formato ley seguridad

7/21/2019 formato ley seguridad

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istema Gestión SST Artículo Tema

Planificar

IPER 19-75 Los trabaa!ores" re#resentantes !e SST $ sus or%ani&aciones

75

57

(( Se a!o#ta el enfo)ue !e %*nero #ara la !eterminación !e la e+

,beti+os" etas" Pro%ramas

I!entif' Re)' Le%ales19

.7

51

(/

(5

((

7(

(7

0iseo Planes Emer%encia19

Recursos" 3unciones" Res#onsabili!a! $ Autori!a!49" ." .1

6 La em#resa cuenta con ms !e 4 trabaa!ores

49" ." .1

./".5 8SITienen un Re%lamento Interno !e SST $ es entre%a!o a ca49" ." .1 8:o Los trabaa!ores ;an nombra!o al Su#er+isor !e SST49" ." .1 6 <uentan con Sin!icatos a$oritarios49" ." .1 8SI =n miembro !el res#ecti+o sin!icato est en cali!a! !e ob49" ." .1 8:o -49" ." .1 6 <uentan con Sin!icatos Re#resentati+os49" ." .1 8SI <on+ocan a las elecciones !el comit* #aritario

49" ." .1 8:o Son res#onsables !e la con+ocatoria

.4

/9

71

71

Los re#resentantes en SST solicitan al em#lea!or los resulta!control $ ;acen se%uimiento !e estas'

Actuali&an la E+aluación !e Ries%os una +e& al ao como mín;a$an #ro!uci!o !aos a la SST

Los trabaa!ores $ sus or%ani&aciones sin!icales #artici#an enfuncionamiento !e <omit* !e Se%uri!a! $ Salu! en el Trabao

La e+aluación inicial o estu!io !e línea !e base es accesible asin!icales

Se es consi!era!o las com#etencias #ersonales" #rofesionalese%uri!a! $ salu! en el trabao" al momento !e asi%narles las

Se %aranti&a la #rotección !e los trabaa!ores )ue" #or su situa los ries%os !eri+a!os !el trabao

Se tiene en cuenta los factores !e ries%o )ue #ue!an inci!ir en#articular"#or la e?#osición a los a%entes físicos" )uímicos" bio

A las trabaa!oras en esta!o !e %estación se les transfieren a inte%ral" sin menoscabo !e sus !erec;os remunerati+os $ !e c

En caso !e acci!ente !e trabao o enferme!a! ocu#acional se#ara su se%uri!a! $ salu! inte%ral" sin menoscabo !e sus !ere

Em#lea a!olescentes #ara la reali&ación !e acti+i!a!es insalu

!esarrollo físico $ mentalLos re#resentantes !e los trabaa!ores" !ele%a!os" el <omit* la elaboración !el a#a !e Ries%os" el cual !ebe e?;ibirse en

8SI <onstitu$en un <omit* !e SST" ele%i!os #or los trabaa!on@mero !e re#resentantes !e la #arte em#lea!a $ !e la #arte

Los miembros !el <omit* #aritario $ su#er+isores !e SST %o&a!e sus funciones $ !e facili!a!es #ara el !esem#eo !e las m!el t*rmino !e su función

Se reali&an los e?menes m*!icos antes" !urante $ al t*rminolos ries%os a los )ue est e?#uesto en sus labores'

A título %ru#al" se les informa a los trabaa!ores !e las ra&onein+esti%ación en relación con los ries%os #ara la SST

A título #ersonal" se le informa sobre los resulta!os !e los infotrabao $ los relati+os a la e+aluación !e su salu!



2acer - Im#lementación

(4

<om#etencia" 3ormación $ Toma !e conciencia47

.5 Reali&a no menos !e cuatro ca#acitaciones al ao en materia

.5

54

<omunicación" Partici#ación $ <onsulta 1944 La Política !el SG-SST lo reali&an en consulta con los trabaa!

44

44 La Política !el SG-SST es !ifun!i!a $ fcilmente accesible a t

44

4/

45

7/

<ontrol !e 0ocumentos 4 Los re%istros relati+os a enferme!a!es ocu#acionales se cons

7

<ontrol ,#eracional(

(.

(.

