Format Isian Biodata Pegawai DIKBUD Final(Pak Sastra)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

NIP : 19591231 198803 1 018

NAMA : SASTRA KARO KARO

UNIT ESELON I :

UNIT ESELON II : POLITEKNIK NEGERI MEDAN

UNIT ESELON III :

UNIT ESELON IV :

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

DAFTAR FORMULIR :

1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai

2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal

3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional

4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis

5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural

6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan

7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural

8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional

9 . Formulir Isian Data Istri / Suami

10 . Formulir Isian Data Anak

11 . Formulir Isian Data DP3

12 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium

13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan

14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin

15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi

16 . Formulir Isian Data Keluarga

17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI FORM-01KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

DATA DASAR PEGAWAIUNIT ESELON I :

UNIT ESELON II :

UNIT ESELON III :

UNIT ESELON IV :

1 NIP BARU 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 Nomor Induk Pegawai

NIP LAMA 1 3 1 7 8 8 3 3 4 Nomor Induk Pegawai

2 NAMA PEGAWAI S A S T R A K A R O K A R O

3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. Ir.

4 GELAR BELAKANG S E A K M S I Contoh : M.Sc, S.H S.sos.

5 TANGGAL LAHIR - - 1 9 5 9 Tanggal, bulan, tahun

6 TEMPAT LAHIR K U T A B U L U H K A R O

7 JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W

8 STATUS KELUARGA K Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J

9 AGAMA 3 Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6

10 PENDIDIKAN AKHIR 0 2 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS S E K O L A H P A S C A S A R J A N A U S U / 2 0 1 1

12 JURUSAN / PROGRAM STUDI A K U N T A N S I

13 STATUS KEPEGAWAIAN 2 CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4 INSTANSI ASAL

14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL 0 1 - 0 3 - 1 9 8 8 Tanggal, bulan, tahun

15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR 3 D Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2a TMT GOLONGAN 0 1 - 0 4 - 2 0 1 2

16 NAMA JABATAN L E K T O R

17 NOMOR KARPEG E 6 2 3 4 3 5 TASPEN 1 Sudah-1 Belum-2

18 NOMOR NPWP 0 9 8 4 9 7 1 1 8 1 2 1 0 0 0

19 ALAMAT RUMAH K O P R A R A Y A N O 3 P E R U M N A S S I M A L I N G K A R

20 KOTA DAN KODE POS M E D A N 2 0 1 4 1

21 NOMOR TELEPON RUMAH 0 8 1 3 7 6 2 2 9 3 3 9

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMALNomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 7 8 8 3 3 4

1 TINGKAT PENDIDIKAN 1 1 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S D N E G E R I

JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK 1 9 6 6

TAHUN LULUS 1 9 7 2 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI K U T A B U L U H K A R O

NOMOR IJASAH



NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S M P N E G E R I

JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK 1 9 7 3


LOKASI T I G A N D E R K E T K A R O

NOMOR IJASAH



NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S M A N E G E R I

JURUSAN / PROGRAM STUDI I L M U P E N G E T A H U A N A L A M

TAHUN MASUK 1 9 7 6


LOKASI K A B A N J A H E K A R O

NOMOR IJASAH I I C I 0 1 5 5 1 0






NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS U N I V E R S I T A S S U M A T E R A U T A R A

JURUSAN / PROGRAM STUDI A K U N T A N S I

TAHUN MASUK 1 9 8 0


LOKASI M E D A N

NOMOR IJASAH 5 5 4 / D P / 8 4



NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS U N I V E R S I T A S S U M A T E R A U T A R A


TAHUN MASUK 1 9 9 1


LOKASI M E D A N

NOMOR IJASAH 5 2 5 8 / J 0 5 . 1 . 1 2 / S 1 / A K / 2 0 0 0



NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S E K O L A H P A S C A S A R J A N A U S U


TAHUN MASUK 2 0 0 8





LOKASI M E D A N

NOMOR IJASAH 5 5 7 0 / H 5 . 2 . 2 / L L S / S - 2 / 2 0 1 1-


DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONALNomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

1 NAMA DIKLAT

TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI

JUMLAH JAM PENYELENGGARA

2 NAMA DIKLAT


LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI


3 NAMA DIKLAT


LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI


4 NAMA DIKLAT


LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI


5 NAMA DIKLAT


LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI



DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNISNomor Induk Pegawai (NIP) Baru 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama 1 3 1 7 8 8 3 3 4

