F-SEKFORMULIR SEKOLAHKABUPATEM / KOTA:KABUPATEN JEMBERF-SEK
PROPINSI:JAWA TIMUR
Tanggal://2014
A. IDENTITAS SEKOLAH
1Nama Sekolah / Nama Instansi )1
2NSS )1NPSN )1 :
3Bentuk Pendirian 1) SD 2) SMP 3) SDLB 4) SMPLB 5) SLB 6) SMP Terbuka
4Status SekolahNegeriSwasta
5Status Kepemilikan1) Pemerintah Pusat 2) Pemerintah Daerah 3) Yayasan 9) Lainnya
6SK Izin OperasionalNo.
Tanggal//
B. LOKASI SEKOLAH
7Alamat Sekolah
Nama Dusun
Desa / KelurahanRTRW
KecamatanKode Pos
Kabupaten / Kota
Provinsi
8Posisi GeografisLintangBujur
C. DATA PELENGKAP
9Kebutuhan Khusus dilayani A)Netra B)Rungu C)Grahita sedang C1)Grahita Ringan D)Daksa sedang D1)Daksa ringan E)Laras F)WicaraH)Hyperaktif I)Cerdas istimewa J)Bakat istimewa K)Kesulitan belajar N)Narkoba O)Indigo P)Down syndrome Q)Autis
10SK / Izin Pendirian SekolahNo.
Tanggal//
11Kelompok Yayasan01) Aisyiah05) MPPK09) YPLP PGRI02) MPK Muhammadiyah06) MNPK99) Lainnya, sebutkan03) LP Ma'arif07) Perwari04) ML Taman Siswa08) Dharma Pertiwi
12Nomor Rekening BOSNo.
Nama Bank
Cabang / KCP / Unit
Rekening Atas Nama
13Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah ( MBS ) ?1) Ya 2) Tidak
14Luas tanah sekolah sendiri (M2)Luas tanah sekolah bukan milik / sewadalam meter persegi
D. KONTAK SEKOLAH
15No. Telepon Rumah- No. Fax :-
16Alamat Email
17Website http://
E. DATA PERIODIK
18Sumber Listrik 1) Tidak ada 2) PLN 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN/Diesel 9) Lainnya
19Daya Watt
20Waktu Penyelenggaraan 1) Pagi 2) Siang 3) Kombinasi 4) Sore 5) Malam 6) Sehari penuh (5 h/m ) 7) Sehari penuh (6 h/m ) 8) lainnya
21Menrima BOS 1) Bersedia 2) Tidak Besedia
22Sertifikasi ISO 1) 9001:2000 2) 9001:2008 8) Proses Sertifikasi 9) Belum Bersertifikat
23Akses Internet 1) Tidak Ada 2) Jardiknas 3) Telkom Speedy 4) Telkom Astinet 5) Telkom Flash 6) Indosat Mentari 7) Indosat IM3 8) Indosat IM2 9) Indosat IM2 (Satelit) 10) XL (GSM) 10) XL (Serat Optik) 11) Smartfren 12) Esia AHA 13) CBN 14) Centrin (Kabel) 15) Centrin (Wavelan)16) Biznet (Kable) 17) Biznet(serat Optic) 18) Firstmedia 19) Linknet 20) CNI (Wavelan) 21) CNI (Serat Optic) 22) 3 (Tri) 23) Axis 24) Lainnya (Kabel)25) Lainnya (Serat Optik) 26) Lainnya (Wavelan) 27) Lainnya (Satelit) 28) Lainnya
F. SANITASI
24Kecukupan Air Cukup Kurang Tidak Ada
25Sekolah Memproses Air Sendiri Ya Tidak
26Air minum untuk siswa Disediakan Tidak Disediakan
27Mayoritas siswa membawa air Ya Tidak
28Sumber air sanitasi 1) Pedagang Air 2) Ledeng/PAM 3) Sumber Pompa 4) Sumur 5) Mata Air 6) Air Sungai 7) Air Hujan 8) Tidak Ada 9) Lainnya
29Ketersediaan Air sanitasi Ada Sumber Air Tidak Ada
