PENGURUS MADRASAH DINIYAH
.........................................................
Akte Notaris ......, Nomor: ................................
Alamat : Jalan ..... Desa .... Kec. ...... Kab. Purworejo
No. Telp/HP: .........................................., email :
........................
Nomor: ………………………………….……………………., …………………
Lamp.: 1 bendel
Perihal: Usulan Hibah Insentif Guru Ngaji
Madin ……… Desa…………….
Kepada
Yth. Kepala Kankemenag Kab. Purworejo
di Purworejo
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan hormat kami Pengurus Madrasah Diniyah …………………. yang
beralamat di Desa …………………. Kecamatan …………………….. Kabupaten …………..
dengan ini mengajukan permohonan bantuan hibah insentif guru ngaji
untuk kelancaran pelaksanaan KBM di madrasah kami.
Permohonan ini telah kami pertimbangkan dengan sepenuhnya
bardasarkan latar belakang bahwa Jumlah murid/santri Madrasah
Diniyah kami adalah ………….
Dalam pelaksanaan KBM-nya kami dibantu para guru/ustadz sejumlah
………… yang pada saat ini masih memerlukan dorongan /motivasi dalam
meningkatkan semangat para guru/usrtadz dalam melaksanakan
tugas-tugasnya. Untuk itu kami bermaksud mengajukan usulan agar
para guru/ustadz dari madrasah kami terdaftar sebagai penerima
hibah insentif guru ngaji. Adapun guru/ustadz yang kami usulkan
adalah sbb. :
1. ………………………………………………..
2. ………………………………………………
3. ……………………………………………....
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas terkabulnya
permohonan ini kami segenap pengurus, ustadz dan wali santri
mengucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
.............., .......................................
Kepala/Ketua/Pengasuh,
...............................................
PROFIL SINGKAT MADRASAH DINIYAH ……………………………….
1.Nama Madrasah Diniyah: ……………………………………….………………
2.Alamat: Jalan: ……………………………………….………………
: Desa/Kelurahan: ……………………………………….………………
: Kecamatan: ……………………………………….………………
: Nomor Telpon/ HP: ……………………………………….………………
3.Nama Yayasan (jika ada): ……………………………………….………………
4.Akta Notaris (jika ada): ……………………………………….………………
5. Nomor Statistik (jika ada): ……………………………………….………………
6.Tahun Berdiri: ……………………………………….………………
7.Tempat kegiatan: Masjid/Musholla/Gedung sendiri/Rumah
Pribadi)*
7.Kepemilikan Tanah : Hak Milik Lembaga / Hak Pakai/Wakaf)*
a. Luas Tanah Hak Milik: ……………………………………….………………
b. Luas Tanah Hak Pakai: ……………………………………….………………
c. Luas Tanah Wakaf: ……………………………………….………………
8.Status Bagunan: Hak Milik Lembaga / Hak Pakai)*
9. Luas Seluruh Bagunan: ……………………………………….………………
10. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………………………….………………
11.Data Santri dalam 3 (tahun) tahun terakhir :
Tahun
Pendidikan
Jumlah
Jenis kelamin
Kelompok umur
Keterangan
Laki-laki
Perempuan
Anak-anak
Dewasa
2015
2016
2017
12.Data Ruangan
Jenis
Banyaknya
Ukuran
Jumlah (kondisi)
baik
rusak ringan
rusak berat
Ruang belajar
Ruang ibadah
Kantor
Gudang
15. Nama Kurikulum/kitab yang diajarkan
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
16.Data Guru Keseluruhan
No.
Nama Ustad/Kyai
Tgl. Lahir
Alamat
Bidang tugas
Pendidikan
1
2
3
4
5
17. STRUKTUR KEPENGURUSAN
a. Dewan Pendiri
No.
Nama
Keterangan
1
2
b. Pengurus/Pelaksana Harian
No.
Nama
BidangTugas
1
2
3
4
5
………………….., ….. Oktober 2017
Penanggungjawab/Ketua/Pengurus
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN...............................
DESA/KELURAHAN.............................