Pre#aración $ Res#uesta ante Emer%encias

e!ición $ E+aluación 0esem#eo 4 Reali&an una me!ición $ e+aluación #erió!ica !el !esem#eo

4

Los costos !e las acciones" !ecisiones $ me!i!as !e se%uri!aocasión !el mismo es asumi!o #or los trabaa!ores

To!o trabaa!or est ca#acita!o #ara asumir !eberes $ obli%aestablecer #ro%ramas !e ca#acitación $ entrenamiento como #

Brin!a facili!a!es económicas $ licencias con %oce !e ;aber #formación en la materia

Se transmite a los trabaa!ores la información $ los conocimiecentro !e trabao $ en el #uesto !e trabao o función es#ecíficaa#licables a tales ries%os'

Los trabaa!ores $ sus or%ani&aciones sin!icales #artici#an enas#ectos !e la se%uri!a! $ salu! en el trabao'

La Política !el SG-SST es concisa" esta re!acta!a con clari!aen!oso !el em#lea!or o !el re#resentante !e ma$or ran%o co

La Política !el SG-SST se actuali&a #erió!icamente $ se #onese%@n corres#on!a'

Ase%uran )ue los trabaa!ores $ sus re#resentantes sean conas#ectos !e SST relaciona!os con su trabao " inclui!as las !

A!o#tan me!i!as #ara )ue los trabaa!ores $ sus re#resentanrecursos #ara #artici#ar acti+amente en los #rocesos !e or%anacción !el SG- SST '

Los trabaa!ores o sus re#resentantes re+isan los #ro%ramas

recomen!aciones al em#lea!or con el fin !e meorar la efecti+

Los re%istros !e acci!entes !e trabao" enferme!a!es ocu#ac!e labores son e?;ibi!os en los #roce!imientos !e ins#ecciónal suceso

Se #ro#orciona a los trabaa!ores e)ui#os !e #rotección #ersoes#ecíficos #resentes en el !esem#eo !e sus funciones

En el caso !e un #eli%ro inminente )ue constitu$a un ries%o imtrabao !e los trabaa!ores" estos #ue!en interrum#ir sus acti+inme!iato el !omicilio o lu%ar físico !on!e se !esarrollan las la

En el caso !e un #eli%ro inminente se #ue!en reanu!ar las labcontrola!o

<omo meto!olo%ía !e meoramiento continuo !el SG SST i!econ!iciones ace#ta!as como se%uras'



E+aluación <um#limiento Le%al4

94

Ins#ecciones5

,bser+ación Tareas/9

Simulacros Au!itorías /. Reali&an au!itorías #erió!icas a fin !e com#robar el SG-SST

/.

//

Re+isión #or la 0irección

In+esti%ación Inci!entes/4

94La in+esti%ación lo reali&an conuntamente con los re#resentan

:o conformi!a!94

Acción <orrecti+as/4

7

5.

Acción Pre+enti+as55

Se le informa al inisterio !e Trabao $ Promoción !el Em#leo#eli%rosos o cual)uier otro ti#o !e situación )ue altere o #on%atrabaa!or suscita!o en el mbito laboral

<onuntamente con la autori!a! a!ministrati+a !e trabao $ coor%ani&aciones sin!icales o trabaa!ores" reali&an las in+esti%

<uan!o se #ro!ucen !aos en la salu! !e los trabaa!ores o c#re+ención resultan insuficientes se reali&a una in+esti%ación correcti+as

I!entifica las mo!ificaciones )ue #ue!an !arse en las con!icioa!o#ción !e me!i!as !e #re+ención !e los ries%os laborales

Los trabaa!ores $ sus re#resentantes #artici#an en la consult!e la au!itoría" inclui!o en anlisis !e los resulta!os !e la mis

Los resulta!os !e las in+esti%aciones $ las au!itorías son comor%ani&aciones sin!icales'

Actuar - e!i!asPre+enti+as

Se reali&a la in+esti%ación !e los acci!entes" enferme!a!es e en la se%uri!a! $ salu!

La in+esti%ación es comunica!a a la autori!a! a!ministrati+a !a!o#ta!as

Para la #lanificación !e una acción correcti+a #ertinente se i!ecausas inme!iatas" las causas bsicas $ cual)uier !iferencia !

Los trabaa!ores" sus re#resentantes $ sus or%ani&aciones sinse%uri!a! $ salu! $ #ro#one me!i!as en esta materia'

In!emni&a a las +íctimas" o a sus !erec;o;abientes" !e los ac#rofesionales'

Se controla $ re%istra )ue solo los trabaa!ores" a!ecua!a $ sulos ambientes o &onas !e rie%o %ra+e $ es#ecífico



FORMULARIO PARA LA EVALUACIÓN D

DATOS EMPRESA PROVEEDORATipo de Persona

:atural Curí!ica X

Nro. Doc.2!"#$%$&%!