30Jumlah Toilet Laki-laki PerempuanBerkebutuhan KhususSiswa kecil ( Kelas 1 & 2 )
31Jumlah Tempat Cuci Tangan
G. BLOKGRANT
32NamaTahun
33Jenis Bantua 1) Peningkatan Kapasaitas 2) Peningkatan Fungsi 3) Peningkatan Mutu 4) Keterjangkauan 5) Operasional 6) Rehabilitasi 7) Lainnya
34Sumber Dana 1) Direktorat PSD 2) Direktorat PSMP 3) Direktorat PSMA 4) Direktorat PSMK 5) Direktorat PKLK Dikdas 6) Direktorat PKLK Dikmen7) Direktorat P2TK Dikdas 8) Direktorat P2TK Dikmen 9) Sekretariat Dikdas 10) Sekretariat Dikmen 11) Biro PKLN 12) Pustekom 13) Puskurbuk14) Puspendik 15) Balitbang 16) Badan PSDMK dan PMP 17) Dikti 18) Dinas Propinsi 19) Dinas Kabupaten 20) Bantuan Swasta 20) Bantuan Asing21) Lainnya
35Besar Bantuan
36Dana Pendamping
37Peruntukan Dana
H. AKREDITASI
38SK Akreditasi TerakhirNo.
TMT Akreditasi//TST Akreditasi//
Akreditasi 1) A 2) B 3) C 9) Belum Terakreditasi
Lembaga Akreditasi
I. PROGRAM INKLUSI
39Kebutuhan Khusus dilayani A)Netra B)Rungu C)Grahita sedang C1)Grahita Ringan D)Daksa sedang D1)Daksa ringan E)Laras F)WicaraH)Hyperaktif I)Cerdas istimewa J)Bakat istimewa K)Kesulitan belajar N)Narkoba O)Indigo P)Down syndrome Q)Autis
40SK Program InklusiNo.
TMT Prog. Ink//TST Prog. Ink//
J. YAYASAN ( KHUSUS SEKOLAH SWASTA )
41Nama Yayasan
42Nama Pimpinan Yayasan
43Alamat Yayasan
Dusun
Desa / KelurahanRTRW
KecamatanKode Pos
Kabupaten / Kota
Provinsi
44Posisi GeografisLintangBujur
45Telepon Rumah- No. Fax :-
46Alamat Email
47Website http://
48Akte PendirianNomor
Tanggal//
49Pengesahan Peng. Negara Lemb.-Nomor
Berita Negara
Tanggal//
K. RUANGAN / PRASARANA
KONDISI PRASARANA
NoN a m aKERUSAKAN (%)Keterangan123456789101112131415161718Keterangan Angka :1Kerusakan Penutup Atap6Kerusakan Daun Pintu11Kerusakan Rangka Plafon16Kerusakan Penutup Lantai2Kerusakan Lisplang7Kerusakan Struktur Bawah12Kerusakan Cat Plafon17Kerusakan Sloof3Kerusakan Penutup List Plapon8Kerusakan Pondasi13Kerusakan Bata/Dinding pengisi18Kerusakan Air Hujan Rabatan4Kerusakan Kolom Ring9Kerusakan Listrik14Kerusakan Kusen5Kerusakan Cat Dinding10Kerusakan Rangka Atap15Kerusakan Daun Jendela
PRASARANA
NoJenis PrasaranaKepemilikanN a m aPanjang ( m )Lebar ( m )Kepemilikan : 1) Lainnya 2) Bukan Milik 3) Pinjam 4) Sewa 5) Milik
PRASARANA
No.Jenis SaranaJumlahStatus KelayakanKepemilikanStatus Kelayakan : 1) Layak 2) Kurang Layak
BUKU DAN ALAT
NoMata PelajaranTingkat PendidikanJenis Buku AlatBuku AlatJumlahStatus Kelayakan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibacaPerhatian : Lembar ini harus diisi oleh Kepala Sekolah atau yang mewakiliYang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
,.. 2014Kepala Sekolah / Atas nama Kepala Sekolah
(..)
