2. Charla de InduccinSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTESSOMA-E02-R02rev. 00Pag 1 de 1Fecha:
28/01/2014
NOMBRE DEL PROYECTONOMBRE DEL
TRABAJADORDNIESPECIALIDADCATEGORIAFECHADURACION DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER
A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de
todos los riesgos que entraan las laboresque desarrollar en mi
trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer
de estoun mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos
ambientales que tengan relacin con mi trabajo.
1.-Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, Ley N 30222 y D.S
N006-2014-TR
2.-Reglamento Interno de Seguridad.
3.-Polticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio
Ambiente.
4.-Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin
Ambiental
5.-Reconocimiento del rea de trabajo.
6.-Elementos de proteccin personal, tipos requeridos, manejo
correcto y Obligatoriedad.
7.-Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores,
Primeros Auxilios, Atencin de lesionados y E.A.E
8.-Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo
Seguro, uso correcto de arns de seguridad.
9.-Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas,
elevadores de personas, etc.
10.-Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de
levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
11.-Riesgos elctricos, equipos energizados.
12.-Esmeril angular; uso seguro.
13.-Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.-Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y
transporte.
15.-Trabajos de soldadura.
16.-Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.-Vaciado de Concreto.
18.-Housekeeping (Orden y Aseo).
19.-Seales y Sealeros de advertencia
20.-Exposicin a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.-Desplazamientos por reas de trabajo.
22.-Higiene Personal, Recomendaciones.
23.-Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.-Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.-Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y
Herramientas, uso de canastillo.
26.-Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.-Cambio de conducta, Autocuidado.
28.-Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de
alcohol y/o drogas.
29.-Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.-Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.-Equipos Radioactivos
32.-Otros
(Especificar).........................................................................................................................
JEFE DPTO. SSOMANOMBREFIRMA:FIRMA DEL TRABAJADOR
4. Comedores y VestidoresCHECK LIST COMEDORES Y
VESTIDORESSSOMA-E04-R04rev. 00Pagina 1 de 1Fecha: 28/01/2014
OBRA:AREAEMPRESA:FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable
ejecucinFechaVESTIDORESSe cuenta con casilleros suficientes para
cada trabajador?Existe casillero adicional para el trabajador que
manipule sustancias txicas?Se prohbe el uso de vestidores como
comedores?Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?Se
prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales? Se mantienen
libres de acumulacin de agua?COMEDORESSe cuenta con bancas y mesas
suficientes para los trabajadores?Cuentan con superficies lavables
para bancas, sillas y mesas?El piso es slido y de fcil limpieza?Se
realiza desratizacin, desinfectacin y sanitizacin programada?Se
cuenta con lavaplatos con agua potable?Se cuenta con artefacto de
refrigeracin para los alimentos?Las caeras de la instalacin de gas
son de cobre?Existe iluminacin adecuada y red elctrica?Se provee de
contenedores suficientes para la disposicin de residuos?Existe
sealtica con prohibicin de fumar?Se cuenta con extintor operativo
en comedor?Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o
planta de tratamiento?Se proporcionan artculos suficientes para la
limpieza del comedor?Existe un encargado para la limpieza de
comedor?Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZREVISADO Y
APROBADONOMBRENOMBRECARGO:CARGOFECHA:FIRMA:FECHA:FIRMA:
