PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA BANYUWANGI RM 1 REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo NO REKAM MEDIK Nama Lengkap Pasien : Umur : Jenis Kelamin : L k P r Nama Penanggung Jawab No. Telp : Alamat : Agama : Suku/Bangsa : Pekerjaan : Jenis Pembayaran : Tunai Askes Asuransi Lainnya Dikirim Oleh : Tanggal MRS : Jam : Diterima oleh Dokter : Diagnosa Masuk : Dipindahkan Ke Ruang : Tanggal : Jam : Dipindahkan ke RS : Tanggal : Jam : Dirawat oleh Dokter : Diagnose Kerja : Tanggal KRS : Jam : Keadaan Keluar : Sembuh Belum Sembuh Cacat Meninggal < 24 jam Meninggal > 24 jam Cara Keluar : Boleh Pulang Pulang Paksa Dirujuk Melarikan Diri Nama Dokter Penanggung Jawab : Tanda Tangan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
RM 1
REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
NO REKAM MEDIK
Nama Lengkap Pasien : Umur : Jenis Kelamin :
Lk Pr
Nama Penanggung Jawab
No. Telp :
Alamat : Agama : Suku/Bangsa :
Pekerjaan : Jenis Pembayaran :
Tunai Askes Asuransi Lainnya
Dikirim Oleh :
Tanggal MRS : Jam : Diterima oleh Dokter : Diagnosa Masuk :
Dipindahkan Ke Ruang : Tanggal : Jam :
Dipindahkan ke RS : Tanggal : Jam :
Dirawat oleh Dokter : Diagnose Kerja :
Tanggal KRS : Jam : Keadaan Keluar :
Sembuh Belum SembuhCacat Meninggal < 24 jamMeninggal > 24 jam
Cara Keluar :
Boleh PulangPulang PaksaDirujuk Melarikan Diri
Nama Dokter Penanggung Jawab : Tanda Tangan
(………………………………)Nama Terang
Nama Perawat Penanggung Jawab : Tanda Tangan
(………………………………)Nama Terang
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
RM 2
LEMBAR INFORMED CONSENT
PERNYATAAN UNTUK DIRAWAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :………………………………………………Umur : ………………………………………………Alamat : ………………………………………………Hubungan dengan Pasien : ………………………………………………
Bahwa setelah mendapat penjelasan sepenuhnya tentang tujuan untuk dirawat dan peraturan perawatan di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo, menyatakan bersedia mengikuti peraturan tersebut dan setuju dilakukan perawatan terhadap pasien :
Nama/jenis kelamin/Umur : ……………………. L / P …….bl / thAlamat : ……………………………………....Kelas Perawatan : ……………..(……………….)Dengan biaya perawatan :
Atas tanggungan sayaPT. ASKES No. Kartu : ……………………………….Asuransi Lainnya No. Peserta/Jaminan : ……………………
Situbondo, …………………………….Petugas RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
…………………………………Tanda Tangan dan Nama Terang
Yang Memberi Pernyataan,
…………………………………..Tanda Tangan dan Nama Terang
PERNYATAAN PULANG PAKSA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, selaku penderita sendiri / suami / istri / ayah / ibu / anak *) dari penderita :
…………………………………………………………………………
menyatakan menolak untuk dirawat kebih lanjut dan telah memaksa pulang atas kemauan sendiri dengan menaggung segala akibatnya.
Situbondo, …………………………….Petugas RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
…………………………………Tanda Tangan dan Nama Terang
Yang Memberi Pernyataan,
…………………………………..Tanda Tangan dan Nama Terang
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
RM 2
LEMBAR INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Tanggal Nama
Hubungan
dengan
Pasien
Tanda
TanganMenyatakan
Tindakan yang
akan Dilakukan
Nama /
TTD
Petugas
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
Terhadap pasien :
Nama/ Jenis Kelamin / Umur : …………………………… L / P …………….bl / th
Alamat : ……………………………………………………….
Pernyataan ini dibuat dengan pebuh kesadaran setelah mendapat penjelasan sepenuhnya oleh
petugas tentang tujuan tindakan tersebut serta kemungkinan timbulnya akibat dari dilakukannya
tindakan tersebut yang telah saya mengerti seluruhnya.