&"-,Italic"&8SMP Diponegoro Dampit&"-,Italic"&8&D&"-,Bold"&8[F-SEK]&"-,Regular"-Halaman &P dari &N
F-PDFORMULIR PESERTA DIDIKTanggal--2014F-PD
TingkatRombel:*) gunakan angka dan huruf ( contoh : tingkat 7 Rombel 7A )
IDENTITAS PESERTA DIDIK
a.Nama Lengkap
b.Jenis kelamin1) Laki-laki 2) Perempuan
c.NISNNIS:
d.Apakah pernah PAUD1) Ya 2) TidakApakah pernah TK1) Ya 2) Tidak
e.NIK
f.Tempat, Tanggal Lahir,//
g.Agama 01) Islam 02) Kristen/Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Cu 99) Lainnya
h.Berkebutuhan khusus A)Netra B)Rungu C)Grahita sedang C1)Grahita Ringan D)Daksa sedang D1)Daksa ringan E)Laras F)WicaraH)Hyperaktif I)Cerdas istimewa J)Bakat istimewa K)Kesulitan belajar N)Narkoba O)Indigo P)Down syndrome Q)Autis
i.Alamat Tempat TimggalJL
DusunRTRW
Kelurahan / DesaKode Pos
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
j.Jenis Tinggal 1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Kost 4)Asrama 5) Panti Asuhan 9) Lainnya
k.Alat transportasi ke sekolah01) Jalan Kaki 02) Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete 03) Mobil/Bus Jemputan 04) Kereta Api 05) Ojek 06) Andong/Bendi/Sado/Delman/Becak07) Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek 08) Kuda 09) Sepeda 10) Sepeda Motor 11)Mobil Pribadi 99) Lainnya
l.No. Telepon Rumah-NO. HP :
m.Email Pribadi
n.Apakah sebagai penerima KPS 1) Ya 2) TidakNo. KPS
DATA AYAH KANDUNG
o.Nama AyahTahun Lahir :
Pendidikan01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD/Sederajat 04) SMP/Sederajat 05) SMA/Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3 09) D4 / S1 10) S2 11) S3
Pekerjaan01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06)Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
Penghasilan bulanan 1) Kurang dari Rp. 500.000 2) Rp. 500.000 - Rp. .999.999 3) Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999 4) Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999 5) Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000 6) Lebih dari 20.000.000
Berkebutuhan Khusus)* daftar pilihan sama dengan point g
DATA IBU KANDUNG
p.Nama IbuTahun Lahir :
Pendidikan01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD/Sederajat 04) SMP/Sederajat 05) SMA/Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3 09) D4 / S1 10) S2 11) S3
Pekerjaan01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06)Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
Penghasilan bulanan 1) Kurang dari Rp. 500.000 2) Rp. 500.000 - Rp. .999.999 3) Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999 4) Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999 5) Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000 6) Lebih dari 20.000.000
Berkebutuhan Khusus)* daftar pilihan sama dengan point g
DATA WALI
q.Nama WaliTahun Lahir :
Pendidikan01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD/Sederajat 04) SMP/Sederajat 05) SMA/Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3 09) D4 / S1 10) S2 11) S3
Pekerjaan01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06)Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
Penghasilan bulanan 1) Kurang dari Rp. 500.000 2) Rp. 500.000 - Rp. .999.999 3) Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999 4) Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999 5) Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000 6) Lebih dari 20.000.000
