 10" 1 011

K&'()( P*+,&+-(+ M.!.


22/46

T( AM!K&'

NIP1$3031# 10" 1 011


23/46

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JA


PUSKESMAS : MODO

KECAMATAN : BUKAL

KAB/KOTA : BUOL

BULAN : JULITAHUN : 2014



1 2 " 4 #

1 Apotek : 1. Rawat Inap ( 20 20 2. Unit Gawat Darurat 27 7' 7'

2 Rawat Jalan : 1. Puskesmas Apotek! 114 #0# #0## 2. Pustu $un%ku&u 4' 24" 24"

4 #. Pustu $iau" 4. Pustu Diat 81 ##2 ##1

( ". Pustu Unone7 (. Pustu )opu8 7. Pustu Petan%oan

' 8. Pustu )ulat 80 240 240

10 '. Pustu Rante )arannu11 10.Pustu *inan%un

12 11.Pustu $ukal 4# 1(8 1(71# 12.Poskes&es +u%ut 12 #2 #0

14 1#.Poskes&es $inuan% 2' 78 78

1" 14.Poskes&es )oo,on%1( 1".Poskes&es $a-al

JUMLAH #(' 12"1 1247


24/46



PUSKESMAS : MODO

KECAMATAN : BUKAL

KAB/KOTA : BUOLBULAN : JULI

TAHUN : 2014


NO RESEP TOTAL R/ TOTAL R/ OBAT GENERIK

1 2 " 4 #

1 Apotek : 1. Rawat Inap ( 1' 1'

2. Unit Gawat Darurat 1( "" ""

2 Rawat Jalan : 1. Puskesmas Apotek! 11" 27( 27(

# 2. Pustu $un%ku&u # 12 12

4 #. Pustu $iau

" 4. Pustu Diat

( ". Pustu Unone

7 (. Pustu )opu

8 7. Pustu Petan%oan

' 8. Pustu )ulat 1' 70 "8

10 '. Pustu Rante )arannu


12 11.Pustu $ukal 40 1"' 1"8

1# 12.Poskes&es +u%ut 4' 14' 14'

14 1#.Poskes&es $inuan%

1" 14.Poskes&es )oo,on%


JUMLAH 248 740 727


25/46


26/46

INGANNYA


$ #/4 3

11

11

0.''7

1.00

0.''0.'4

1.00

0.''

)o&o////////////2014

K&'()( P*+,&+-(+ M.!.

T( AM!K&'


27/46

INGANNYA


$ #/4 3

1

1

1

1

0.8#

1.00

0.'8)o o////////////2014

NIP1$3031# 10" 1 011

K&'()( P*+,&+-(+ M.!.


28/46

T( AM K&'

NIP1$3031# 10" 1 011


29/46

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSK

JENIS PERAWATAN RAWAT INAP :

PUSKESMAS : MODO

KECAMATAN : BUKAL

KAB/KOTA : BUOL

BULAN : AGUSTUSTAHUN : 2014



1 2 " 4 #1 Apotek : 1. Rawat Inap 7 24 24

2. Unit Gawat Darurat

2 Rawat Jalan : 1. Puskesmas Apotek! 1(2 447 447# 2. Pustu $un%ku&u

4 #. Pustu $iau #( 108 108

" 4. Pustu Diat( ". Pustu Unone7 (. Pustu )opu

8 7. Pustu Petan%oan (4 #20 #20' 8. Pustu )ulat "" 1(8 1"4

10 '. Pustu Rante )arannu 2" 84 84

11 10.Pustu *inan%un12 11.Pustu $ukal 40 1"( 1""

1# 12.Poskes&es +u%ut 11 2' 27

14 1#.Poskes&es $inuan% (1 18# 18#1" 14.Poskes&es )oo,on%

1( 1".Poskes&es $a-al JUMLAH 2'( 77( 7('


30/46

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSK


PUSKESMAS : MODO

KECAMATAN : BUKAL

KAB/KOTA : BUOLBULAN : AGUSTUS

TAHUN : 2014



1 2 " 4 #

1 Apotek : 1. Rawat Inap ( 1' 1'

2. Unit Gawat Darurat2 Rawat Jalan : 1. Puskesmas Apotek! 12( 40# 40#

# 2. Pustu $un%ku&u

4 #. Pustu $iau 20 (0 (0" 4. Pustu Diat( ". Pustu Unone

7 (. Pustu )opu

8 7. Pustu Petan%oan 41 20" 20"' 8. Pustu )ulat 10 #8 #0

10 '. Pustu Rante )arannu 10 #( #(

11 10.Pustu *inan%un12 11.Pustu $ukal "8 220 218

1# 12.Poskes&es +u%ut "' 127 12"14 1#.Poskes&es $inuan% 17 "1 "1

1" 14.Poskes&es )oo,on%1( 1".Poskes&es $a-al

JUMLAH #47 11"' 11#7


31/46


32/46

ESMAS DAN JARINGANNYA

UMUM


$ #/4 31

1

1

1.0000.'2

1.00

0.''

0.'#

1.00

0.''

)o&o////////////2014

K&'()( P*+,&+-(+ M.!.

T( AM!K&'


33/46

ESMAS DAN JARINGANNYA


$ #/4 3

1

1

1

10.7'

1.00

0.''

0.'81.00

0.'8

)o&o////////////2014

NIP1$3031# 10" 1 011

K&'()( P*+,&+-(+ M.!.


