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DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAWIJAYA
INSTALASI FARAMASI JALAN TRIKORA WAMENA , TELP / FAX : (0969) 3!"
SURAT PENGELUARAN BARANG
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PROGRAM TB NASIONAL
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB
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UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE FAS-ANKES PENGIRIM (
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PROGRAM TB NASIONAL
FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN
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Jenis Paduan OAT ( Hasil Ak)i Pen$%&a#an (
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TB.0
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PENGENDALIAN TB NASIONAL
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN D
N#$# F#-1%- : N<+ T%' :
N#$# T.$ A*. K.&.- (TAK) :
N#$# T%# TB/P#-.%& : U$ :
J%&.- K%#$.& : L#1.?#1. P%%$'#&
A#$# L%&1#' :
Jenis Tedu$a / Pasien
K#2'#%& / K<# : TB
P<@.&-. : TB HI
N<$< I%&.#- :
K%'%&1#& (NIK)
Alasan Pe'eiksaan (
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T+ P%&#$2.#& #*#1 %#1*. : P%$%.1-##& #& '%&<2##&
T#&# '%&..$#& -%.##& : B#& 1% :
T#&# #&#& '%&#$2. -%.##& : P%$%.1-##& #& '#-C# '%&<2##
B#& 1% :
J%&.- J$#* P%$%.1-##& K#-.1#-. P%.
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B.#1#& 7777777+ L<1#-. : N<+R%+ TB/TB MDR K#2/K<# :
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N<+ I%&.#- S%.##& (S%-#. &<+R% S-'%1 . TB+06 MDR)
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T.'% S'%-.$%&
D#*#1
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HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
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