60 Lampiran 1 Persetujuan Responden FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN Sehubungan dengan diadakannya penelitian oleh : Nama : Lina Sugita Judul : Tingkat Asupan Energi dan Protein, Tingkat Pengetahuan Gizi, Jenis Terapi Kanker dan Status Gizi Pasien Kanker Rawat Inap di Rumah Sakit Kanker Dharmais. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………. Alamat : ……………………… Dengan ini menyatakan bersedia untuk berperan serta dalam penelitian dengan memberikan informasi yang dibutuhkan dalam penelitian sebagai berikut : 1. Identitas diri contoh 2. Pemeriksaan berat badan 3. Pemeriksaan tinggi badan 4. Pengisian kuesioner pengetahuan gizi 5. Kebiasaan makan 6. Asupan makan selama 2 hari Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sukarela tanpa tekanan dari pihak manapun. Untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, Juli 2011 Peneliti Responden ( Lina Sugita ) ( ) Penanggung jawab penelitian ( dr. Ririn Hariani, SpGK )
14
Embed
FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN - repository.ipb.ac.id · 24 perempuan swasta PT 47 49 160 19.1 normal ca. mamae kemo 25 perempuan IRT SMA 30 60 154 25.29 gemuk ringan ca.ovarium kemo
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
60
Lampiran 1 Persetujuan Responden
FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN
Sehubungan dengan diadakannya penelitian oleh :
Nama : Lina Sugita
Judul : Tingkat Asupan Energi dan Protein, Tingkat Pengetahuan Gizi, Jenis
Terapi Kanker dan Status Gizi Pasien Kanker Rawat Inap di Rumah
Sakit Kanker Dharmais.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………….
Alamat : ………………………
Dengan ini menyatakan bersedia untuk berperan serta dalam penelitian
dengan memberikan informasi yang dibutuhkan dalam penelitian sebagai
berikut :
1. Identitas diri contoh
2. Pemeriksaan berat badan
3. Pemeriksaan tinggi badan
4. Pengisian kuesioner pengetahuan gizi
5. Kebiasaan makan
6. Asupan makan selama 2 hari
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sukarela tanpa
tekanan dari pihak manapun. Untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, Juli 2011
Peneliti Responden
( Lina Sugita ) ( )
Penanggung jawab penelitian
( dr. Ririn Hariani, SpGK )
61
Lampiran 2 Kuesioner Penelitian
KUESIONER PENELITIAN TINGKAT ASUPAN ENERGI DAN PROTEIN, TINGKAT PENGETAHUAN
GIZI, JENIS TERAPI KANKER DAN STATUS GIZI PASIEN KANKER RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS
Hari/tanggal : _____________________ Enumerator : _____________________ A. Karakteristik contoh 1. Kode contoh : ________________ 2. Nama contoh : ________________________________ 3. Jenis kelamin : L/P 4. Tempat/tanggal lahir : ________________________________ 5. Alamat : ________________________________ _______________________________ 6. Umur : ____Tahun 7. Berat badan : ____ Kg 8. Tinggi badan : ____ Cm 9. IMT : _______ 10. Pekerjaan : 1. Tidak bekerja 2. PNS 3. Swasta 4. Karyawan 5. …………….. 11. Pendidikan : 1. Tidak sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. PT 12. Diagnosis kanker : ______________ 13. Jenis Kanker : ______________ 14. Jenis Terapi kanker : ______________ 15. Stadium kanker : ______________ 16. keterangan lainnya : ______________
62
Hari/ tanggal : Kode contoh : Nama contoh :
B. Kebiasaan makan
.1 Apakah anda terbiasa sarapan pagi
a. Ya b. Tidak
2. Menu apa yang biasa anda makan waktu sarapan
a. Roti b. Biskuit c. Nasi goreng d. Nasi uduk e. Gorengan f. Gado – gado g. Mie h. Susu i. teh j. kopi k. jus l. lainnya sebutkan
3. Berapa kali anda makan dalam sehari
a. kurang dari 3 kali b. lebih dari 3 kali sehari
4. Lauk hewani apa yang biasa anda makan
a. ayam b. daging sapi c. daging kambing d. daging babi e. ikan f. udang g. kerang h. kornet i. sarden j. nugget k. jeroan l. lainnya sebutkan
5. Berapa banyak lauk hewani yang anda konsumsi setiap kali makan
a. kurang dari 1 porsi b. satu porsi c. lebih dari 1 porsi
6. Lauk nabati yang biasa anda makan
a. tahu b. tempe c. kacang merah d. lainnya sebutkan
7. Berapa banyak lauk nabati anda konsumsi setiap kali makan
a. kurang dari 1 porsi b. satu porsi c. lebih dari 1 porsi
8. Sayur apa ang biasa anda makan
a. wortel b. kentang c. bayam d. kangkung
63
e. sawi f. kol g. brokoli h. lainnya sebutkan
9. Berapa banyak sayuran yang anda konsumsi setiap hari
a. kurang dari 1 porsi b. 1 porsi c. Lebih dari 1 porsi
10. Buah apa yang biasa anda makan
a. Apel b. Jeruk c. Pisang d. Melon e. Semangka f. Nanas g. Alpukat h. Lainnya sebutkan
11. Berapa banyak buah yang anda konsumsi setiap kali makan
a. Kurang dari 1 porsi b. 1 porsi c. Lebih dari 1 porsi
12. Berapa kali anda makan selingan/cemilan dalam sehari
a. Kurang dari 3 kali b. 3 kali c. Lebih dari 3 kali
13. Jeni selingan/ cemilan yang anda suka
a. Gorengan b. Roti c. Biskuit d. Buah e. Bakso f. Martabak g. Chiki h. Lainnya sebutkan
C.Kuesioner Pengetahuan Gizi No Pertanyaan Pilihan Jawaban Nilai 1. Bagaimanakah susunan menu
