INDICEREGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS
PRCTICAS AMBIENTALESItemRegistrosCodigo1Declaracin
PreocupacionalSGSSO E-001 R-001Derecho a saberAnexo2Check List Baos
y DuchasSGSSO E-002 R-0023Check List Comedores y VestidoresSGSSO
E-002 R-0034Check List OficinasSGSSO E-003 R-0045Declaracin de
Residuos en ObraSGSSO E-004 R-0056Check List Tableros
ElctricosSGSSO E-004 R-0067Check List de VehculosSGSSO E-005
R-0078Check List Bodega de CombustiblesSGSSO E-006 R-0089Hoja de
Control de RiegoSGSSO E-007 R-00910Control de Distribucin de
CombustibleSGSSO E-008 R-01011Check List Movimiento de TierraSGSSO
E-009 R-01112Check List de SealeticaSGSSO E-010 R-01213Check List
Arns de SeguridadSGSSO-E-011 R-01314Inspeccin de EPPSGSSO E-012
R-01415Check List Estacin de EmergenciaSGSSO E-013 R01516Check List
Herramientas ElectricasSGSSO E-014 R-001617Check List Orden y
AseoSGSSO E-015 R-01718Check List Cilindro de Gases
ComprimidosSGSSO E-16 R-01819Check List EnfierraduraSGSSO-E-017
R-01920Check List HormigonadoSGSSO-E-018 R-02021Check List Trabajos
en CalienteSGSSO-E-019 R-02122Check List EscalasSGSSO-E-020
R-02223Check List AndamiosSGSSO-E-021 R-02324Tarjetas de
Andamio25Check List Trabajos en AlturaSGSSO-E-023 R-02526Check List
de EsligasSGSSO-E-024 R-02627Check List Cables de Acero,
Eslingas/EstrobosSGSSO-E-025 R-02728Check List Ganchos y
GrilletesSGSSO-E-026 R-02829Check List CompresorSGSSO-E-027
R-02930Permiso de BloqueoSGSSO-E-028 R-03031Tarjeta de
Bloqueo32Check List Montaje de EstructuraSGSSO-E-030 R-03233Check
List Soldadura y OxicorteSGSSO-E-031 R-03334Check List Uso de
CanastilloSGSSO-E-032 R-03435Indice de AccidentesSGSSO-E-033
R-03536Reporte de Accidentes / incidentesSGSSO-E-034
R-03637Analisis Trabajo SeguroSGSSO-E-035
R-03738ExcavacionesSST-E-036 R-03839Espacios confinadosSST-E-036
R-03940Trabajos en CalienteSST-E-036 R-04041Trabajos en
alturaSST-E-036 R-04142Trabajos de izajeSST-E-036 R-04243No
conformidadSST-E-037 R-04344Elevador de PlataformaSST-E-038
R-04445Maquina Soldadura ElectricaSST-E-039
R-04546ExtintorSST-E-040 R-04647EPP SoldadorSST-E-041
R-04748Andamio ColganteSST-E-042 R-04849Pre- MezcladoSST-E-043
R-04950Inspeccion General de SeguridadSST-E-044 R-05051Formato de
RequerimientoSST-E-045 R-05152Supervicion de ObraSST E-046
R-5253Entrega de EppSST E-47 R-05354Charlas diariasSST E- 48 R-
5455Inspeccion de balon de gasSST E- 49 R- 5556Trabajo de horario
ExtendidoSST- E-50 R-56
Declaracin PreocupacionalCheck List Baos y DuchasCheck List
Comedores y VestidoresCheck List OficinasCheck List Tableros
ElctricosCheck List de VehculosCheck List Bodega de
CombustiblesHoja de Control de RiegoControl de Distribucin de
CombustibleCheck List Movimiento de TierraCheck List de
SealeticaCheck List Arns de SeguridadInspeccin de EPPCheck List
Estacin de EmergenciaCheck List Herramientas ElectricasCheck List
Orden y AseoCheck List Cilindro de Gases ComprimidosCheck List
EnfierraduraCheck List HormigonadoCheck List Trabajos en
CalienteCheck List EscalasCheck List AndamiosTarjetas de
AndamioCheck List Trabajos en AlturaCheck List CompresorPermiso de
BloqueoTarjeta de BloqueoCheck List Montaje de EstructuraCheck List
Uso de CanastilloCheck List Soldadura y OxicorteCheck List Cables
de Acero, Eslingas/EstrobosCheck List Ganchos y GrilletesDeclaracin
de Residuos en ObraCheck List de EsligasIndice de AccidentesReporte
de Accidentes / incidentesAnalisis Trabajo
SeguroExcavacionesEspacios confinadosTrabajos en CalienteTrabajos
en alturaTrabajos de izajeNo conformidadElevador de
PlataformaMaquina Soldadura ElectricaExtintorEPP SoldadorAndamio
ColgantePre- MezcladoInspeccion General de SeguridadFormato de
RequerimientoSupervicion de ObraEntrega de EppCharlas
diariasInspeccion de balon de gasTrabajo de horario
ExtendidoDerecho a saber
Declaracion preocupacionalSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD
EN EL TRABAJODECLARACIN PREOCUPACIONALSST-E-001-R-001Rev:
0PROYECTO:EMPRESA RESPONSABLE:FECHANOMBRE Y APELLIDOSDNIFECHA DE
NACIMIENTOEDADESTADO CIVILDIRECCINTELFONO FIJO O CELULARPROFESIN U
OFICIOGRADO DE INSTRUCCINEN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE
CON:Prsona de
contacto:Telefono:______________________________________________________________1.-CUESTIONARIO
DE ENFERMEDADES2.- HABITOSSINOPREGUNTASSINO HA SUFRIDO ALGN
ACCIDENTE DEL TRABAJO ?FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ? HA SIDO
OPERADO ?BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ? TIENE ALGN PROBLEMA
CARDACO, PULMONAR O RENAL ?QUE MEDICAMENTO ESTA TOMANDO? HA SUFRIDO
LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ?COMSUME O HA CONSUMIDO DROGA?
SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ?PRACTICA ALGUN
DEPORTE? TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ?PRACTICA DEPORTE? TIENE VISIN
NORMAL ?Indicar Enfermedades y Habitos USA LENTES PTICOS ? TIENE
ODOS NORMAL ? TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ? PADECE
DE DIABETES ? SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIAL
?3.-DatosPESO:ESTATURA4.- EXPERIENCIA LABORALCual fue su ultima
obra?En que empresa laboro ultimamente?Cuanto tiempo labora en su
empresa?Observaciones de Prevencin de RiesgosPrevencin de
RiesgosFirma del Trabajador
Derecho a SaberSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONALDerecho a SaberNOMBRE DEL PROYECTONOMBRE DEL
TRABAJADORDNIESPECIALIDADCATEGORIAFECHADURACION DE LA CHARLAACTA
DERECHO A SABERLey de Seguridad y Salud en el Trabajo 29783DS
005-2012-TR reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el
TrabajoPolticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio
Ambiente.Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo (Plan Anual de
Seguridad y Salud en el Trabajo)Reconocimiento del rea de
trabajo.Equipos de Proteccin Personal, tipos requeridos, manejo
correcto y Obligatoriedad.Control de Emergencias, Incendios, Uso de
Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados y
EvacuacionProcedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de
Trabajo Seguro, uso correcto de arns de seguridad.Superficies de
Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, etc.Manejo de
materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford,
tecles, estrobos, etc.).Riesgos elctricos, equipos
energizados.Esmeril angular; uso seguro.Oxicorte; uso, riesgos y
medidas preventivas.Cilindros de Gases Comprimidos; manejo,
almacenamiento y transporte.Trabajos de soldadura.Excavaciones,
Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.Hormigonado.Orden y
LimpiezaSeales y Sealeros de advertenciaExposicin a Ruidos, polvo y
vibraciones.Desplazamientos por reas de trabajo.Higiene Personal,
Recomendaciones.Manejo, uso y transporte de sustancias
peligrosas.Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de
Seguridad.Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y
Herramientas, uso de canastillo.Combustibles; Manejo,
Almacenamiento y Transporte.Cambio de conducta,
Autocuidado.Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de
alcohol y/o drogas.Identificacin de Aspectos e Impactos
Ambientales.Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.Equipos
RadioactivosOtros
(Especificar).........................................................................................................................INSTRUCTORFIRMA
DEL TRABAJADORNOMBRECARGOFIRMA
2. Baos y DuchasSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD
OCUPACIONAL
CHECK LIST DE DUCHAS Y BAOSSST-E-002-R-002Estandar de
Instalaciones y faenasFecha 24/11/11Rev: 0Obra: DE LA
RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.ABAOSExiste
cantidad de baos suficientes conforme a dotacin de
trabajadores?Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?Se
mantiene los baos limpios y desinfectados?Se cuenta con papeleros
en cada bao?Los excusados cuentan con separaciones y puertas en
buen estado?Existen baos independientes para hombres y mujeres?La
empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con
Resolusion Sanitaria?Existe cantidad suficiente de
lavamanos?DUCHASExiste nmero suficiente de duchas conforme a
dotacin de trabajadores?Cuentan las duchas con agua fra y
caliente?Se ubica la therma fuera del recinto de duchas?Piso de
duchas es antideslizante?Se conducen las aguas servidas al
alcantarillado o planta de tratamiento?Se proporcionan artculos
suficientes para la limpieza de baos y duchas?Existe un encargado
para la limpieza de baos y duchas?Otros:OBSERVACIONES:RESPONSABLE
DE LA INSPECCIONNOMBRES Y APELLIDOSFirmaCARGO
3. Comedores y VestidoresSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y
PREVENCION DE RIESGOSCHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORESSST-E-002
R-003Estandar de Instalaciones y FaenasFecha: 24/11/11Rev: 0Obra:
LABORATORIO AC FARMA S AAreaEmpresaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESVESTIDORESSe cuenta con casilleros
suficientes para cada trabajador?Existe casillero adicional para el
trabajador que manipule sustancias txicas?Se prohbe el uso de
vestidores como comedores?Los vestidores cuentan con una ventilacin
adecuada?Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?Se
mantienen libres de acumulacin de agua?COMEDORESSe cuenta con
bancas y mesas suficientes para los trabajadores?Cuentan con
superficies lavables para bancas, sillas y mesas?El piso es slido y
de fcil limpieza?Se realiza desratizacin, desinsectacin y
sanitizacin programada?Se cuenta con lavaplatos con agua potable?Se
cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?Se cuenta
con cocinilla con quemadores en buen estado?Las caeras de la
instalacin de gas son de cobre?Existe iluminacin adecuada y red
elctrica?Se provee de contenedores suficientes para la disposicin
de residuos?Existe sealtica con prohibicin de fumar?Se cuenta con
extintor operativo en comedor?Se conducen las aguas servidas al
alcantarillado o planta de tratamiento?Se proporcionan artculos
suficientes para la limpieza del comedor?Existe un encargado para
la limpieza de comedor?Otros:N.A: NO
APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBREFirmaCARGO
4. OficinasSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE
RIESGOSCHECK LIST DE OFICINASSST-E-002 R-004Estandar de
Instalaciones y faenasFecha: 24/11/11Rev: 0Obra: DE LA
RESERVAEmpresaAreaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste iluminacin adecuada?Se
mantiene en buen estado el piso y paredes?Existe cantidad
suficiente de escritorios y en buen estado?Las sillas se encuentran
en buen estado?Existe sealtica con prohibicin de furmar?Existen
papeleros suficientes?Existe cantidad suficiente de enchufes para
evitar la sobrecarga con extensiones?Existe extintor operativo y
debidamente ubicado con su sealtica?Existen vas de evacuacin