Berkebutuhan Khusus)* daftar pilihan sama dengan point g
DATA PERIODIK
r.Tinggi BadancmBerat badankg
s.Jarak tempat tinggal ke Sekolah 1) Kurang dari 1 km 2) lebih dari 1 km sebutkan :km
t.Waktu tempuh berangkat ke sekolahJammenit
u.Jumlah saudara kandung
CATATAN PRESTASI
v.Jenis PrestasiTingkatNama PrestasiTahunPenyelenggara
1) Sain 1) Sekolah 5) Nasional
2) Seni 2) Kecamatan 6) Internasional
3) Olah Raga 3) Kabupaten
4) Lain-lain 4) Propinsi
BEASISWA
w.JenisPenyelenggara / SumberTahun MulaiTahun Selesai
1
2
3
Jenis Beasiswa : 01) AnakPrestasi 02) Bantuan Siswa Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain
REGIATRASI
x.Pendaftaran
Jenis Pendaftaran1) Siswa baru 2) Pindahanan
Tanggal Masuk//
y.Di isi saat sudah keluar
Keluar Karena1) Lulus 2) Mutasi 3) Dikeluarkan 4) mengundurkan diri 5) Putus Sekolah 6) Wafat 7) Hilang 8) Lainnya
Tanggal Masuk//
z.Alasan
Yang bertanda tangan Orang tua atau siswa*) KPS = Kartu Perlindungan SosialResponden2014
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
( .. )
&"-,Italic"&8SMP Diponegoro Dampit&"-,Italic"&8&D&"-,Bold"&8[F-PD]&"-,Regular"-Halaman &P dari &N
F-PTKFORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKANTanggal//2014F-PTK
1. IDENTITAS PESERTA DIDIK
aNama Sekolah / Nama Instansi )1
bNSS )1NPSN )1 :
cAlamat Sekolah )1
2. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar )
NIK
Jenis kelamin1) Laki-laki 2) Perempuankewarganegaraan : WNI WNA
Tempat, Tanggal Lahir,//
Nama Ibu Kandung
DATA PRIBADI
Alamat Tempat Timggal
Nama DusunRTRW
Desa / Kelurahan
KecamatanKode Pos
Kabupaten / Kota
Provinsi
Agama 01) Islam 02) Kristen/Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Cu 99) Lainnya
Status Kawin1) Belum menikah 2) Menikah 3) Janda/Duda
Nama Suami / Istri
NIP suami / istri
Pekerjaan Suami / Istri01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06)Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
NPWP*) diisikan bagi yang memiliki
Kewarganegaraan Indonesia ( WNI ) Asing ( WNA )
Jika PNSNIP
KEPEGAWAIAN
Status kepegawaian01) PNS 02) PNS Diperbantukan 03) PNS Depag 04) GTY/PTY 05) GTT/PTT Provinsi 06) GTT/PTT Kab/Kota 07) Guru Bantu08) Guru Honorer Sekolah 09) Tenaga Honorer Sekolah 99) Lainnya
Jika PNSNIP
NIY / NIGK*) diisikan bagi yang sudah memiliki ( lihat pedoman )
NIGB*) diisikan bagi yang berstatus guru bantu
NUPTK*) diisikan bagi yang sudah memiliki ( lihat pedoman )
Jenis PTK1) Guru Kelas 2) Guru Mapel 3) Guru BP 4) Guru Mapel 5) Guru Inklusi 6) Pegawas Satuan Pendidik 7) Pegawas PLB 8) Pengawas Mapel09) Pengawas Bidang 10) Tenaga Administrasi Sekolah 11) Guru Pendamping 12) Guru Magang 99) Lainnya
SK Pengangkatan
TMT Pengangkatan//( tanggal / bulan / tahun )
Lembang Pengangkat1) Pemerintah Pusat 2) Pemerintah Propinsi 3) Pemerintah Kab/Kota 4) Ketua Yayasan 5) Kepala Sekolah 6) Komite Sekolah 7) Lainnya
SK CPNS
TMT CPNS//( tanggal / bulan / tahun )
TMT PNS//( tanggal / bulan / tahun )
Pangkat / Golongan1) I/a 2) I/b 3) I/c 4) I/d 5) II/a 6) II/b 7) II/c 8) II/d 9) III/a 10) III/b 11) III/c 12) III/d 13) IV/a 14) IV/b 15) IV/c 16) IV/d 17) IV/e