Ra'(n socia)*CORPORACION DICOLAC SAC

No+,re Co+ercia)* CORPORACION DICOLAC

Fec-a de inicio de aci/idades*&0&02&

R1,ro0Aci/idad*CONSTRUCCION

Direcci(n Pro/incia Disrio

AV. ARNALDO MARUE3 N4&"%% 5 OF. "$ LIMA6ESUS MARIA

Te)78ono Fi9o Fa: Ce)1)ar

&5";<!!<<%!;2;&0<;&";%

Nro. Tra,a9adores* !

&=> Las e+i!encias #ro#orcionan los elementos o !atos satisfactorios" claros $ acor!es con el ítem corres#on!iente' 1D

" 5 $ 5 <=> Las e+i!encias sólo #ro#orcionan al%unos !e los elementos o !atos suficientes" claros $ acor!es con el ítem corres#on!iente'"= > Inicio$= En #roceso<= > Por concluir => Las e+i!encias no #ro#orcionan nin%uno !e los elementos o !atos suficientes" claros $ acor!es con el ítem corres#on!iente'



?rea erreno* #! M2 ?rea Consr1@da*#! M2

e5+ai)* e,*lsalmonF!icolac'com '!ic

mailto:[email protected]

http://www.dicolac.com/

http://www.dicolac.com/

mailto:[email protected]



I. CONSTITUCIÓN DE LA EMPRESA

To+o Fic-a Fo)io

&2!!#" ;;<

Fec-a de Consi1ci(n L1Bar

<02"02& LIMA5LINCE

Daos Arc-i/os Noaria)*

Capia) Socia) Inscrio S0. &

Fec-a Inscripci(n* <02"02&

Desde 1e 8ec-a /iene siendo pro/eedor de) Br1po*

Mes*

AGo*

SI X

ACCIONISTAS DE LA EMPRESA

No+,re H Ape))idos

&. 6UAN MICAEL O33ER SIUAS

2. JETTK ESMERALDA LARIOS LINARES

.'

INDICAR LOS REPRESENTANTES LEALES*

Represenane )eBa) CarBo

&. 6UAN MICAEL O33ER SIUAS ERENTE ENERAL

4'.'

HLas acti+i!a!es" ser+icios $o línea a e+aluar se encuentran !efini!as en el obeto social !ela em#resaJ



Co+enarios*

II. LEALMarcar seBn corresponda*

SI NO

HLa em#resa #resentó el R=< +i%enteJ SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

HTiene al #ersonal en #lanilla !e acuer!o a Le$J SI NO

Las e+i!encias sólo #ro#orcionan al%unos !e los elementos o !atos suficientes" acor!e con el ítem corres#on!iente' 0urante la ;omolo%ación se e-:o se #u!o e+i!enciarK-

HLa em#resa #resentó la fic;a !e constitución enre%istros #@blicosJ

HLa em#resa #resentó la licencia !efuncionamientoJ

HLa em#resa #resentó Autori&ación !e la enti!a!%ubernamental relaciona!a al ser+icio #resta!oJ

HSe encuentra re%istra!a en el Re%istro :acional!e Em#resas Terceri&a!oras !el inisterio !elTrabao $o re%istra en la #lanilla electrónica larelación !el #ersonal !es#la&a!o al clienteJ



SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

<um#limiento !e sus obli%aciones en los @ltimos seis mesesK

P0T- S=:AT SI NO

ESSAL=0 $ Renta 5ta <ate%oría SI NO

SI NO

Gratificaciones $ +acaciones SI NO

A3Ps" ,:P SI NO

HEfect@a la #resentación !e las #lanillas ante elinisterio !el Trabao 8Planillas electrónicasJ

HLa em#resa controla )ue sus contratistascum#lan con el #a%o !e Recumeración laboral $beneficios laborales comoK Gratificaciones"Macaciones" ESSAL=0" <TS $ Se%uro !e Mi!a Le$!e su #ersonalJ

HLa em#resa #resenta multas laborales ante laautori!a! A!ministrati+a !e Trabao $o ,r%anismo3iscali&a!or -S=:A3ILJ