1 NAMA DIKLAT / KURSUS P R O G R A M L A T I H A N K E G U R U A N

TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI B A N D U N G

TANGGAL MULAI 0 9 1 9 8 5

TANGGAL SELESAI 0 8 1 9 8 6

JUMLAH JAM 1 6 7 2 PENYELENGGARA P U S A T P E N G E M B P E N D D P O L IT

2 NAMA DIKLAT / KURSUS C O M P U T E R M A I N T E N A N C E


LOKASI K U A L A L U M P U R

TANGGAL MULAI 1 5 0 7 1 9 8 8

TANGGAL SELESAI 1 5 1 0 1 9 8 8

JUMLAH JAM PENYELENGGARA U N I V T E K N O L O G I M A L A Y S I A

3 NAMA DIKLAT / KURSUS L A T I H A N P R A J A B A T A N T I N G K A T I I


LOKASI M E D A N



JUMLAH JAM PENYELENGGARA U S U

4 NAMA DIKLAT / KURSUS P E L A T I H A N P R O G R A M M Y O B A C C O U N T I N G


LOKASI M E D A N



JUMLAH JAM PENYELENGGARA P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N

5 NAMA DIKLAT / KURSUS M E T O D O L O G I P E N E L I T I A N


LOKASI B E R A S T A G I



JUMLAH JAM PENYELENGGARA S E K O L A H P A S C A S A R J A N A U S U


DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNISNomor Induk Pegawai (NIP) Baru :


6 NAMA DIKLAT / KURSUS


LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI




LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI




LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI


9 NAMA DIKLAT / KURSUS9TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI


###NAMA DIKLAT / KURSUS


LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI



DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGANNomor Induk Pegawai (NIP) Baru :


1 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3

Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

ANGKATAN

PENYELENGGARA

TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -

PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /



ANGKATAN

PENYELENGGARA


PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /



ANGKATAN

PENYELENGGARA


PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /



ANGKATAN

PENYELENGGARA

TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - --PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /


DATA RIWAYAT KEPANGKATANNomor Induk Pegawai (NIP) Baru 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8


1 GOLONGAN/RUANG 2 B

TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 3 - 1 9 8 8

PEJABAT PENANDATANGAN SKK O O R D I N A T O R U R U S A N U M U M B I R O K E P E G A W A I A N

NOMOR SK 4 6 2 6 7 / A 2 . I . 3 / C / 1 9 8 8

TANGGAL SK 1 1 0 6 1 9 8 8

2 GOLONGAN/RUANG 2 C (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)


PEJABAT PENANDATANGAN SKK A U R K P A / 1 / A

NOMOR SK 1 3 - 0 2 / 0 0 5 4 9 / K E P / I V / 1 9 9 1

TANGGAL SK 0 2 - 0 9 - 1 9 9 1

3 GOLONGAN/RUANG 2 D (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)


PEJABAT PENANDATANGAN SKK E P A L A S U B B A G I A N K P A / 1

NOMOR SK 1 3 - 0 2 / 0 0 3 3 1 / K E P / I V / 1 9 9 5

TANGGAL SK 2 1 - 0 3 - 1 9 9 5

4 GOLONGAN/RUANG 3 A (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)


PEJABAT PENANDATANGAN SKK E P A L A B A G I A N M U T A S I D O S E N

NOMOR SK 3 8 0 2 2 / A 2 . I I I . 1 / K P / 2 0 0 2

TANGGAL SK 0 9 - 0 8 - 2 0 0 2

5 GOLONGAN/RUANG 3 B (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)


PEJABAT PENANDATANGAN SKP E M B A N T U D I R E K T U R I I P O L I T E K N I K N E G M D N

NOMOR SK 3 3 3 / N 0 3 / S K / K P / 2 0 0 6

TANGGAL SK 1 0 - 0 8 - 2 0 0 6

6 GOLONGAN/RUANG 3 C (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)


PEJABAT PENANDATANGAN SKD I R E K T U R P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N

NOMOR SK 2 9 9 / K 2 / S K / K P / 2 0 0 8

TANGGAL SK 1 9 - 0 9 - 2 0 0 8


DATA RIWAYAT KEPANGKATANNomor Induk Pegawai (NIP) Baru 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8