debidamente sealizadas?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:REALIZ
LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
5. Declaracin de ResiduosSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y
Prevencin DE RIESGOS EVACUACION DE RESIDUOSSST E-003 R-005Estandar
de Evacuacion de ResiduosFecha: 24/11/11 Rev: 0OBRADE LA
RESERVAEmpresaDESTINO FINALMESFecha:NOMBRE DEL
RESIDUOCLASIFICACIONCANTIDADGENERADAFECHACANTIDADDESPACHADARDRORPMENOMBRE
DEL DESPACHADORFIRMATRANSPORTISTAFIRMAEMPRESANOMBRE DEL CHOFERRD:
RESIDUOS DOMICILIARIOSRP: RESIDUOS PELIGROSOSE: ESCOMBROSRO:
RESIDUOS ORGNICOSM: METALES
6. Tableros ElctricosSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y Prevencin
DE RIESGOSCHECK LIST DE TABLEROS ELECTRICOSSST E-004 R-006Estandar
de Tableros ElectricosFecha:24/11/11Rev: 0Obra : DE LA
RESERVAEmpresaAreaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINONAOBSERVACIONESTableros elctricos cuentan con
interruptores diferenciales?Existen separadores de fase en buen
estado?Se ha implementado acrlico de proteccin para el
conexionado?Se identifican las fases y neutro?Los cables de
conexionado estn ordenados?Existe conexin a tierra al interior de
tablero?Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?La lnea de
tierra est identificada?Existen tomas de corriente embutidos y en
buenas condiciones?Tablero cuenta con proteccin contra la
humedad?Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?Se cuenta
con candado que impida su apertura por trabajadores no
autorizados?Tablero elctrico cuenta con sealtica?Otros:N.A: NO
APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
7. VehculosSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y Prevencin DE
RIESGOSCHECK LIST DE VEHICULOSSST E-005 R-007Estandar de Vehiculos
MotorizadosFecha: 24/11/11Rev: 0Obra : DE LA
RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONEl
vehiculo se encuentra con sus documentos al da? El vehiculo tiene
un programa de mantencin? El sistema de direccin del vehiculo se
encuentra en buenas condiciones? El sistema de frenos se encuentra
en buenas condiciones de operacin?El sistema de luces se encuentra
en buenas condiciones?Los neumaticos se encuentran en buenas
condiciones de uso?El vehiculo tiene neumatico de repuesto?Los
limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?Los
parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?La bocina del
vehiculo se encuentra en buen estado?Los cinturones de seguridad se
encuentran buenas condiciones de uso?Los espejos se encuentran en
buenas condiciones de uso?El vehiculo cuenta con extintor,
triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?El vehiculo cuenta
con cuas?Otros:Vehiculo a cargo del Sr:Vehiculo de la empresaN.A:
NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMANOTA ADAPTARLO A LA MAQUINA DE LA
OBRA
8. Bodega de CombustiblesSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
Prevencin DE RIESGOSCHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLESSST E-006
R-008Estandar de Bodega de CombustiblesFecha:24/11/11 Rev:
0Obra:AreaEmpresaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESLos combustibles se almacenan en
una bodega exclusiva?Los combustibles se encuentran identificadas
de acuerdo a la norma?La bodega de combustibles se encuentra
sealizada?La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de
acuerdo al estandar?Existe un encargado de la bodega?Existe
extintor en la bodega?Existe un medio de trasegar los
combustibles?Los depositos de combustibles se encuentran en buen
estado?Existe medio para contener derrames de combustibles?Otros:
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de
loscombustibles almacenados?N.A: NO
APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
9. Hoja de RiegoSISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD
PREVENCION DE RIESGOSHOJA CONTROL DE RIEGO (diario)SST E-007
R-009Estandar de Control de RiegoFecha: 24/11/11 Rev: 0Obra: DE LA
RESERVAEmpresa:NFECHA Y HORAAREARUTA REGADACANTIDAD DE AGUA
UTILIZADADATOS DEL VEHICULO1FechaPLACAHora I:MARCAHora
F:2FechaPLACAHora I:MARCAHora F:3FechaPLACAHora I:MARCAHora
F:4FechaPLACAHora I:MARCAHora F:5FechaPLACAHora I:MARCAHora
F:6FechaPLACAHora I:MARCAHora F:7FechaPLACAHora I:MARCAHora
F:8FechaPLACAHora I:MARCAHora F:REALIZADO PORNOMBRE:FIRMA:
10. Distribucin de CombustibleSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
Prevencin DE RIESGOSCHECK LIST DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLESST E-008
R-010Estandar de Distribucion de CombustibleFecha: 24/11/11Rev:
0Obra: DE LA RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste una persona encargada de la
distribucin de combustible?Existe un rea designada para el
trasegado de combustible?El rea de trasegado de combustible se
encuentra sealizada?En el rea de trasegado de combustible NO
existen fuentes de ignicin?Existe extintor en el rea de distribucin
de combustible?Existe un control de entrega de combustibles?Existe
un medio de trasegado (bomba manual) para los combustibles?Los
depositos de combustibles se encuentran en buen estado e
identificados?Existe medio para contener derrames de
combustibles?Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de
cada uno de los combustibles?OTROSN.A: NO
APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
11. Movimiento de TierraSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD SALUD
OCUPACIONAL
CHECK LIST DE MOVIMIENTO DE TIERRASST E-009 R-011Estandar de
Movimiento de TierraFecha: 24/11/11 Rev: 0Obra: DE LA
RESERVAArea:Empresa:Fecha: 24/11/11ELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste un control de las
maquinarias y camiones en forma diaria?Todas las maquinarias
cumplen con la documentacin legal?Los choferes tienen su licencia
de conducir al da?Existe un rea definida para el lavado de los
ruedas de camiones?Las maquinarias se encuentran en buenas
condiciones de funcionamiento?Los camiones se encuentran en buenas
condiciones de funcionamiento?Los operadores de maquinarias se
encuentran capacitados en baseal procedimiento de operacin de
esta?Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y
maquinarias?El rea del movimiento de tierra se encuentra
sealizada?Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para
proteger la carga al salir de la obra?Otros:N.A: NO
APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
12. SealeticaSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD y PREVENCIONDE
RIESGOS
CHECK LIST SEALETICASST E-010 R-012Estandar de Distribucion de
CombustibleFecha: 24/11/11 Rev. 0Obra: DE LA
RESERVAEmpresaAreaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste sealtica indicativa de E.P.P
al ingresar a la Obra?Se sealizan adecuadamente extintores y
equipos de emergencia?Se sealizan correctamente los tableros
elctricos?Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y
cada de materiales?Se advierte la capacidad mxima de andamios y
plataformas?Se sealizan las excavaciones existentes?Existe letrero
indicativo con la velocidad mxima al interior de la Obra?Se
mantiene en buen estado y bien afianzada la sealtica de la Obra?Se
identifican los peligros con su correspondiente letrero de
advertencia?Se mantiene en lugar visible la sealtica en todas las
reas de trabajo?Existe sealizacin de las vas de evacuacin y puntos
de reuniones?Existe panel informativo con informacin actualizada de
SSOMA?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
13. Arnes de seguridadSISTEMA DE GESTION Y PREVENCION DE
RIESGOSInspeccion de ArnesSST-E-011 R-013Estandar de Inspeccion de
ArnesFecha: 24/11/11Rev: 0EmpresaIdentificacion del Arnes:Con el
presente formato se llevara un historial del Arnes de seguridadObra
: DE LA RESERVAHistorial del ArnesDe bajaAlmacen centralAlmacen de
ObraN de SerieEn UsoElementos a
InspeccionarFechaSiNoNASiNoNASiNoNASiNoNASiNoNASiNoNADel ArnesLas
hebillas presentan deformaciones?Las partes metlicas del arns estn
libres de corrosin?Las fibras del tejido o correa estn exentas de
roturas,grietas o desgaste excesivo?Las costuras se encuentran en
buen estado?El arns est libre de quemaduras y de sustancias
qumicas?Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de
trabajador?Las bandas secundarias de union delanteras presentan
costuras discontinuas?Las bandas subgluteas presentan costuras
discontinuas?Las bandas de union de muslo presentan costuras
discontinuas?Los elementos de enganche estan en buenas
condiciones?De la Linea de VidaLa lnea de sujecin (estrobo o cola
de seguridad) est bien trenzada?La lnea de sujecin (estrobo o cola
de seguridad) es flexible?La lnea de sujecin (estrobo o cola de
seguridad) sin cortes?La linea de sujecion es de dble cola?El
mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?Los
ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de
deformaciones?ObservacionesObservacioes:Observacioes:Observacioes:Observacioes:Observacioes:Observacioes:Realiza
la Inspeccion
14 Inspeccion de EppSISTEMA DE GESTION Y PREVENCION DE
RIESGOSInspeccion de Equipos de Proteccion PersonalSST E-012
R-014Estandar de Inspeccion de EPPFecha:
24/11/11Rev:0EmpresaCargoObra:DE LA RESERVADatos del
TrabajadorNNombres y
ApellidosSiNoEst.SiNoEst.SiNoEst.SiNoEst.SiNoEst.SiNoEst.SiNoEst.SiNoEst.SiNoEst.1234567891112131415161718192021222324Prevencion
de RiesgosObservacionesFechaFirma
15. Estacin de EmergenciaSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL
CHECK LIST DE ESTACION DE EMERGENCIASST E-013 R-015Estandar de
Estacion de EmergenciaFecha:
24/11/11Rev:0Obra:EmpresaAreaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESLa obra cuenta con una estacin de
emergencia?Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en la
obra?Los extintores se encuentran en buenas condiciones y
certificados?La camilla de rescate se encuentra en buenas
condiciones?Existen frazadas?Existe un medio sonoro de alarma?Se
encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y
seguro?Existe un listado con las personas capacitadas en primeros
auxilios del area?Se encuentra identificado al encargado de la
estacin de emergencia?La estacin de emergencia se encuentra
obstaculizada?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE
LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
16. Herramientas ElectricasSISTEMA DE GESTION Y PREVENCION DE
RIESGOSInspeccion de Herramientas ElectricasSST E-014 R016Estandar
Herramientas ElectricasFecha: 24/11/11Rev. 0EmpresaUbicacinObra :
DE LA RESERVAHistorial de la herramienta:En reparacionEn
mantenimientoEn usoAlmacen centralMarcaN de serieModeloHerramienta
InspeccionadaElementos a InspeccionarFechaCon el presente formato
se llevara un historial de la herramiente
electricaSiNoNASiNoNASiNoNASiNoNASiNoNASiNoNAEl enchufe es tipo
industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?Los