HSe cuenta con Se%uro !e Mi!a Le$ #ara el

#ersonalJ

Se%uro <om#lementario !e Ries%o !e trabao-S<TR



<om#ensación #or tiem#o !e ser+icio- <TS SI NO

Co+enarios*

III. INFORMACIÓN FINANCIERA

Fac1raci(n H Ui)idades

=tili!a!es en los @ltimos 4 aosK

3acturación en los @ltimos 4 aos

3acturación #re+ista en el ao en cursoK

3acturación #re+ista en el ao #ró?imoK

No+,re de) ,anco* No+,re de) secorisa

SI

SI

SI

Marcar seBn corresponda*

SI NO

Ja)ance H e) Esado de P7rdidas H anancias dos )i+os aG

Las e+i!encias sólo #ro#orcionan al%unos !e los elementos o !atos suficientes" acor!e con el ítem corres#on!iente' 0urante la ;omolo%ación se e-

:o se #u!o e+i!enciarK-

Jancos&5 BANCO DE CREDITO DEL PERU

4-

.-

La em#resa #resentó los esta!os financieros8Balance $ esta!o !e #*r!i!as $ %ananciassella!os $ firma!os #or el conta!or $o 0eclaraciónCura!a 8P0T !e los !os @ltimos aos $ a un cortea la fec;a'J



:N !e !ías

Perio!o 2&"

Acti+o <orriente 47/

Acti+o :o <orriente

Total Acti+o 47/

Pasi+o <orriente

Pasi+o no <orriente

Total Pasi+o

Patrimonio 47/

<ua!re

Mentas 19(79.

<osto !e Mentas -17.15

=tili!a! :eta 151/

Raios Financieros

&. ndice de Li1ide' Acti+o <orriente Pasi+o <orriente

2. ndice de Ende1da+ieno Pasi+o Total Patrimonio :eto

". ndice de Rena,i)idad =tili!a! :eta Mentas :etas

De1da S1na o AFP SI X NO

Marcar seBn corresponda de ac1erdo a repore de In8ocorp

SI NO X

SI NO X

Co+enarios*

La em#resa re%istra obli%aciones +enci!as $ no#a%a!as a la fec;a

La em#resa tiene calificación !e 1D normal #or#arte !e la SBSJ



IV. COMERCIAL

INDICAR LOS PRINCIPALES PRODUCTOS O SERVICIOS UE COM

Prod1co H0o Ser/icio Aci/idad

1' Eecutor !e ,bras <i+iles $ e!ificios com#letos <onstruccion

4' Elaboracion !e In%enieria $ ar)uitectura !e #ro$ectos <onstruccion

.' antenimiento e im#lementacion !e inmuebles <onstruccion

/'

Marcar seBn corresponda*

SI NO

&.2 Dea))e de Principa)es C)ienes consiBanar porcena9e an c1ando 81esen /a)ores esi+ados

Ra'(n Socia) RUC Direcci(n Conaco

1'

4'

.'

Co+enarios*

Las e+i!encias sólo #ro#orcionan al%unos !e los elementos o !atos suficientes" acor!e con el ítem corres#on!iente' 0urante la ;omolo%ación se -:o se #u!o e+i!enciarK-

&.& La e+presa presen( s1 re)aci(n deprincipa)es c)ienes

Las e+i!encias sólo #ro#orcionan al%unos !e los elementos o !atos suficientes" acor!e con el ítem corres#on!iente' 0urante la ;omolo%ación se -

:o se #u!o e+i!enciarK-



VI. SISTEMA ESTION DE LA SEURIDAD K SALUD EN E

POLTICA

SI

('4 HEs la #olítica SST !e conocimiento !el #ersonalJ 8Re%istros $ Entre+istar una muestra SI

ALCANCE DEL SISTEMA

SI

PLANIFICACIÓN

Es1dio )inea ,ase

('/ HSe ;a reali&a!o un estu!io !e linea base !el Sistema Gestión !e la SSTJ SI

Ideni8icaci(n de Pe)iBros H E/a)1aci(n de RiesBos IPER

('5 HTiene !esarrolla!o el IPER !el ser+icio !e RE,0ELA<IO: 0E TIE:0AJ SI

SI

SI

('1 H<u*nta con una Política en materia !e Se%uri!a! $ Salu! en el Trabao 8SST" )ue seencuentre fec;a!a $ firma!a #or el Gerente GeneralJ

