Surat kematian asli yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah setempat BAP asli dari Kepolisian jika meninggal dunia karena kecelakaan Fotokopi legalisir sesuai asli Surat keterangan Visum et Repertum (bila diperlukan) Surat kuasa Penunjukan Ahli Waris bermaterai (bila Penerima Manfaat lebih dari satu) Surat pengantar pengajuan klaim dari Pemegang Polis (Asuransi Jiwa Kumpulan/Kredit) Fotokopi Akad Kredit (Asuransi Jiwa Kumpulan/Kredit) Sisa Saldo Pinjaman (Asuransi Jiwa Kumpulan/Kredit) Polis Asli/Sertifikat Asuransi untuk Asuransi Kumpulan Formulir Klaim Meninggal Dunia yang telah diisi oleh Penerima Manfaat Polis Formulir Klaim Meninggal Dunia yang diisi dan ditandatangani oleh Dokter yang merawat Surat Kuasa Permintaan Data Medis Bermaterai ke Rumah Sakit Fotokopi identitas diri (KTP/SIM/Paspor), Kartu Keluarga (KK) Tertanggung/Peserta, Pemegang Polis dan Penerima Manfaat / / / Kota Kode Pos Alamat Email : Telepon : Rumah - Kantor - HP Hubungan dengan Tertanggung : Anak Istri Suami Lain-lain : Nomor Polis : Nama Pemegang Polis Nama Tertanggung/Peserta : Pekerjaan Tertanggung Tempat Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Meninggal karena Sakit Kecelakaan Lain-lain: Tanggal Meninggal : / / / : : : _______________________________________ / / KETERANGAN LAIN-LAIN Dokumen-dokumen lain yang dianggap perlu, wajar dan patut diminta oleh WanaarthaLife sehubungan dengan penyelesaian Klaim YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI MENERANGKAN DENGAN SEBENARNYA, BAHWA FORMULIR KLAIM MENINGGAL DUNIA (Diisi oleh Ahli Waris/Penerima Manfaat) Mohon pastikan semua pertanyaan dalam Formulir Klaim diisi dengan lengkap dan benar sebelum di tandatangani DOKUMEN KLAIM yang wajib diserahkan untuk PENGAJUAN KLAIM MENINGGAL DUNIA (Beri tanda " √ ") Tahun Tanggal Bulan PERMINTAAN PEMBAYARAN MANFAAT ASURANSI Tempat Meninggal RS/Klinik/Puskesmas Rumah Lain-lain : Nama Lengkap : Tempat Tanggal Lahir : Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Pekerjaan : : Alamat Koresponden : (Wajib diisi lengkap) Jam Jam : : __________________________ Tahun Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Menit Apakah sebelum meninggal dunia tertanggung pernah mendapatkan perawatan di RS/KLINIK/DOKTER Tidak Ya, Mohon lengkapi tabel berikut Alamat Tanggal Pengobatan Diagnosa/Keluhan Dikeluhkan Sejak kapan (Mohon Sebutkan Tgl/Bln/Tahun Nama Dokter/RS/Klinik Ya Tidak Nama Perusahaan Asuransi/ BPJS: ________________________________________ No. Polis ________________________________________ No. Polis ________________________________________ No. Polis Apakah tertanggung memiliki asuransi lainnya Apabila klaim disetujui, pembayaran ditransfer ke Nama Pemilik Rekening : Bank/Cabang Nomor Rekening : : * Pembayaran harus ditujukan kepada ahli waris yang ditunjuk. Jika tidak, mohon ahli waris yang ditunjuk menandatangani surat kuasa diatas materai dengan mengisi tujuan/alasannya Pernyataan dan Pemberian kekuasaan Pemegang Polis/Ahli Waris/Penerima Manfaat (selanjutnya disebut " Saya") menyatakan bahwa : "Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang dituliskan dalam formulir klaim ini adalah benar dan tidak ada keterangan lainnya yang saya sembunyikan" Saya dengan ini memberi kuasa kepada WanaArthaLife untuk mendapatkan data, data medis maupun riwayat kesehatan atas nama tertanggung dari Provider/Rumah sakit/Klinik/Puskesmas/ Dokter/Perusahaan Asuransi/Badan, Instansi/Lembaga atau pihak lain sejauh diperlukan untuk menilai klaim ini. Ditandatangani di : Tandatangan Ahli waris/Yang dikuasakan untuk mengajukan Klaim Tanggal Bulan Tahun Fotokopi keterangan dari Rumah Sakit, dan Surat kematian Head Office: GRHA WANAARTHA Jl. Mampang Raya No. 76, Jakarta 12790 Telp: +62-21 798 5179, Fax: +62-21 798 5180 E-mail: [email protected] www.wanaarthalife.com Call Center: +62-21 3000 1288 (Kredit) : Berikan gambaran secara singkat dan jelas mengenai kronologi gejala /kejadiannya. Apabila kolom yang di sediakan tidak mencukupi, mohon tambahkan keterangan dilembar lain REV 001/F-MD/III/2019