VALORACIÓN DE TERAPIA FÍSICA. FECHA: ___________________________ NOMBRE: ________________________________________________________MATRÍCULA:____________________ SEXO: ____________EDAD:________ SALA: __________ TELEFONO: ____________ RELIGION: ______________ OCUPACION: ___________________ ESTADO CIVIL: ______________ MEDICO TRATANTE: _________________ ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS. ORIGINARIO DE: RADICA EN: ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN: ESCOLARIDAD: RELIGIÓN: SVS. MUNICIPALES: HABITACIÓN: TABAQUISMO: TIEMPO DE EVOLUCIÓN POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) ETILISMO: TIEMPO DE EVOLUCIÓN POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) HIGIENE PNAL.: ALIMENTACIÓN: DOMINIO: DIESTRO ( ) ZURDO ( ) HIJOS: PASATIEMPO/ ACTIV. FÍSICA OTROS: ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Y HEREDOFAMILIARES: DIABETES: HTA: CANCER: ENF. REUMAT. CARDIOPATÍAS: CIRUGÍAS: ALERGIAS: TRANSFUSIONES: ACCIDENTES: ENCAMES: FRACTURAS: SIGNOS VITALES: T/A______TEMP._____FC_____FR_____ DIAGNÓSTICO MÉDICO EN REHABILITACIÓN EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA I REFLEJOS SENSIBILIDAD LENGUAJE Y ORIENTACIÓN OTROS ESPASMO O CONTRACTURA MUSCULAR SITIO CICATRÍZ QUIRÚRGICA SITIO QUELOIDE RETRACTIL ABIERTA CON ADHERENCIAS HIPERTRÓFICA MARCHA LIBRE CLAUDICANTE CON AYUDAS ESPÁSTICA ATÁXICA OTRAS TRASLADOS VAL. INICIAL INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS CON AYUDAS CAMILLA VAL. FINAL INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS CON AYUDAS CAMILLA DOLOR DOLOR: REGIÓN PRINCIPAL Y LA IRRADIACION DEL DOLOR:___________________________________________ Escala visual Analógica: EVA; sin dolor es 0, pero dolor posible es 10 Escala dolor Wong-Baker (pediátrico) Inicial:_________________________________________ Final:__________________________________________ No valorado 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA I REFLEJOS SENSIBILIDAD LENGUAJE Y ORIENTACIÓN
OTROS
ESPASMO O CONTRACTURA MUSCULAR
SITIO
CICATRÍZ QUIRÚRGICA
SITIO QUELOIDE RETRACTIL ABIERTA CON ADHERENCIAS
HIPERTRÓFICA
MARCHA
LIBRE CLAUDICANTE CON AYUDAS ESPÁSTICA ATÁXICA OTRAS
TRASLADOS VAL. INICIAL INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS CON AYUDAS CAMILLA
VAL. FINAL INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS CON AYUDAS CAMILLA
DOLOR
DOLOR: REGIÓN PRINCIPAL Y LA IRRADIACION DEL DOLOR:___________________________________________ Escala visual Analógica: EVA; sin dolor es 0, pero dolor posible es 10
La fuerza del paciente está graduada en una escala de 0-5
Grado 5 Fuerza muscular normal contra resistencia completa
Grado 4 La fuerza muscular está reducida pero la contracción muscular puede realizar un movimiento articular contra resistencia
Grado 3 La fuerza muscular está reducida tanto que el movimiento articular solo puede realizarse contra la gravedad, sin la resistencia del examinador. Por ejemplo, la articulación del codo puede moverse desde extensión completa hasta flexión completa, comenzando con el brazo suspendido al lado del cuerpo
Grado 2 Movimiento activo que no puede vencer la fuerza de gravedad. Por ejemplo, el codo puede flexionarse completamente solo cuando el brazo es mantenido en un plano horizontal.
Grado 1 esbozo de contracción muscular
Grado 0 ausencia de contracción muscular
Medical Research Council. Aids to the examination of the peripheral nervous system, EVALUACIÓN 1 EVALUACIÓN 2
M. SUP.
IZQ DER IZQ DER
M. INF.
TRONCO
CUELLO
EVALUACIÓN GONIOMÉTRICA EVALUACIÓN 1 EVALUACIÓN 2
M. SUP,
IZQ DER IZQ DER
M. INF.
TRONCO
CUELLO
Ver cuadro de Referencia Goniométrica al reverso (1)
EVALUACIÓN POSTURAL
Realice las observaciones correspondientes según lo observado en cada uno de los planos. (Tomado de: Kendall´s, Músculos pruebas, funciones y dolor postural, Florence Petterson Kendalls, 4ª. Ed.)
