8/18/2019 Form Rencana Pencapaian Indikator SPM
1/13
LAMPIRAN : JENIS PELAYANAN, INDIKATOR DAN STANDAR
No
Jenis
Pelayanan
Indikator
Standar
Penca
aiana!al
Rencana Penca aian
t"n
Penan##$
n# %a!a&Jenis 'raian I II III IV V
1 PelayananGawatDarurat
Input 1.Kemampuan menangani life saving 100 %2.Pemberi pelayanan kegawat- aruratan
bersertifikat !"#$ &'#$ &"($ &PPGD&G)$ * yang masi+ berlaku
100 %
,.Keterse iaan tim Penanggulangan ben ana 1 #imPr ses /. am buka pelayanan gawat arurat 2/ am
. aktu tanggap pelayanan kter i GawatDarurat
≤ 5 menit dilayanisetelah pasien datang
3.#i ak a anya ke+arusan membayar uang muka 100 %4utput 5.Kematian pasien i IGD ! ≤ 8 jam) ≤ 2 perseribu4ut me
6.Kepuasan pasien . ≥ 70 %
2 Pelayanan7awat
alan
Input 1. Keterse iaan pelayanan minimal sesuaidengan jenis danKlasifi asi !"
2. D kter pemberi pelayanan i p liklinikspesialis
100 % d# terspesialis
Pr ses ,. am buka pelayanan engan ketentuan 08.00 s$d 1 .00"etiap hari erja
e&uali 'um(at 08.00* 11.00
/. aktu tunggu rawat 8alan ≤ +0 menit. Penegaan Diagn sis #' melalui
pemeriksaan mikr sk pis 100%
3. Pasien 7awat alan #' yang itangani 100%
8/18/2019 Form Rencana Pencapaian Indikator SPM
2/13
engan strategi D4#5. Keterse iaan Pelayanan V(# !9IV* ,ersedia dengan
tenaga terlatih4utput 6. Peresepan bat sesuai f rmularium 100 %
:. Pen atatan an Pelap ran #' i 7 ≥ +0%4ut me
10. Kepuasan pasien ≥ -0 %
No
JenisPelayana
n
IndikatorStandar
Pencaaiana!al
Rencana Penca aiant"n
Penan##$n# %a!a&
Jenis 'raian I II III I( (, Playanan
7awatInap
Input 1.Keterse iaan pelayanan "esuai jenis elas!"
2.Pemberi pelayanan i 7awat Inap "esuai p#laetenagaan/
jenis dan elas !",.#empat ti ur engan pengaman 100 %/.Kamar man i gn pengaman pegangan tangan 100 %
Pr ses .D kter penanggung 8awab pasien rawat inap 100 %3. am Visite D kter pesialis 08.00 s$d 1 .005.Ke8a ian infeksi pas a perasi ≤ 1/5 %6.Ke8a ian infeksi n s mial ≤ - %:.#i ak a anya ke8a ian pasien 8atu+ yang
berakibat a at atau kematian 100 %10. Pasien rawat inap tuber ul sis yang
itangani engan strategi D4#100 %
11. Pen atatan an pelap ran #' i 7 ≥ +0%4utput 12. Ke8a ian pulang sebelum inyatakan
sembu+; ≤ 5 %
1,. Kematian pasien ≥ 8 jam ≤ 0/2 %
8/18/2019 Form Rencana Pencapaian Indikator SPM
3/13
4ut me
1/. Kepuasan pasien ≥ -0 %
/ Pelayanan be a+sentral
Input 1. Keterse iaan tim be a+ "esuai dgn elas !"2. Keterse iaan fasilitas an peralatan perasi "esuai dgn elas !",. Kemampuan melakukan tin akan peratif "esuai dgn elas !"