('. HEl alcance !el Sistema Inclu$e los <entros !e Trabao" Tareas fuera !e los <entros !eTrabao $ Trasla!os !el #ersonalJ

('( HSe re+isaactuali&a el IPER #or lo menos una +e& al aoJ H<uan!o ocurren acci!enteso inci!entes !e alto #otencial $ cuan!o ocurran cambios en las con!iciones !e trabaoJ

('7 HTiene #ublica!o los APAS 0E RIESG, #ara to!as las reas 8usan!o la

simobolo%íaJ



SI

O,9ei/o Meas H ProBra+as

('9 HSe ;an !efini!o ,beti+os $ etas en el Sistema Gestión !e SSTJ SI

('1 H<uenta con un Pro%rama Anual !e la SST 8!e acuer!o a le$J SI

DiseGo P)anes de E+erBencia

SI

Re1isios LeBa)es H oros

SI

esi(n de Accidenes e Incidenes

SI

esi(n de Sa)1d Oc1paciona)

H<uenta con Protocolos !e E?menes *!icos #or #uesto !e trabaoJ SI

H<uenta con un Plan !e +i%ilancia m*!ica ocu#acional !el #ersonalJ SI

IMPLEMENTACIÓN K OPERACIÓN

Rec1rsos F1nciones Responsa,i)idad H A1oridad

(' HSe +ienen tratan!o los ries%os con la im#lementación !e las me!i!as !e controlsu%eri!as en el IPERJ

('11 HTiene !efini!o Planes !e contin%encia #ara ca!a emer%encia Potencial 8en su #re!io $en el cliente" )ue inclu$a información comoK 0irectorio !e tel*fonos" :otificación"I!entificación !e a#o$o e?terno e interno" Bri%a!istas" Actuar en caso !e emer%encia 8antes"!urante $ !es#u*s acor!e al sericio !e RE,0ELA<IO: 0E TIE:0A

HTiene i!entifica!o los re)uisitos" normas $ re)uerimientos Le%ales +i%entes relati+os aSe%uri!a! $ Salu! en el Trabao )ue son a#licables a las acti+i!a!es !e su or%ani&ación $ alos ser+iciosJ

H<uenta con un #roce!imiento $o lineamiento !efini!o !el maneo !e inci!entes"acci!entes $ enferme!a!es ocu#acionalesJ



SI

SI

SI

SI

SI

('1/ H<uenta con un <omit* #aritario le%al 8#ara em#resas con 4 o ms trabaa!ores SI

SI

Co+peencia For+aci(n H To+a de conciencia

('1( H<uenta con un Pro%rama anual !e <a#acitación $ entrenamientoJ SI

SI

('1 HSe brin!a in!ucciónentrenamiento inicial al #ersonal nue+oJ SI

SI

('14 H<uenta con un ,r%ani%rama re+isa!oactuali&a!o $ con Res#onsabili!a!es !efini!asen materia !e SST tanto #ara el #ersonal !e ni+el !e li!era&%o $ trabaa!ores en %eneralJ

H<uenta con 0escri#ciones !e funciones $ #erfiles 8e!ucación" formación $ e?#eriencia !ePuestos !e Trabao $ #ara <ontratistas !e acuer!o a normaJ

H<uentan con un Re#resentante nombra!o #or el em#lea!or #ara el !esarrollo" a#licación $se%uimiento !e los resulta!os !el SGSSTJ

H<uentan con un Pre+encionista !e Ries%o #ara la obra cu$o #erfil cum#la con las normasa#licablesJ

H<uenta con un *!ico ,cu#acional $o Ser+icio *!ico ,cu#acional !e +i%ilancia !e lasalu! !el #ersonalJ

('15 H<uenta con un Su#er+isor !e Se%uri!a! 8#ara em#resas con menos !e 4

trabaa!oresJ

('17 HSe reali&an el n@mero !e ca#acitaciones en materia !e SST !e acuer!o a le$J 8/ alao