KETERANGAN DOMISILINomor : ……………..………
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala
Desa/Kelurahan................................... Kecamatan
.......................... Kabupaten Purworejo, menerangkan bahwa
:
a. Nama Lembaga
: ………………………………………………………………..
b. Ketua Pengurus
: ………………………………………………………………..
c. Alamat Sekretariat
: ………………………………………………………………..
d. Tahun Berdiri
: ………………………………………………………………..
e. Keterangan Lain-lain: Bahwa lembaga tersebut diatas
benar-benar saat ini berdomisili di wilayah kami dan keterangan ini
dibuat untuk melengkapi syarat mengajukan bantuan hibah insentif
Guru Ngaji.
Demikian dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purworejo, .......................
Kepala Desa / Kelurahan
....................................
........................................
PENGURUS MADRASAH DINIYAH
AL-MUSLIMUN SEGORO KIDUL
Akte Notaris ......, Nomor: ................................
Alamat : Jalan ..... Desa .... Kec. ...... Kab. Purworejo
No. Telp/HP: .........................................., email :
........................
SURAT KEPUTUSAN PENGURUSMADRASAH DINIYAH
AL-MUSLIMUN SEGORO KIDUL
Desa.................. Kec............ Kab. Purworejo
Nomor : .................................
Tentang
PENGANGKATAN GURU MADRASAH DINIYAH
PENGURUS MADRASAH DINIYAHAL-MUSLIMUN SEGORO KIDUL
Menimbang: Bahwa guna kelancaran dan ketertiban kegiatan belejar
mengajar dan administrasi pada madrasah diniyah Al-Muslimun
.................. perlu diangkat dan ditetapkan guru madrasah
diniyah dengan surat keputusan;
Mengingat:1.Akta Notaris ..........(jika
ada).................;
2.Hasil rapat pengurus madrasah diniyah
............................;
3..................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Pertama: Terhitung mulai tanggal: 02 Januari 2016, mengangkat
Saudara:
Nama
:.............................................................
Temp/tgl
lahir:....................................................
Pendidikan terakhir:...............................Diangkat
sebagai : Guru/Ustadz pada Madrasah Diniyah Segoro Kidul
Masa Bhakti: ............. / ............. (4 Tahun).
Kedua: Kepadanya diberikan tugas mengajar dan mengelola
pendidikan pada Madrasah Diniyah Al-Muslimun, sesuai peraturan dan
tata tertib madrasah, dan diberikan honorarium menurut kemampuan
madrasah.
Ketiga: Surat Keputusan ini diberikan kepada Sdr yang
bersangkutan untuk dilaksakan sebaik-baiknya, dengan catatan
apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Purworejo, .......................................
Kepala,
...............................................
Tembusan Surat Keputusan ini disampaikan kepada:
1. Dewan Pembina Madrasah Diniyah
.....................................
2. Pertinggal.
PENGURUS MADRASAH DINIYAH
.........................................................
Akte Notaris ......, Nomor: ................................
Alamat : Jalan ..... Desa .... Kec. ...... Kab. Purworejo
No. Telp/HP: .........................................., email :
........................
SURAT KETERANGAN
Nomor : …………
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Madrasah Diniyah
................................... Desa ………………..…… Kecamatan
.......................... Kabupaten Purworejo, menerangkan bahwa
:
Nama :
.......................................................................................................
Temp/tgl lahir:
.......................................................................................................
Pendidikan terakhir:
.......................................................................................................
Alamat:
.......................................................................................................
Jabatan:
.......................................................................................................
Yang bersangkutan masih aktif sebagai guru/ustadz di Madrasah
Diniyah ......................... Desa ..................
Kec................................ sejak
.........................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diperguanakan
sebagaimana perlunya.
Purworejo, .......................................
Kepala,
...............................................
SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ………………………………………
Tempat tanggal lahir : ………………………………………..
Jabatan : Guru /ustadz Madin ………………….. Desa …………………….
Kecamatan ……………………….
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai dengan
saat ini tidak/ bukan penerima gaji ataupun honor yang bersumber
dari APBD maupun APBN.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan
apabila dikemudian hari diketahui duplikasi anggaran maka kami siap
bertanggung jawab atas segala akibatnya.