Pr ses /. aktu tunggu perasi elektif ≤ 2 hari. #i ak a anya ke8a ian perasi sala+ sisi 100 %
3. #i ak a anya ke8a ian perasi sala+ rang 100 %5. #i ak a anya ke8a ian sala+ tin akan pa a
perasi100 %
6. #i ak a anya ke8a ian tertinggalnya ben aasing&lain pa a tubu+ pasien setela+ perasi
100 %
:. K mplikasi anestesi karena ver sis<reaksi anestesi< sala+ penempatan )#
≤ + %
4utput 10. Ke8a ian kematian i me8a perasi ≤ 1 %4ut me
11. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
No
JenisPelayana
n
IndikatorStandar
Pencaaiana!al
Rencana Penca aiant"n
Penan##$n# %a!a&
Jenis 'raian I II III I( (Persalinan
an perinat l gi
Input 1. Pemberi pelayanan persalinan n rmal
2. Pemberi pelayanan persalinan engan penyulit
,. Pemberi pelayanan persalinan engantin akan peratif
/. Kemampuan menangani ''$7 !1 00-2 00gr*
. Kemapuan menangani bayi la+ir enganasfiksia
# ter "p. 3$ # terumum$ 4idan,im 6 K terlatih
# ter "p 3/ # ter" / # ter "p. n
100 %100 %
8/18/2019 Form Rencana Pencapaian Indikator SPM
4/13
Pr ses :. Pert l ngan persalinan melalui seksiaesaria n n ru8ukan
10. Pelayanan k ntrasepsi mantap Dilakukan
le+ p4G atau p'< atau p=< atau kterumum terlati+
11. K nseling peserta K' mantap le+ bi anterlati+
≤ 20 %
100 %
100 %
4utput 1/. Kematian ibu karena persalinan a.perdarahan ≤ 1 %b.pre9 lampsia ≤
0%&. "epsis ≤ 0/2 %
4ut me
1 . Kepuasan pasien ≥ 80 %
3 Pelayananintensif
Input 1. Pemberi pelayanan
2. Keterse iaan fasilitas an peralatan ruangI(=
,. Keterse iaan tempat ti ur enganm nit ring an ventilat r
"esuai elas !" danstandar :;<"esuai elas !" danstandar :;<"esuai elas !" danstandar :;<
Pr ses 3. Kepatu+an ter+a ap +an +ygiene5. Ke8a ian infeksi n s k mial
100 %-/2%
4utput 3. Pasien yang kembali ke perawatan intensifengan kasus yang sama > 52 8am
≤ %
4ut me
5. Kepuasan pelanggan ≥ 70 %
N Jenis Indikator Standar Penca Rencana Penca aian Penan##$
8/18/2019 Form Rencana Pencapaian Indikator SPM
5/13
o Pelayana
naiana!al
t"n n# %a!a&Jenis 'raian I II III I( (
5 Pelayananra i l gi
Input 1. Pemberi pelayanan ra i l gi
2. Keterse iaan fasilitas an peralatanra i grafi
# ter spesialis
radi#l#gi/ !adi#grafer"esuai elas !"
Pr ses /. aktu tunggu +asil pelayanan f t t+ ra?. Kerusakan f t
3. #i ak ter8a inya kesala+an pemberian label
≤ jam≤ 2 %100 %
4utput :. Pelaksana )kspertisi +asil pemeriksaanra i l gi
# ter "pes. radi#l#gi
4ut me
10. Kepuasan pelanggan @ 60 %
6 Pelayanan pat l giklinik
Input 1. Pemberi pelayanan lab rat rium pat l giklinik
2. Aasilitan an peralatan
"esuai elas !""esuai elas !"
Pr ses /. aktu tunggu +asil pelayanan lab. Pat.klinik
. #i ak a anya ke8a ian tertukar spe imen3. Kemampuan memeriksa 9IV B "ID
3. Kemampuan Cikr sk pis #' Paru
≤ 120 menit100 %
,ersedia tenaga/peralatan/ dan reagen
,ersedia tenaga/peralatan/ dan reagen
4utput 5. )kspertisi +asil pemeriksaan lab rat rium6. #i ak a anya kesala+an pemberian +asil
pemeriksaan lab rat rium:. Kesesuaian +asil pemeriks. baku mutu
eksternal
# ter "pes. at.lini
100 %
100%4ut me
12. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
8/18/2019 Form Rencana Pencapaian Indikator SPM
6/13
: Pelayananra+abilitasi me i
Input 1. Pemberi pelayanan re+abilitasi me ik 2. Aasilitas an peralatan re+abilitasi me i
"esuai persyaratanelas !"