('19 HSe ca#acita al #ersonal en relación con los Ries%os en el centro $ en el #uestoes#ecífico" así como en las me!i!as !e #rotección $ #re+ención a#licables a tales ries%osJ



esi(n

SI

('41 HSe ;a ca#acita!o al #ersonal en el uso $ conser+ación !e EPPsJ SI

('44 HSe a!unta al contrato !e trabao recomen!acioneslineamientos !e SSTJ SI

Co+1nicaci(n Paricipaci(n H Cons1)a

SI

SI

('45 H=tili&an los trabaa!ores sus EPPsJ SI

Conro) de Doc1+enos

SI

('4( Se tiene un Re%lamento Interno !e SSTJ 8#ara em#resas !e 4 o ms trabaa!ores SI

SI

Conro) Operaciona)

('47 Se cuenta conK

('4 HSe ;a ca#acita!o al #ersonal en )ue #ue!en interrum#ir sus acti+i!a!es ante #eli%roinminente )ue constitu$a un ries%o im#ortante o intolerable #ara la SSTJ

('4. HEl trabaa!or re#orta to!o e+ento o situación )ue #on%a o #ue!a #oner en ries%o suse%uri!a! $ salu!J

('4/ H2a #artici#a!o en la elaboración !e la IPER $ APA RIESG,SJ 8Trabaa!ores"<omit*" ,r%'Sin!icales

HSe cuenta con un Proce!imiento escrito e im#lementa!o !e <ontrol !e 0ocumentos !eSST" )ue inclu$a el control !e re+isión" a#robación" control !e cambios e i!entificaciónJ

HSe cuenta con Lineamientos $o anual !e Se%uri!a! $ Salu! en el trabao" en el )ue se!eterminen res#onsabili!a!es !e la em#resa $ contratistasJ 8#ara em#resas con menos !e4 trabaa!ores



('47'1 HRe%las" :ormas )ue re%ulen la con!ucta !e los trabaa!oresJ SI

('47'4 HProce!imientos e Instructi+os !e trabao se%uroJ SI

('4 HSe reali&an Ins#ecciones #re+ias al uso !e e)ui#osJ SI

SI

('. HSu #ersonal cuenta con S<TR con ambas coberturasJ 8Salu! $ Pensión SI

SI

SI

('.4 H<uentan con re%istro !e E?menes m*!icosJ SI

SI

H<uentan con un #roce!imiento !e maneo !e #ro!uctos )uímicos e inflamablesJ SI

Preparaci(n H Resp1esa ane E+erBencias

SI

('.5 H<uenta con re%istro !e e)ui#os !e se%uri!a! o emer%enciaJ SI

SI

('49 HSe entre%an EPPs a!ecua!os al ti#o !e trabao $ ries%os es#ecíficosJ 8+erificarre%istros !e entre%a

('.1 H<uenta con los #erfiles !e #uestos !e re)uerir un #roceso !e Selección !e nue+o#ersonalJ

H<uenta con un #roce!imiento $o lineamientos !e control $ su#er+isión !e sus trabaos $%estión #ara <ontratistasJ

('.. H<uentan con un re%istro !el monitoreo !e a%entes físicos" )uímicos" bioló%icos $factores !e ries%o er%onómicosJ

HSe cuenta con un Pro%rama !e ca#acitación $ entrenamiento al #ersonal $ bri%a!istas !eemer%encias en los #lanes $o #roce!imientos !e atención !e emer%enciasJ

H<uentan con un Pro%rama $ re%istros !e ;aber reali&a!o Simulacros !e emer%enciaJ



VERIFICACIÓN

SeB1i+ieno H Medici(n

('.7 HSe e+al@an los resulta!os !e la Gestión res#ecto a los obeti+os !e SSTJ SI

('. H<uentan con Esta!ísticas !e se%uri!a! $ salu! en el trabaoJ SI

Información !e esta!ísticas !e SST en los @ltimos . aos 8414" 41. $ 41/ $ a la fec;aK

a' :@mero total !e Acci!entes 3atales'

b' :@mero total !e Inci!entes Peli%rosos con Tiem#o Per!i!o'

c' :@mero total !e Inci!entes Peli%rosos sin Tiem#o Per!i!o'

!' Total !e 2oras 2ombre Trabaa!as'

e' :@mero !e Enferme!a!es ,cu#acionales'

E/a)1aci(n C1+p)i+ieno LeBa)

SI

('.9 HEl #ersonal se encuentra en la Planilla !e la em#resaJ SI

Inspecciones

('/ H<uentan con re%istros !e ins#ecciones $ e+aluaciones !e salu! $ se%uri!a!J SI

