Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-17-001 UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Tanggal : Lampiran : 1 Bendel Hal : Permohonan Yudisium Sarjana / Diploma Kepada : Yth. Dekan Fakultas MIPA UGM Yogyakarta. Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya. Nama : Nomor mahasiswa : Program Studi : Jurusan : Mengajukan permohonan untuk dinyatakan lulus Sarjana / Diploma, berdasarkan hasil studi saya(terlampir). Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih. Mengetahui : Dosen Wali, Pemohon
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Certificate Number: QS 6410FORM: FO-UGM-PA-17-001
UNIVERSITAS GADJAH MADAFAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS GADJAH MADAFAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
FORMULIR DATA WISUDAWAN/WISUDAWATIUNIVERSITAS GADJAH MADA Wisuda tanggal ……………………
DIISI DENGAN HURUF CETAK Nama :
No. Telp. / HP. :
Jenis Kelamin : Pria , Wanita
Tempat dan Tanggal Lahir : Kabupaten :
Tanggal :
Warga Negara :
Agama :
Status Perkawinan : Sudah kawin , Belum kawin , Janda , Duda
Nama Istri / Suami :
No. UMPTN/PBUD/PBAD :
No. Induk Mahasiswa ( lengkap ) :
Jurusan/Program Studi : Jurusan : Prog. Studi :
Terdaftar Pertama Kali di UGM :
Program Pendidikan : Diploma , SI
Tanggal Lulus Yudisium :
Asal Ijazah Sekolah : Nama Sekolah Tempat Sekolah Tahun IjazahSD : ………………….. ……………………. ………………SLTP :…………………… ……………………. ………………SLTA :…………………… …………………….. ………………
Kabupaten : Propinsi :
Pekerjaan Sekarang :
Alamat Terakahir :
Orang Tua/Wali ***) : Nama : ………………………………………………
FotoHitam Putih
3x4
Pekerjaan : ……………………………………………… Jabatan : ……………………………………………… Alamat : ………………………………………………
Nama :..............................................................................................Nomor Induk Mahasiswa :..............................................................................................Fakultas :..............................................................................................Lulus Diploma/Sarjana tanggal :..............................................................................................Alamat :..............................................................................................
:..............................................................................................Alamat Orang Tua :..............................................................................................
:..............................................................................................Meminjam sebuah Toga Wisuda ukuran L/M/S untuk keperluan Upacara Wisuda Diploma/SarjanaTanggal :..............................................................................................
Sanggup mengembalikan toga selambat-lambat 3 (tiga) hari setelah tanggal wisuda, dan apabila ternyata melewati tanggal pengembalian tersebut bersedia dikenai sanksi
Yogyakarta,............................20
Yang meminjam
....................................Keterangan:
Harap dibawa sendiri untuk meminjam togaDibagian kesejahteraan mahasiswa UGM