Sumber Gaji1) APBN 2) APBD Propinsi 3) APBD Kab/Kota 4) Yayasan 6) Sekolah 7) Lembaga Donor 8) Lainnya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah 1) Belum 2) Sudah
Jika Jabatan Anda Teknisi Labolatorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode program keahlian***) Isikan kode angka sesuai dalam daftar petunjuk pengisian format ( 01 - 46 )
1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunuan apa saja yang di tangani
A B C D E F G H
2. Spesifikasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus01) A 02) B 03) B1 04) C 05) C1 06) D 07) D1 08) E 09) F 10) G 11) H
3. Keahlian khusu apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
BraileBahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon Rumah- No. HP :
Alamat Email
ANAK
NoNama AnakStatusJenjangNISNL/PTempat LahirTanggal LahirTahun Masuk
status anak isikan dengan : 1) untuk anak kandung 2) untuk anak tidak kandung
BEA SISWA
NoJenisPenyelenggaraDari TahunSampai TahunMasih menerima
BUKU
NoJudul BukuTahunPenerbit
DIKLAT
NoJenis DiklatNamaPenyelenggaraTahunPeran
KARYA TULIS
NoJudulTahunPenerbitKeterangan
KESEJAHTERAAN
NoJenisNamaPenyelenggaraDari TahunSampai TahunStatus
TUNJANGAN
NoJenis TunjanganNamaInstansiSumber DanaDari TahunSampai TahunNominalStatus
TUGAS TAMBAHAN
NoJabatan PTKJam Per MingguNo. SKTMT TambahanTST Tambahan
TMT : Tanggal Mulai TugasTST : Tanggal Selesai Tugas
INPASSING
NoPangkat GolonganNo. SK InpasingTMT InpassingAngka KreditMasa Kerja TahunMasa Kerja Bulan
PENGHARGAAN
NoTingkat PenghargaanJenis PenghargaanNamaTahunInstansi
NILAI TEST
NoJenis TestNamaPenyelenggaraTahunSkor
RIWAYAT GAJI BERKALA
NoPangkat GolonganNo. SKTanggal SKTMT KGBMasa Kerja TahunMasa Kerja BulanGaji Pokok
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
NoJabatan PTKSK StrukturalTMT Jabatan
RIWAYAT KEPANGKATAN
NoPangkat GolonganNo. SKTanggal SKTMT PangkatMasa Kerja TahunMasa Kerja Bulan
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NoBidang StudyJenjang KependidikanGelar AkademikSatuan PendidikanFakultasKependidikanTahun MasukTahun LulusNIMMasih KuliahSemesterIPK
RIWAYAT SERTIFIKASI
NoJenis SertifikasiNo. SertifikasiTahun SertifikasiBidang StudyNRGNo. Peserta
RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
NoJabatan FungsionalSK Jabatan FungsionalTMT Jabatan
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantumMengetahui :Pendidik / Tenaga KependidikanKepala Sekolah / Instansi atau atas namaKab / Kota ... , 201..
( )( ))* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau instansi
&"-,Italic"&8SMP Diponegoro Dampit&"-,Italic"&8&D&"-,Bold"&8[F-PTK] -&"-,Regular" Halaman &P dari &N
RombelROMBONGAN BELAJAR
Nama Sekolah:Tahun Pelajaran:
NOTINGKAT PENDIDIKANJENIS ROMBELKURUKULUMNAMA ROMBELWALI KELASPRASARANAMOVINGKEBUTUHAN KHUSUSKURUKULUM SDKURUKULUM SMPLAINNYA19942004 (KBK)KTSP201319942004 (KBK)KTSP2013YATDKYATDK
Pembelajaran
Nama Sekolah:Tahun Pelajaran:Semester:Kelas:
NoMATA PELAJARANMAPEL LOKALJAMPTKSK MENGAJARTANGGALJAM MAXA. MAPEL WAJIB123456789101112131415161718B. MAPEL TAMBAHAN1234
Nama Sekolah:Tahun Pelajaran:Semester:Kelas:
NoMATA PELAJARANMAPEL LOKALJAMPTKSK MENGAJARTANGGALJAM MAXA. MAPEL WAJIB123456789101112131415161718B. MAPEL TAMBAHAN1234