"esuai persyaratan
elas !"Pr ses /. #i ak a anya ke8a ian kesala+an tin akan
re+abilitasi me i 100 %
4utput . Ke8a ian Dr p 4ut pasien ter+a ap pelayanan 7e+abilitasi Ce ik yang
iren anakan≤ 50 %
4ut me
3. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
N
o
JenisPelayana
n
IndikatorStandar
Pencaaiana!al
Rencana Penca aiant"n
Penan##$n# %a!a&
Jenis 'raian I II III I( (10
PelayananAarmasi
Input 1. Pemberi pelayanan farmasi "esuai elas rumahsa it
2. Aasilitas an peralatan pelayanan farmasi "esuai elas rumahsa it
,. Keterse iaan f rmularium ,ersedia dan updatedpaling lama thn
Pr ses /. aktu tunggu pelayanan bat 8a i ≤ 0 menit. aktu tunggu pelayanan bat ra ikan ≤ +0 menit
4utput 3. #i ak a anya ke8a ian sala+ pemberian bat 100 %4ut me
5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
11
Pelayanangi i
Input 1. Pemberi pelayanan gi i2. Keterse iaan pelayanan k nsultasi gi i
"esuai p#laetenagaan,ersedia
,. Ketepatan waktu pemberian makanan p pasien
≥ -0 %
8/18/2019 Form Rencana Pencapaian Indikator SPM
7/13
/. #i ak a anya ke8a ian kesala+an pemberianiet 100 %
4utput . isa makanan yang ti ak imakan le+
pasien≤ 20 %
4ut me
3. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
12
Pelayanantransfusi
ara+
Input 1. #enaga penye ia pelayanan bank ara+ 7 "esuai standar 4 !"2. Keterse iaan fasilitas an alat bank ara+
7"esuai standar 4 !"
Pr ses ,. Ke8a ian reaksi transfuse ≤ 0/01 %4utput /. Pemenu+an kebutu+an ara+ untuk
pelayanan transfusi i ruma+ sakit 100 %
4ut me
. Kepuasan pelanggan≥ 80 %
1,
Pelayanan pasienkeluargamiskin
Input 1. Keterse iaan pelayanan untuk keluargamiskin
2. " anya kebi8akan 7 untuk pelayanankeluarga miskin
tersediada
Pr ses ,. aktu tunggu verifikasi kepesertaan pasienkeluarga miskin
/. #i ak a anya biaya tamba+an yangitagi+kan pa a keluarga miskin
≤ 15 menit
100%
4utput . emua pasien keluarga miskin yangilayani 100%
4ut me
3. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
No
JenisPelayana
n
IndikatorStandar
Pencaaiana!al
Rencana Penca aiant"n
Penan##$n# %a!a&
Jenis 'raian I II III I( (1 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rekam me is "esuai persyaratan
8/18/2019 Form Rencana Pencapaian Indikator SPM
8/13
/ rekamme ik
Pr ses 2. aktu penye iaan kumen rekam me israwat 8alan ≤ 10 menit
,. aktu penye iaan kumen rekam me ik
pelayanan rawat inap≤ 15 menit
4utput /. Kelengkapan pengisian rekam me ik 2/ 8amsetela+ selesai pelayanan 100 %
. Kelengkapan Inf rme ( n ent setela+men apatkan inf rmasi yang 8elas 100 %
4ut me
3. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
1 Pengel laan limba+
Input 1. " anya penanggung 8awab pengel lalimba+ ruma+ sakit
danya "K ire tursesuai elas !"= ermen es 6# 120
thn 200 )2. Keterse iaan fasilitas an peralatan
pengel laan limba+ ruma+ sakitEpa at< air "esuai peraturanperundangan
Pr ses ,. Pengel laan limba+ air "esuai peraturanperundangan
/. Pengel laan limba+ pa at "esuai peraturanperundangan
4utput . 'aku mutu limba+ air a.4 > 0 mg$lb.; > 80 mg$l &.,"" > 0 mg$l d. ? +9-
8/18/2019 Form Rencana Pencapaian Indikator SPM
9/13
No
JenisPelayana
n
IndikatorStandar
Pencaaian
a!al
Rencana Penca aiant"n
Penan##$n# %a!a&
Jenis 'raian I II III I( (13
" ministr asi anmana8emen
Input 1. Kelengkapan pengisian 8abatan sesuai persyaratan 8abatan alam struktur
rganisasi≥ -0 %
2. " anya peraturan internal ruma+ sakit da,. " anya peraturan karyawan ruma+ sakit da/. " anya aftar urutan kepangkatan
karyawan da
. " anya peren anaan strategi bisnis ruma+sakit
da
3. " anya peren anaan pengembangan DC daPr ses 5. #in ak lan8ut penyelesaian +asil pertemuan