5. Check list OficinasCHECK LIST OFICINASSSOMA-E04-R05rev.
00Pagina 1 de 1Fecha: 28/01/2014
OBRA:AREA:EMPRESA:FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaExiste
iluminacin adecuada?Se mantiene en buen estado el piso y
paredes?Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen
estado?Las sillas se encuentran en buen estado?Existe sealtica con
prohibicin de fumar?Existen papeleros suficientes?Existe cantidad
suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con
extensiones?Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su
sealtica?Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZREVISADO Y
APROBADONOMBRENOMBRECARGO:CARGOFECHA:FIRMA:FECHA:FIRMA:
6. Check List de IluminacinCHECK LIST
ILUMINACIONSSOMA-E05-R06rev. 00Pag 1 de 1Fecha: 28/01/2014
OBRA:AREA:EMPRESA:FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste un plano
referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra?Las
luminarias son de capacidad suficiente?Las vas para el trnsito se
encuentran bien iluminadas? Las reas de trabajo se encuentran bien
iluminadas?Existe buena iluminacin en las oficinas?Existe buena
iluminacin en los comedores?Existe buena iluminacin en los
guardarropas?Existe buena iluminacin en los baos y duchas?Existe
buena iluminacin en los almacenes?Existe la capacidad suficiente de
luminarias en las reas de trabajo?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZREVISADO Y
APROBADONOMBRENOMBRECARGOCARGOFECHA:FIRMAFECHA:FIRMA
7. Tableros ElctricosCHECK LIST TABLEROS
ELECTRICOSSSOMA-E06-R07rev. 00Pagina 1 de 1Fecha: 28/01/2014
OBRA:AREAEMPRESA:FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaTableros
elctricos cuentan con interruptores diferenciales?Existen
separadores de fase en buen estado?Se ha implementado acrlico de
proteccin para el conexionado?Se identifican las fases y neutro?Los
cables de conexionado estn ordenados?Existe conexin a tierra al
interior de tablero?Existe conexionado de lnea a tierra en
exterior?La lnea de tierra est identificada?Existen tomas de
corriente embutidos y en buenas condiciones?Tablero cuenta con
proteccin contra la humedad?Cuenta con sistema de soporte o fijacin
adecuada?Se cuenta con candado que impida su apertura por
trabajadores no autorizados?Tablero elctrico cuenta con
sealtica?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZREVISADO Y
APROBADONOMBRENOMBRECARGOCARGOFECHAFIRMAFECHAFIRMA
8. ASTSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTESSOMA-E07-R08rev. 00Pagina 1 de 2 ANLISIS SEGURO DE TRABAJO
(AST) Fecha: 28/01/2014
OBRA:EMPRESA:CAPATAZ Y/O MAESTRO DE OBRA RESPONSABLE:CHUCK E
CHEESES AREQUIPATRABAJO O ACTIVIDAD RUTINARIA SI NOSECTOR DE
TRABAJOESPECIALIDAD:FECHA:HORA:
LA TAREA ESTA NORMADA POR PROCEDIMIENTOINSTRUCTIVOREGLAMENTOOTRO
DOCUMENTONO REQUIERENOMBRE DEL PROCEDIMIENTOCDIGO
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGN CORRESPONDA.1.- El RIESGO
ms crtico de la actividad fue identificado? (Carga suspendida,
trabajo en altura, etc.)7.- Las herramientas, equipos e
instalaciones elctricas, estn en condiciones de ser usadas segn
estndares establecidos y segn la codificacin de color del mes?
2.- Evalu las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles
de ruido, Espacio disponible, Iluminacin, Temperatura, Sup. de
trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? 8.- Evalu la aplicacin de
bloqueos fsicos requeridos para energas peligrosas?
3.- Identific los Aspectos Amb.: derrames de aceite o
hidrocarburos, Sust. Pel. contaminacin del aire, generacin de
residuos y descargas a cursos de agua?9.- Evalu el riesgo de
incendio y vas de escape disponibles? El rea de trabajo se
encuentra limpia y ordenada?
4.- Se identific el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos
de seguridad, lentes de seguridad, Guantes, Protectores Auditivos,
Arns de Seguridad, Respirador, se encuentra en buen estado?10.-
Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas
de vida, plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perln
?
5.- El personal est capacitado para realizar la actividad?11.-
Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde
visible, si se estn armando, stos cuentan con tarjeta roja?