yang baik bagi keluarga ? a. Nasi, sayur, lauk, buah,
susu b. Nasi, sayur, lauk, buah c. Nasi, sayur dan lauk d. Tidak tahu
2. Zat – zat gizi yang diperlukan oleh tubuh terdiri atas ?
a. Karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral dan air
b. Protein, vitamin dan mineral
c. Karbohidrat, protein, zat besi dan yodium
d. Tidak tahu
3. Zat gizi yang berfungsi untuk pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan tubuh ?
a. Lemak b. karbohidrat c. Protein d. Tidak tahu
4. Bahan makanan yang banyak a. Kacang – kacangan
64
mengandung protein hewani ? b. Ayam, susu dan kedelai c. Daging, ikan, telur, susu d. Tidak tahu
5. Bahan makanan yang banyak mengandung protein nabati?
a. Kacang – kacangan b. Tahu, tempe, ikan c. Daging , ikan, telur, susu d. Tidak tahu
6. Fungsi utama protein dalam tubuh ?
a. Sumber energi utama b. Mengganti bagian tubuh
yang rusak c. Menjaga kesehatan mata d. Tidak tahu
7. Pangan yang termasuk sumber karbohidrat ?
a. Nasi b. sayuran c. Ikan d. Tidak tahu
8. Konsumsi energi berlebih akan disimpan tubuh dalam bentuk ?
a. Tenaga b. Lemak c. Protein d.Tidak tahu
9. Minyak goreng sebaiknya dipakai menggoreng tidak lebih dari …
a. 3 kali b. 7 kali c. 5 kali d. Tidak tahu
10. Buah – buahan dan sayuran mengandung zat gizi ?
a. Protein b. Vitamin dan mineral c. Lemak d. Tidak tahu
11. Makanan yang banyak mengandung serat adalah
a. Telur b. sayuran dan buah - buahan c. Mie d. Tidak tahu
12. Kelompok pangan manakah yang banyak mengandung antioksidan ?
a. Kacang-kacangan b. Daging-dagingan c. Sayuran dan buah-buahan d. Tidak tahu
13. Fungsi antioksidan adalah a. Menetralisir radikal bebas b. Mengatur suhu tubuh c. Mengatur proses dalam
tubuh d. Tidak mengerti
14. Vitamin – vitamin mempunyai sifat larut lemak dan larut air, manakah vitamin berikut yang larut dalam lemak ?
a. Vitamin A, C dan D b. Vitamin B dan C c. Vitamin A, D, E, K d. Tidak tahu
15. Untuk mempertahankan gizi pada sayuran, maka proses pengolahan yang baik adalah
a. Dipotong, dicuci, dan dimasak
b. Dicuci, dimasak, dipotong c. Dicuci, dipotong dan
dimasa
65
d. Tidak tahu 16. Merebus sayuran terlalu lama
dapat menyebabkan ?
a. Bertambah lezat b. Vitamin dan mineralnya
banyak berkurang c. Tidak mudah dicerna d. Tidak mengerti
17. Berapakah jumlah sayuran dan buah yang baik dikonsumsi setiap hari…
a. 1 porsi saja b. ≥ 5 porsi c. 3 – 4 porsi d. Tidak tahu
18. Berapakah banyak air sebaiknya diminum setiap hari..
a. 3 gelas b. ≥ 8 gelas c. 5 gelas d. Tidak tahu
19. Bila tubuh mengalami kekurangan zat besi, maka akan timbul penyakit ?
a. Gusi berdarah b. Darah tinggi c. Anemia d. Tidak tahu
20. Sumber zat besi terdapat pada bahan makanan ?
a. Tahu, tempe, oncom b. Jagung, alpukat, beras c. Hati, bayam, daging d. Tidak tahu
66
D. RECALL 2 X 24 JAM
Nama contoh : Hari/tanggal : Kode contoh : Enumerator :
Pola makan Jenis makanan Ukuran rumah tangga (URT)
Makan pagi
Selingan pagi
Makan siang
Selingan sore
Makan malam
Selingan malam
67
Pola makan Jenis makanan Ukuran rumah tangga (URT)