FORM ISIAN PNS SKPKFORM RIWAYAT CALON PESERTA
DIKLATNama:Tempat/Tanggal Lahir:Agama:Alamat
Rumah/Hp:Nip:Pangkat/Gol.Ruang:Jabatan (saat ini):Unit Kerja
(telp):IPENDIDIKAN TERAKHIRNoNAMA SEKOLAH/PERGURUAN
TINGGIPROG.STUDI/JURUSANTEMPATTAHUN LULUS123IIRIWAYAT KEPANGKATAN
(3 Tahun terakhir)NoPangkat/Gol.RuangTMTKET123IIIRIWAYAT
PEKERJAAN/JABATAN (3 Tahun terakhir)NoNAMA
JABATAN/PEKERJAANLAMA(..s.d ..)INSTANSI (UNIT KERJA)123IVRUANG
LINGKUP PEKERJAAN /TUPOKSI JABATAN
(SEKARANG)NoURAIAN1.2.3.4.5.VKOMPETENSI POKOK JABATAN DAN
KOMPETENSI DASAR (SESUAI ANJAB)NoURAIAN1.2.3.4.5.VKENDALA YANG
DIHADAPI SEWAKTU MELAKSANAKAN PEKERJAAN /JABATAN
(SEKARANG)NoURAIAN1VIDIKLAT ( DIKLAT
FUNGSIONAL/TEKNIS/PENJENJANGAN/KURSUS/BIMTEK) YANG PERNAH DIIKUTI
(4 TAHUN TERAKHIR)NoNAMA DIKLAT DAN NO. SERTIFIKATTEMPAT DAN
TGL.DIKLATINSTANSI PENYELENGGARA(JUMLAH JAMPEL)12345dstVIIDIKLAT (
DIKLAT FUNGSIONAL/TEKNIS/PENJENJANGAN/KURSUS/BIMTEK) YANG INGIN
DIIKUTI ( YANG DIINGINKAN)NoNAMA DIKLAT (SESUAI REKOMENDASI ATASAN
LANGSUNG)TAHUN12345dstVIIIKETERAMPILAN/KEAHLIAN YANG DIMILIKI
(SENI/BAHASA/BELADIRI/DLL YANG PERLU
DIINFORMASIKAN)NoURAIAN1Mengetahui,Karang Baru. Januari
2015Kepala..Calon Peserta Diklat( )(
)Pangkat/Gol.RPangkat/Gol.RNip.Nip.Cat :1. Lampirkan Fotocopy
Sertifikat Diklat yang pernah diikuti2. Kebenaran data dari PNS ybs
akan sangat berpengaruh untuk pola dan jenjangKarir dimasa yang
akan datang;
&LAnalisa Kebutuhan Diklat 2015&C&P of
&NPhasfhoto4x6(warna)
F1 SKPKForm (1)Analisa Tugas Responden Pemangku
JabatanNama:Nip:Pangkat/gol. Ruang:No.Hp:JabatanAnalisa
TugasAnalisa KegiatanSTANDAR KOMPETENSIKOMPETENSI
JABATANBSSSAS(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)Mengetahui,, Februari 2014Atasan
LangsungTanda Tangan(..)(..)Nip.Nip.Keterangan:1) Pada Kolom (1)
Tuliskan Nama Jabatan (Jabatan saat ini)2) Pada Kolom (2) Tuliskan
Tugas-tugas dalam Jabatan3) Pada Kolom (3) Tuliskan Rincian
kegiatan yang ada dalam tugas4) Pada Kolom (4), (5) dan (6)
Merupakan standar Kompetensi saat ini yaitu :'- BS: Bawah Standar'-
SS: Sesuai Standar'- AS: Atas Standarcatatan : Pada Kolom (4), (5)
dan (6) diisi oleh atasan langsung yang bersangkutan dengan cara
mencontreng salahsatu pilihan5) Pada Kolom (7) Tuliskan Kompetensi
(Pengetahuan, Ketrampilan dan Sikap) yang diperlukan untuk
menunjanguntuk kelancaran tugas pokok6) Pada Kolom (1), (2) dan (3)
Atasan Langsung mengecek yang seharusnya (kebenaran data)7) Pada
Kolom (7) Atasan langsung mengecek dan melengkapi8) setelah
diteliti baru ditandatangani oleh atasan langsung
F1 ContohForm (1)Analisa Tugas Responden Pemangku JabatanNama:
SUHELMI, STNip: 19761009 200604 1 005Pangkat/gol. Ruang: Penata
(III/c)No.Hp: 0813 2067 2543JabatanAnalisa TugasAnalisa
KegiatanSTANDAR KOMPETENSIKOMPETENSI
JABATANBSSSAS(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)Kasubbag Data,
Ev1Menginventarisir-Monev & PelaporanTek. Monitoringdan
PelaporanData Pelaksanaan-Tek. EvaluasiKediklatan-Tek.
Pelaporan2dst-dst.-dst.-dst.Mengetahui,, Februari 2014Atasan
LangsungTanda Tangan(..)(..)Nip.Nip.Keterangan:1) Pada Kolom (1)
Tuliskan Nama Jabatan (Jabatan saat ini)2) Pada Kolom (2) Tuliskan
Tugas-tugas dalam Jabatan3) Pada Kolom (3) Tuliskan Rincian
kegiatan yang ada dalam tugas4) Pada Kolom (4), (5) dan (6)
Merupakan standar Kompetensi saat ini yaitu :'- BS: Bawah Standar'-
SS: Sesuai Standar'- AS: Atas Standarcatatan : Pada Kolom (4), (5)
dan (6) diisi oleh atasan langsung yang bersangkutan dengan cara
mencontreng salahsatu pilihan5) Pada Kolom (7) Tuliskan Kompetensi
(Pengetahuan, Ketrampilan dan Sikap) yang diperlukan untuk
menunjanguntuk kelancaran tugas pokok6) Pada Kolom (1), (2) dan (3)
Atasan Langsung mengecek yang seharusnya (kebenaran data)7) Pada
Kolom (7) Atasan langsung mengecek dan melengkapi8) setelah
diteliti baru ditandatangani oleh atasan langsung
CONTOH
Sheet3