6.- Se coordin adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con
otras actividades y/o operaciones? 12.- Para trabajos en caliente
se cuenta con equipo de extincin de incendio? El equipo de extincin
se encuentra en buenas condiciones? Existen Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS
REQUERIDOSProcedimientosSINOProcedimientosSINOManejo de productos
qumicos peligrosos Izaje de cargas crticas Bloqueo sealizacin
Ensamblaje de Estructuras en alturaIngreso a espacios Confinados
Excavaciones a profundidad > 3m Trabajos en caliente
OtrosCONSIDERACIONES ADICIONALESSe requiere entrenamiento
especial?SINOEspecifique:Las condiciones climticas pueden afectar
el trabajo?SINOEspecifique:SE ASEGUR DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS
PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIN DEL AST
SINO
ETAPAS DEL TRABAJORIESGOS O IMPACTOS POTENCIALESMEDIDAS PARA
CONTROLAR LOS RIESGOS Y/O IMPACTOS POTENCIALES
PERSONAL PARTICIPANTE DEL
TRABAJONPERSONALDNIFIRMANPERSONALDNIFIRMA1829310411512613714Nombres
y Apellidos:Nombres y Apellidos:Nombres y Apellidos:
FIRMA DEL JEFE GRUPO, CAPATAZ O MAESTRO FIRMA DEL ING. JEFE
CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRAFIRMA DEL JEFE SSOMA Y/O SUPERVISOR
SSOMA* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de
iniciar la tarea.* El AST de terreno es una herramienta destinada a
controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el
trabajador, dado que las condiciones cambian permanentemente,
permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto
a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la
actividad. * Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de
iniciar la tarea. * Para realizar una actividad, usted debe
reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea,
anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas
de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados
con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de
terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de
verificacin u otras).* Los AST deben considerar los peligros,
aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificacin,
evaluacin y control de peligros y aspectos. * Cuando las tareas o
trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas
establecidas, estas medidas de control se deben considerar como
base para la realizacin del trabajo, y adems se deben considerar
otras actividades que no esten contempladas dentro de estos
estndares. *La calidad del AST ser autoevaluada por los
trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el
SUPERVISIOR.Este documento es propiedad de A+S Contratitas
Generales SAC .
9. Trabajos en CalienteCHECK LIST TRABAJO EN
CALIENTESSOMA-E08-R09rev. 00Pagina 1 de 1Fecha: 28/01/2014
OBRA:CHUCK E CHEESE AREQUIPAAREA:EMPRESA:FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste un permiso de
trabajo para realizar la tarea?Se han identificado los peligros del
rea de trabajo?Se ha instruido a los trabajadores acerca de los
riesgos de la tarea?Se encuentra identificada el rea de trabajo en
caliente?El rea de trabajo se encuentra libre de fuentes de
ignicin?Existe un extintor en el rea de trabajo en caliente?Existe
un vigia para realizar el trabajo en caliente?Los equipos
adyacentes al rea de trabajo se encuentran protegidos?Se necesitan
Selizaciones de Trabajo Caliente o Peligro? Estn colocadas
mallas/pantallas para controlar chispas? Los cabos de los
electrodos, residuos de corte y otros desechos han sido colocados
en un recipiente metlicos? Careta para el rostro, lentes de
seguridad o goggles so necesarios?Se necesitan guantes de cuero o
jackets? Se necesita Casco para soldadura? Se utilizan los lentes
de seguridad y mscaras mientras se realiza la soldadura? Tuberias
elctricas o de gas han sido removidas del rea de trabajo?Llenaron
el ATS antes de iniciar sus actividades.Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZREVISADO Y
APROBADONOMBRE:NOMBRE:CARGO:CARGO:FECHAFIRMAFECHAFIRMA
10.Permiso Trabajos en Caliente PERMISO TRABAJO EN
CALIENTESSOMA-E09-R10rev. 00Pagina 1 de 1Fecha: 29/01/2014
1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado.FECHA DE
EMISION2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un
nuevo permisoAOMESDIA3. Todos los prerequisitos exigidos en este
permiso debern ser completados antes de emitir el mismo.4. Una vez
finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la
persona que lo emiti o a la persona designada. Estas ltimas los
archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos"5. El original del
permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
NOMBRE DEL PROYECTOAREA DE TRABAJOTarea contemplada en el
presente Permiso
Riesgos Potenciales Identificados en la Planificacion del
Trabajo
DURACIONHORA DE EMISIONHORA DE VENCIMIENTOSEGURIDAD EN EL AREA
DE TRABAJOSINOEl rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar
que no existen riesgos potenciales identificados en la planificacin
del Trabajo
Hay material combustible en reas cercanas al trabajo en
caliente?Se han identificado los procedimientos de emergencia?Se
han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn
realizando otros trabajos que puedan ser peligrosos para los
trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONESRESIDENTE DE OBRACAPATAZ / MAESTRO DE OBRA (EMISOR)
DEPARTAMENTO DE SSOMA (RECEPTOR)
NOMBRENOMBRENOMBRE
FIRMAFIRMAFIRMA
AREAAREAAREA
PERSONAL AUTORIZADONOMBRESFIRMASNOMBRESFIRMAS
FINALIZACIN DEL TRABAJOEl trabajo ha sido entregado segn consta
ms arribaEl trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba
FIRMA EMISORFIRMA RECEPTOR
11. Herramientas ElctricasCHECK LIST HERRAMIENTAS
ELECTRICASSSOMA-E10-R11REV. 00Pagina 1 de 1Fecha: 28/01/2014
OBRA:AREA:EMPRESA:FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaEl
enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones
de uso?Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?Los
diferenciales y automticos se encuentran en buenas condiciones de
uso?Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?Las
conexiones se encuentran bien hechas?Los conductores poseen cable
de tierra proteccin?La carcaza de la herramienta se encuentra en
buenas condiciones de uso?La herramienta cuenta con mango de
sujecin?La herramienta cuenta con el cdigo de color del mes?Se ha
realizado mantencin a la herramienta?La herramienta cuenta con
conexin a tierra?
