FORM PENDAFTARAN DATA PRIBADI Nama : No KTP : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Tempat/tgl. Lahir : Alamat tempat tinggal : No. Tlp & HP : Email : Pendidikan : SD SMP SMA D3 S1 Lainnya: Pekerjaan : Status : DATA PENUNJANG Apakah Anda telah mengambil visuddhi Tisarana/ Upasaka-Upasika (centang salah satu) Belum Sudah, nama Buddhis saya: Guru saya: Apakah Anda pernah mengikuti Pabbajja sebelumnya Belum Sudah, tahun: Penyelenggara: Apakah Anda pernah mengikuti retret seperti bina widya, latihan Vipassana/Zen/Chan sebelumnya Belum Sudah, tahun: Penyelenggara: Apakah motivasi Anda mengikuti kegiatan ini: Apakah anda mempunyai cukup pengetahuan tentang Pañcakkhandha (nāma-rūpa) Belum Cukup Memadai Apakah anda ingin lanjut menjadi anggota sangha setelah program ini? Ya Tidak DATA YANG DAPAT DIHUBUNGI SAAT KEADAAN DARURAT Nama Hubungan No HP/Tlp 1. 2. Dengan bertanda tangan dibawah ini, saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan saya bersedia mengikuti seluruh kegiatan hingga selesai dengan mematuhi seluruh peraturan yang berlaku. ___________________, __________________ 2014 Pemohon, (Tandatangan sesuai KTP) Nama: PROGRAM LATIH DIRI PJBI 2014 Pabbajjā Sāmaṇera & Sikkhavati Sementara Chan Forest, Mega Mendung - Cipayung 25 Desember 2014 s/d 04 Januari 2015 Keterangan & Ketentuan: 1. Formulir yang telah diisi dengan lengkap dan disertai pasfoto 3x4 cm, dan diserahkan ke PJBI, Prasadha Jinarakkhita, lt 3, Jl. Kembangan Raya Blok JJ, Jakarta Barat 11610 atau di email ke: [email protected]. Hubungi no Tel: 0812-85-304050 / 0813-16913166 2. Formulir & lampiran Fotokopi KTP harus telah diterima oleh panitia selambat-lambatnya tanggal 15 Desember 2014 3. Calon Peserta akan dihubungi panitia sebagai informasi kelanjutannya dan peserta berusia antara 18 s.d 50 tahun & bersedia dicukur 4. Program ini tidak dipungut biaya. Bila anda ingin berpartisipasi / kirim Dāna, silahkan hubungi langsung panitia atau transfer ke BCA 335 307 8999 a/n Yayasan Prasadha Jinarakkhita Buddhist Institute dengan menambahkan angka 8 Pasfoto 3 x 4 (ditempel di sini)
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
FORM PENDAFTARAN DATA PRIBADI Nama : No KTP : Jenis Kelamin : � Laki-laki � Perempuan Tempat/tgl. Lahir : Alamat tempat tinggal :
No. Tlp & HP : Email : Pendidikan : � SD � SMP � SMA �D3 �S1 �Lainnya: Pekerjaan : Status :
DATA PENUNJANG Apakah Anda telah mengambil visuddhi Tisarana/ Upasaka-Upasika (centang salah satu)
� Belum � Sudah, nama Buddhis saya: Guru saya: Apakah Anda pernah mengikuti Pabbajja sebelumnya
� Belum � Sudah, tahun: Penyelenggara: Apakah Anda pernah mengikuti retret seperti bina widya, latihan Vipassana/Zen/Chan sebelumnya
� Belum � Sudah, tahun: Penyelenggara: Apakah motivasi Anda mengikuti kegiatan ini: Apakah anda mempunyai cukup pengetahuan tentang Pañcakkhandha (nāma-rūpa)
� Belum � Cukup � Memadai Apakah anda ingin lanjut menjadi anggota sangha setelah program ini?
� Ya � Tidak
DATA YANG DAPAT DIHUBUNGI SAAT KEADAAN DARURAT Nama Hubungan No HP/Tlp
1. 2.
Dengan bertanda tangan dibawah ini, saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan saya bersedia mengikuti seluruh kegiatan hingga selesai dengan mematuhi seluruh peraturan yang berlaku.
___________________, __________________ 2014
Pemohon, (Tandatangan sesuai KTP) Nama:
PROGRAM LATIH DIRI PJBI 2014 Pabbajjā Sāmaṇera & Sikkhavati Sementara
Chan Forest, Mega Mendung - Cipayung 25 Desember 2014 s/d 04 Januari 2015
Keterangan & Ketentuan: 1. Formulir yang telah diisi dengan lengkap dan disertai pasfoto 3x4 cm, dan diserahkan ke PJBI, Prasadha Jinarakkhita, lt 3, Jl. Kembangan
Raya Blok JJ, Jakarta Barat 11610 atau di email ke: [email protected]. Hubungi no Tel: 0812-85-304050 / 0813-16913166 2. Formulir & lampiran Fotokopi KTP harus telah diterima oleh panitia selambat-lambatnya tanggal 15 Desember 2014 3. Calon Peserta akan dihubungi panitia sebagai informasi kelanjutannya dan peserta berusia antara 18 s.d 50 tahun & bersedia dicukur 4. Program ini tidak dipungut biaya. Bila anda ingin berpartisipasi / kirim Dāna, silahkan hubungi langsung panitia atau transfer
ke BCA 335 307 8999 a/n Yayasan Prasadha Jinarakkhita Buddhist Institute dengan menambahkan angka 8
Pasfoto 3 x 4
(ditempel di sini)
Related Documents