7 GOLONGAN/RUANG 3 D (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)


PEJABAT PENANDATANGAN SKK A B A G P E R E N C A N A A N D A N P E N G A D A A N

NOMOR SK 5 9 8 3 8 / A 4 . 3 / K P / 2 0 1 2

TANGGAL SK 1 0 - 0 7 - 2 0 1 2

8 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - -

PEJABAT PENANDATANGAN SK

NOMOR SK

TANGGAL SK - -




NOMOR SK

TANGGAL SK - -




NOMOR SK

TANGGAL SK - -




NOMOR SK

TANGGAL SK - -




NOMOR SK

TANGGAL SK - -


DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :


1 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK



NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK - -



NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK



NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK - -


FORMULIR ISIAN DATA PEGAWA Form-07KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8



NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK



NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK - -



NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK



NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK - -



DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL



1 NAMA JABATAN I N S T R U K T U R

TMT JABATAN 0 1 - 0 3 - 1 9 8 8

NOMOR SK 4 6 2 6 7 / A 2 . I . 3 / C / 1 9 8 8

TANGGAL SK 1 1 0 6 1 9 8 8

PEJABAT PENANDATANGAN SK K O O R D I N A T O R U R U S A N U M U M B I R O K E P E G A W A I A N


TMT JABATAN 0 1 - 0 4 - 1 9 9 1

NOMOR SK 1 3 - 0 2 / 0 0 5 4 9 / K E P / I V / 1 9 9 1

TANGGAL SK 0 2 - 0 9 - 1 9 9 1

PEJABAT PENANDATANGAN SK K A U R K P A / 1 / A


TMT JABATAN 0 1 - 0 4 - 1 9 9 5

NOMOR SK 1 3 - 0 2 / 0 0 3 3 1 / K E P / I V / 1 9 9 5

TANGGAL SK 2 1 - 0 3 - 1 9 9 5

PEJABAT PENANDATANGAN SK K E P A L A S U B B A G I A N K P A / 1


TMT JABATAN 0 1 - 1 0 - 1 9 9 9

NOMOR SK 7 4 8 2 5 / A 2 . I V . 2 / K P / 1 9 9 9

TANGGAL SK 3 0 - 0 9 1 9 9 9

PEJABAT PENANDATANGAN SK K A B A G K E P A N G K A T A N T E N A G A A D M I N I S T R A T I F


DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL



5 NAMA JABATAN T E N A G A P E N G A J A R

TMT JABATAN 0 1 - 0 4 - 2 0 0 2

NOMOR SK 3 8 0 2 2 / A 2 . I I I . 1 / K P / 2 0 0 2

TANGGAL SK 0 9 - 0 8 - 2 0 0 2

PEJABAT PENANDATANGAN SK K E P A L A B A G I A N M U T A S I D O S E N

6 NAMA JABATAN A S I S T E N A H L I

TMT JABATAN 0 1 - 1 2 - 2 0 0 2

NOMOR SK 1 3 2 6 / N 0 3 / K P / 2 0 0 2

TANGGAL SK 3 0 - 1 1 - 2 0 0 2

PEJABAT PENANDATANGAN SK D I R E K T U R P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N

7 NAMA JABATAN A S I S T E N A H L I

TMT JABATAN 0 1 - 0 4 - 2 0 0 6

NOMOR SK 3 3 3 / N 0 3 / S K / K P / 2 0 0 6

TANGGAL SK 1 0 - 0 8 - 2 0 0 6

PEJABAT PENANDATANGAN SK P E M B A N T U D I R E K T U R I I P O L I T E K N I K N E G M D N

8 NAMA JABATAN L E K T O R

TMT JABATAN 0 1 - 0 4 - 2 0 0 8

NOMOR SK 2 9 9 / K 2 / S K / K P / 2 0 0 8

TANGGAL SK 1 9 - 0 9 - 2 0 0 8


9 NAMA JABATAN L E K T O RTMT JABATAN 0 1 - 0 4 - 2 0 1 2NOMOR SK 5 9 8 3 8 / A 4 . 3 / K P / 2 0 1 2TANGGAL SK 1 0 - 0 7 - 2 0 1 2PEJABAT PENANDATANGAN SK K A B A G P E R E N C A N A A N D A N P E N G A D A A N


