form lab

8/18/2019 form lab

1/18

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI

Jl. Perintis Kemerdekaan no.! " Ked#n$%ati

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No &M '((((((((((((((((((( Dr. Pen$irimNama '((((((((((((((((((( Jenis S)esimen

T$l *a+ir '((((((((((((((((((( Asal S)esimen

Alamat '((((((((((((((((((( Tan$$al Periksa

No. *a" '(((((((((((((((((((

HEMATOLOGI UR

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Jenis Pemeriksaan

Hemo$lo"inMakrosko)is , Kimia

-arna

*ekosit Keker#+an

*ED PH

P' /! mm , %am Protein

Trom"osit Red#ksi

Hematokrit Mikrosko)is

Eritrosit Eritrosit

Hit#n$ Jenis

Baso0l 1 2 / 3 *ekosit

Eosino0l / 2 4 3

N.Batan$ E)itel s5#amo#s

N.Se$men Kristal

*im6osit 1 2 71 3 Jam#r

Monosit 2 8 3 BakteriGol. Dara+, R+es#s *ain2lain

Malaria Ne$ati6

BT 4 2 ! menit

&T 2 ! menit

FAECES RUTIN KIM

Makrosko)is G#la Dara+ P#asa

-arna G#la Dara+ %))

Ba# G#la Dara+ Se9akt#

Konsistensi *em"ek Kolesterol

Dara+ Ne$ati6 Asam Urat

*endir Ne$ati6 MIK

Mikrosko)is BTA Se9akt# / *ekosit Pa$i

Eritrosit Se9akt#

Kista Ne$ati6 S

Bakteri Ne$ati6 H"sA$

*emak Ne$ati6 -idal

*ain2lain

Catatan :

Ked#n$%ati:

Men$eta+#i:

Dokter Penan$$#n$ %a9a" Pet#

…………………………………………….. Fitri Han

NIP. /;81

*' /7.1 2 /8.1 $r3

P' /.1 2 /7.1 $r3

7111 2 //111 mm<

*' /1 mm , %am

/!111127!1111 mm<

4827! 3

72! %#ta , mm=

2 > 3

71 2 >1 3

1 ? 4 , *PB

1 ? / , *PB

Salmonella t@)+i O

Salmonella t@)+i H

8/18/2019 form lab

2/18

RUANG

'(((((((((((((((.'(((((((((((((((.

'(((((((((((((((.

'(((((((((((((((.

N RUTIN

Hasil Nilai Normal

Jerni+

Ne$ati6

Ne$ati6

* 1 2 / ,*PB

P / 2 4 ,*PB

* 1 2 / ,*PB

P / 2 4 ,*PB

Ne$ati6

Ne$ati6

Ne$ati6

A DARAH

8!2/1! m$,dl

/1 m$,dl

;!2/1 m$,dl

11 m$,dl

4:12>:1 m$,dl

OBIOLOGI

Ne$ati6

Ne$ati6

Ne$ati6

ROLOGI

Ne$ati6

Ne$ati6

Ne$ati6

as *a"orat

dayani,Amd.AK

1 11!1/ 11;

8/18/2019 form lab

3/18

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI

Jl. Perintis Kemerdekaan no.! " Ked#n$%ati

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No &M '(((((((((((((((((( Jenis S)esimenNama '(((((((((((((((((( Asal S)esimen

T$l *a+ir '(((((((((((((((((( Tan$$al Periksa

Alamat '(((((((((((((((((( -akt# Sam)lin$

Dr. Pen$irim '(((((((((((((((((( -akt# alidasi

No. *a" '(((((((((((((((((( Dia$nosis

HEMATOLOGI URI

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Jenis Pemeriksaan

Hemo$lo"inMakrosko)is , Kimia

-arna*ekosit Keker#+an

*ED PH

P' /! mm , %am Protein

Trom"osit Red#ksi

Hematokrit Mikrosko)is

Eritrosit Eritrosit

Hit#n$ Jenis

Baso0l 1 2 / 3 *ekosit

Eosino0l / 2 4 3

N.Batan$ E)itel s5#amo#s N.Se$men Kristal

*im6osit 1 2 71 3 Jam#r

Monosit 2 8 3 Bakteri

Gol. Dara+, R+es#s *ain2lain

Malaria Ne$ati6

BT 4 2 ! menit

&T 2 ! menit

FAECES RUTIN KIMI

Makrosko)is G#la Dara+ P#asa

-arna G#la Dara+ %))