A1dior@as

('/1 HSe lle+an a cabo Au!itoríasJ 8+erificar Informe 3inal SI

HSe ;a reali&a!o una e+aluación !e cum#limiento !e re)uisitos" normas $ re)uerimientosLe%ales relati+os a Se%uri!a! $ Salu! en el Trabao )ue son a#licables a las acti+i!a!es !esu or%ani&ación $ a los ser+iciosJ



NO CONFORMIDAD ACCION CORRECTIVA K PREVENTIVA

In/esiBaci(n de Accidenes

('/4'1 HRe%istran los acci!entes $ enferme!a!es ocu#acionalesJ SI

('/4'4 HRe%istran las in+esti%aciones $ me!i!as correcti+as a!o#ta!as en ca!a casoJ SI

('/. HRe%istran los inci!entes $ sucesos #eli%rososJ SI

('// H<uenta con re%istros !e :o <onformi!a!es" Acciones <orrecti+as $ Pre+enti+asJ SI

Co+enarios*

Veri8icaci(n a) Pro/eedor

Noa* S()o para ser ))enado por persona) a1ori'ado de J1rea1 Verias en e) caso d

:ombre !el E+alua!or K 3ec;a K

3irma K2ora !e inicio

2ora !e t*rmino

Las e+i!encias sólo #ro#orcionan al%unos !e los elementos o !atos suficientes" acor!e con el ítem corres#on!iente' 0urante la ;omolo%ación se -:o se #u!o e+i!enciarK-



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TOTAL

pro/eedor.




CAPÍTULO N°:

I

II

III

IV

V

DECLARACION JURADA



VI

Nota 1: Bureau Virreversible, inclus

Nota 2: !os docuen el #ormulario p



RELACIÓN DE DOCUMENTOS A ADJUNTAR

DOCUMENTO

0eclaración Cura!a !e la <ontratista sobre multas laborales ' 3irma!a #or el re#resentante le%al !e su or%ani&ación'

Testimonio !e la escritura #@blica !e la <onstitución !e la em#resa

Libro !e actas !e +ersión actuali&a!a !e accionista $ estatuto social !e la em#resa

<ua!ro actuali&a!o con la conformación !e accionistas" socios" #artici#aciones $ Re#resentantes Le%ales

Parti!a electrónica !e inscri#ción en re%istros #@blicos

Mi%encia !e Po!eres !e los Re#resentantes'

3ic;a !e Re%istro R=<P0TK Pa%o !el IGM e Im#uesto a la Renta 8obli%aciones tributarias" seis @ltimos meses

Re#orte T-Re%istro !e la #lanilla electrónica a la fec;a

Planilla !el #ersonal" li)ui!aciones !e los ( @ltimos meses 8boletas $ constancia !el #a%o !e #lanilla

<onstancia !e Presentación Laboral P0T PLAE$ #a%os !e Essalu!" ,:P" Renta !e /ta $ 5ta" seis @ltimos meses

0eclaración #re+isional !e A3Pnet $ #a%os" seis @ltimos meses

<onstancia !e Ase%ura!o $ Pa%o !e S<TR se%@n ries%o !e la acti+i!a!" seis ultimos mes $ el actual

Pa%os !e Gratificaciones $ Macaciones !e Culio $ 0iciembre

Abono al banco !e <TS" los !os ultimos semestres

Balance $ Esta!os 3inancieros au!ita!os $ firma!o #or el conta!or !e los @ltimos !os aos

Esta!o !e a!eu!os $ e?tracto !e #a%os a Sunat

Relación !e #rinci#ales clientes 80atos !el clientes"ser+icio o #ro!ucto )ue brin!a" facturación"otros$ertifcado de %istema de &estión de $alidad.

'eistro de las competencias del representante de la $alidad

(ol)tica del %istema de &estión de la $alidad'eistro de las *ltimas auditor)as internas reali+adas en el ao transcurrido al %istema de estión de cal

-ocumento con especifcaciones de producto / servicio orecido

'eistros del anejo de No conormidades en la estión u operación

(rorama de calibración de equipos(rocedimiento de recepción 0 almacenamiento de materiales

anual !el Sistema !e Gestión !e la <ali!a!'elación de (rocedimientos de estión 0 de operación

POLTICA

Política !e Se%uri!a! $ Salu! en el trabao'8SST 8 la cual !ebe estar !ocumenta!a" im#lementa!a $ manteni!aALCANCE DEL SISTEMA