ANALISIS DE LA MARCHA
Realice las observaciones correspondientes según la escala de valoración de marcha y equilibrio Tinetti, que se encuentra al reverso. (2) Para una evaluación más completa también, se puede hacer uso de la batería breve de valoración funcional, también al reverso. (3)
(TOMADO DE: http://fissioterapia.blogspot.mx/2015/09/todo-sobre-el-centro-de-gravedad-en-el.html)
EXPLORACION NEUROLOGICA II: (pares craneales)
Manifestaciones MOTORAS asociadas a afectación de los pares craneales
Par craneal Músculos inervados Manifestaciones clínicas SI NO
III
Elevador del párpado superior. Rectos interno, superior e inferior. Oblicuo menor
Ptosis
Ojo desviado hacia fuera y abajo
El ojo no se mueve ni hacia dentro ni hacia arriba
IV Oblicuo mayor El ojo no se mueve hacia abajo
V Músculos de la masticación
Trastorno de la masticación
Desviación de la boca hacia el lado del nervio lesionado
VI Recto externo
Estrabismo convergente (ojo desviado hacia adentro)
El ojo no se mueve hacia fuera
VII Músculos faciales y cutáneo del cuello
Trastorno de la masticación
Desviación de la boca hacia el lado del nervio sano
Signo de Bell
Espasmo hemifacial
IX Faríngeos Disfagia
X
Músculos del velo palatino Desviación de la úvula hacia el lado del nervio sano
Disfagia
Faríngeos Disartria
Laríngeos
XI Esternocleidomastoideo
Incapacidad para girar la cabeza y elevar el hombro
Trapecio
XII Musculatura de la lengua Desviación de la lengua hacia el lado del nervio lesionado
Manifestaciones SENSITIVAS asociadas a afectación de los pares craneales
Par craneal Sensibilidad Sistema sensorial Manifestaciones clínicas SI NO
I
Olfato Cuantitativas: anosmia, hiposmia
Cualitativas: parosmia
II Vista Pérdida de agudeza visual
Alteraciones campimétricas
V
De la cara Hipoestesia facial
Neuralgia del trigémino
Abolición del reflejo corneal
VII
Conducto auditivo interno
Gusto (dos tercios anteriores lengua)
Cuantitativas: hipogeusia
Cualitativas: disgeusia
VIII Oído Cuantitativas: hipoacusia
Cualitativas: acúfenos
IX
Gusto (tercio posterior lengua)
Cuantitativas: hipogeusia
Cualitativas: disgeusia
X Conducto auditivo externo
No aparentes*
Tomado de Exploración de los pares craneales M.L. Calle Escobar e I. Casado Naranjo (articulo)
EXPLORACION NEUROLOGICA III (Valoración del tono)
Para la espasticidad, usamos la Escala modificada de Ashworth:
0 Tono normal. No incremento del tono muscular
1 Ligero incremento de tono, detectable al final del recorrido articular
1+ Ligero incremento de tono, detectable en menos de la mitad del recorrido articular
2 Notable aumento del tono, detectable en casi todo el recorrido articular
3 Considerable aumento del tono, la movilización pasiva es difícil
4 Extremidades rígidas, en flexión o extensión Instrucciones: marque con X según valor observado
Escala de calificación hipotonía Susan Campbell
3 Hipotonía Severa
Activo: Inhabilidad para resistir a la gravedad. Falta de contracción de las articulaciones proximales para la estabilidad y aparente debilidad. Pasivo: Ninguna resistencia al mov. impuesto por el examinador, completo o excesivo rango de movimiento, hiperlaxitud.
2 Hipotonía Moderada
Activo: Disminución de tono principalmente en músculos axiales y proximales, interfiere con la cantidad de tiempo en la que mantiene una postura. Pasivo: Muy poca resistencia al mov. impuesto. Se encuentra menos resistencia en el mov. alrededor de las articulaciones proximales; hiperlaxitud en rodillas y tobillos en la toma de postura.
1 Hipotonía Leve
Activo: Interfiere con las contracciones de la musculatura axial, retraso en el inicio del mov. contra gravedad. Reduce velocidad de ajuste a cambios posturales. Pasivo: Arco de resistencia a los cambios articulares. Completo rango de mov. Pasivo. Hiperlaxitud limitada a manos, tobillos y pies.
0 Normal
Activo: Ajuste inmediato y rápido de postura durante el mov., habilidad para usar los músculos en patrones sinérgicos recíprocos para la estabilidad y movilidad dependiendo de la tarea. Pasivo: Resistencia al mov., momentáneamente se mantiene una nueva postura cuando se le indica. Puede rápidamente seguir cambios de mov. impuestos por el examinador
Instrucciones: marque con X según valor observado
NOTA CLÍNICA DE VALORACIÓN INICIAL FECHA:______________________________ SUBJETIVO:__________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ OBJETIVO:___________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ ANALISIS:____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ PLAN:_______________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________
__________________________ Nombre y Firma Fisioterapeuta
PLAN ANALITICO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE TERAPIA FISICA
Abd hacia el 2do y 4to: 0-20° Hacia el 5to dedo: 40°
Pulgar Flex IF 0-80º Flex MCF 0-50º
Ext CMC 0-70º
Abd 0-60º
Oposición: Oponente del pulgar; Se mide con
cinta métrica los cms. que no puede realizar.