interruptores se encuentran en buenas condiciones?Los cables se
encuentran en buenas condiciones de uso?Las conexiones se
encuentran bien hechas?La herramienta cuanta con conexin a
tierra?Los conductor a tierra esta protegido?La carcaza de la
herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?La
herramienta cuenta con mango de sujecin?La herramienta cuenta con
el codigo de color del mes?La punta se encuentra desgastada?El
disco de corte esta desgastado?El disco es dentado y esta en buenas
condiciones?la herramienta cuenta con guarda de seguridad?Se
encuentra engrasada la herramienta?ObservacionesRealiza la
Inspeccion
17. Orden y AseoSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE
RIESGOSCHECK LIST ORDEN Y ASEOSST E-015 R-017Estandar Orden y
AseoFecha: 24/11/11 Rev. 0Obra :DE LA
RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVADOSEl
sistema de iluminacin permanece limpio y en buenas condiciones?Los
equipos de extincin estn accesibles y debidamente identificados?Los
pasillos permanecen limpios y despejados?Existen reas de trnsito
definidas al interior de la Obra?Los pisos permanecen libres de
obstculos o sustancias deslizantes?Existe nmero adecuado de
contenedores para residuos?Las herramientas son guardadas en forma
ordenada y protegidas?Existe un lugar definido para el
estacionamiento de mquinas y equipos?Se controla los despuntes con
clavos doblados o libres de stos?Las extensiones elctricas se
mantienen por va area?Existen sectores definidos para el acopio de
diferentes materiales?Otros:N.A: NO
APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
18. Cilindro de Gases ComprimidSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y
PREVENCION DE RIESGOS
CHECK LIST DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOSSST E-016
R-018Estandar Cilindro Gases ComprimidosFecha: 24/11/11 Rev. 0Obra
: DE LA RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVADOSLos cilindros se encuentran con la
identificacin del producto en forma visible?Se encuentran separados
los cilindros llenos de los que estan vacios?Se encuentran
separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?Los
cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de
ignicin?Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados
en posicin vertical?Los cilindros de gases comprimidos son
transportados sobre un carro?Los cilindros de gases comprimidos se
encuentran en buenas condiciones?Los cilindros de gases comprimidos
se encuentran con casquete protector?Las valvulas de los cilindros
se encuentran cerradas?Otros:N.A: NO
APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
19. FierreriaSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL
CHECK LIST DE FIERRERIASST E-017 R-0019Estandar de
FierreriaFecha: 24/11/11Rev. 0Obra: DE LA
RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExisten equipos de izaje para la
descarga de enfierradura en la obra? Existen elementos de izaje
certificados para realizar maniobras de enfierradura? Se conoce el
peso de los paquetes de enfierradura? Existe un rea para el acopio
de materiales? Los trabajadores estan capacitados en tcnicas de
enfierraduras? Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento
correcto?Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de
materiales?Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y
bien iluminadas?Se traslada manualmente enfierraduras con peso
menor a 50 kg.?Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o
ms trabajadores?Se protege los extremos sobresalientes de las
estacas de fierro que puedan daar al personal?Los equipos de corte
de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?Los
trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular
utilizan la careta facial?Las herramientas de corte se encuentran
en buenas condiciones? Existe un deposito para el acopio de
despuntes de enfierradura?Los que relizan el corte de fierro con
maquina electrica utilizan la careta facialu otra proteccion de los
ojosN.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBREFirmaCARGO
20. HormigonadoSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD SALUD
OCUPACIONAL
CHECK LIST DE HORMIGONADOSST E-018 R-020Estandar de
HormigonadoFecha: 24/11/11Rev.
0Obra/ContratoAreaEmpresaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESLos trabajadores estan capacitados
respecto al hormigonado?Los trabajadores cuentan con EPP apropiados
para la tarea?Las vas para el trnsito se encuentran estn expeditas
y bien iluminadas? Los equipos se encuentran en buenas condiciones
de funcionamiento?Existe coordinacin para el vaciado del hormign?Se
protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra la cadas
de materiales?Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran
aprobados para su utilizacin?Los accesos se encuentran en buen
estado?Existen lineas elctricas identificadas en las reas de
maniobras?Las carreras se encuentran libres de hormign? Existe un
acopio de residuos de hormign en el area de trabajo? Las mallas de
enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el
hormigonadoOtros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
21. Trabajos en CalienteSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
PREVENCION DE RIESGOSCHECK LIST TRABAJO EN CALIENTESST E-019
R-021Estandar Trabajos en CalienteFecha: 24/11/11Rev. 0Obra
:AreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste
un permiso de trabajo para realizar la tarea?Se han identificado
los peligros del rea de trabajo?Se ha instruido a los trabajadores
acerca de los riesgos de la tarea?Se encuentra identificada el rea
de trabajo en caliente?El rea de trabajo se encuentra libre de
fuentes de ignicin?Existe un extintor en el rea de trabajo en
caliente?Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?Los
equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran
protegidos?Existe sealizacion de trabajos en caliente en el area?El
personal cuenta con EPP adecuado para la tarea?LaN.A: NO
APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
22. EscalerasSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE
RIESGOSCHECK LIST ESCALERASSST E-020 R-022Estandar de
EscalerasFecha 24/11/11Rev. 0Obra:AreaEmpresaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVADOSEscala cuenta con inclinacin de apoyo
adecuada? (Entre 70 y 75)El ngulo de abertura de la escalera de
tijera es el correcto? (Hasta 30 como mximo)El apoyo es estable,
prohibiendo su ubicacin sobre superficies improvisadas?Escalera
sobresale por lo menos 1 m ms arriba del apoyo superior?Escalera
cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?Se
mantienen peldaos en buen estado y libres de sustancias
deslizantes?El espaciamiento de los peldaos es el adecuado? (No
mayor de 30 y menos de 25 cm)Peldaos encajados o reforzados
evitando slo clavarlos en los largueros?Se prohbe el uso de pino en
la construccin de escaleras?Se evita pintar las escaleras de madera
para descubrir las grietas? (Uso slo de barnz transparente)Se
prohbe el uso de escaleras metlicas cerca de circuitos o lneas
elctricas?Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos
afilados las escalas de acero o aluminio?Las bases de la escalera
cuentan con una superficie antideslizante?Otros:N.A: NO
APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
23. AndamiosSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL
CHECK DE ANDAMIOSSST E-021 R-023Estandar de AndamiosFecha:
24/11/11 Rev. 0Obra : DE LA RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVADOSExiste memoria de clculo por parte del
proveedor para los andamios?Cuenta con sealtica de cada de
materiales y de su capacidad mxima de carga?Andamios cuentan
tarjeta verde o roja conforme a su estandar de operacin?Se instalan
lejos de tendidos elctricos? (3 m para lneas de tensin de hasta
5.000 V)El piso de sustentacin del andamio es slido, parejo y
absolutamente estable?Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento
suficiente para evitar su cada?Los pie derecho cuentan con base
firme o placa base para su sustentacin?Los andamios se encuentran
bien nivelados y aplomados?Se retiran objetos o elementos
inestables de los andamios?Se conoce la resistencia del andamio y
se evita su sobrecarga?Cuentan con barandas y rodapis?Se prohbe el
uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?Se prohbe el uso de
tablones de pino?Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?Se
cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas
suficientes?Andamio cuenta con accesos interiores?La superficie del
andamio es antideslizante?Los elementos metlicos cuentan con
proteccin contra la corrosin? (Pintura anti-xido o galvanizado)Se
sealiza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se
ubiquen prximos a vas de circulacin de vehculos o
maquinaria?Andamios mviles cuentan con ruedas con frenos
operativos?ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESSe prohbe el
armado de andamios mviles cuando excede 3 veces la altura del
primer catre?Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida
independiente de la plataforma?Los andamios colgantes mviles
cuentan con dispositivos de freno automtico?Otros:N.A: NO
APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
24. Tarjetas de AndamioSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONALTARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOSTARJETA DE SEGURIDAD DE
ANDAMIONO LO MODIFIQUEESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO
CON LAS ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.Si usted
modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN AUTORIZACIN, usted
esta:Generando un peligro de Accidente.Faltando a los
Procedimientos.Exponindose a una sancin
grave.NOMBRE:ESPECIALIDAD:FECHA:FECHA DE
TERMINO:HORA:FIRMA:IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder
una semanaDepartamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
AmbienteTARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIONO LO
MODIFIQUEFECHAVBOBSERVACINDepartamento de Seguridad, Salud
Ocupacional y Medio AmbienteTARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIONO
USARESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO TANTO
NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:"UN ANDAMIO INSEGURO"Si
usted modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN AUTORIZACIN,
usted esta:Generando un peligro de Accidente.Faltando a los
Procedimientos.Exponindose a una sancin
grave.NOMBRE:ESPECIALIDAD:FECHA:FECHA DE
TERMINO:HORA:FIRMA:IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder
una semana.Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente
PELIGRO
25. Trabajos en AlturaSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y
PREVENCION DE RIESGOSCHECK LIST TRABAJOS EN ALTURASST E-023
R-025Estandar Trabajos en AlturaFecha: 24/11/11 Rev.