Ba# G#la Dara+ Se9akt#

Konsistensi *em"ek Kolesterol

Dara+ Ne$ati6 Asam Urat

*endir Ne$ati6 MIK

Mikrosko)is BTA Se9akt# /

*ekosit Pa$i

Eritrosit Se9akt#

Kista Ne$ati6 SE

Bakteri Ne$ati6 H"sA$

*emak Ne$ati6 -idal

*ain2lain

Catatan :

Ked#n$%ati:

Men$eta+#i:

Dokter Penan$$#n$%a9a" Pet#

............................................. Fitri Han

NIP. (((((((((((((((((((. NIP. /;818

*' /7.1 2 /8.1 $r3

P' /.1 2 /7.1 $r37111 2 //111 mm<

*' /1 mm , %am

/!111127!1111 mm<

4827! 3

72! %#ta , mm=

2 > 371 2 >1 3

1 ? 4 , *PB

1 ? / , *PB

Salmonella t@)+i O

Salmonella t@)+i H

8/18/2019 form lab

4/18

RUANG

'(((((((((((((('((((((((((((((

'((((((((((((((

'((((((. -IB

'((((((. -IB

'((((((((((((((

N RUTIN

Hasil Nilai Normal

Jerni+

Ne$ati6

Ne$ati6

* 1 2 / ,*PB

P / 2 4 ,*PB

* 1 2 / ,*PB

P / 2 4 ,*PB

Ne$ati6

Ne$ati6

Ne$ati6

A DARAH

8!2/1! m$,dl

/1 m$,dl

;!2/1 m$,dl

11 m$,dl

4:12>:1 m$,dl

OBIOLOGI

Ne$ati6

Ne$ati6

Ne$ati6

ROLOGI

Ne$ati6

Ne$ati6

Ne$ati6

as *a"orat

ayani,Amd.AK

1 11!1/ 11;

8/18/2019 form lab

5/18

NO. *AB NO. *AB

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI

Jl. Perintis Kemerdekaan no.! " Ked#n$%ati Jl. Perintis Kemerdekaan no.! " Ked#n$%at