34/46

T( AM!K&'

NIP1$3031# 10" 1 011


35/46



PUSKESMAS : MODO

KECAMATAN : BUKAL

KAB/KOTA : BUOL

BULAN : SEPTEMBERTAHUN : 2014



1 2 " 4 #

1 Apotek : 1. Rawat Inap 1" (0 (0


2 Rawat Jalan : 1. Puskesmas Apotek! 172 "10 "10

# 2. Pustu $un%ku&u

4 #. Pustu $iau

" 4. Pustu Diat( ". Pustu Unone 71 274 274

7 (. Pustu )opu 47 188 188

8 7. Pustu Petan%oan (0 #(0 #(0

' 8. Pustu )ulat #0 110 '"

10 '. Pustu Rante )arannu 28 82 82


12 11.Pustu $ukal 4# 172 172

1# 12.Poskes&es +u%ut 11 24 22

14 1#.Poskes&es $inuan% 10 20 20

1" 14.Poskes&es )oo,on% 8 #2 #21( 1".Poskes&es $a-al JUMLAH #82 11'8 7('


36/46



PUSKESMAS : MODO

KECAMATAN : BUKAL

KAB/KOTA : BUOL

BULAN : SEPTEMBER

TAHUN : 2014



1 2 " 4 #

1 Apotek : 1. Rawat Inap 1( "( "( 2. Unit Gawat Darurat

2 Rawat Jalan : 1. Puskesmas Apotek! 17( 4"# 4"## 2. Pustu $un%ku&u

4 #. Pustu $iau

" 4. Pustu Diat 42 17( 17(( ". Pustu Unone 4# 170 170

7 (. Pustu )opu 77 #08 #08

8 7. Pustu Petan%oan (2 200 200' 8. Pustu )ulat ## 122 12210 '. Pustu Rante )arannu 7( 24( 24(


12 11.Pustu $ukal 42 1(0 1(01# 12.Poskes&es +u%ut 2' (' (8

14 1#.Poskes&es $inuan% 20 4( 4(

1" 14.Poskes&es )oo,on% 20 80 801( 1".Poskes&es $a-al

JUMLAH (1( 200( 11#7


37/46


38/46

INGANNYA


$ #/4 3

1

1

1

1

1.000

0.8(

1.00

1.00

0.'2

1.00

1.00

0.'')o o////////////2014 K&'()( P*+,&+-(+ M.!.

T( AM!K&'

NIP 1$3031# 10" 1 011


39/46

INGANNYA


$ #/4 3

1

1

11

1

11.001.00

1.000.''

1.00

1.00

0."7)o&o////////////2014

NIP1$3031# 10" 1 011

K&'()( P*+,&+-(+ M.!.

T( A M! K&'


40/46

T( AM!K&'

NIP1$3031# 10" 1 011

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESM


41/46



PUSKESMAS : MODO

KECAMATAN : BUKAL

KAB/KOTA : BUOL

BULAN : OKTOBER

TAHUN : 2014

NO NAMA DOKTER JUMLAH LEMBAR R/ OBA


1 2 " 4 #1 Apotek : 1. Rawat Inap 1' '4 '4


2 Rawat Jalan : 1. Puskesmas Apotek! 1"8 4'7 4'7# 2. Pustu $un%ku&u #" 1## 1##

4 #. Pustu $iau" 4. Pustu Diat

( ". Pustu Unone7 (. Pustu )opu 2( 104 104

8 7. Pustu Petan%oan 24 '( '(' 8. Pustu )ulat 4( 140 124

10 '. Pustu Rante )arannu 1# 41 41


1# 12.Poskes&es +u%ut 40 '7 '(

14 1#.Poskes&es $inuan% 10 1( 1(1" 14.Poskes&es )oo,on% " 20 20

1( 1".Poskes&es $a-al JUMLAH #42 108" 10(8


42/46



PUSKESMAS : MODO

KECAMATAN : BUKAL

KAB/KOTA : BUOL

BULAN : OKTOBER

TAHUN : 2014

NAMA DOKTER JUMLAH LEMBAR R/ OBA


1 2 " 4 #

1 Apotek : 1. Rawat Inap 14 (0 (0

2. Unit Gawat Darurat2 Rawat Jalan : 1. Puskesmas Apotek! 182 4(( 4((

# 2. Pustu $un%ku&u #' 14" 144

4 #. Pustu $iau" 4. Pustu Diat( ". Pustu Unone

7 (. Pustu )opu 2' 11( 11(

8 7. Pustu Petan%oan "1 204 204' 8. Pustu )ulat "7 17" 1"0

10 '. Pustu Rante )arannu 7' 228 228


1# 12.Poskes&es +u%ut ( 1( 1(14 1#.Poskes&es $inuan% 2' "0 "0

1" 14.Poskes&es )oo,on% 1( (4 (41( 1".Poskes&es $a-al

JUMLAH 48( 14(0 14#4


43/46

S DAN JARINGANNYA


44/46

S DAN JARINGANNYA


$ #/4 31

11

1

1.0000.8'

1.00

0.''

1.001.00

0.'8

)o&o////////////2014

K&'()( P*+,&+-(+ M.!.

T( AM!K&'

NIP1$3031# 10" 1 011


45/46

S DAN JARINGANNYA


$ #/4 3

1

1

0.''

1

10.8(

1.00

1.001.00

1.00

0.'8

)o&o////////////2014

K&'()( P*+,&+-(+ M.!.

T( AM!K&'


46/46

NIP1$3031# 10" 1 011

Formulir Pemantauan Penulisan Resep Obat

Documents