N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:
REALIZADOREVISADO Y APROBADO NOMBRENOMBRECARGOCARGO
FECHAFIRMAFECHAFIRMA
12. Dispensador de Agua PotableLISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE
AGUA POTABLESSOMA-E11-R12
REV. 00Pagina 1 de 1Fecha: 28/01/2014
OBRA:
UBICACIN:SECTOR:
CUMPLEACTIVIDADSINON.A.OBSERVACIONESRESPONSABLEFECHA1.0CODIGO DE
FALLAS1.1Letrero con leyenda Agua Potable1.2Llave exterior para
evitar contaminacin1.3Vasos desechables para un slo uso1.4Basurero
para botar vasos usados1.5Mantencin diaria de
dispensadores1.6Ubicacin adecuada del dispensador1.7Persona
responsable del dispensador1.8Plano de ubicacin y
distribucin1.9Otros
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADO POR:APROBADO POR:
NOMBRE:NOMBRE:CARGO:CARGO:FECHA:FECHA:
13. EnfierradoCHECK LIST ACEROSSOMA-E12-R13
REV. 00Pagina 1 de 1Fecha: 28/01/2014
OBRA:REA:EMPRESA:FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExisten equipos de
izaje para la descarga de fierro en la obra? Existen elementos de
izaje certificados para realizar maniobras con fierro? Se conoce el
peso de los paquetes de fierro? Existe un rea para el acopio de
materiales? Los trabajadores estan capacitados en tcnicas de
enfierrado? Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento
correcto?Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de
materiales?Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y
bien iluminadas?Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50
kg.?Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms
trabajadores?Se protege los extremos sobresalientes de las estacas
de fierro?Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas
condiciones?Los trabajadores que realizan corte de fierro con
esmeril angular utilizan la careta facial? Existe un depsito para
el acopio de despuntes de fierros?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZREVISADO Y
APROBADONOMBRENOMBRE:CARGOCARGO:FECHAFIRMAFECHAFIRMA
14. Vaciado de ConcretoCHECK LIST VACIADO DE
CONCRETOSSOMA-E13-R14
REV. 00Pagina 1 de 1Fecha: 28/01/2014
OBRA:REA:EMPRESA:FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESLos trabajadores
estan capacitados respecto al vaciado de concreto?Los trabajadores
cuentan con EPP apropiados para la tarea?Las vas para el trnsito se
encuentran estn expeditas y bien iluminadas? Los equipos se
encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?Existe
coordinacin para el vaciado del concreto?Se protegen las reas
adyacentes o niveles inferiores contra la cadas de materiales?Los
andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su
utilizacin?Los accesos se encuentran en buen estado?Existen lineas
elctricas identificadas en las reas de maniobras?Las carreras se
encuentran libres de concreto? Existe un acopio de residuos de
concreto en el area de trabajo? Las mallas de acero se encuentran
protegidas con placas para realizar el vaciado de la losa?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZREVISADO Y
