V Tindakan/Operasi 1 Diagnosa ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 2 Tanggal Operasi 1 ………………… Lama Operasi ……………… Jam ……… 2 ………………… Lama Operasi ……………… Jam ……… 3 Jenis Operasi : Bersih Bersih Tercemar 4 Tindakan Operasi 5 ASA Score VI Komplikasi/Infeksi Nosokomial 1 ILO ada/tidak ada hari k Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………… 2 ISK ada/tidak ada hari k Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………… 3 Pneumonia ada/tidak ada hari k Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………… 4 IADP ada/tidak ada hari k Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………… 5 Lain-lain (Plebitis/dikubitus) ada/tidak ada hari k Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………… VII Pemakaian Antimikroba Profilaksis/pengobatan 1 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d 2 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d 3 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d 4 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d Waktu pemberian : Preoperasi/selama/sesudah operasi VIII Tgl Pasien Keluar Rumah Sakit/Meninggal : …...…………………………………… Pindah ke Rumah Sakit : …...…………………………………… Diagnosa Akhir : …...…………………………………… Perawat penanggung jawab/pengisi formulir Ka. Ruangan ………………………………………………. ………………………… Nama Jelas Nama Jelas Catatan : 1 Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien 2 Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut 3 Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi setiap hari
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
2 Tanggal Operasi 1 ………………… Lama Operasi ……………… Jam …………….. Menit
2 ………………… Lama Operasi ……………… Jam …………….. Menit
3 Jenis Operasi : Bersih Bersih Tercemar
4 Tindakan Operasi
5 ASA Score
VI Komplikasi/Infeksi Nosokomial
1 ILO ada/tidak ada hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
2 ISK ada/tidak ada hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
3 Pneumonia ada/tidak ada hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
4 IADP ada/tidak ada hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
5 Lain-lain (Plebitis/dikubitus) ada/tidak ada hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
VII Pemakaian Antimikroba Profilaksis/pengobatan1 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..
2 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..
3 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..
4 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..Waktu pemberian : Preoperasi/selama/sesudah operasi
VIII Tgl Pasien Keluar Rumah Sakit/Meninggal : …...………………………………………………………………
Pindah ke Rumah Sakit : …...………………………………………………………………
Diagnosa Akhir : …...………………………………………………………………
Perawat penanggung jawab/pengisi formulir Ka. Ruangan
………………………………………………. ………………………………………………...Nama Jelas Nama Jelas
Catatan :1 Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien2 Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut3 Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi setiap hari
4 Setelah pasien pulang formulir dikumpulkan sekretariat PIN RS
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..
………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..
………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..
………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..
…...………………………………………………………………
…...………………………………………………………………
…...………………………………………………………………
………………………………………………...
No. Form : 30/SM/XI/11.B
No. Rev : 00
SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL
Ruangan : …………………………………………….. Tgl Masuk/Jam :
Departemen : …………………………………………….. Cara Dirawat :
No. Rekam Medik : ……………………………………………..
I Identitas Pasien
1 Nama Pasien : ……………………………………………..
2 Umur : th/ bln/ hr
3 Jenis Kelamin : L/P
4 Alamat :
II Diagnosa Waktu Masuk : ………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….
III Pindah Ke Ruangan 1 …………………………………………….. Tgl ……………………………………
2 …………………………………………….. Tgl ……………………………………
IV Faktor Resiko Selama Dirawat
No. Jenis Tindakan/Alkes LokasiTanggal Pemasangan Total
Mulai s/d Hari
1 Intra Vena KateterVena Sentral
Vena Perifer
Arteri
Umbilikal
2 Urine Kateter
Suprapubik Kateter
3 Ventilasi MekanikTuba Endotrakeal
Trakeostomi
4 Lain-lain ……………Drain/IABP/CVVH
Faktor Penyakit Hasil Laboratorium- HBS Ag : Positif/Negatif/Tidak Diperiksa Leukosit- Anti HCV : Positif/Negatif/Tidak Diperiksa LED- Anti HIV : Positif/Negatif/Tidak Diperiksa GDS
Yang menemukan : ……………………………………………………………………………………..
Tindakan yang dilakukan : ……………………………………………………………………………………..
Apakah ada kejadian yang sama : ……………………………………………………………………………………..: ……………………………………………………………………………………..: ……………………………………………………………………………………..: ……………………………………………………………………………………..