DATA ISTRI/SUAMI



1 NAMA ISTRI/SUAMI R O S I D A B R S E M B I R I N G

NOMOR KARIS/KARSU

TANGGAL LAHIR 1 5 - 0 5 - 1 9 7 1 TANGGAL NIKAH 2 0 - 0 2 - 1 9 9 8

TINGKAT PENDIDIKAN 0 3 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


PEKERJAAN W I R A S W A S T A

STATUS SUAMI/ISTRI 1 Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

2 NAMA ISTRI/SUAMI

NOMOR KARIS/KARSU

TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -

TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


PEKERJAAN

STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

3 NAMA ISTRI/SUAMI

NOMOR KARIS/KARSU




PEKERJAAN


4 NAMA ISTRI/SUAMI

NOMOR KARIS/KARSU




PEKERJAAN



DATA ANAK



1 NAMA ANAK R E Y N A L D O M A S A R O S U R B A K T I

JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR M E D A N / 0 5 - 0 9 - 1 9 9 8

STATUS ANAK 1 Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN 1 0 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN * P E L A J A R

2 NAMA ANAK R O M A R I O M A S A R O S U R B A K T I







3 NAMA ANAK I M A N T A P I L I P I M A S A R O S U R B A K T I







4 NAMA ANAK

JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR / - -

STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN *


DATA DP3



1 TAHUN PENILAIAN 2 0 1 1

NIP PEJABAT PENILAI 1 9 7 1 1 2 1 0 1 9 9 8 0 2 1 0 0 1 NIP LAMA 1 3 2 2 0 6 5 7 9

NAMA PEJABAT PENILAI A B D U L R A H M A N S E A K M S I

JABATAN PEJABAT PENILAI K E T U A J U R U S A N A K U N T A N S I

UNIT KERJA P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N

NIP ATASAN PEJABAT PENILAI 1 9 6 2 0 9 0 3 1 9 8 9 0 3 1 0 0 4 NIP LAMA 1 3 1 8 5 7 4 7 9

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI M S Y A H R U D D I N S T M T

JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI D I R E K T U R P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A NP O L I T E K N I K N E G E R I M E D A NUNIT KERJA P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N

KESETIAAN 9 6 , 0 0 KERJASAMA 8 3 , 5 0

PRESTASI KERJA 8 3 , 0 0 PRAKARSA 8 1 , 0 0

TANGGUNG JAWAB 8 1 , 0 0 KEPEMIMPINAN 8 1 , 5 0

KETAATAN 8 4 , 0 0

KEJUJURAN 8 3 , 0 0

2 TAHUN PENILAIAN 2 0 1 2

NIP PEJABAT PENILAI 1 9 5 9 0 8 0 3 1 9 9 2 0 3 1 0 0 1 NIP LAMA 1 3 2 0 0 4 5 2 5

NAMA PEJABAT PENILAI P I R M A S I B A R A N I S E M S A K

JABATAN PEJABAT PENILAI K E T U A J U R U S A N A K U N T A N S I

UNIT KERJA P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N

NIP ATASAN PEJABAT PENILAI 1 9 6 2 0 9 0 3 1 9 8 9 0 3 1 0 0 4 NIP LAMA 1 3 1 8 5 7 4 7 9

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI M S Y A H R U D D I N S T M T

JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI D I R E K T U R P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A NP O L I T E K N I K N E G E R I M E D A NUNIT KERJA P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N

KESETIAAN 9 6 , 0 0 KERJASAMA 8 4 , 0 0

PRESTASI KERJA 8 3 , 0 0 PRAKARSA 8 1 , 5 0

TANGGUNG JAWAB 8 1 , 0 0 KEPEMIMPINAN 8 1 , 5 0

KETAATAN 8 4 , 0 0

KEJUJURAN 8 3 , 0 0


DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM



1 NAMA KEGIATAN L O K A K A R Y A M E T O D O L O G I P E N E L I T I A N

LOKASI KEGIATAN P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N

TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA P O L I T E K N I K N E G M D N

TAHUN 2 0 0 2 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR1 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

2 NAMA KEGIATAN S E M I N A R N A S I O N A L S E R T I K A S I D O S E N

LOKASI KEGIATAN M E D A N

TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA A S O S I A S I D O S E N I N D O


3 NAMA KEGIATAN C E R D A S C E R M A T A K U N T A N S I S L T A S E S U M U T

LOKASI KEGIATAN P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N



4 NAMA KEGIATAN W O R K S H O P K U R I K U L U M




5 NAMA KEGIATAN W O R K S H O P I N T F I N A N C I A L R E P O R T I N G S T A N D A R


TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA P A S C A S A R J A N A U S U


