FORMULIR 1: KHUSUS SISWA PENERIMA KPS DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULKAN UNTUK MENDAPATKAN BSM PERIODE : Nama Sekolah : NPSN : Alamat : Kecamatan : Kabupaten : Lombok Timur Provinsi : Nusa Tenggara Barat No. HP Kepala Sekolah : No. Telpon Sekolah : Alamat E-mail Sekolah/Kepsek : No Nama Siswa NIS NISN L/P Nama Sekolah Nama Ibu Nama Ayah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 An. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten lombok Timur Komite Sekolah, Selong, ........... Kabid Dikmen, Kepala Sekolah, MUHAMMAD SUPRIYADI, S.Sos., M.Pd. .................................................. ................... NIP. 19671231 199003 1 131 NIP. .............. Kelas (X,XI,XII ) Tempat Lahir Tgl. Lahir (dd/mm/yyyy) Kode Kompetensi Keahlian (terbaru) Alamat Sekolah (lengkap) Jenis Identitas Nomor Identita s No Kartu Keluarga (jika ada)
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
FORMULIR 1: KHUSUS SISWA PENERIMA KPS PENERIMA KPS
DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULKAN UNTUK MENDAPATKAN BSM PERIODE :
Nama Sekolah :NPSN :Alamat :Kecamatan :Kabupaten : Lombok Timur Provinsi : Nusa Tenggara BaratNo. HP Kepala Sekolah :No. Telpon Sekolah :Alamat E-mail Sekolah/Kepsek :
No Nama Siswa NIS NISN L/P Nama Sekolah Jenis Identitas Nama Ibu Nama Ayah Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
An. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten lombok Timur Komite Sekolah, Selong, ...................................................Kabid Dikmen, Kepala Sekolah,
MUHAMMAD SUPRIYADI, S.Sos., M.Pd. .................................................. .........................................................NIP. 19671231 199003 1 131 NIP. ...............................................
Kelas (X,XI,XII)
Tempat Lahir
Tgl. Lahir (dd/mm/yyyy)
Kode Kompetensi
Keahlian (terbaru)
Alamat Sekolah (lengkap)
Nomor Identitas
No Kartu Keluarga (jika ada)
No Kartu Perlindungan Sosial (KPS)
No Kartu Calon BSM (jika ada)
F16
Wajib di Isi
L16
Kartu Peljar
M16
Nomor Kartu Pelajar
N16
Wajib di Isi
O16
Wajib di Isi
FORMULIR 2a: USULAN BSM (NON KPS) UNTUK SISWA BIDANG NON PERTANIAN DAN PELAYARAN DILUAR PENERIMA KPS
DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULKAN UNTUK MENDAPATKAN BSM PERIODE : 2014
Nama Sekolah : SMK ILHAMI AIKMELNPSN : 69815431Alamat : Jln. Pendidikan NO. 99 AikmelKecamatan : AikmelKabupaten : Lombok Timur Provinsi : Nusa Tenggara BaratNo. HP Kepala Sekolah : 087763200171No. Telpon Sekolah :Alamat E-mail Sekolah/Kepsek : [email protected]
No Nama Siswa Tempat Lahir NIS NISN L/P Nama Sekolah Jenis Identitas Nama Ibu Nama Ayah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 XI AWALIYAH TANAK MIRA 31/11/1998 10001 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10001 MURNI ABD RAHMAN
2 XI DEWI BAGEG LONGGEG 11/26/1998 10002 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10002 ROBIYAH NURUDIN
3 XI HADRATUL JANNAH DASAN TAPEN 7/23/1997 10003 99 L SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10003 MASNI AINNUDDIN
4 XI HARLINA MEDAS SEMBELIA 10/8/1996 10004 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10004 MARDIYAH SAFII
5 XI HIDAYANI KOTA BARU 3/3/1998 10005 99 L SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10005 NUR'AINI MUHSIN
6 XI HAMZAN WADI TIRPAS 7/15/1997 10006 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10006 SELAMAH MUHSAN
7 XI HILMIAYATI AIK LOMAK 3/23/1998 10007 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10007 INQ.SAKIAH INQ.SAKIAH
8 XI ISWANDI DASAN TRENG 12/31/1997 10008 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10008 INQ.SAHLAN AMQ.SAHMIN
9 XI MARIATUN OMBA 4/17/1995 10009 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10009 MINASEH PARHAN
10 XI RONI SETIABUDI MAMBEN LAUK 1/28/1997 10010 99 L SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10010 NUR'AINI MUHKAM
11 XI MUSTAAN KARIM DASAN BOROK 12/9/1997 10011 99 L SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10011 INQ.HARTINI AMQ.HARTINI
12 XI NASARUDIN PRINGGABAYA 4/12/1994 10012 99 L SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10012 INQ.RUSNI AMQ. RUSNI
13 XI TAMI FARDIKA PRINGGABAYA 12/31/1996 10013 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10013 INQ. LIA AMQ.LIA
14 XI SUSI AMELIA DEWI TEMBENG PUTIK 9/4/1998 10014 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10014 INAQ.MUIS AMQ MU'IS
15 XI MUPLIHUN APITAIK 5/12/1998 10015 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10015 INQ.ROSIDI AMQ. ROSIDI
16 XI NUR KOMALA NINGSIH BAGEK NYAKA 9/24/1998 10016 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10016 INQ. FINA AMQ.FINA
17 XI MERLIN BARI LUBIS APITAIK 9/24/1998 10017 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10017 SAHMIN BADARUDIN
18 XI SIANA AMELIA APITAIK 6/28/1997 10018 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10018 INQ.ISAH INQ.ISAH