0escri#ción !el alcance !el SSTPLANIFICACIÓN

Informe !el Estu!io !e Línea Baseatri& IPER 8ca!a una !e las reas"tareas rutinarias $ no rutinarias" #rocesosPro%rama !e Re+isión !e I!entificación !e Peli%ros $ E+aluación !e Ries%os

0eclaración Cura!a !e la <ontratista sobre Información brin!a!a !e la s esta!ísticas !e SST en los @ltimos . aos 84#or el re#resentante le%al !e su or%ani&ación'

Acta 8Re%istros Publicos - S=:ARP" :ombre !e la em#resa" ca#ital inicial" ti#o !e em#resa" %iro" !uración" re#resenta+i%encia !e ( meses mínimo

Licencia !e funcionamiento +i%ente en el ao calen!ario $o Re%istro !e Autori&ación !e la enti!a! %ubernamental rela#resta!o 8si a#lica #or eem#loK EPS-RS



a#a o Plano !e Ries%osPlanes !e acción 8Im#lementación !e me!i!as !e control,beti+os $ metas !e la SSTPro%rama Anual !e SSTPlanes !e contin%encia #ara ca!a emer%encia #otencial8Pro#io #re!io $ !el clienteIMPLEMENTACIÓN K OPERACIÓN

,r%ani%rama8 Inclu$a res#onsabili!a!es !efini!as en materia !e SST

Acta o <omunica!o Interno !e :ombramiento !e Re#resentante o 3ic;a !e !escri#ción !e #uesto !e trabao Acta !e <onstitución !e <omit* Paritario Le%al8Em#resas con ms !e 4 trabaa!ores Acta !e :ombramiento !e Su#er+isor !e Se%uri!a!8Em#resas con menos !e 4 trabaa!oresPro%rama Anual !e <a#acitación $ entrenamiento'Re%istro !e ca#acitaciones8SSTRe%istro !e in!ucciones entrenamiento al #ersonalRe%istro !e ca#acitaciones8 Puesto es#ecíficoRe%istro !e ca#acitaciones 8 Peli%ros inminentesRe%istro !e ca#acitaciones8=so $ <onser+ación !e EPPs0ocumento !e recomen!acioneslineamientos " )ue se a!untan al contrato !e trabao en relación a SSTRe%istro !e inci!entes #eli%rososRe%istro !e #artici#ación Pro%rama !e Re+isión !e IPER 0ocumento similar

Re%lamento Interno !e SST 8 Em#resas !e 4 a ms trabaa!ores'Re%lamento interno !e trabaoProce!imiento e Instructi+os !e trabaoRe%istros !e +erificación !e ma)uinariaRe%istro !e entre%a !e EPPsPerfil !e #uestos o similar <onsoli!a!o !e e?menes m*!icos efectua!os 8antes" !urante $ al t*rmino !e la relación laboralRe%istro !e monitoreo !e a%entes físicos")uímicos" bioló%icos $ factores !e ries%o er%onómico'Re%istro !e ca#acitación entrenamiento !e Bri%a!asRe%istro !e e)ui#os !e se%uri!a! $o emer%enciaRe%istro !e simulacros !e emer%enciaVERIFICACIÓN

E+aluación !e resulta!os !e la Gestión en SST 8 Esta!ísticas

Re%istro !e Ins#ecciones $ E+aluaciones !e SSTInformes finales !e au!itoríasNO CONFORMIDAD ACCION CORRECTIVA K PREVENTIVA

Re%istro !e enferme!a!es ocu#acionalesRe%istro !e in+esti%ación $ me!i!as correcti+asRe%istro !e inci!entes $ sucesos #eli%rososRe%istro !e :o <onformi!a!es" acciones #re+enti+as $ correcti+as'

Re%istro !e Esta!ísticas !e se%uri!a! $ salu!8@ltimo ao> inci!entes $ acci!entes"n@mero !e atenciones m*!icas" n@Tiem#o #er!i!o #or acci!entes" :@mero !e 2oras Q 2ombre

eritas considera la opción de "No cuento" como una declaración jurada de no tener planifcado/ implemeo durante la visita del homoloador a sus instalaciones.

entos requeridos de adjuntar no son limitativos con respectos a los documentos a revisar durante la vis ara la evaluación de proveedores.



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OBLIGATORI

ONO

CUENTO



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XXX

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licitado. Este estado es

siderar todo lo requerido

formato ley seguridad

Documents