ireksi 100 %
6. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100 %
:. Ketepatan waktu pengurusan ga8i berkala 100 %10. Pelaksanaan ren ana pengembangan DC ≥ -0 %11. Ketepatan waktu penyusunan lap ran
keuangan 100 %
12. Ke epatan waktu pemberian inf rmasitagi+an pasien rawat inap ≤ 2 jam
4utput 1,. ( st re very ≥ +0 %1/. Kelengkapan pelap ran akuntabilitas kiner8a 100 %1 . Karyawan men apt pelati+an min 20
8am&ta+un≥ +0 %
13. Ketepatan waktu pemberian insentif sesuaikesepakatan waktu
100 %
8/18/2019 Form Rencana Pencapaian Indikator SPM
10/13
15
Pelayananambulans
an m bil
8ena a+
Input 1. Keterse iaan pelynn ambulans F m bil 8ena a+ 2 jam
2. Penye ia pelayanan ambulans F m bil
8ena a+
supir ambulans
terlatih,. Keterse iaan m bil ambulans an m bil
8ena a+@#bil mbulans danm#bil jenaAahterpisah
Pr ses /. Ke epatan memberikan pelayananambulans&m bil 8ena a+ i ruma+ sakit
≤ 0 menit
. aktu tanggap pelayanan ambulans kepa amasyarakat yang membutu+kan
≤ 0 menit
4utput 3. #i ak ter8a inya ke elakaanambulans&m bil 8ena a+ yang menyebabkan
ke a atan& kematian
100 %
4ut me
5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
No
JenisPelayana
n
IndikatorStandar
Pencaaiana!al
Rencana Penca aiant"n
Penan##$n# %a!a&
Jenis 'raian I II III I( (16
Perawatanena a+
Input 1. Keterse iaan pelayanan pemulasaraan 8ena a+ 2 jam
2. Keterse iaan fasilitas kamar 8ena a+ "esuai elas rumahsa it
,. Keterse iaan tenaga i instalasi perawatan 8ena a+
da "K ire tur
Pr ses /. aktu tanggap pelayanan pemulasaraan 8ena a+
. Perawatan 8ena a+ sesuai stan ar universal pre auti n
≤15 menit setelah diamar jenAah
100%
8/18/2019 Form Rencana Pencapaian Indikator SPM
11/13
3. #i ak ter8a inya kesala+an i entifikasi 8ena a+ 100 %
4ut m
e
5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
1:
Pelayananlaun ry
Input 1. Keterse iaan pelayanan laun ry ,ersedia2. " anya Penanggung 8awab pelayanan
laun ryda "K ire tur
,. Keterse iaan fasilitas an peralatan laun ry ,ersediaPr ses /. Ketepatan waktu penye iaan linen untuk
ruang rawat inap an ruang pelayanan 100 %
. Ketepatan pengel laan linen infeksius 100 %4utput 3. Keterse iaan linen 2/ 5 9 set B jumlah
tempat tidur5. Keterse iaan linen steril untuk kamar
perasi100 %
20
Pemeli+ar aan saranaruma+sakit
Input 1. " anya Penanggung awab IP 7 "K ire tur2. Keterse iaan bengkel ker8a ,ersedia
Pr ses ,. aktu tanggap kerusakan alat ≤ 15 menit ≥ 80 %/. Ketepatan waktu pemeli+araan alat sesuai
8a wal pemeli+araan 100 %
. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100 %4utput 3. "lat ukur an alat lab rat rium yang
ikalibrasi tepat waktu100 %
No
JenisPelayana
n
IndikatorStandar
Pencaaiana!al
Rencana Penca aiant"n
Penan##$n# %a!a&
Jenis 'raian I II III I( (2 Pen ega+a Input 1. " anya angg ta tim PPI yang terlati+ ngg#ta ,im :
8/18/2019 Form Rencana Pencapaian Indikator SPM
12/13
1 n an pengen alian infeksi
yang terlatih 75%2. Keterse iaan "PD i setiap
instalasi& epartemen≥+0 %
,. 7en ana pr gram PPI daPr ses /. Pelaksanaan pr gram PPI sesuai ren ana
. Penggunaan "PD saat melaksanakan tugas100 %100%
4utput 3. Kegiatan pen atatan an pelap ran infeksin s k mial&+ealt+ are ass iate infe ti n!9"I* i ruma+ sakit.
@ 5 %
22
PelayananKeamanan
Input 1. Petugas keamanan bersertifikat pengamanan 100%
2. istem pengamanan " aPr ses ,. Petugas Keamanan melakukan keliling 7 etiap 8am
/. )valuasi ter+a ap system pengamanan etiap , bulan4utput . #i ak a anya barang milik pasien<
pengun8ung< karyawan yg +ilang 100%
4ut me
3. Kepuasan pasien @ :0%
8/18/2019 Form Rencana Pencapaian Indikator SPM
13/13