Purworejo, ……………………..
Hormat saya,
……………………………
PENGURUS MADRASAH DINIYAH
..........................................................................
Akte Notaris ......, Nomor: ................................
Alamat : Jalan ..... Desa .... Kec. ...... Kab. Purworejo
No. Telp/HP: .........................................., email :
........................
DAFTAR HADIR
NAMA GURU/USTADZ : …………………………………………………………..
BULAN : …………………………………………………………..
DATANG
PULANG
NO
TANGGAL
JAM
TANDA
JAM
TANDA
KETERANGAN
TANGAN
TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22
23
23
24
24
25
25
26
26
27
27
28
28
29
29
30
30
.............., .......................................
Kepala/Ketua/Pengasuh,
...............................................
NB. Mohon dibuat untuk bulan Okt, Nop, dan Des. 2017
PENGURUS MADRASAH DINIYAH
..........................................................................
Akte Notaris ......, Nomor: ................................
Alamat : Jalan ..... Desa .... Kec. ...... Kab. Purworejo
No. Telp/HP: .........................................., email :
........................
JADWAL PEMBELAJARAN
TAHUN 2016/2017
NO
HARI
JAM
MATERI
METODE
NAMA GURU/USTADZ
1
SENIN
14.00 s/d 17.30 WIB
QIROATUL QUR'AN & FASHOLATAN
SOROGAN &
KLASIKAL
PRIYONO, S.Pd.I &
IRMA YULIYANTI, S. Pd
2
SELASA
14.00 s/d 17.30 WIB
QIROATUL QUR'AN & BHS ARAB
SOROGAN &
KLASIKAL
PRIYONO, S.Pd.I &
AMAT SOLAEMAN
3
RABU
14.00 s/d 17.30 WIB
QIROATUL QUR'AN & FIQIH
SOROGAN &
KLASIKAL
PRIYONO, S.Pd.I &
IRMA YULIYANTI, S. Pd
4
KAMIS
14.00 s/d 17.30 WIB
QIROATUL QUR'AN & AKIDAH AKHLAK
SOROGAN &
KLASIKAL
PRIYONO, S.Pd.I &
AMAT SOLAEMAN
5
JUMAT
14.00 s/d 17.30 WIB
QIROATUL QUR'AN & TAREH ISLAM
SOROGAN &
KLASIKAL
PRIYONO, S.Pd.I &
IRMA YULIYANTI, S. Pd
6
SABTU
14.00 s/d 17.30 WIB
QIROATUL QUR'AN & PRAKTEK IBADAH
SOROGAN &
KLASIKAL
PRIYONO, S.Pd.I &
AMAT SOLAEMAN
.............., .......................................
Kepala/Ketua/Pengasuh,
..............................................
Berkas-berkas yang harus dilampirkan sebagai berikut :
1. Profil singkat lembaga.
2. Fotocopy piagam ijin operasional lembaga.
3. Surat Keterangan Domisili Lembaga dari Kepala
Desa/Kelurahan.
4. Fotocopy KTP calon penerima bantuan.
5. Fotocopy rekening bank (BRI) atas nama calon penerima
bantuan.
6. SK Pengangkatan atau Surat Tugas Guru/Ustadz/ah dari
pengelola lembaga.
7. Surat Keterangan Aktif melaksanakan tugas mengajar minimal 1
tahun.
8. Surat Pernyataan Bukan Penerima Gaji/Honor/Insentif dari
APBN/APBD.
9. Jadwal Mengajar.
10. Daftar murid/santri yang mencakup: nama, alamat, tanggal
lahir, nama orang tua, dan asal sekolah.
Mengingat batas waktu pencairan yang semakin mendesak,
diharapkan berkas sudah dikirim ke Seksi Pakis Kankemenag Kab.
Purworejo sebelum tanggal 16 Oktober 2017 dan dimasukkan dalam
stofmap warna (Hijau : Madin, Merah : TPQ, Biru : Pondok Pesantren,
Kuning : Majelis Taklim).
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
Logo Madin
Logo Madin
Logo Madin
Logo Madin
Logo Madin