APROBADONOMBRE:NOMBRE:CARGO:CARGO:FECHAFIRMAFECHAFIRMA
15. CadenasCHECK LIST ESLINGAS DE CADENASSSOMA-E14-R15REV.
00Pagina 1 de 1ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTEFECHA: 28/01/2014
OBRA:AREA:EMPRESA:FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaSe
retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar
imperfecciones, antes de la inspeccin?Eslabones se encuentran
libres de mellas, estras, muescas transversales agudas,
abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los
eslabones?Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?Las
cadenas que no se estn usando se mantienen en soportes colgadas y
en orden?Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la
eslinga de cadena?Las cadenas estn libres de corrosin severa?Se
identifican las eslingas de cadena que no estn operativas?Se mide
el largo de los ramales de la eslinga par verificar
elongaciones?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZREVISADO Y
APROBADONOMBRE:NOMBRE:CARGO:CARGO:FECHAFIRMAFECHAFIRMA
22. Cables, Eslingas, EstrobosCHECK LIST CABLES DE ACERO,
ESLINGAS/ESTROBOS
OBRA:SSOMA GIPSGSST-ESTANDAR EQUIPOS DE
LEVANTEEMPRESA:REA:FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESEstn libres de cocas
y distorsin de alambres y torones?Sin estiramiento o alargamiento
del cable?Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en
diferentes torones?Libres de cocas o jaulas de pjaro?Exentos de
corrosin?Lubricacin adecuada, evitando la sequedad?Libres de
torcimiento?Condicin adecuada del alma o soporte central?Medicin
normal del dimetro del cable?Alambres sin desgaste?Ausencia de
abuso mecnico?Existe lugar definido de almacenamiento?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZREVISADO Y
APROBADONOMBRE:NOMBRE:CARGO:CARGO:FECHAFIRMAFECHAFIRMA
23. Ganchos y GrilletesCHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES
OBRA:SSOMA-GIPSGSST-ESTANDAR EQUIPOS DE
LEVANTEEMPRESA:REA:FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESCuenta con seguro
del gancho operativo?Ausencia de desgaste o deformacin?Ausencia de
grietas y fisuras?Ausenica de torcedura en ojal y plano del
gancho?Abertura de la garganta sin distorsin excesiva?Ausencia de
desgaste o deformacin?Pasador sin desgaste, centrado y con
asentamiento normal?Abertura de la boca normal?Ausencia de
torceduras o dobladuras?Puntos de resistencia sin
deficiencias?Existe lugar de almacenamiento definido?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZREVISADO Y
APROBADONOMBRE:NOMBRE:CARGO:CARGO:FECHAFIRMAFECHAFIRMA
24. CHARLA DIARIA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHARLA DIARIA
OBRA:Pagina 1 de 2
EMPRESA:TIEMPO:
LUGAR DE REUNIN : FECHA:
TEMAS TRATADOS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NNOMBRES Y
APELLIDOSDNIEMPRESAESPECIALIDADFIRMA123456789101112131415161718192021222324252627282930
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHARLA DIARIA
NNOMBRE
TRABAJADORDNIEMPRESAESPECIALIDADFIRMA3132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465OBSERVACIONES:PARTICIPANTESEXPOSITORGERENCIA:NOMBRESTAFF
DE OBRA:EMPRESASUPERVISION:CARGOVISITA:FIRMATRABAJADORES:TOTAL
PARTICIPANTES:
25. Registro de Capacitacin
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
REGISTRO DE CAPACITACINPagina 1 de 2TIPO DE CHARLAOBRA:
CAPACITACIN INTERNAEMPRESA:CAPACITACIN EXTERNALUGAR DE REUNIN :
INDUCCION LARGATEMAS GENERALESTEMAS TRATADOS REINDUCCIONREUNION DE
TRABAJOTEMA(S)SEGURIDADSALUD OCUPACIONALMEDIO AMBIENTEFECHA Y
HORA
NNOMBRE
TRABAJADORDNIEMPRESAESPECIALIDADFIRMA123456789101112131415161718192021222324252627282930
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
REGISTRO DE CAPACITACIONPagina 2 de 2
NNOMBRE
TRABAJADORDNIEMPRESAESPECIALIDADFIRMA31323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667OBSERVACIONES:PARTICIPANTESEXPOSITORGERENCIA:NOMBRESTAFF
DE OBRA:EMPRESASUPERVISION:CARGOVISITA:FIRMATRABAJADORES:TOTAL
PARTICIPANTES:
26. Check List de Gra TorreSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST GRUA TORREOBRA: GIPEMPRESA:SGSST-ESTANDAR GRUA