B*ANGKO PERMINTAAN B*ANGKO PERMINTAAN

PEMERIKSAAN *ABORATORIUM PEMERIKSAAN *ABORATORIUMNo. &M '((((((((((((((((((((((((((( No. &M '((((((((((((((((((((((

RUANG ' BP , KIA , PM RUANG ' BP , KIA , PM

' UMUM , BPJS , ASKES , JAMKESMAS ' UMUM , BPJS , ASKES , JAMKESMAS

JAMKESDA , KIS JAMKESDA , KIS

Nama '((((((((((((((((((((((((((( Nama '((((((((((((((((((((((

Tan$$al *a+ir '((((((((((((((((((((((((((( Tan$$al *a+ir '((((((((((((((((((((((

Peker%aan '((((((((((((((((((((((((((( Peker%aan '((((((((((((((((((((((

Alamat '((((((((((((((((((((((((((( Alamat '((((((((((((((((((((((

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

Dara+ R#tin G#la Dara+ Se9akt# Dara+ R#tin G#la Dara+ Se9akt

Dara+ *en$ka) G#la Dara+ P#asa Dara+ *en$ka) G#la Dara+ P#asa

Hemo$lo"in G#la Jam PP Hemo$lo"in G#la Jam PP

Hematokrit Asam Urat Hematokrit Asam Urat

*ekosit Kolesterol *ekosit Kolesterol

Trom"osit URINE Trom"osit URINE

Eritrosit Urine R#tin Eritrosit Urine R#tin

*ED Protein *ED Protein

Hit#n$ Jenis Red#ksi Hit#n$ Jenis Red#ksi

Gol. Dara+ Sedimen Gol. Dara+ Sedimen

&T C-akt# Pem"ek#an Tes Ke+amilan &T C-akt# Pem"ek#an Tes Ke+amilanBT C-akt# Perdara+an IMUNOSEROLOGI BT C-akt# Perdara+an IMUNOSEROLOGI

Malaria -idal Malaria -idal

FAESES HBsA$ FAESES HBsA$

aeses R#tin BAKTERIOLOGI aeses R#tin BAKTERIOLOGI

Tel#r &aFin$ BTA Tel#r &aFin$ BTA

Ked#n$%ati: Ked#n$%ati:

an$ Men$irim an$ Men$irim

((((((((((((((((((. (((((((((((((((

NIP. NIP.

8/18/2019 form lab

6/18

NO. *AB

AH KABUPATEN GROBOGAN

INAS KESEHATAN

USKESMAS KEDUNGJATI

merdekaan no.! " Ked#n$%ati

O PERMINTAAN

AN *ABORATORIUM((((((((((((((((((

M

S , ASKES , JAMKESMAS

KIS

((((((((((((((((((

((((((((((((((((((

((((((((((((((((((

((((((((((((((((((

KIMIA KLINIK

G#la Dara+ Se9akt#

G#la Dara+ P#asa

G#la Jam PP

Asam Urat

Kolesterol

URINE

Urine R#tin

Protein

Red#ksi

Sedimen

Tes Ke+amilanIMUNOSEROLOGI

-idal

HBsA$

BAKTERIOLOGI

BTA

Ked#n$%ati:

an$ Men$irim

((((((((((((((((((

NIP.

8/18/2019 form lab

7/18

NO. *AB NO. *AB




Jl. Perintis Kemerdekaan no.! " Ked#n$%ati Jl. Perintis Kemerdekaan no.! " Ked#n$%a

B*ANGKO PERMINTAAN B*ANGKO PERMINTAAN

PEMERIKSAAN *ABORATORIUM PEMERIKSAAN *ABORATORIUMNo. &M '((((((((((((((((((((((((((( No. &M '(((((((((((((((((((((

RUANG '((((((((((((((((((((((((((( RUANG '(((((((((((((((((((((

' UMUM , BPJS , ASKES , JAMKESMAS ' UMUM , BPJS , ASKES , JAMKESMAS

JAMKESDA , KIS JAMKESDA , KIS

Nama '((((((((((((((((((((((((((( Nama '(((((((((((((((((((((

Tan$$al *a+ir '((((((((((((((((((((((((((( Tan$$al *a+ir '(((((((((((((((((((((

Peker%aan '((((((((((((((((((((((((((( Peker%aan '(((((((((((((((((((((

Alamat '((((((((((((((((((((((((((( Alamat '(((((((((((((((((((((

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

Dara+ R#tin G#la Dara+ Se9akt# Dara+ R#tin G#la Dara+ Se9ak

Dara+ *en$ka) G#la Dara+ P#asa Dara+ *en$ka) G#la Dara+ P#asa

Hemo$lo"in G#la Jam PP Hemo$lo"in G#la Jam PP

Hematokrit Asam Urat Hematokrit Asam Urat

*ekosit Kolesterol *ekosit Kolesterol

Trom"osit URINE Trom"osit URINE

Eritrosit Urine R#tin Eritrosit Urine R#tin

*ED Protein *ED Protein

Hit#n$ Jenis Red#ksi Hit#n$ Jenis Red#ksi

Gol. Dara+ Sedimen Gol. Dara+ Sedimen

&T C-akt# Pem"ek#an Tes Ke+amilan &T C-akt# Pem"ek#an Tes Ke+amilanBT C-akt# Perdara+an IMUNOSEROLOGI BT C-akt# Perdara+an IMUNOSEROLOGI

Malaria -idal Malaria -idal

FAESES HBsA$ FAESES HBsA$

aeses R#tin BAKTERIOLOGI aeses R#tin BAKTERIOLOGI

Tel#r &aFin$ BTA Tel#r &aFin$ BTA


an$ Men$irim an$ Men$irim

((((((((((((((((((. (((((((((((((((

NIP. NIP.