0Obra:AreaEmpresaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESSe utiliza arns de seguridad con
anclaje slido en trabajos por sobre 1,8 m?Se emplea un absorbedor
de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?Se
utilizan 2 colas de seguridad?Se controla que los trabajos en
altura sean desarrollados por ms de 1 trabajador para que en caso
de accidente se d aviso en forma inmediata?Se asegura que tanto
herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores?Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?Se
instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde
pueda caer herramientas o materiales?Se instalan lneas de vida de
cable acerado de 1/2" de dimetro con sus extremos fijos a la
instalacin existente?Se instalan debidamente las grapas crosby en
las lneas de vida?Se prohbe el uso de cordeles de ifbra u otros
elementos de sujecin para reemplazar cables de acero?La distancia
mxima de la lnea de vida es de 15 m?Las lneas de vida son usadas
por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?Otros:N.A: NO
APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
26. EslingasSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD y Prevencin DE
RIESGOSCHECK LIST DE ESLINGASSST E-024 R-026Estandar de
EslingasFecha: 24/11/11 Rev.
0Obra/ContratoAreaEmpresaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESSe retira la suciedad, aceite,
grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones, antes de la
inspeccin?Eslabones se encuentran libres de mellas, estras,muescas
transversales agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que
pueden debilitar los eslabones?Eslabones se encuentran sin
fracturas o fisuras?Las cadenas que no se estn usando se mantienen
en soportes colgadas y en orden?Los grilletes y acoplamientos son
los adecuados a la eslinga de cadena?Las cadenas estn libres de
corrosin severa?Se identifican las eslingas de cadena que no estn
operativas?Se mide el largo de los ramales de la eslinga par
verificar elonganciones?Otros:N.A: NO
APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
27. Cables , Eslingas, EstrobosSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
SALUD OCUPACIONALCHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS / ESTROBOSSST
E-025 R-027Estandar de Cables de Acero, Eslingas, EstrobosFecha:
24/11/11 Rev. 0Obra: DE LA RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESEstn libres de cocas y distorsin de
alambres y torones?Sin estiramiento o alargamiento del cable?Corte
inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes
torones?Libres de cocas o jaulas de pjaro?Exentos de
corrosin?Lubricacin adecuada, evitando la sequedad?Libres de
torcimiento?Condicin adecuada del alma o soporte central?Medicin
normal del dimetro del cable?Alambres sin desgaste?Ausencia de
abuso mecnico?Existe lugar definido de almacenamiento?Otros:N.A: NO
APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
28. Ganchos y GrilletesSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD y
Prevencin DE RIESGOSCHECK LIST GANCHOS Y GRILLETESSST E-026
R-028Estandar Ganchos y GrilletesFecha: 24/11/11 Rev.
0Obra/ContratoAreaEmpresaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESCuenta con seguro del gancho
operativo?Ausencia de desgaste o deformacin?Ausencia de grietas y
fisuras?Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?Abertura
de la garganta sin distorsin excesiva?Ausencia de desgaste o
deformacin?Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento
normal?Abertura de la boca normal?Ausencia de torceduras o
dobladuras?Puntos de resistencia sin deficiencias?Existe lugar de
almacenamiento definido?Otros:N.A: NO
APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
29. CompresorSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONALCHECK LIST COMPRESORSST E-027 R-029Estandar de
CompresorFecha: 24/11/11 Rev. 0Obra: DE LA
RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESLa estructura del compresor se
encuentra en buen estado?El compresor tiene sistema de minimizacin
acustica en su estructura?Las puetras del compresor tienen chapa
y/o candado?El motor del compresor se encuentra en buen estado?Las
mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?Las
uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?Los neumaticos
del compresor se encuentran en buen estado?Las correas de
transmicin se encuentran en buen estado?El radiador se encuentra en
buen estado?Las valvulas de los cilindros se encuentran
cerradas?Los indicadores de T se encuentran en buen estado?Los
manometros se encuentran en buen estado?El compresor tiene fugas de
aceite?Existe un program de manetncin del compresor?El compresor
tiene sealetica de advertencia de peligros?Otros:N.A: NO
APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
30. Permiso de BloqueoSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD y Prevencin
DE RIESGOSPERMISO DE BLOQUEOSST E-028 R-030Estandar de Permiso de
BloqueoFecha: 24/11/11Rev. 0FECHA BLOQUEOHORA INICIOHORA
TRMINOEQUIPO O SISTEMA A BLOQUEARNOMBRE SOLICITANTELUGARDESCRIPCIN
DEL TRABAJOPERSONAL INVOLUCRADONNOMBRE COMPLETON DE TARJETA O
CANDADOFIRMA1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.CADA TRABAJADOR USAR SU PROPIO
CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN
CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEOFIRMA
SOLICITANTERESPONSABLE
31. Tarjeta de BloqueoSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTETARJETA BLOQUEO
32. Montaje de EstructuraSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD y
Prevencin DE RIESGOSCHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURASST E-030
R-032Estandar montaje de EstructuraFecha: 24/11/11Rev: 0Fecha: ___
/ ___ / ___Asignado a:Contratista:EspecialidadNombre de la Empresa
ContratistaLugar de Trabajo:Supervisor de
Area:Operador:Rigger:Nombre del OperadorNombre del RiggerDescripcin
del trabajo y carga a levantar:El Peso
es:ConocidoEstimado:Toneladas mtricas o kilogramosToneladas mtricas
o kilogramosSi el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso
real, antes de proceder con el izado.Si el terreno no est nivelado,
ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.El
terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para
apoyos.Descripcin de la GRUA a
usar:Marca:Modelo:Capacidad:Toneladas mtricasNominalCondiciones en
que se va a usar la GRUA:Largo de Pluma:Angulo de pluma:Radio
Mximo:Metros o piesGradosMetros o piesAltura de Levante:Angulo de
Giro:Metros o piesGradosDe acuerdo a la tabla de carga de la gra y
tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio y angulo de
giro, determine la capacidad de carga brutaKilos /
ToneladasEstrobada:Cantidad de Eslingas o
Estrobos:Tipo:Largo:Capacidad:Nylon - cadena - cableMetros o
piesToneladas mtricasTipo de estrobado:Observaciones:CONDICIONES
DEL SITIOA.-Condiciones del sueloSINOSuperficie
duraCompactadoArenaGravillaRellenoBarroB.-Es el suelo adecuado para
soporte?C.-Existen lneas elctricas o rack de tuberas sobre la
Gra?D.-Iza equipos sobre planta en operacin?E.-Servicios bajo
tierraAlcantarilladoLneas elctricasEstanquesDrenajesLneas de
procesoLneas de gasF.-El radio de giro de la gra est
despejado?G.-Son las condiciones ambientales
aceptables?IluminacinVelocidad del VientoLluviaNieveTemperatura
extremaH.-El trabajo fue comunicado a otros en el
rea?FIRMASOperador:Nombre:Firma:Rigger:Nombre:Firma:Supervisor:Nombre:Firma:EQUIVALENCIAS:1
- Tonelada(mtrica)=1000Kilgramos=2205Libras1 -
Tonelada(larga)=1016Kilgramos=2240Libras1 -
Tonelada(corta)=907Kilgramos=2000Libras1 - Kilgramo=2205Kilgramos=1
- libra = 453,59 gramos1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37
pulgadas
33. Soldadura y OxicorteSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
Prevencin DE RIESGOSCHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTESST E-031
R-33Estandar de Soldadura y CorteFacha: 24/11/11 Rev: 0Obra: DE LA
RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESEl equipo de oxicorte se encuentra
en buenas condiciones de uso?El equipo de oxicorte cuenta con
valvula anti retroceso de las llamas?Los cilindros de gas se
encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?Las valvulas se
encuentran en buenas condiciones de uso?Los manometros se
encuentran en buen estado de funcionamiento?Las uniones de las
mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con
abrazaderas?El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y
libres de combustibles?El rea de trabajo se encuentra sealizada?El
rea de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en
todos los niveles?En espacios confinados se realiza una medicin de
gases explosivos?El operario cuenta con un extintor disponible en
el lugar?Existen en el rea de trabajo biombos o pantallas de
proteccin?El equipo de soldadura y oxicorte cuenta con su hoja
MSDS?Existe sealizacion de materiales o productos inflamable en el
area?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
34.CanastilloSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y Prevencin DE
RIESGOSCHECK LIST CANASTILLO CON GRUASST E-032 R-034Estandar de
Canastillo con GruaFecha: 24/11/11 Rev.:
0Obra/ContratoAreaEmpresaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESCANASTILLO CON GRUACanastillo ha
