Page 1
LAPORAN KEMAJUAN PENDAMPINGAN
CATURWULAN : ………………………………………………………………………………………………………………
PELAKSANAAN PIDI : ………………………………………………………………………………………………………………
WAHANA : ………………………………………………………………………………………………………………
NAMA PENDAMPING : ………………………………………………………………………………………………………………
NO Nama Peserta Internsip Tanda TanganKinerja
A
1
2
3
4
5
6
7
Koordinator wahana
-------------------------------------------
Jumlah Kasus
Page 2
LAPORAN KEMAJUAN PENDAMPINGAN
: ………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………
Kinerja Kasus Etik Absensi
B C D (+/-) Ijin bolos
Jakarta,
Pendamping
-------------------------------------------
Page 3
LAPORAN KEMAJUAN PENDAMPINGAN
Absensi Keterangan
Sakit
-------------------------------------------
Masalah dan Solusinya
Page 4
EVALUASI INDIVIDU DOKTER INTERNSIP
NAMA : ……………………………………………………………………..
NID : ……………………………………………………………………..
APENGELOLAAN KASUS
Jumlah Kasus
a. Berdasarkan umur
Bayi - anak
Dewasa (15-60 th)
Lansia (>60 th)
b. Berdasarkan Jenis kelamin
Laki
Wanita
c. Berdasarkan Kelompok
Kasus Medik
Kasus Bedah
Kasus kegawatdaruratan
Kasus Kejiwaan
Medikolegal
d Kesehatan masyarakat
Mini Project
Kesimpulan
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar, sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Jumlah pasien kurang : …………. Kasus, diprediksi tambahan waktu : ………………. Minggu
di bagian………………………………………………………………………………………………………..
BPENILAIAN KINERJA AKHIR
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar, sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan, masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
Page 5
D. Perlu dibentuk, masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
Cada masalah etik / absensi / disiplin / sanksi hukum
Kalau ada masalah uraikan
D.REKOMENDASI
dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Internsip
Page 6
EVALUASI INDIVIDU DOKTER INTERNSIP
: ……………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………..
PENGELOLAAN KASUS
kasus
% / (………….) orang
% / (………….) orang
% / (………….) orang
% / (………….) orang
% / (………….) orang
% / (………….) orang
% / (………….) orang
% / (………….) orang
% / (………….) orang
% / (………….) orang
buah
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar, sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Jumlah pasien kurang : …………. Kasus, diprediksi tambahan waktu : ………………. Minggu
di bagian………………………………………………………………………………………………………..
PENILAIAN KINERJA AKHIR
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar, sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan, masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
Page 7
D. Perlu dibentuk, masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
ada masalah etik / absensi / disiplin / sanksi hukum
REKOMENDASI
dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Internsip
Jakarta,Pendamping
-----------------------------------------------------------
Page 8
REKAPITULASI KINERJA AKHIR PESERTA INTERNSIPPESERTA INTERNSIP PERIODE…………… sd…………..
di RS………………………, PUKESMAS KEC……………………. DAN PUSKESMAS KEL…………………………..
NO NAMA PESERTA NO ID JUMLAH KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Page 9
REKAPITULASI KINERJA AKHIR PESERTA INTERNSIPPESERTA INTERNSIP PERIODE…………… sd…………..
di RS………………………, PUKESMAS KEC……………………. DAN PUSKESMAS KEL…………………………..
JUMLAH KASUS BERDASARKAN UMUR JUMLAH KASUS BERDASARKAN JENIS KELAMIN
BAYI - ANAK DEWASA LANSIA LAKI LAKI
Page 10
REKAPITULASI KINERJA AKHIR PESERTA INTERNSIPPESERTA INTERNSIP PERIODE…………… sd…………..
di RS………………………, PUKESMAS KEC……………………. DAN PUSKESMAS KEL…………………………..
JUMLAH KASUS BERDASARKAN JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS BERDASARKAN KELOMPOK
PEREMPUAN MEDIK BEDAH
Page 11
REKAPITULASI KINERJA AKHIR PESERTA INTERNSIPPESERTA INTERNSIP PERIODE…………… sd…………..
di RS………………………, PUKESMAS KEC……………………. DAN PUSKESMAS KEL…………………………..
JUMLAH KASUS BERDASARKAN KELOMPOK
KEJIWAAN MEDIKOLEGAL
PENGELOLAAN KASUS (A/B/C)GAWAT
DARURAT
Page 12
REKAPITULASI KINERJA AKHIR PESERTA INTERNSIPPESERTA INTERNSIP PERIODE…………… sd…………..
di RS………………………, PUKESMAS KEC……………………. DAN PUSKESMAS KEL…………………………..
KINERJA AKHIR UKP (A/B/C/D/E)
PENILAIAN LAIN : etik/absens/disiplin/
hukum
REKOMENDASI Dikeluarkan/ditunda
SPSI
Page 13
TABEL 1. DAFTAR REKAPITULASI PESERTA YANG TELAH SELESAI MELAKSANAKAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
NO1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738
Page 14
39404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384
Page 15
858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130
Page 16
131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167168169170171172173174175176
Page 17
177178179180181182183184185186187188189190191192193194195196197198199200
Page 18
TABEL 1. DAFTAR REKAPITULASI PESERTA YANG TELAH SELESAI MELAKSANAKAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
NAMA PESERTA INTERNSIP
Page 23
TABEL 1. DAFTAR REKAPITULASI PESERTA YANG TELAH SELESAI MELAKSANAKAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
WAHANA RS DAN PUSKESMAS
Page 28
TABEL 2. DAFTAR REKAPITULASI PESERTA YANG BELUM SELESAI MELAKSANAKAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
NO NAMA PESERTA INTERNSIP
1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738
Page 29
39404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384
Page 30
858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130
Page 31
131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167168169170171172173174175176
Page 32
177178179180181182183184185186187188189190191192193194195196197198199200
Page 33
TABEL 2. DAFTAR REKAPITULASI PESERTA YANG BELUM SELESAI MELAKSANAKAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
WAHANA RS DAN PUSKESMASWAKTU PENYELESAIAN
(TGL/BULAN/TAHUN)