8/18/2019 form lab

8/18

NO. *AB


INAS KESEHATAN

USKESMAS KEDUNGJATI


O PERMINTAAN

AN *ABORATORIUM(((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((

S , ASKES , JAMKESMAS

KIS

(((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((

KIMIA KLINIK

G#la Dara+ Se9akt#

G#la Dara+ P#asa

G#la Jam PP

Asam Urat

Kolesterol

URINE

Urine R#tin

Protein

Red#ksi

Sedimen

Tes Ke+amilanIMUNOSEROLOGI

-idal

HBsA$

BAKTERIOLOGI

BTA

Ked#n$%ati:

an$ Men$irim

((((((((((((((((((.

NIP.

8/18/2019 form lab

9/18




Jl. Perintis Kemerdekaan no.! " Ked#n$%ati Jl. Perintis Kemerdekaan no.! " Ked#n$%ati

BUKTI PEMBAARAN LABORATORIUM BUKTI PEMBAARAN LABORATORIUMNo. *a" ' ((((((((((((((((((((((((((.. No. *a" ' ((((((((((((((((((((((((((

No. &M ' ((((((((((((((((((((((((((.. No. &M ' ((((((((((((((((((((((((((

Nama ' ((((((((((((((((((((((((((.. Nama ' ((((((((((((((((((((((((((

T$l *a+ir ' ((((((((((((((((((((((((((.. T$l *a+ir ' ((((((((((((((((((((((((((

Alamat ' ((((((((((((((((((((((((((.. Alamat ' ((((((((((((((((((((((((((

Tan$$al ' ((((((((((((((((((((((((((.. Tan$$al ' ((((((((((((((((((((((((((

NO Jenis Pemeriksaan J#mla+ di Ba@ar NO Jenis Pemeriksaan J#mla+ di Ba@ar! !

4 4

7 7

! !

> >

8 8

; ;

/1 /1

J#mla+ Total J#mla+ Total

Pet#$as *a"orat Kasir Pet#$as *a"orat Kasir

Fitri Handayani.Amd.AK Fitri Handayani.Amd.AK

NIP. !"#$%#$% $%%&%! $ %%" NIP. !"#$%#$% $%%&%! $ %%"

8/18/2019 form lab

10/18

UPATEN GROBOGAN

ESEHATAN

AS KEDUNGJATI

aan no.! " Ked#n$%ati

BORATORIUM((((((((((((((((..

((((((((((((((((..

((((((((((((((((..

((((((((((((((((..

((((((((((((((((..

((((((((((((((((..

J#mla+ di Ba@ar

Kasir

8/18/2019 form lab

11/18

NO. *AB NO. *AB




Jl. Perintis Kemerdekaan no.! " Ked#n$%ati Jl. Perintis Kemerdekaan no.! " Ked#n$%ati

an$ "ertanda tan$an di "a9a+ ini ' an$ "ertanda tan$an di "a9a+ ini '

Pasien Nama ' (((((((((((. Pasien Nama ' (((((((((((. P T$ *a ir ' (((((((((((. T$ *a ir ' (((((((((((.A amat ' (((((((((((. A amat ' (((((((((((.

-ali Nama ' (((((((((((. -ali Nama ' (((((((((((. - T$ . *a ir ' (((((((((((. T$ . *a ir ' (((((((((((.A amat ' (((((((((((. A amat ' (((((((((((.