sido diseado por ingeniero estructural?Diseo considera factor de
seguridad 5?Soldadura ha sido diseada con factor de seguridad
5?Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?Argolla y
grilletes de suspensin al gancho minimizan balanceo?Superficie de
trabajo interior cuenta con 1.2 m como mnimo?La proteccin
perimetral es slida?Aberturas de la proteccin perimetral no mayores
a 1.5 cm?Puerta abre hacia adentro?Puerta tiene cerradura
positiva?Pasamanos internos a 1 m de altura?Canastillo cuenta con
techo de proteccin?Superficies internas son lisas?Cuenta con
letrero indicando tara y N trabajadores y la capacidad mxima de
carga del canastillo?Canastillo est pintado para mayor
visibilidad?Canastillo cuenta con conexiones para vientos
guas?ACCESORIOS DE LEVANTESe han seleccionado los accesorios de
levante considerando un factor de seguridad 5?Accesorios de levante
estn en buenas condiciones?Gancho de gra cuenta con cierre de
seguridad?Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por
sobre el gancho de la gra?Existe certificacin de calidad en todos
los accesorios de levante?CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUAGra
cuenta con inclinmetro?Existe limitador automtico de carrera del
gancho?Existe indicador de la extensin de la pluma?Cuenta con cada
libre del gancho bloqueada?Los frenos, trinquetes y prensas estn en
buenas condiciones?Cuenta con indicador de momento de carga?Existe
controlador de velocidad manual (mx 30 m/min)?Existe tabla de carga
en espaol?Existe sealtica en espaol?Cuenta con control de izamiento
de la pluma?POSICIONAMIENTO DE LA GRUALa gra esta nivelada (No ms
de 1% de su nivel total?El terreno est compactado?Se extienden
completamente los gatos hidrulicos?Se usan bases bajo los
gatos?PRUEBA DE CARGAEl peso a usar en la prueba est certificado
(200% del peso que se pretende levantar?Se inspecciona la gra
despus de la prueba?Se inspeccionan los accesorios de levante
despus de la prueba?La prueba de carga es realizada
satisfactoriamente?Se inspecciona el canastillo despus de la
prueba?Se inspecciona el terreno despus de la prueba?COORDINACION
DE LA MANIOBRASe realiz un ART estableciendo las responsabilidades
de todos los involucrados?Se definieron los ayudantes a cargo de
los vientos guas?Existen mtodos y puntos de anclaje de proteccin
contra cadas?Existen mtodos y medios de acceso y egreso del
canastillo?Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la
estructura slida ms prxima?CONDICIONES DE OPERACINTodos los
trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?Se
cuenta con radios de comunicacin en perfectas condiciones de
operacin?Existe visibilidad entre rigger y operador?La velocidad
del viento es inferior a 35 km. por hora?N.A: NO
APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA
INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA
35. INDICE DE ACCIDSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION
DE RIESGOS EMPRESA CONSTRUCTORA MARTESST E-033 R-035Estandar de
Indices de AccidentesOBRA: DE LA RESERVAINDICES DE ACCIDENTES
2013MESESPERSONALHORAS TRABAJADASACCIDENTES
FATALESAccidentesIncapacitantesTOTAL ACCIDENTES ANUALDIAS
PERDIDOSINDICE DE FRECUENCIAINDICE DE GRAVEDADIndice de
AccidentabilidadMESAOMESAOMESAOMESAOMESAOMESAOMESAOENEROFEBREROMARZOABRILMAYOJUNIOJULIOAGOSTOSEPTIEMBREOCTUBRENOVIEMBREDICIEMBRE
36. Reporte Acci Inc.SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
PREVENCION DE RIESGOSREPORTE DIARIO DE ACCIDENTES/INCIDENTESMES
______________ 2013SST E-034 R-036Estandar de Accidentes /
IncidentesFecha: 24/11/11Rev. 0FECHANOMBRES Y
APELLIDOSEmpresaDESCANSO DEL ALHORA DE SUCESOSUCESOACCION QUE
TOMO
37.Analisis Trabajo SeguroSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
PREVENCION DE RIESGOSSST E-035 R-037Estandar de Analisis Trabajo
SeguroFecha: 24/11/11 Rev: 0(ATS)ANALISIS TRABAJO
SEGUROEmpresaFECHA:Proyecto:Hora de Inicio:Zona de trabajoHora de
Termino:Trabajos a realizarPELIGROSSINOMEDIDAS PREVENTIVASAlta
PresionAtrapamientosAtropelloVuelco de vehiculos y
maquinasChoquesShock electricoCortesIncendioGolpesContacto con
sustancias nocivasInhalacion de sustancias
nocivasRadiacionResbalones / Caida a nivelRuidoSobre
esfuerzosTropezonesVibracionesPolvo por labores
realizadasProyeccion de particulasCaida de ObjetosCaidas de
alturaDerrumbesFalta de oxigenoFactor climaticoFalta de
experienciaEQUIPO DE PROTECCION PERSONALSISTEMA DE PROTECCION
COLECTIVAEPPSINOSPCSINOOBSLentes de soldadorSistema de lineas de
vida horizontalEscudo facial/ caretaBarandas / Acordonamiento /
MallasMascarilla para proteccion via respiratoriaEntibadosGuantes:
Cuero/Jebe/Nitrilo/HiloMalla anticaidasMangas de
cuero-cromoSealizacionEscarpines de cuero-cromoOtros
(especificar)Mandil de cuero-cromoEQUIPOS DE EMERGENCIAArnes
(certificacion ANSI)ExtintorLinea de enganche dobleBotiquinLinea de
enganche con amortiguadorLinternaFreno de linea de vidaRadioBloqueo
retractilCamilla: Rigida/ flexibleOtros especificarOtros
(especificar)PERSONAL INVOLUCRADO EN LA TAREANOMBRES Y
APELLIDOSDNIFIRMAMATRIZ DE RIESGOESPECIFICACIONESPROCEDIMIENTOS
ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOSPERMISOS ESPECIALESTRABAJOS DE
RIESGOSINOExcavacionesIngreso a espacios confinadosTrabajos en
CalienteIzaje de cargas criticasTrabajos de alturaOtros
(especificar)Responsable encargadoFirmaIng. Residente de
ObraFirmaPrevencionista de RiesgosFirma
38. ExcavacionesSISTEMA DE GESTION DE PREVENCION DE
RIESGOSPermiso de Trabajo de Riesgo (PTAR) ExcavacionesSST E-036
R-038Estandar de trabajo de riesgoFecha: 24/11/11Rev:0EmpresaObra :
DE LA RESERVAHora InicioHora
FinalFechaDescripcionSINONAOBSERVACIONESSe sealizan y protegen las
excavaciones?Los taludes se realizan conforme a mecnicas de
suelos?Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la
excavacin?La circulacin de maquinarias o equipos con vibracin se
mantiene a una distancia de 1,5 veces la profundidad de la
excavacin?Existen escalas de ingreso y evacuacin a no ms de 15 m
entre ellas?Existen pasarelas para el trnsito de
trabajadores?Existe estudio de mecnica de suelos con
calicatas?Existe entibacin de zanjas con profundiad superior a 1,2
m cuando no existe estudio de mecnica de suelos que indique lo
contrario?Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de
objetos al interior de la excavacin?Se mantine una iluminacin
adecuada al interior y proximidad de las excavaciones? Las maderas
para el apuntalamiento son las adecuadas?Existe acumulacion de agua
en el fondo de la excavacion?Se observa conexiones electricas en la
excavacion?Se observa conexiones sanitarias en la excavacion?Se
observa conexiones de tuberias de gas en la zona de
excavacion?Existe cableado subterraneo en la zona de excavacion?Las
excavaciones se realizan en el horario nocturno?Personal cuenta con
arnes?Se cuenta con linea de vida en la
excavacion?ObservacionesResponsable de
areaCargoFirmaAutorizanteCargoFirmaVB Prevencin de
RiesgosCargoFirma
39. Permiso Espacios ConfinadosSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
PREVENCION DE RIESGOSPermiso de Trabajo de Riesgo (PTAR) Espacios
ConfinadosSST E-036 R-039EMPRESA:Fecha: 24/11/11 Rev. 0El presente
es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern
quedar en ellugar de trabajoFECHAHORA INICIOHORA TRMINOEQUIPO O
SISTEMA DE INGRESONOMBRE SOLICITANTELUGARDESCRIPCIN DEL
TRABAJOEQUPOS y/o INVOLUCRADOS EN LA TAREANEQUIPOOBSERVACIONBueno
(B) Malo (M)PERSONAL INVOLUCRADO EN LA TAREANNOMBRE
COMPLETODNIFIRMAResponsable de AreaCargoFirmaAutoriza el
trabajoCargoFirmaV B Prevencion de RiesgosCargoFirma
40. Permiso Trab en CalienteSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
PREVENCION DE RIESGOSPermiso de Trabajos de Alto Riesgo (PTAR)
(Caliente)SST E-036 R-40Estandar Trabajos de RiesgoFecha:
24/11/11Rev. 0EmpresaObra :Zona de trabajoTrabajo a realizarHora de
InicioHora finalFechaDESCRIPCIONSINONASe han identificado los
peligros del rea de trabajo?Se ha instruido a los trabajadores
acerca de los riesgos de la tarea?Se encuentra identificada el rea
de trabajo en caliente?El rea de trabajo se encuentra libre de
fuentes de ignicin?Existe un extintor en el rea de trabajo en
caliente?Los equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran
protegidos?Existe sealizacion de trabajos en caliente en el area?El
personal cuenta con EPP adecuado para la tarea?Se ha retirado en un
radio de 10m cualquier peligro de incendio o explosion?El
observador contra incendios cuenta con un extintor operativo?La
zona donde se realiza el trabajo esta libre de sustancias o
combustible imflamables?El personal (soldador y ayudante) cuentan
con EPP adecuado?Se requiere usar pantallas protectoras para evitar
exposicion a la luz UV o proyeccion de particulas?Los equipos de
soldadura se encuentran en buen estado?El personal esta entrenado
para los trabajos en caliente?ObservacionesPERSONAL INVOLUCRADO EN
LA TAREANombres y ApellidosDNICargoFirmaResponsable del
areaCargoFirmaAutorizanteCargoFirmaPrevencin de
RiesgosCargoFirma
41. Permiso Trab en alt.SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
PREVENCION DE RIESGOSPermiso de Trabajo de Alto Riesgo (PTAR)
AlturaSST E-036 R-041Estandar de Trabajos de RiesgosFecha: / /Rev.