TORRE
ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESEst estabilizada y
nivelada (verticalidad) la gra torre? Existen cables elctricos a 3m
del radio de operacin de la gra?El operador tiene visible la
capacidad mxima de la carga en funcin de la longitud de la
flecha?Las condiciones atmosfricas y climatolgicas permiten la
operatividad del equipo ?La luz de baliza se encuentra
operativa?Los radios de comunicacin operador/rigger se encuentran
operativos?Los riggers tienen conocimiento de las seales?Los
accesorios de izaje se encuentran en buen estado?Existe un sistema
de alerta de maniobras de carga suspendida?Existe el AST para cada
actividad a realizar?Se ha comprabado el adecuado funcionamiento
del sistema de conexin a tierra?El cable de alimentacin elctrica se
encuentra en buenas condiciones?Las lneas de vida son usadas por 2
trabajadores como mximo, entre soportes?El operador cuenta con el
arns de seguridad de 2 colas?El sistema de climatizacin de la
cabina funciona correctamente?La bocina funciona correctamente?El
sistema de iluminacin se encuentra operativo?La gra cuenta con
bloqueador de cuerda para subir y bajar de manera segura?N.A: NO
APLICABLEOTROS:
REALIZREVISADO Y
APROBADONOMBRENOMBRECARGO:CARGOFIRMAFECHAFIRMAFECHA
27. CHECK ESCAVACIONSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
SSOMA GIPCHECK LIST EXCAVACIONESSGSST- EXCAVACIONES
OBRA:AREA:CONTRATAFECHA:INSPECCIONADA PORFIRMA:
ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESSe sealizan y
protegen las excavaciones?Los taludes se realizan conforme a
mecnicas de suelos?Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del
borde de la excavacin?La circulacin de maquinarias o equipos con
vibracin se mantiene a una distancia de 1,5 veces la profundidad de
la excavacin?Existen escaleras de ingreso y evacuacin a no ms de 15
m entre ellas?Existen pasarelas para el trnsito de
trabajadores?Existe estudio de mecnica de suelos con
calicatas?Existe entibacin de zanjas con profundiad superior a 1,2
m cuando no existe estudio de mecnica de suelos que indique lo
contrario?Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de
objetos al interior de la excavacin? Se mantine una iluminacin
adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
Otros:
N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:
INGENIERO
RESPONSABLECAPATAZNOMBRECARGONOMBRECARGOFIRMAFECHAFIRMAFECHA
28. CHSCK LIST MAQUINAS PESADASSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD,
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST MAQUINAS / EQUIPOS PESADOSSSOMA-GIP
OBRA:OPERADOR:EMPRESA:TIPO DEMAQUINAELEMENTOS A
INSPECCIONARBMRNAOBSERVACIONNivel d aceite en motorNivel de agua en
radiadorNivel de combustibleNivel de hidrolinaNivel de liquido de
frenoBotellas hidraulicasSistema de manguera hidraulicasSistema de
cableado electricoControles en tablero de mandoSistema de
frenosLuces en generalCirculinaEspejos retrovisoresCinturon de
seguridadLlantasParabrisasBocina Bocina retrocesoBotiquin
ExteintorRueda sprocketsSistema de pines, bocinas y
descansosPasamanos y escalerasSitema de cadenas
OBSERVACIONES:
REVISADO Y
APROVADOOPERADORNOMBRENOMBRECARGO:CARGOFECHA:FIRMA:FECHA:FIRMA:
29. BOTIQUINSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE
RIESGOS
SSOMA- GIPCHECK LIST DE BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOSSGSST
Obra EmpresaFecha
EQUIPAMIENTO BASICO DE PARA BOTIQUIN PRIMEROS
AUXILIOSN`DESCRIPCIONCANTSINOOBSERVACION1Guantes quirurgicos2
pqt2Frasco Yodopovidona 120 ml13Frasco agua oxigenada 120
ml14Frasco Alcohol 250 ml15Paquetes de gasas esteriles d
10x1056Paquetes de apositos87Rollo de esparadrapo 5cm x 4.5
m18Rollos de venda elastica 3 pgl x 5 ydas29Paquete de algodn x 100
gr.110Venda triangular211Paletas baja lengua (entablillado de
dedos)1012Frasco de suero fisiologico113Gasa Jelonet
(quemaduras)214Frasco de colirio215Tijera punta roma116Pinza
quirurgica117Frazada1Otros
REALIZO LA INSPECCIONNombres y ApellidosCargoFirma
REGISTRO DE ENTREGA DE EPPSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL