Lampiran 2 FORMAT RENCANA K3 KONTRAK (RK3K)
Lampiran 2
FORMAT RENCANA K3 KONTRAK (RK3K)
RENCANA K3 KONTRAK
KEGIATAN :
NOMOR : ..
Lokasi Kegiatan : ..
[Nama Perusahaan ]
DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK
hal
LEMBAR PENGESAHAN
1KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JAS
2PERENCANAAN
2.1Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya
2.2Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
2.3Sasaran dan Program
3PENERAPAN DAN OPERAS
3.1Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban
3.2Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian
3.3Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi
3.4Dokumentasi
3.5Pengendalian Dokumen
3.6Pengendalian Operasional
3.7Kesiagaan dan Tanggap Darurat
4PEMERIKSAAN
4.1Pengukuran dan Pemantauan
4.2Evaluasi Kepatuhan
4.3Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan danPencegahan
4.4Pengendlian Rekaman
4.5Audit Internal
5TINJAUAN MANAJEMEN
5.1Tinjauan Manajemen
LEMBAR PENGESAHAN
KEGIATAN : .LOKASI : .
Pihak Penyedia JasaPihak Pengguna Jasa
Dibuat oleh, Diketahui oleh, [Penanggung JawabLapangan/TeamLeader ] [Pimpinan Perusahaan ]
( ) ( )Disetujui oleh, [Satker/PPK ].
( )
.[Nama Perusahaan ]
KEBIJAKAN K3 *)
*) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini.
, [tempat, tanggal ] [Pimpinan Perusahaan ]
( )[nama ]IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYANama Perusahaan : . .. Kegiatan : . LOKASI : .Tanggal dibuat : .
NOURAIAN PEKERJAANPERALATAN KERJATENAGA KERJAIDENTIFIKASI BAHAYAPENILAIAN RESIKOPENGENDALIAN RESIKOPenanggungJawabPELUANGAKIBATRESIKOhal : .. / ..
Dibuat oleh, [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ]
( )Penyedia Jasa
.[Nama Perusahaan ]
PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA
Nomor DokumenPeraturan Perundang-undangan
SASARAN DAN PROGRAM
1. SASARAN K3
2. PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
NOURAIANJANUARIPEBRUARIMARETAPRILMEIJUNIJULIAGUSTUSSEPTOKTOBERNOPDESKET123412341234123412341234123412341234123412341234 hal : .. /
ORGANISASI KEGIATAN(DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA)
Dibuat oleh, Diperiksa oleh,
) ( )Penyedia Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
ORGANISASI PENYEDIA JASA[INTERNAL PENYEDIA JASA ]
URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
No.NamaJabatanTugasWewenangTanggung Jawab
PELATIHAN
NOURAIANJANUARIPEBRUARIMARETAPRILMEIJUNIJULIAGUSTUSSEPTOKTOBERNOPDESKETERANGAN123412341234123412341234123412341234123412341234 hal : .. / ..
KOMPETENSI KARYAWAN
No.NamaKompetensi
[ditulis sesuai dengan pendidikan, pelatihan atau pengalamannya ]
RAPAT HARIAN
Hari/Tanggal : Waktu : Tempat :Peserta : [daftar hadir terlampir ]
NOPERMASALAHANRENCANA TINDAK LANJUTTARGET WAKTUSTATUSPIC
NOPERMASALAHANRENCANA TINDAK LANJUTTARGET WAKTUSTATUSPIC
RAPAT MINGGUANHari/TanggalWaktu Tempat Peserta:::: [daftar hadir terlampir ]
NOPERMASALAHANRENCANA TINDAK LANJUTTARGET WAKTUSTATUSPIC
RAPAT BULANANHari/TanggalWaktu Tempat Peserta:::: [daftar hadir terlampir ]
KOMUNIKASI, PARTISIPASI DAN KONSULTASI
No.InformasiMedia yang digunakan
[Poster, Spanduk, papan Pengumuman, Media Elektronik, Pemberitahuan Lisan, dll ]
DAFTAR DOKUMEN
NONOMOR/TANGGAL DOKUMENNAMA DOKUMEN
PENGENDALIAN DOKUMEN
NONOMOR/ TANGGAL DOKUMENNAMA DOKUMENPENERBITDISTRIBUSI
DITERIMADITERIMADITERIMADITERIMA
PENERIMATANGGALPARAFPENERIMATANGGALPARAFPENERIMATANGGALPARAFPENERIMATANGGALPARAF
hal : .. / ..
PROSEDUR KERJAJenis Pekerjaan : ..
Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI[Penanggung[Pelaksana Teknis ] Jawab Kegiatan ]
Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Divisi: Divisi :
STATUS DOKUMEN
Copy : Copy : Copy : Copy : Copy : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
KRONOLOGIS DOKUMEN
NOMORREVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT PENGESAHANBERLAKU
hal : .. / ..PROSEDUR KERJAPekerjaan :
Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
1. Ruang lingkup(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
2. Tujuan
3. Definisi
4. Acuan
5. Ketentuan pelaksanaan
6. Wewenang dan tanggung jawab
7. Kondisi khusus
8. Lampiran
9. Rekaman
hal : .. / ..INSTRUKSI KERJAPekerjaan :
Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI[Penanggung[Pelaksana Teknis ] Jawab Kegiatan ]
Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat :
hal : .. / ..INSTRUKSI KERJAPekerjaan : ..
Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
Tata cara pelaksanaan
[tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ]
hal : .. / ..
PROSEDURKesiagaan dan Tanggap Darurat
Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat :
STATUS DOKUMEN
Copy : Copy : Copy : Copy : Copy : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
KRONOLOGIS DOKUMEN
NOMORREVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT PENGESAHANBERLAKU
hal : .. / ..PROSEDURKesiagaan dan Tanggap Darurat
Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
1. Ruang lingkup
2. Tujuan
3. Definisi
4. Wacana
5. Ketentuan umum
6. Wewenang dan tanggung jawab
7. Kondisi khusus
8. Lampiran
9. Rekaman
hal : .. / ..
PROSEDURPEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA
Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat :
STATUS DOKUMEN
Copy : Copy : Copy : Copy : Copy : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
KRONOLOGIS DOKUMEN
NOMORREVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT PENGESAHANBERLAKU
hal : .. / ..PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJAPekerjaan :
Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
1. Ruang lingkup(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
2. Tujuan
3. Definisi
4. Acuan
5. Ketentuan pelaksanaan
6. Wewenang dan tanggung jawab
7. Kondisi khusus
8. Lampiran
9. Rekaman
hal : .. / ..
PROSEDUREVALUASI KEPATUHAN
Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat :
STATUS DOKUMEN
Copy : Copy : Copy : Copy : Copy : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
KRONOLOGIS DOKUMEN
NOMORREVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT PENGESAHANBERLAKU
hal : .. / ..PROSEDUR EVALUASI KEPATUHANPekerjaan :
Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
1. Ruang lingkup(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
2. Tujuan
3. Definisi
4. Acuan
5. Ketentuan pelaksanaan
6. Wewenang dan tanggung jawab
7. Kondisi khusus
8. Lampiran
9. Rekaman
LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN
NOOBJEK YANG DIEVALUASIPERSYARATAN/ PERUNDANG- UNDANGANHASIL EVALUSI KEPATUHANKETERANGAN hal : .. / ..
Kesimpulan : [berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya ]
Dibuat oleh,
( .. )
Penyedia Jasa
Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan danPencegahan
[Mengikuti ketentuan dalam :1. Permenaker No : Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan danPemeriksaan Kecelakaan
2. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No : Kep.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan
3. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem - buat Komitmen) dan Penyedia Jasa.
4. Bila terjadi kecelakaan kerja, maka Pengguna Jasa (Pejabat PembuatKomitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya.
5. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan UmumPENGENDALIAN REKAMAN
NOREKAMAN
PENANGGUNG JAWABTEMPAT PENYIMPANANAKSESMASA SIMPAN
KETERANGAN
LAPORAN AUDIT
No. Div. / Kegiatan :No. Audit :
Nama Div. / Kegiatan :No. Laporan :
URAIAN TEMUAN:Kategori : Sesuai Minor Mayor
Yang diauditNama Penanggung jawab : Tanggal : Tanda tangan :AuditorNama : Tanggal : Tanda tangan :
RENCANA PERBAIKAN
OUT PUT PERBAIKAN
TARGET WAKTU PERBAIKAN :
Yang diauditNama : Tanggal : Tanda tangan :
VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN
RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Hari/Tanggal: Waktu: Tempat :Peserta : [daftar hadir terlampir ]
NOPERMASALAHANRENCANA TINDAK LANJUTTARGET WAKTUSTATUSPIC