6 NAMA KEGIATAN K O N V E N S I R S K K N I T E K N I S I A K U N T A N S I

LOKASI KEGIATAN J A K A R T A

TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA I A I D A N L S P



DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN



1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN S A T Y A L A N C A N A K A R Y A S A T Y A X X T A H U N

TANGGAL PEROLEHAN 1 3 - 0 4 - 2 0 1 1 NOMOR 2 9 6 2 5 / 4 / 2 0 1 1

NEGARA/INSTANSI PEMBERI I N D O N E S I A

JABATAN PEMBERI P R E S I D E N R E P U B L I K I N D O N E S I A

2 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR

NEGARA/INSTANSI PEMBERI

JABATAN PEMBERI




JABATAN PEMBERI




JABATAN PEMBERI




JABATAN PEMBERI


DATA HUKUMAN DISIPLIN

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama1 3 1 7 8 8 3 3 4

1 KODE HUKUMAN *)NOMOR SK

TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -

PEJABAT PEMBUAT SK



PEJABAT PEMBUAT SK



PEJABAT PEMBUAT SK

Keterangan*) Hukuman ringan teguran lisan =11

Hukuman ringan teguran tertulis =12

Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis =13

Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =21

Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =22

Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun =23

Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun =31

Hukuman berat pembebasan dari jabatan =32


DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI



1 TAHUN

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DLM ORGANISASI


NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK

2 TAHUN

NAMA ORGANISASI



NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK

3 TAHUN

NAMA ORGANISASI



NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK

4 TAHUN

NAMA ORGANISASI



NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK

Form-16Lembar 1/1

DATA KELUARGA

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama1 3 1 7 8 8 3 3 4

KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI1 E N T E N G K A R O K A R O 1 P E T A N I 1 9 3 2 L

2 E R L A Y A S B R P E R A N G I N 2 P E T A N I 1 9 3 4 P

3 R U T I A N N A B R K A R O 3 P E T A N I 1 9 5 4 PP E T A N I4 K A T A N A B R K A R O 4 WI R A S WA S T A 1 0 1 0 1 9 6 6 L

5 L A N I B R K A R O 4 P E T A N I 1 9 6 9 P

KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI1 T E N T U S E M B I R I N G 1 WI R A S WA S T A 0 4 0 8 1 9 4 1 L

2 K U N I N G B R S I N U H A J I 2 WI R A S WA S T A 3 1 1 2 1 9 4 6 P

3 S E R T A L I N T A 4 WI R A S WA S T A 0 6 0 5 1 9 7 3 P

Jenis kelamin diisi Kondisi diisi3-Kakak Laki-laki L Masih hidup 14-Adik Perempuan P Almarhum 0


DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN



1 NAMA JABATAN K E P A L A L A B O R A T O R I U M K O M P U T E R

TMT JABATAN 0 1 - 0 4 - 2 0 0 9 Tahun Mulai 2 0 0 9 s.d 2 0 0 9

NOMOR SK 3 2 0 / K 2 / T U / 2 0 0 9

TANGGAL SK 1 9 0 3 2 0 0 9

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK 1 9 5 7 1 1 0 3 1 9 8 5 0 3 1 0 0 2 NIP LAMA 1 3 1 4 6 6 2 9 9


2 NAMA JABATAN K E P A L A P R O G R A M S T U D I A K U N T A N S I

TMT JABATAN 0 1 - 1 1 - 2 0 0 9 Tahun Mulai 2 0 0 9 s.d 2 0 1 3

NOMOR SK 1 2 4 7 / K 2 / K P / 2 0 0 9

TANGGAL SK 2 6 - 1 0 - 2 0 0 9

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK 1 9 5 7 1 1 0 3 1 9 8 5 0 3 1 0 0 2 NIP LAMA 1 3 1 4 6 6 2 9 9


3 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SK

TANGGAL SK

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA


4 NAMA JABATAN


NOMOR SK

TANGGAL SK - -




DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN



5 NAMA JABATAN


NOMOR SK

TANGGAL SK



6 NAMA JABATAN


NOMOR SK

TANGGAL SK - -



7 NAMA JABATAN


NOMOR SK

TANGGAL SK



CATATAN

MEDAN, 05 PEBRUARI 2013PNS yang mengisi

SASTRA KARO-KARONIP. 19591231 198803 1 018

Format Isian Biodata Pegawai DIKBUD Final(Pak Sastra)

Documents