0(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros
de altura sobre el nivel del piso y donde existe riesgo de caida de
diferente nivel y/o rodadura lateral)EmpresaObraZona de
trrabajoTrabajo a realizarHora de InicioHora FinalFechaRIESGOS
EXISTENTES EN EL AREA DE TRABAJODESCRIPCIONMedidas de
ControlDESCRIPCIONMedidas de ControlCaida de personalPeligros
mecanicosCaida de equiposPeligros electricosCaida de
herramientasPeligros de incendioOtrosOtrosMedidas de seguridad en
el area de trabajoDel EPI e
InstruccionesDescripcionSINONADescripcionSINONASe ha aislado y
sealizado el area de trabajo en la parte inferiorEl personal ha
recibido entrenamiento y capacita-cion para trabajos en alturaEn
caso de emergencia se ha sealizado la ruta de evacuacion en el area
de trabajoEl personal cuenta con SCTRExiste barandas de proteccion
a 1.20 mt de alturacon respecto al pisoEl personal cuenta con EPI
adecuado y especializado arnes y barbiquejoSe ha verificado y
asegurado las herramientas para los trabajos en alturaSe
inspecciono visualmente el arnes, ganchos lineas de anclaje, y de
vida, antes de los trabajos en alturaDel Sistema de proteccion
contra caidasOtrosSe realizo las inspecciones de los andamios,
elevadores verificando que todos loe elementos esten en buenas
condicinesSe ha considerado doble anclaje para el desplazamiento
del trabajador en alturaLos sistemas contra caidas mantienen una
distanciade 6 mt. respecto a lineas de alta tensionSe requiere de
algun permiso adicional segn la actividad a realizarEl terreno esta
nivelado o se colocaron calzas paraarmar los andamios y dar la
seguridad respectivaSe requiere de personal adicional que advierta
la caida de materialLas plataformas estan aseguradas y de tratarse
de tablones tienen un espesor de 5 cm y 30 cm de ancho cada uno
utilizando como minimo 2 tablonesSe ha considerado equipos de
counicacion como radio, ropa con material
reflectivoObservacionesResponsable de
areaCargoFirmaAutorizanteCargoFirmaV B PrevencinCargoFirmaPersonal
Involucrado en la TareaNNombres y
ApellidosDNICargoFirma123456789101112131415161718192021222324252627282930313233
42.Permiso Trab de IzajeSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
PREVENCION DE RIESGOSPermiso de Trabajo de Riesgo (PTAR)
IzajeEstandar Trabajos de RiesgoRev: 0Aplicado a cualquier tipo de
trabajo de izaje de maquinarias tuberias, equipos, estructuras o
elementos temporales o permanentes en utilizacion de amarras con
cables de acero o cadenas durante toda la secuencia de
izamientoEmpresaObra:Area:Ubicacin del Izaje:Hora de inicioHora
finalFechaPersonal Involucrado en la TareaNombres y
ApellidosDNICargoFirmaPeligros y Riesgos en el Trabajo de
IzajeDescripcionMedidas de ControlDescripcionMedidas de
controlCaidas de objetosInestabilidad de equiposde
EquiposMovimientos restringidosVelocidad restringidaGolpe contra
objetos fijosConductos electricosInestabilidad de
cargasOtrosMedidas de SeguridadDescripcionSINONADescripcionSINONASe
inspecciono todos los equipos de IzamientoSe requiere que en el
nivel del piso exista un un sealero competenteSe verifico que todos
los accesorios de amarre (anillos,grillete,eslinga,fajas,etc)esten
libres de defectosHay sogas disponobles para guiar la carga
(vientos)Se verifico que sea el operador responsableSe verifico el
radio maximo de operacinSe verifico el peso y centro de gravedad de
las cargas que deben elevarse o moverseSe verifico la capacidad de
la winchaSe verifico la estabilidad del suelo es adecuada para la
tareaSe aseguro que no se estan realizando otros trabajos se puedan
interferir en estas tareasSe comunico el plan de izamientoa todas
las personas involucradas en el trabajoSe instruyo para el izaje (
capacito )Se sealo el area de trabajo para advertir el peligro a
otras personasOtrosObservacionesResponsable de
areaCargoFirmaAutorizanteCargoFirmaV B PrevencinCargoFirma
43.No conformidadSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD YPrevencin DE
RIESGOSNO CONFORMIDADSST E-037 R-043Estandar de No
ConformidadFecha: 24/11/11Rev: 0OBRASector de trabajoAreaPersonal
de Masedi SACPersonal ContratistaPersonal
SubcontratistaEmpresaActividadFechaHoraDESCRIPCIONAcciones
CorrectivasPlazo para el levantamiento de la No ConformidadIng
Residente de ObraFirmaResponsable de Contratista
/SubcontratistaFirmaResponsable de SSOFirma
44.Insp de ElevadorSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION
DE RIESGOS.INSPECCION DE ELEVADORSST E-038 R-044Estandar de
Elevador de PlataformaFecha: 24/11/11Rev:0Obra:DE LA
RESERVAEmpresa:HoraFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINOOBSERVACIONESSe
encuentra el elevador arriostrado a la pared con elementos
resistentes, templadores dando garantia para el trabajo a
realizarEl operador tiene experiencia en la materia?Existe un
extintor de PQS disponible cerca del motor del elevador?El motor
del elevador tiene mantenimiento preventivo?En el recorrido del
cable existe dobles?El diametro del cable acerado del elevador es
de 5/8 y esta engrasado?El area del elevador se encuentra limpia y
delimitada?El recorrido del cable desde el motor hasta la
estructura metalica se encuentra delimitada con baranda y
senalizada?Se prohibe el transporte de personal en el elevador?El
canastillo y plataforma se encuentran en buenas condiciones?El
cable del elevador tiene torones sueltos?Las poleas se encuentran
engrasadas y en buen estado?Las conexiones electricas son
trifasicas y es manipulados por un especialista?El tablero
electrico del levador se encuentra senalizado?Existe dobles,
abolladura en las estructuras metalicas del elevador?El elevador
cuenta con barandas?El elevador sobrapasa el maximo de carga
(700kg)?El ,mando cuenta con interruptores en buenas
condiciones?Existe senalizaciones en el area
?OtrosObservacionesREALIZO LA INSPECCIONNombres y
ApellidosCargoFirma
45.Maq. Elect. soldarSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
PREVENCION DE RIESGOSCheck List de Maquina de Soldadura
ElectricaSST E-039 R-045Estandar maquina de SoldarFecha:
24/11/11Rev: 0Obra:DE LA RESERVAEmpresaFecha:HoraELEMENTOS A
INSPECCIONARSINONAObservacionesLa carcaza de la maquina de soldar
presenta abolladuras, hundimiento?Los trabajos de soldadura se
realizan con personal experimentado.?Las borneras se encuentran en
buen estado sin abolladuras ni oxidos?La extension del cable a
tierra es suficiente?La extension del cable a tierra cuenta con
tenaza en buen estado?El cable que conecta al tablero electrico
presenta cortes,empalmes?La numero de medida del cable que conecta
al tablero electrico es el adecuado?La maquina de soldaura es
trifasica?La maquina de soldadura es monofasica?El interruptor de
la maquina encendido y apagado esta en buen estado?El regulador de
amperaje de la maquina de soldar se encuentra en buenas
condiciones?La manija del regulador de Amperaje esta en buenas
condiciones?En el portaelectrodo se observa rajadura, desgaste por
uso?OtrosOBSERVACIONESREALIZO LA INSPECCIONNombres y
ApellidosFirmaCargo
46.Insp.de ExtintorSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION
DE RIESGOSINSPECCION DE EXTINTORESInspeccion de ExtintoresRev.
0ObraEDIFICIO " RESIDENCIAL ALTAMIRA "EmpresaAKROS CONSTRUCTORA
S.A.CFechaHoraAreaELEMENTOS A INSPECCIONARSINONAObservacionesEl
extintor presenta precinto de seguridad?El extintor presenta
pasador de seguridad?Las instrucciones de operacin estn legibles?La
manguera de descarga esta en buenas condiciones?Cual es la fecha de
vencimiento del extintor?Se encuentra en lugar visible y de fcil
acceso?El manmetro indica la presin adecuada?El extintor presenta
golpes en su contenedor?Se ha realizado prueba hidrostatica al
contenedor del extintor?El extintor cuenta con su respectiva
sealizacion?Cuenta con collarin que identifica la recarga del
extintor?Presenta dao fsico como
:CorrosinAbolladuraGoteo/derrameManguera cortada y/o boquilla
daadaManija de acarreo en buen estado?Que clase de extintor se
inspecciono y que peso tiene?OBSERVACIONESREALIZO LA
INSPECCIONNombres y ApellidosCargoFirma
47.Insp EPP soldadorSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION
DE RIESGOSINSPECCION DE EPP DE SOLDADORSST E-041 R-047Estandar EPP
SoldadorFecha: 24/11/11 Rev.0ObraLaboratorio AC Farma
SA,,,EmpresaFechaHoraAreaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINONAObservacionesEl soldador cuenta con careta facial
en buenas ?El soldador cuenta con lentes oscuros para soldar?El
soldador cuenta con capacha para proteccion de la cara, cuello y
cabeza?El soldador cuenta con maldil?El soldador cuenta con
escarpines?El soldador se colocar el mandil para realizar su
trabajo?El soldador cuenta con guantes manga larga?La luna de la
careta esta rajada, rota?La luna de la careta esta rajada, rota?El
soldador cuenta con uniforme adecuado para
trabajar?OtrosOBSERVACIONESREALIZO LA INSPECCIONNombres y
ApellidosCargoFirma
48. Andamio colganteSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION
DE RIESGOSINSPECCION DE ANDAMIO COLGANTESST E-042 R-048Estandar
Andamio ColganteFecha: 24/11/11Rev: 0ObraEmpresaHora de inicioHora
finalAreaSemana delalNov-11ELEMENTOS A
INSPECCIONARLunesMartesMiercolesJuevesViernesSabadoSINOSINOSINOSINOSINOSINOLa
plataforma cubre toda la superficie del andamio?La plataforma del
andamio es de metal?Se observa rajaduras en la plataforma de
madera?El espesor de la madera es de 5cm aprox. ?La cuerda es de
medida apropiada para el trabajo?El trabajo es realizado por dos
personas en el andamio?Para trabajos en altura el personal cuenta
con barbiquejo?El personal cuenta con EPP adecuado para la tarea?Se
coloca proteccion contra caida de objetos?Las barandas del andamio
son las apropiadas?La baranda del andamio estan a la altura
adecuada?Los extremos de la cuerda es asegurada con grapas?Personal
tiene experiencia en trabajos de altura?Los resortes del seguros de
los ganchos estan vencidos?Los ganchos tienen doble polea?Se
inspecciona los pernos pasantes de los ganchos?El personal cuenta
con arnes de doble cola?Se inspecciona los arnes antes de cada
trabajo?Los ganchos de los arnes son de 2" ?Existe sealizacion en
la zona de trabajo?La zona de trabajo se encuentra
acordonada?Existe un guia de apoyo para jalar la cuerda?El andamio
es de angulos?La estructura del andamio esta en buenas
condiciones?Las lineas de vida son independientes por trabajador?El
anclaje del andamio es sujeta a una viga?Se realizaron inspecciones
a la cuerda?Realizo la inspeccion en el diaNombre y
ApellidosMaestro de ObrasNombres y ApellidosPrevencin de
riesgosNota : Este documento permanecera en el area de trabajo y
sera llenado todos lo dias antes de iniciar las labores, asimismo
debera estar firmado por el maestro de obras y el prevencionista de
riesgos dando su autorizacion para el incio del trabajo en
altura
49.Pre mezcladoSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE
RIESGOSCHECK LIST DE APLICACIN PRE MEZCLADOSST E-043 R-049Estandar
Pre MezcladoFecha: 24/11/11Rev:0ObraParque Blume
110EmpresaFechaHora inicialHora FinalAreaResponsableELEMENTOS A
INSPECCIONARSINONAObservacionesANTES DE VACIADOEl personal cuenta
con botas y guantes de jebe para la tarea?El pre mezclado es
aplicado por trabajadores con experiencia?Es suficiente la cantidad
de trabajadores para la tarea?El area de trabajo esta debidamente
iluminada?El vaciado es fuera de horario normal de trabajo?El
vaciado se realiza dentro del horario normal de trabajo?El vibrador
es electrico?El vibrador es a combustion?El vaciado es con bomba
estacionaria?El vaciado es con bomba aerea?Las mangueras de alta
presion de la pluma se inspeccionaron?Se inspeccionaron las
mangueras de extension de bomba estacionaria?La extension de la
pluma abarca toda el area del vaciado?Se empalma mangueras de
extension en la pluma aerea?Existen lineas de alta tension cerca a
la pluma extendida?Se sealizan el area de estacionamoiento de los
camiones?El encofrado se inspecciona antes de vaciar el pre
mezclado?El encofrado esta bien apuntalado?Se muestrea el pre
mezclado en probetas?La supervision de obra esta presente en el
vaciado?Las mangueras de extension son de medida
adecuada?ObservacionesIng. ResidenteFirmaResponsable de
VaciadoFirmaPrevencion de riesgosFirma
50. Insp. gral. segSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y Prevencin
DE RIESGOSINSPECCION GENERAL DE SEGURIDADSST E-044 R-050Estandar de
Supervicion GeneralFecha: 24/11/11Rev: 0Nombre de la
ObraEmpresaPrevencin de RiesgosFechaITEMSiNoFecha de
seguimientoFecha de cumplimientoOBSERVACIONESI.- PisosLimpios y
OrdenadosLibre de peligros, resbalones, caidasAberturas con
barandas de proteccionII.- Pasillos y pasadizosSealizacionesPisos
no resbalozosVias establecidas para unidades motorizadasVias
establecidas para transito peatonalIII.- Maquinas y EquiposOperador
certificadoCondiciones generales de cables electricosCondiciones
generales de mangueras de aireMecanismos de seguridad y
guardasConexiones electricas en buen estadoCheck list de maquinas y
equiposMantenimiento preventivoMantenimiento programadoEmpleo de
vigias para sealizacion del movimientode maquinaria pesada y
transito vehicularEmpleo de rigger certificado para gruasUso de
bandejas para derrames de hidrocarburosManual de maquinas y
equiposIV.- Andamios y PlataformasBarandas, rodapies, cuerpo de
andamiosNo acumulacion de materiales y/o herramientas sobre
plataformasNo alteracion o movimiento durante el usoUso adecuado de
arriostre apartir del 2 cuerpoy cada dos cuerposPlataforma
apropiada no resbaloso y aseguradoAmarre entre cuerposTarjeta de
autorizacion o prohibicion de uso("verde" en uso, "rojo" fuera de
usoUso de tablones minimo 2" pulgadas de espesorV.- EscalerasEn
condicones de servicioPeldaos no pintados, libre de grasas y
aceiteApoyo correcto en piso no resbaladizoInclinacion adecuada y
amarrada en punto fijoNo uso de escaleras metalicas en areas
electricasCodificacionEscaleras de gato mayores a 2.50 con
guardaContrapasos no mayor a 30 cmSe mantienen las manos libres al
subir y bajar de las escalerasLa escalera sobrepasa 1mt del nivel
mas altoVI.- Salidas / IngresosSuficientes salidas para escape de
emergenciaRutas claramente sealizadasMas de una salida en zonas de
trabajoVII.- VentilacionMonitoreo de aireEspacios cerrados
provistos de flujo de aire de entradaProcedimientos para espacios
confinadosVIII.- IluminacionAreas de trabajo y pasadizos bien
iliminadosUso de luxometros en trabajos noctrunosEquipos de
iluminacion inspeccionadosIX.- Sistema de Energia
ElectricaCondicones generales de aislamiento e intalacionTableros
electricos asegurados e identificadosUso de accesarios
industrialesProcedimientos de bloqueo lock out tag outConocimiento
del procedimiento del bloqueoLlaves termicasStock de tarjetasX.-
Equipos de proteccion personalInspecconadosEpp segn estndarStock
minimoPersonal entrenado en uso y conservacion del EppXI.-
HerramientasInspeccionadasCodificadasNo
domesticasSogas,cadenas,eslingas,grilletes bien almacenadosXII.-
Manejo de Sustancias PeligrosasPlan de manejo de Sustancias
PeligrosasDelimitacionSealizacionesApilamiento correctoHojas
MSDSAlmacenamiento de hidrocarburos protegidosPersonal
entrenadoXIII.- Gases ComprimidosAlmacenamiento asegurado contra
caidasAlmacenamiento segn estndar
(ventiladoclasificado,techado,etc)Botellas protegidas bajo
sombraAlejados de rutas de salidaHojas MSDSExtintorCoches para
transporte de botellasSealizacion con Rombo 704 NFPAXIV.-
Disposicion de ResiduosDelimitado y sealizadoInstalacion segura
para disposicion de residuosContenedores con materiales adecuados
con codigo de coloresPersonal entrenado en codigo de colores de
residuosSistema de remocion de residuosPlan de manejo de
residuosXV.- Proteccion contra incendios y emergenciasSistemas de
alarmas operativasExtintores portatiles adecuados para el
materialExtintores inspeccionadosExtintores sealizadosSiNoFecha de
seguimientoFecha de cumplimientoOBSERVACIONESPlan de
contingenciaBotiquinBrigada de Primeros AuxiliosBrigada contra
incendioBrigada de EvacuacionXVI.- ExcavacionesMaterial alejado del
borde a no menos de 0.50 mtDelimitado y sealizado a no menos de 1
mt del bordeEstudio de suelosSistema de sostenimiento de paredes
contra derrumbesAcceso con escaleras adecuadasProcedimiento de
trabajo seguroPersonal entrenadoPermiso de trabajoSupervisionXVII.-
Botiquin de Primeros AuxiliosMateriales adecuados en el lugar
adecuadoLeyenda del botiquin
51.Formato de requerimientoRequerimiento:001OBRA LABORATORIO AC
FARMA SAPag. 1 de 1REQUERIMIENTO DE MATERIALESSST E-045
R-051Estandar de RequerimientoFecha 24/11/11Rev: 0Solicitado
por:Area de Seguridad y Prevencion de RiesgosFecha de
Requerimiento:Lugar de Entrega:Calle 4 N 150Urb. Vulcano
AteConceptoCant.Unid.P.U Segn PresupuestoPartida de ControlFecha de
EntregaObservacionesObservacionesArea de Seg. y PdRIngeniero
Residente
Proteccion que se coloca en los bordes de la edificaion
protegiendo de las caidas de objetos
52. Sup. Limpieza diariaSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
PREVENCION DE RIESGOSSUPERVISION DE LIMPIEZA EN LA OBRA:SST E-046
R-052EMPRESA:Fecha: 02/11/12Rev.