Cadera Flex 0-115-125º Con flex. Rodilla
Ext con rodilla ext 0-15º Ext con rodilla flex 0-10º
Abd 0-45º Add 0-20-30º Rot. Int. 0-30-45º Rot .Ext. 0-30-45º
Rodilla Flex 0-120-130º Ext 120-130-0°
Tobillo Dorsiflexión 0-20º Flex plantar 0-45º
Inversión 0-30º Eversión 0-25º
Columna Cervical
Flex 0-45º, con cm es de 0cm
Ext 0-45º, con cm es de 18-25.5 cm desde la flex.
Lateralización 0-45-60º
Rotación 0-60-70º
Columna Toraco-Lumbar
Flexo extensión Método
distracción de la piel (cm)
Bípedo, brazos a los lados: Posición inicial: la cinta se coloca en C7 y en S1 distalmente. Posición final: Siguiendo en flexión de las vértebras y usando los mismos puntos, calcule la diferencia entre los puntos. La diferencia normal es de 10.6 cm
Flexión lateral Supino(pies unidos)o en Bípedo(pies separados 5 cm): Posición inicial: De la punta del dedo medio al maléolo externo o al suelo Posición final: Mida la diferencia en centímetros
Método de Schober Para la flexión de la columna lumbar solamente 15 cm por arriba de los agujeros de venus
Método de Schober modificado
Para la flexión de la columna lumbosacra solamente. 10 cm arriba de los agujeros de Venus y 5 cm por debajo de los mismos
Taboadela, Claudio H. Goniometría : una herramienta para la evaluación de las incapacidades laborales. - 1a ed. - Buenos Aires : Asociart ART, 2007
Anexo (2)
Prueba para valorar la marcha Tinetti
INICIO DE LA MARCHA (inmediatamente después de decir "camine")
Duda o vacila o múltiples intentos para comenzar 0
No vacilante 1
LONGITUD Y ALTURA DEL PASO
El pie derecho no sobrepasa al izquierdo con el paso en la fase de balanceo 0
El pie derecho sobrepasa al izquierdo con el paso 1
El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso en la fase de balanceo 0
El pie derecho se levanta completamente 1
El pie izquierdo no sobrepasa al derecho con el paso en la fase de balanceo 0
El pie izquierdo sobrepasa al derecho con el paso 1
El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso en la fase de balanceo 0
El pie izquierdo se levanta completamente 1
SIMETRIA DEL PASO
La longitud del paso con el pie derecho e izquierdo es diferente (estimada) 0
Los pasos son iguales en longitud 1
CONTINUIDAD DE LOS PASOS
Para o hay discontinuidad entre los pasos 0
Los pasos son continuos 1
TRAYECTORIA (estimada en relación a las baldosa del suelo de 30 cm; se observa la desviación de un pie en 3 m de distancia)
Marcada desviación 0
Desviación moderada o media o utiliza ayudas 1
Derecho sin utilizar ayudas 2
TRONCO
Marcado balanceo o utiliza ayudas 0
No balanceo pero hay flexión de rodillas o espalda o extensión hacia afuera de los brazos 1
INSTRUCCIONES: el sujeto de pie con el examinador; camina por el pasillo o por la habitación, primero con su paso habitual, regresando con "paso rápido, pero seguro" (usando sus ayuda habituales para la marcha, como bastón o andador).
Nombre del paciente: ____________________________________
Formulario de valoración de la batería breve de valoración funcional
Universidad Autónoma del Estado de México. Facultad de Medicina. Lic. En Terapia Física.
Tema: Formato de evaluación en Terapia Física Materia: T.F. En Neurología del Adulto y Adulto Mayor. Docente: Lic. En T.F. Emmanuel Juárez Carrillo Alumno: Julio Cesar Balcazar Falfan Sexto Semestre Grupo 1
Toluca, Edo. Méx. Mayo del 2016.
Bibliografía:
1. Fisioterapia en neurología, procedimientos para restablecer la capacidad funcional, Marta Bisbe Gutiérrez, Ed. Médica Panamericana.
2. Medical Research Council. Aids to the examination of the peripheral nervous system. 3. Kendall´s, Músculos pruebas, funciones y dolor postural, Florence Petterson Kendalls,
4ª. Ed. 4. Taboadela, Claudio H. Goniometría : una herramienta para la evaluación de las
1. http://fissioterapia.blogspot.mx/2015/09/todo-sobre-el-centro-de-gravedad-en-el.html 2. Exploración de los pares craneales M.L. Calle Escobar e I. Casado Naranjo (articulo)