19 XI EVAYANA SEMBALUN BUMBUNG 9/12/1998 10019 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10019 IQ.MARDIAH TUHRI
20 XI LINDA WATI BAGEG ATAS (BATUYANG) 12/31/1997 10020 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10020 INQ. MURIDIN AMQ.MURIDIN
21 XI SAHRUDIN BAGEK LONGGEK APITAIK 12/11/1997 10021 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10021 INQ.PAH AMQ.PAH
22 X AZIZUDIN PARADI BENYER 9/5/1999 10022 99 L SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10022 RUKYAH ROHIMAN
23 X BQ. SURIANTI 10024 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10024
24 X BQ.LILI JUMIATI BAGEK ATAS 7/7/1999 10025 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10023 TASMIN LL. BADARUDIN
25 X BURHANUDIN DASAN TERENG 9/17/1997 10026 99 L SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10026 IQ. HAMIDAH AQ. JAMIAH
26 X EMI MISTURAL BAGEK ATAS 12/31/1999 10027 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10027 UYAH JUM
27 X HAERUL RIZALDI APITAIK 7/10/1998 10028 99 L SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10028 ABDUL HAYYI NURHASANAH
28 X HARIADI 10029 99 L SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10029
29 X HENDRAYANTO DASAN TERENG 12/13/1999 10030 99 L SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10030
30 X HURNAWADI HAMDAN BENYER 12/12/1998 10031 99 L SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10031 PURNAWATI SAHUR
31 X INDA SARI SUKAMULIA 5/25/2000 10032 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10032 SALIHAN BASRI
32 X JUNIA SENANGGALIH 6/19/1999 10033 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10033 IQ. SALMIAH AQ. SALMIAH
Kelas (X,XI,XII)
Tgl. Lahir (dd/mm/yyyy)
Kode Kompetensi
Keahlian (terbaru)
Alamat Sekolah (lengkap)
Nomor Identitas
No Kartu Keluarga (jika ada)
L16
KARTU PELJAR
M16
NOMOR KARTU PELAJAR
33 X KURNIA SANTI BENYER 7/27/2000 10034 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10034 PURNAWATI SAHUR
34 X M. AHYAR ROSIDI PETERAN 12/23/1998 10035 99 L SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10035 MARIPAH AQ. SOHAINI
35 X MARIANTI PARIDA 10036 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10036
36 X MAY ANGGRAENI 10037 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10037
37 X NURDIANA 10038 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10038
38 X NURHAYATI 10039 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10039
39 X RANI ISNIWATI PAOK PONDONG 12/31/1998 10040 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10040 MAWASIH MAHDAN
40 X RIA SUPIANTI LOTIM 1/20/1999 10041 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10041 NURHIDAYAH ASERIN
41 X ROSITA 10042 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10042
42 X RUSMAN PRINGGABAYA 8/4/1998 10043 99 L SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10043 SAI NURDIN
43 X SAHRUL WINDI 10044 99 L SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10044
44 X SAMSUL HADI WANASABA 12/1/1998 10045 99 L SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10045 TAKRAH JOHNI
45 X SAMSUL HAKIM BAGEK ATAS 3/29/2000 10046 99 L SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10046 MASNAH SAEDI
46 X SANDI SAPUTRA 10047 99 L SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10047
47 X SITI KHOERATUN NAJAH SAWING 6/4/1999 10048 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10048 SOLATIAH TAMRIN
48 X SOLEHA POLINGGONA 4/7/1999 10049 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10049 MAHNUN MAS'UD
49 X SRI INTAN MURDIANA AIKMEL 12/12/1999 10050 99 P SMK ILHAMI AIKMEL KARTU PELAJAR 10050 MURNIATI MULYADI
Kabupaten lombok TimurKabid Dikmen, Komite Sekolah, Aikmel, 10 September 2014
Kepala Sekolah,
MUHAMMAD SUPRIYADI, S.Sos., M.Pd.NIP. 19671231 199003 1 131 H A N A N SAHNANUL HAKIM, S.Pd
NIP.
DILUAR PENERIMA KPS
Keterangan
17
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
FORMULIR 2b: USULAN BSM (NON KPS) UNTUK SISWA BIDANG PERTANIAN DAN PELAYARAN DILUAR PENERIMA KPS
DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULKAN UNTUK MENDAPATKAN BSM PERIODE :
Nama Sekolah :NPSN :Alamat :Kecamatan :Kabupaten : Lombok Timur Provinsi : Nusa Tenggara BaratNo. HP Kepala Sekolah :No. Telpon Sekolah :Alamat E-mail Sekolah/Kepsek :
No Nama Siswa Tempat Lahir NIS NISN L/P Nama Sekolah Jenis Identitas Nama Ibu Nama Ayah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
An. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten lombok Timur Komite Sekolah, Selong, ...............................................Kabid Dikmen, Kepala Sekolah,
MUHAMMAD SUPRIYADI, S.Sos., M.Pd. ................................... .......................................................NIP. 19671231 199003 1 131 NIP. ..............................................
Kelas (X,XI,XII)
Tgl. Lahir (dd/mm/yyyy)
Kode Kompetensi
Keahlian (terbaru)
Alamat Sekolah (lengkap)
Nomor Identitas
No Kartu Keluarga (jika ada)
Keterangan
L16
KARTU PELJAR
M16
NOMOR KARTU PELAJAR
Related Documents
