Logo UEA Segthetek
Nr. de nregistrare Va fi completat de Fundaie
Programul MOL pentru sntatea copiilor
Formular de aplicare
De completat cu calculatorul sau cu scris de mn cu litere de
tipar
Categoria aplicaieiTerapie prin art Terapie emoional
I. Organizaia solicitant
1. Datele aplicantului
Numele organizaiei:
Sediul:
Adresa de coresponden: (cod potal, localitate, str., nr.,
jud.)
Telefon:Pagina web:
C.U.I. / C.I.F.:Statutul juridic:
Nr. nregistrrii judectoreti:Data:
2. Datele persoanei de contactSpecificai datele de contact al
persoanei care poate fi contactat pe tot parcursul programului
Nume:
Funcie:Email:
Telefon:Mobil:
3. Datele reprezentantului legalSpecificai datele de contact al
persoanei care reprezint oficial organizaia, i are drept de
semntur
Nume:
Funcie:Mobil:
4. Date bancare
Numele bncii:
Sucursala:
Codul IBAN al contului:
II. Datele proiectului
1. Tema proiectuluiSpecificai un titlu scurt care ajut la
identificarea aplicaiei
2. DataA se lua n considerare faptul c proiectul poate fi
implementat n perioada
ianuarie-august 2015
Data nceperii:ziua luna anul Data terminrii:ziua luna anul
3. O scurt prezentare a proiectuluiV rugm prezentai n 8-10
propoziii rezumatul proiectului si cel al cererii de finanare
III. Date financiare
1. Buget: VenituriSuma (lei)
Din surse proprii:
Alte surse, sponsorizri:
-
-
-
Suma solicitat:
Total:
2. Buget: Cheltuieli Bugetul detailat va fi trecut in anexa
3.2.
Tipul cheltuielilorSuma (lei)
- Cheltuieli salariale, onorarii (Specificai n bugetul detailat
suma aferent unei ore de lucru, salariul de baz si taxele
aferente!)
- Cheltuieli de transport i/sau de deplasare
- Cheltuieli de cazare (S specificai n bugetul detailat:
cheltuieli/zi/persoan)
- Cheltuieli de mas (S specificai n bugetul detailat:
cheltuieli/zi/persoan)
- Cheltuieli pentru materiale
- Cheltuieli de nchiriere sli
- Alte tipuri de cheltuieli
- Cheltuieli de comunicare
- Alte cheltuieli
Total:
Am luat la cunotin modul de derulare a aplicaiei descrise n
anunul programului.
Data:tampilaSemntura
IV. DESCRIEREA DETAILAT A PROIECTULUI
Cerem s detailai rspunsul la fiecare punct n ordinea
numerotrii.
Prezentarea detaliat s nu depeasc 5 pagini
1. PREZENTAREA ORGANIZAIEI SOLICITANTE
1.1. Scurt prezentare a condiiilor de nfiinare, a activitii i al
rezultatelor activitii organizaiei solicitante
1.2. Bugetul organizaiei solicitante n ultimi doi ani
1.3. Rezultatele organizaiei solicitante n programe de terapie
emoional sau terapie prin art
2. DESCRIEREA DETAILAT A PROIECTULUI
2.1. Scopul proiectului
2.2. Grupul int
identificarea grupurilor de afeciuni
componena pe vrste
2.3. modul de selecionare a participanilor, criterii, numr de
participani
2.4. Justificarea necesitii proiectului
2.5. O scurt prezentare profesional a proiectului
2.6. Rezultatele (ct mai concrete) scontate
2.7. Condiiile organizatorice ale proiectului, parteneri (dac
sunt)
2.8. Locul de desfurare al proiectului, instrumente (condiii
materiale)
2.9. Planul de activiti
2.10. Metode aplicate n cadrul proiectului
scurta descriere a metodei (metodelor), prezentarea originalitii
i/sau resurselor (pe ct posibil, cu referine)
efectul scontat al metodei (metodelor) aplicate, efectul
suplimentar scontat ca urmare a integrrii2.11. Nivelul de pregtire
profesional al conductorilor proiectului, specificarea
aptitudinilor privitoare la metodele aplicate. (Rugm ataai
autobiografia profesional printre anexe.) Nivelul profesional de
pregtire al asistenilor participani la program.
2.12. Modul de evaluare al rezultatelor proiectului metode i
instrumente de evaluare a eficienei interveniei2.13. Planul de
comunicare al proiectului
anunarea i popularizarea proiectului
comunicarea rezultatelor proiectului ctre publicul larg
(posibiliti de apariii media)
3. PLANIFICARE FINANCIAR
3.1. Justificarea necesitii finanrii
3.2. Bugetul detailat
La realizarea bugetului v rugm s specificai datele relevante din
proiectul Dvs., precum i detaliile aflate n tabelul de buget al
formularului (de ex. n cazul onorariilor costurile pe or, iar n
cazul cheltuielilor de cazare i mas, cheltuielile de tip zi/pers.
etc.)!
V rugm ca n cadrul planificrii s luai n considerare faptul c dup
ncheierea proiectului decontul se va face avndu-se n vedere bugetul
iniial i anexndu-se copii ale facturilor aferente.
V. Anexe
V rugm s anexai urmtoarele documente la dosarul de
solicitare!
a. Copia actului constitutiv
b. Copia statutului
c. Copia ncheierii judectoreti de nfiinare, definitiv i
irevocabil cu eventualele completri
d. Lista finanatorilor (doar n cazul n care organizaia are i ali
susintori)
e. CV-ul conductorilor profesionali i ai coordonatorilor de
proiect
f. Acordul spitalului sau a instituiei publice n cauz (doar n
cazul proiectelor care se vor desfura ntr-o astfel de
instituie)
g. Fotocopii CD-uri DVD-uri ale unor apariii mass media
referitoare la programele anterioare, rezultate profesionale. V
rugm, specificai organul media i data apariiei!
h. Formularul completat n format electronic (.doc sau .rtf) pe
suport de CD sau DVD
i. Alte anexe:
Dosarul va fi trimis la adresa: 400110 Cluj-Napoca, OP. 1, CP.
1141.
Pe plic s specificai: Programul MOL pentru sntatea copiilor
Termen: smbt, 20 decembrie 2014 (data expedierii potale)
Dosarele trimise dup termenul limit de depunere vor fi returnate
expeditorului fr a fi deschise.
Informaii suplimentare pot fi solicitate la adresa:
[email protected],
sau prin telefon 0752-018760, 0755-045699.