0ItemDescripcionAreaFechaTrabajadorResponsableLimpiezaRealizo la
SupervisionSiNo12345678910111213141516
53.Entrega EPPSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE
RIESGOSSST E-047 R-053Estandar Entrega de EPPFecha: 24/1111Rev.
0REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONALNNOMBRES Y
APELLIDOSFECHABASICOSESPECIALESVESTUARIOFIRMA12345678910111213141516171819202122232425ALMACENPREVENCION
DE RIESGOS
55. Insp. Balon de gasSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
PREVENCION DE RIESGOSCHECK LIST DE BALON DE GASSST E-049
R-055Estandar Inspeccion de balon de GasFecha:
24/11/11Rev:0ObraLaboratorio AC Farma S AEmpresaFechaHora
inicialHora FinalAreaResponsableElementos a
InspeccionarSINOObservacionesSe observa en el balon muestras de
oxidoMuestra el protector de valvula oxido y rajadurasEn el porta
valvulas se observa liquidos, grasas en los bordesEl cuerpo muestra
fisuras en toda su extensionObservaciones en el angulo de
rebordeLas mangueras estan picadas, desgastadasLas abrazaderas
estan en buen estadoSe emplea alambre para ajustar la manguera a la
valvulaLa boquilla del balon presenta desgasteObservaciones
56. Traba. hora extenSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
PREVENCION DE RIESGOSAUTORIZACION DE TRABAJOS DE HORARIOS
EXTENDIDOSSST E-050 R-056Estandar de horarios extendidosFecha:
24/11/11Rev:0ObraEmpresaFechaHora inicialHora FinalDESCRIPCION DEL
TRABAJOResponsable a cargo(Sub contratista)Nombre y
apellidosFirmaIng. Responsible (Sub contratista)FirmaAUTORIZADO
PORIng. ResponsableFirmaPdRFirmaObservacionesPERSONAL INVOLUCRADO
EN LA TAREAN`Nombres y ApellidosDNIFIRMA123456789101112
Inspeccion de AndamiosINSPECCIN DE ANDAMIOS OBRA : DE LA
RESERVAObra: DE LA
RESERVAAreaEmpresa:FechaCARACTERISTICASN/ASINOCOMENTARIOTarjetaCuas
en las GarruchasProteccin en las patasPie
derechoBarandasRodapiesPlataforma completa metlicaPlataforma
completa de maderaTablones de 2 de espesorTablones sobrepasan entre
15 y 30 cmTablones estn amarradosTablones tienen ojos o
rajadurasTablones tienen clavosLnea de vida externa cable de acero
de Lnea de vida con 3 grapas en cada ladoEstabilizadores asegurados
en 2 puntos con grapasArriostre cada 2 cuerpos en ambos
ladosAseguramiento con tuercas entre cuerpos en las 4
patasAtortolamiento entre cuerpos en ambos ladosCrucetas en buen
estadoAseguramiento de crucetas con pines/lainasAndamio armado
sobre superficie niveladaArea inferior del andamio
restringidaLetreros de prevencin contra cadas de objetosEscalera de
accesoLnea vertical con bloqueador anticadaOtros:Personal que usar
el andamio:FIRMA1122334455667788SE AUTORIZA EL USO DEL
ANDAMIO:SINOTodas las observaciones deben ser levantadas antes del
uso del AndamioJefe de Grupo/EncargadoFirmaIng. Residente de
ObraFirmaSupervisor ResponsableFirma
Permiso ExcavacionPERMISO DE TRABAJOS DE DEMOLICIN/EXCAVACIN DE
LA RESERVAPERMISO DE DEMOLICION/EXCAVACIONTodas las secciones deben
ser completadas y firmadas antes de comenzar una zanja o cualquier
trabajo de excavacin y/o demolicinEMPRESA:PERMISO N:TRABAJO A
REALIZAR:EXCAVACION :DEMOLICION:LOCALIZACION DEL
TRABAJO:DIMENSIONES:VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADOm3VOLUMEN MATERIAL
PELIGROSOm3VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSOm3FECHA DE INICIOFECHA DE
FINALIZACIONPLANOS ADJUNTADOSSUPERVISORFECHASINOII. PARTE
ELECTRICALINEAS ELECTRICAS EN EL AREASINOLOCALIZACION Y
TIPOSPRECAUCIONES ESPECIALESPLANOS ADJUNTADOSSUPERVISOR
ELECTRICOFECHASINOIII. TUBERIASTUBERIAS CONECTADAS EN EL
AREASINOLOCALIZACION Y TIPOSPRECAUCIONES ESPECIALESPLANOS
ADJUNTADOSSUPERVISOR ELECTRICOFECHASINOIV. INGENIERIAPRECAUCIONES
ESPECIALESSUPERVISOR CONTRATISTAFECHA
Perforacion
Compresora
Inyectora
RetroexcavadoraCOSNTRUCTORA MARTE SAOBRA: DE LA RESERVACHECK
LIST RETROEXCAVADORAPatente RetroExcavadora:Codigo
Interno:Turno:Fecha:BUENO: B MALO: M NO APLICA: N/A NO CORRESPONDE:
N/CDescripcionCONDICIONESOBSERVACIONESOperadorLiciencia municipal
vigenteLicencia InternaLucesAltas - Bajas - Viraje - PosicinDel
brazo (faeneras)TraserasBaliza/CirculinaEmergenciaHidraulicaFuga
liquido hidraulico (mangueras - botellas)Ruidos
anormalesBateriaAnclaje bateriaBateraBornes
bateraRuedasIzquierdasDerechasPernos y tuercas
neumticosGeneralVidrios cabinaEstado de puertasEscala acceso
operadorHumos escapePresion de aceite.Mangueras
hidraulicasTransmisionBocinaBotiqunAire AcondicionadoCabina
AntivuelcoCuas EstacionamientoAlarma retrocesoEspejos laterales y
cabinaSistema pasadores y baldeExtintor PQSCinturon de
seguridadBotellas hidraulicasVisores de nivelesPernos de
ruedasSistema de freno de manoTodo el sistema de direccinFugas
hidraulicasObservaciones:OPERADORFIRMACapataz/Encargado de
GrupoFIRMA
Botiquin y CamillaSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJOCHECK LIST DE EQUIPOS DE EMERGENCIASST-E-002-R-002Estandar
de Instalaciones y faenasFecha 24/11/11Rev:
0Obra:AreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.A02 Paquetes de
guantes quirrgicos01 Frasco de yodopovidoma 120 ml solucin
antisptico01 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml01 Frasco de
alcohol mediano 250 ml05 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm X
10 cm08 Paquetes de apsitos01 Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m02
Rollos de venda elstica de 3 pulg. X 5 yardas02 Rollos de venda
elstica de 4 pulg. X 5 yardas01 Paquete de algodn x 100 g01 Venda
triangular10 paletas baja lengua (para entablillado de dedos)01
Frasco de solucin de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 l (para lavado
de heridas)02 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras)02
Frascos de colirio de 10 ml01 Tijera punta roma01 Frazada01 Camilla
rgidaBotiquin se encuentra SealizadoCamilla de encuentra
sealizadoOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRES Y
APELLIDOSFirmaCARGO
Herramientas ManualesSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD
OCUPACIONALCHECK LIST DE WINCHE DE
IZAJEObraAreaEmpresaFechaELEMENTOS A
INSPECCIONARSINONAOBSERVACIONESse protegio la sombra de caida ?se
inspecciono todos los equipos de izamiento ?se verifico todos los
accesorios de amerre (cables,sogas,grilletes)se verifico q el
operador sea el q se designo para esta tarea ?se verifico q la
estabilidad del suelo sea la indicada ?se sealo el area de trabajo
para advertir el peligros a otras personas ?se verifico q los
cables e instalaciones esten en buen estado ?se verifico q los
valdes de la wincha esten en buen estado ?el freno de la wincha
opera de manera adecuada ?el operador cuenta con arnes linea de
vida ?la tambora y rodajes operan de la manera adecuada ?la wincha
cuenta con reporte de operatividad actualizado ?su ubicacin es
estable para realizar el trabajo ?OtrosOBSERVACIONES
ADICIONALESRealizo la inspeccionFirmaCALLE1
Hoja1