UNIVERSITAS NU SURABAYA (UNUSA) YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA KAMPUS A : Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920 KAMPUS B : RSI Jemur Sari Jln Jemur sari 51-57 Surabaya Website : www.unusa.ac.id Email : [email protected]FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama Mahasiswa : ………………………….. N I M : ………………. Rumah Sakit : .......................................... Ruangan : ……………………… Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam: ……… WIB A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : Nama : Umur : Umur : Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : Suku : Suku : Agama : Agama : Pendidikan : Pendidikan : No. Rekam Medik : No Rekam Medik : Alamat : Alamat : B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Penyakit Sekarang …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… 2. Riwayat Penyakit Sebelumnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… 1
Format pengkajian keperawatan kritisi (Gadar+ICU) UNUSA
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UNIVERSITAS NU SURABAYA (UNUSA)YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA
KAMPUS A : Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920KAMPUS B : RSI Jemur Sari Jln Jemur sari 51-57 Surabaya
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Mahasiswa : …………………………..N I M : ……………….Rumah Sakit : ..........................................Ruangan : ……………………… Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam: ……… WIB A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWABNama : Nama :Umur : Umur :Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :Suku : Suku :Agama : Agama :Pendidikan : Pendidikan :No. Rekam Medik : No Rekam Medik :Alamat : Alamat :
B. RIWAYAT KEPERAWATAN1. Riwayat Penyakit Sekarang………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sebelumnya………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
babinski chadock regresi…………… bisep trisep achiles patela kernig kaku kuduk Brudzinki I tidak ada, ……cm. lokasi…………
……………………………………………………………………………………………………
En
dok
rin
- Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik
- Lain – lain
Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut Exopthalmus Goiter Hipoglikemia Tidak toleran terhadap panas Tidak toleran terhadap dinginPolidipsi Poliphagi Poliuri
……………………………….……………………………….
2
Mu
sku
losk
elet
al- Kemampuan pergerakan sendi- Parese- Paralise- Hemiparese- Kontraktur- Lain- lain
Ekstremitas- Atas
- Bawah
- Tulang belakang
- Lain –lain
Bebas Terbatas Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
……………………………………………………
Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan
Lokasi……………………. Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan
Lokasi……………………. Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….…………………………….……………………………
Gas
troi
nte
stin
al
Abdomen- Kontur Abdomen- Jejas- Bising usus- Meteorismus- Nyeri tekan- Pembesaran Hepar- Pembesaran Limpa- Teraba Massa- Ascites- BAB frekwensi/ konsistensi- Mual/ muntah- Lain – lain
NutrisiPola makan- Jenis Diet/ kalori- Mendapat makanan tambahan- Klien makan Makanan yang
disajikan- Kesulitan menelan- TB/BB- Terpasang Alat Bantu- Lain – lain
Normal distensi Tidak ya,……cm, lokasi…….. Tidak ada, ……..x/mt Tidak ya Tidak ya, lokasi……… Tidak ya, ……..cm bawah arcus costae Tidak ya Tidak ya, lokasi……………………….. Tidak ya
………………………………………… Tidak ya
………………………………………….
………………………………………….. Tidak Ya,……………………..
Habis………….porsi Tidak ya
…………………………………………… Tidak ya………………………
……………………………………………
Konsep Diri- Citra diri / body image
- Identitas
Tanggapan tentang tubuh………………………Bagian tubuh yang disukai..……………………Bagian yubuh yang tidak disukai………………Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang lainnya………………………………………….
Status klien dalam keluarga anak istri suamikepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga puas tidak puaskepuasan klien terhadap jenis kelaminya
puas tidak puas
3
Psi
kos
osia
l- Peran
- Ideal diri / harapan
- Harga diri
- Sosial /interaksi
- Spiritual
tanggapan klien terhadap perannya senang tidak senang
lain – lain……………………………………..kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan perannya sanggup tidak sanggupkepuasan klien melaksanakan perannya
puas tidak puaslain- lain…………………………………………
harapan klien terhadap tubuhnya…………………………………………posisi(dalam pekerjaan…………………..………status (dalam keluarga)…………………………tugas/ pekerjaan………………………………….Harapan klien terhadap penyakit yang dideritanya……………………………………………………
tanggapan klien terhadap harga dirinya…………………………………………….
Klien sering dikunjungi oleh keluarga……..Hubungan klien dengan keluarga…………..Dukungan keluarga terhadap klienLain – lain……………………………………..
D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :……………………………………………………………………….………………...…...………………………………………………………………………………...……………………...………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………...........................................................................................................................................................................
E. TERAPI……………………………………………………………………….………………...…...………………………………………………………………………………...……………………...………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………...........................................................................................................................................................................