NOMOR PENDAFTARAN : /S2
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
PRODI PILIHAN
1.2.
NOMOR PENDAFTARAN
Beri tanda (MAGISTER
DOKTOR
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA 55281
Telepon : (0274)586168, Psw 229. Direktur (0274)550835, Tata
Usaha (550836)
Fax. 0274-520326. E_mail : [email protected] :
http://pps.uny.ac.id
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS NEGERI
YOGYAKARTAPROGRAM PASCASARJANAAlamat: Karangmalang, Yogyakarta
55281
Telepon : 0274 - 586168 Psw. 229, 285, 363, 367
Direktur : 0274-550835. Asisten Direktur : 0274-550836
Fax: 0274 - 520326 E_mail : [email protected] :
http://pps.uny.ac.id
PENGANTAR
Buku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian Masuk Program
Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisi
lengkap. Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat
dengan tulisan tangan yang jelas dalam huruf cetak;
Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya disahkan oleh
yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara di
kemudian hari.
Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan
Saudara untuk memasuki Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI
YOGYAKARTA sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat
diutamakan. Di samping itu, Program Pascasarjana akan mengadakan
Ujian Masuk yang meliputi Ujian Kemampuan Akademik dan Bahasa
Inggris.
Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai
lampiran-lampiran lengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan
kepada Direktur Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
supaya dapat diterima oleh Direktur Program Pascasarjana dalam
batas waktu yang tertulis dalam formulir selambat-lambatnya pada
hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur).
Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswa
Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.
Direktur,
Prof. Dr. Zuhdan Kun Prasetyo, M.Ed.NIP. 19550415 198502 1
001FORMULIR PENDAFTARAN
Program Doktor (S3)
Program Studi Konsentrasi
Penelitian dan Evaluasi PendidikanPengukuran dan Pengujian
Metodologi Penelitian
Metodologi Evaluasi
Pendidikan VokasiManajemen Pendidikan Kejuruan
Ketenagaan Pendidikan Kejuruan
PendidikanIlmu Pendidikan
Pendidikan Luar Sekolah
Pendidikan IPS
Teknologi Pembelajaran
Pendidikan Sains (Pendidikan IPA, BIOLOGI, FISIKA, dan
KIMIA)
Pendidikan Matematika
Ilmu Keolahragaan
Pendidikan Sekolah Dasar
Administrasi Pendidikan
Ilmu Pendidikan Bahasa
Program Magister (S2)
(beri tanda 2 kotak, jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program
Studi).
Program Studi Konsentrasi
Penelitian dan Evaluasi PendidikanPengukuran dan Pengujian
Evaluasi
Pendidikan VokasiDiklat Kejuruan
Pendidikan Kewirausahaan
Pendidikan Vokasi Teknik Otomotif
Pendidikan Vokasi Teknik Bangunan/Sipil
Administrasi Pendidikan (Reguler)Kelembagaan Pendidikan
Ketenagaan Pendidikan
Administrasi Pendidikan (Nonreguler)Kelembagaan Pendidikan
Ketenagaan Pendidikan
Pendidikan Non FormalPengembangan Sumberdaya Manusia
Pengembangan Masyarakat
Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM)
Pendidikan IPSIPS Terpadu
Pendidikan Karakter
Pendidikan Sosiologi
Linguistik TerapanPendidikan Bahasa Asing
Penerjemahan
Teknologi Pembelajaran
Pendidikan IPA
Pendidikan Matematika
Ilmu Keolahragaan Olahraga Kesehatan
Olahraga Usia Dini
Pendidikan Olahraga
Pendidikan DasarBhs. Indonesia SD
Sains SD
Matemetika SD
IPS SD
Bimbingan Konseling
Pendidikan Bahasa Jawa
Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Pendidikan Bahasa Inggris
Pendidikan Anak Usia Dini
Pendidikan Sejarah
Pendidikan EkonomiPendidikan Ekonomi
Pendidikan Akuntansi
Pendidikan Tata Niaga
Pendidikan Administrasi Perkantoran
Pendidikan Teknik Elektronika dan Informatika
Pendidikan Teknik Elektro
Pendidikan Teknik Mesin
Pendidikan Kesejahteraan Keluarga
Pendidikan Seni
Pendidikan Biologi
Pendidikan Fisika
Pendidikan Geografi
Pendidikan Kimia
Pendidikan Luar Biasa
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Psikologi
Catatan : Program Konsentrasi hanya akan diberikan apabila
peserta lebih dari 5 (lima) orang mahasiswa
Biaya Pendidikan *)
Ditanggung sendiri oleh mahasiswa
Beasiswa dari : .
(Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat
kesanggupannya)
Pas Foto
Ukuran
3 x 4 cm
Foto Terbaru
Foto diambil tidak lebih lama dari enam bulan yang lalu ..,.2015
Tanda tangan
....
(Nama terang)
Keterangan: *) Beri tanda ( pada kotak yang dikehendaki
1. DATA PRIBADI
1.1 Nama Lengkap: ....
1.2 NIP/NIY: .*)
1.3 Tempat Lahir: ....
1.4 Tanggal Lahir: ....
1.5 Agama: .
1.6 Jenis Kelamin: (. Laki-laki ( Perempuan
1.7. Status Perkawinan: ( Kawin( Belum Kawin( Duda/Janda
1.8 Alamat
a. Alamat Rumah: ..
Telepon: .. Fax.: ..
e_mail
:b. Alamat Intansi: ..
..
Telepon: . Fax.: ....
c. Alamat Koresponden:..
..
Telepon: . Fax.: ...
2. RIWAYAT PENDIDIKAN
2.1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai :
2.1.1 Jenjang S1
- Jurusan/ Program studi: ..
- Nama Perguruan Tinggi : ..
- Negara
: ..
- Nomor Ijazah
: ..
- Lulus tanggal, bulan, tahun: .SKS .. IPK. ..
2.1.2 Jenjang S2
- Jurusan/ Program studi: ..
- Nama Perguruan Tinggi : ..
- Negara
: ..
- Nomor Ijazah
: ..
- Lulus tanggal bulan, tahun: .SKS .. IPK. ..*) Bagi
PNS/Yayasan
3. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR
Pekerjaan:
Jabatan: ..
Nama Instansi: ..
..
Alamat Instansi: ..
.
.
Telepon : .. Fax. : .
e_mail :.Nama dan Jabatan atasan langsung :
.
Telepon : .. Fax. : ..
4. PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG
Permohonan atas nama _________________________________________
kami setujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan
kami tugaskan/ izinkan untuk mengikuti program pendidikan pada
Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta sesuai dengan
peraturan yang berlaku (Tidak akan memberikan tugas kepadanya
selama masa kuliah dan masa ujian)
, 2015
Rektor/ Pimpinan Instansi
()
5. PERNYATAAN PROSEDUR PPs
PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini,saya, . dengan disaksikan oleh
*) atasan langsung/orangtua/wali saya, dengan ini menyatakan
sebagai berikut :
5.1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah
BENAR.
5.2. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam
penerimaan mahasiswa baru di Program Pascasarjana UNIVERSITAS
NEGERI YOGYAKARTA tahun akademik 2015/2016.
5.3. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana UNIVERSITAS
NEGERI YOGYAKARTA, maka saya akan mentaati semua ketentuan yang
berlaku bagi para peserta program-program studi di Program
Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.
,2015 Mengetahui/Menyetujui*)
Calon peserta
Materai 6000
..
.
(Nama lengkap & tandatangan)
(Nama lengkap & tandatangan)
Catatan:
Bagi yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus
diketahui/disetujui oleh atasan
langsung.
6. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap
: ____________________________________________
N I P / N I Yayasan
: ____________________________________________
Pangkat/Golongan
: ____________________________________________
Perguruan Tinggi /Lembaga
Tempat bekerja
: ____________________________________________
____________________________________________
Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2/S3 *)
di Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun
akademik 2015/20161. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan
saya selama belajar di PPs UNY.
2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama
belajar di PPs UNY
Mengetahui/Menyetujui
Pelamar,
Orang tua/Sponsor **)
___________________________
___________________________
Nama dan tanda tangan
Nama dan tanda tangan
Keterangan
*)Coret yang tidak perlu
**)Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/orang
tua/sponsor
7. RENCANA STUDI DAN TESIS / DISERTASI *)
7.1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akan
dipelajari pada jenjang S2/S3* ini?
Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada
lampiran/halaman tambahan
*) coret yang tidak perlu. 7.2 Tuliskan abstraksi gagasan dari
Tesis/Disertasi*) yang akan Saudara tulis
untuk mengakhiri studi jenjang S2 / S3* ini? *) Coret yang tidak
perluCatatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan
pada
lampiran/halaman tambahan8. KARYA TULIS / PUBLIKASI
(Meliputi: judul karya tulis, tahun, tempat dan forum penyajian,
atau nama jurnal yang mempublikasikan selama lima tahun terakhir
urutkan dari yang terakhir)
9. PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN
(Meliputi: judul, kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahun
melaksanakan penelitian selama lima tahun terakhir urutkan dari
yang terkirim).
10. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING
BAHASAT U L I SL I S A N
BAIKSEDANGKURANGBAIKSEDANGKURANG
Inggris
*
*
*
Bahasa Asing Lainnya
11. REFERENSI
Sebutkanlah nama dua orang, bukan anggota keluarga dekat
Saudara, yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran
Saudara. Seorang di antaranya adalah mantan dosen/pembimbing
Saudara dan seorang lagi atasan Saudara. Sedangkan untuk
rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang terdapat di bagian
belakang formulir ini.
( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2;
Akademisi, dan atau atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas
)
8.1 Nama lengkap: ..
Pekerjaan/Jabatan: ..
Alamat lengkap: ..
Telepon: ..
Hubungan dengan: Mantan dosen/ Pembimbing
Saudara Lain-lain:
8.2 Nama lengkap: .
Pekerjaan/Jabatan:
Alamat lengkap:
Telepon:
Hubungan dengan
Saudara: - Atasan
- Saudara , ..(sebutkan)
RAHASIA
Rekomendasi 1.
Program studi:
...
(Nama program studi yang dikehendaki calon)
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
1. Nama Calon:
..
2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan
apa?
..
..
3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur
kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?
..
4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan
utama calon mahasiswa?
..
5. Bagaimanakah Saudara menilai *):
A. Kemampuan intelektual calon:
Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik
B. Ketekunan belajar/bekerja calon:
Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik
C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:
Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik
*) Beri tanda (Pemberi Rekomendasi
Nama
: .
Jabatan
: .
Alamat
: .
.
Telepon
:
Tanggal
: ..
Tanda Tangan
:
DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP
KEPADA
DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
KAMPUS KARANGMALANG
YOGYAKARTA - 55281
RAHASIA
Rekomendasi 2.Program studi:
...
(Nama program studi yang dikehendaki calon)
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
1. Nama Calon:
..
2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan
apa?
..
..
3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur
kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?
..
4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan
utama calon mahasiswa?
..
5. Bagaimanakah Saudara menilai *):
A. Kemampuan intelektual calon:
Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik
B. Ketekunan belajar/bekerja calon:
Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik
C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:
Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik
*) Beri tanda (Pemberi Rekomendasi
Nama
: .
Jabatan
: .
Alamat
: .
.
Telepon
:
Tanggal
: ..
Tanda Tangan
:
DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP
KEPADA
DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
KAMPUS KARANGMALANG
YOGYAKARTA - 55281
KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN
Calon Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri
Yogyakarta
TAHUN AKADEMIK 2015/2016Nama lengkap
:
No. Pendaftaran
: . S2 / S3 *
Pilihan 1
: ..
Pilihan 2
: ..
NoBerkas PersyaratanKelengkapanKeterangan
AISIAN PADA FORMULIR (DIISI LENGKAP)
1Form. Data Pribadi(Sudah(Belum
2Form. Riwayat Pendidikan(Sudah(Belum
3Form. Pekerjaan & Jabatan(Sudah(Belum
4Pilihan Program Studi & Konsentrasi(Sudah(Belum
5Izin Pimpinan/atasan (Sudah(Belum( Bagi yg sudah bekerja)
6Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs(Sudah(Belum
7Keterangan Sumber Biaya Pendidikan(Sudah(Belum
8Borang Rencana Studi, Tesis/ Disertasi(Sudah(Belum
9Fotocopy Ringkasan Karya Ilmiah
Penelitian yang pernah dilakukan (Sudah(Belum(5 th terakhir)
10Kemampuan berbahasa Asing
11Referensi
BLAMPIRAN LAMPIRAN
1Fotocopy Dokumen :
a) Bagi Pendaftar S2 Ijazah & Transkrip S1
(Sudah(Belum(dilegalisir)
b) Bagi Pendaftar S3 Ijazah & Transkrip S2 dan
S1(Sudah(Belum(dilegalisir)
2Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan Akademik *)
(Sudah(Belum(dilegalisir)
3Rekomendasi Akademik (dari 2 orang)(Sudah(BelumEks Dosen
Pembimbing & Atasan Langung
4Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 3 lembar)(Sudah(Belum2 bh ditempel di
Formulir
2 bh untuk kartu tes
5Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah(Sudah(Belum
6Amplop dengan Alamat Calon/Peserta tes dengan prangko
kilat(Sudah(Belum
7Kuitansi Pendaftaran(Sudah(Belum
Yogyakarta, . Petugas Pendaftaran
PAGE 2
_1100022339.doc