FORMULARIO DE POSTULACIÓN Bono para Vivienda Nueva 1. Identidad del Postulante - - 2. Apellidos del postulante 3. Nombres del postulante Paterno Materno Primero Segundo 4. Fecha de nacimiento dd/mm/aa 5. Sexo M F 6. Estado Civil del Postulante Casado/a Unión de hecho Soltero/a Divorciado/a Viudo/a Dirección Domiciliaria 7. Departamento 8. Municipio 9. Localidad 10. Barrio o colonia TI. Avenida, calle, bloque, casa y número - referencia 12. Teléfono casa 13. Tiene empleo: 14. Ocupación Principal 15. Teléfono trabajo Temporal Permanente SinEmpleo 16. Nombre de la empresa o negocio propio 17. Dirección del sitio de trabajo (Empresa o Negocio Propio) 18. Jefatura del hogar Datos del Cónyuge o Conviviente Compartida | Padre o Madre solo | | Discapacitado Tercera Edad 19. Identidad del Cónyuge 20. Apellidos del cónyuge 21. Nombres del cónyuge 22. Tiene empleo: Temporal Permanente Sin Empleo Paterno Materno Primero Segundo 23, Ocupación Principal 24. Nombre de la empresa o negocio propio 25. Telefono Empresa 26. Ingresos del Grupo Familiar Postulante Cónyuge Otros Total 27. Gastos Alimentación Educación Alquiler de vivienda Otros Total * Discapacitado 28. Grupo Familiar Postulante Nombres y Apellidos Parentesco Dis* (S/N) Sexo M/F POSTULACIÓN 29. Fecha 3 1 . Entidad donde postula 32. Número de Cuenta dd mm aa Lugar para donde postula 33. Departamento 34. Municipio 35. Localidad 36. Barrio o Colonia 37. Avenida, calle, bloque, casa y número- referencia (vivienda nueva) 38. Valor de la Vivienda SNStt ÍTEIN/IA NACIONAL OE SUBSIDIOS Hi ABITACSIOIMXVLI