FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang Nomor: 445/ 8451.1/ 427.35/2014 P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L U M A J A N G D I N A S K E S E H A T A N Jalan Jend. S. Parman No. 13 Telp. (0334) 881066 L U M A J A N G - 6 7 3 1 6 2014
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang Nomor: 445/ 8451.1/ 427.35/2014
P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L U M A J A N G D I N A S K E S E H A T A N
Jalan Jend. S. Parman No. 13 Telp. (0334) 881066 L U M A J A N G - 6 7 3 1 6
2014
2
Kata Pengantar
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang ini
dapat terselesaikan.
Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan
secara konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah sebagai ujung
tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan tersebut serta
mengakomodasi kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingkat
pertama/ dasar, maka Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang perlu untuk menyusun
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang (FOKD
Lumajang)
FOKD Lumajang memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk
pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi
dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan
tingkatnya, meliputi sarana puskesmas, Puskesmas Pembanttu dan Ponlindes/ Ponkesdes.
Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada
masyarakat, FOKD Lumajang sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi referensi
dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan juga dapat
berfungsi sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan obat secara
rasional, efektif dan efisien.
Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain
adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman , berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam
jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional /
JKN .
Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh dedikasi telah
banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga FOKD ini bisa
terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin.
Lumajang, 1 September 2014
Plh. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang
dr. BAYU WIBOWO, Ign.
3
Tim Perumus :
Ketua : Drg. Rina Dwi Astuti, M.Kes (Kabid, Yankes)
Sekretaris : Dra. Tri Musyarofah, Apt. (Kepala IPFK)
Arie Risdiyanti, SKM (Staf yankes)
Anggota :
1. Dr. Rosyidah Zakfar (Kepala Puskesmas Kunir)
2. Dr. Wawan Arwijanto (Kepala Puskesmas Pasirian)
3. Dr. Zainul Arifin (Dokter Puskesmas Klakah)
4. Dr. Djoni Subagyo, M.Kes (Staf Yankes)
5. Drg. Erwan Budi Santoso (Kasi. Yankesdas)
6. Drg. Maria Tjendrawati (Kepala Puskesmas Labruk
Kidul)
7. Indah Kusumawati, S.Si., Apt (Kasi Farmakmin)
8. Sri Lestari, S.Si., Apt. (Apoteker Puskesmas Kota)
9. Eka Yulianti M, S.Si., Apt.
10. Fachruddin Yusuf, S,Farm., Apt.
11. Nuriatul Maulida, S.Farm., Apt.
12. Iswahyuni, AMd. Kebid.
13. Askap Hariyanto, A.Md. Kep.
14. Tjahjaningroem Mijostoetik
4
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG NOMOR : 445/ 8451.1 /427.35/2014
TENTANG
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG
(FORKAB. LUMAJANG)
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
dasar di Fasilitas Kesehatan milik pemerintah daerah
(Puskesmas), maka perlu menjamin aksesibilitas obat yang
aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) di Kabupaten Lumajang perlu disusun
daftar obat dalam bentuk Formularium Kabupatenl;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang tentang Formularium
Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD) di Puskesmas
Kabupaten Lumajang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/
2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional
5
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/
068/I/2010 tentang Kewajiban menggunakan obat generik di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah
9. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013
tentang Formularium Program JKN
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/ IX/2013
Tentang Formularium Nasional
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
M E M U T U S K A N
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Lumajang tentang
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas
Kabupaten Lumajang (Forkab. Lumajang).
Kedua : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas
Kabupaten Lumajang sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
merupakan Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas
Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat
serta pelayanan kesehatan termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di
Puskesmas Kabupaten Lumajang.
Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Forkab
Lumajang, maka dapat digunakan obat lain secara terbatas
6
berdasarkan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lumajang.
Keempat : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini
dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang dengan
melibatkan organisasi profesi sesuai tugas pokok dan fungsi masing-
masing.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Lumajang Pada tanggal : 1 September 2014 A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LUMAJANG Plh.
dr. BAYU WIBOWO, Ign. NIP. 196307241989101002
7
Lampiran: Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang Nomor : 406 / 8451.1 /427.35/2014 Tanggal : 1 September 2014
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG (FORKAB. LUMAJANG)
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
Kodein tab 10 mg v
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg v
2. Ibuprofen
tab 400 mg v v v
Sir 200 mg/ 5 mL
sir 100 mg/5 mL
4. Ketorolac Inj 10 mg/ml, v
Inj 30 mg/ml, v
5. Kalium Diklofenak tab 50 mg, v
6. Natrium Diklofenak tab 50 mg, v
7. Parasetamol tab 500 mg, v v v
sir 120 mg,/5 ml,
btl 60 ml v v v
Tts (Drop) 60 mg/0,6
ml v
supp 240 mg v
supp 125 mg v
8. Meloksikam Tablet 15 mg v
9. Metamizole inj 250mg/ml, Ampl@2ml v
1.3 ANTIPIRAI
8
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
1 Alopurinol tab 100 mg, v
2 Probenesid tab 500 mg, btl 100/1000 tab
v
2 ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
Etil Klorida semprot, btl 100 ml, Kemasan harus kedap