Sete a men a)at )en%e asan men$enai tin a an Sete a men a)at )en%e asan men$enai tin a an)emeri saan a oratori#m @an$ a an i a # an )emeri saan a oratori#m @an$ a an i a # an )ter a a) )asien an mema ami t#%#an:si at an ter a a) )asien an mema ami t#%#an:si at an t)er #n@a tin a an terse #t en$an se$a a a i at )er #n@a tin a an terse #t en$an se$a a a i at )sam)in$ @an$ m#n$ in ter%a i a i at tin a an sam)in$ @an$ m#n$ in ter%a i a i at tin a an s)emeri saan a oratori#m ma#)#n @an$ er aitan )emeri saan a oratori#m ma#)#n @an$ er aitan )en$an )en@a itn@a en$an ini mem eri an ' en$an )en@a itn@a en$an ini mem eri an '

PERSETU'UAN ( PENOLAKAN PERSETU'UAN ( PENOLAKAN

Unt# i a # an tin a an )emeri saan Unt# i a # an tin a an )emeri saana oratori#m ter a a) iri sa@a ata# )asien terse #t a oratori#m ter a a) iri sa@a ata# )asien terse #t a

iantaran@a er#)a )en$am i an s)esimen iantaran@a er#)a )en$am i an s)esimenC dara+ , #rine , s)#t#m , 6aeses . C dara+ , #rine , s)#t#m , 6aeses . C

Demi ian s#rat )erset#%#an ini i #at en$an Demi ian s#rat )erset#%#an ini i #at en$anrasa tan$$#n$ %a9a an a am ea aan se at rasa tan$$#n$ %a9a an a am ea aan se at r %asmani an ro ani. %asmani an ro ani. %a

Ke #n$%ati: Ke #n$%ati: an$ mem"#at )ern@ataan an$ mem"#at )ern@ataan

(((((((((((((((((( ((((((((((((((((((

8/18/2019 form lab

12/18

NO. *AB


INAS KESEHATAN

USKESMAS KEDUNGJATI


a9a+ ini '

' (((((((((((.' (((((((((((.' (((((((((((.

' (((((((((((.' (((((((((((.' (((((((((((.

at )en%elasan men$enai tindakan @an$ akan dilak#kan

ema+ami t#%#an:si6at dan"#t den$an se$ala aki"at

ter%adi aki"at tindakan ma#)#n @an$ "erkaitan

an ini mem"erikan '

AN ( PENOLAKAN

an tindakan )emeriksaan sa@a ata# )asien terse"#t

)en$am"ilan s)esimen aeses .

)erset#%#an ini di "#at den$anan dalam keadaan se+at

Ked#n$%ati: an$ mem"#at )ern@ataan

((((((((((((((((((

8/18/2019 form lab

13/18

NO*AB.

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN PEMERINTAH KABUPATEN GR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHAT

UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI UPTD PUSKESMAS KE

Jl. Perintis Kemerdekaan no.! " Ked#n$%ati Jl. Perintis Kemerdekaan no.


Pasien No &M ' ((((((((((((((((((((. Pasien No &M ' (((((((((((((

Nama ' ((((((((((((((((((((. Nama ' (((((((((((((

Tan$$al *a+ir ' ((((((((((((((((((((. Tan$$al *a+ir ' (((((((((((((

Alamat ' ((((((((((((((((((((. Alamat ' (((((((((((((

-ali Nama ' ((((((((((((((((((((. -ali Nama ' (((((((((((((

Tan$$al *a+ir ' ((((((((((((((((((((. Tan$$al *a+ir ' (((((((((((((

Alamat ' ((((((((((((((((((((. Alamat ' (((((((((((((

Setela+ menda)at )en%elasan tindakan )emeriksaan la"oratori#m Setela+ menda)at )en%elasan tindakan )em

@an$ akan dilak#kan ter+ada) )asien dan mema+ami t#%#an: si6at dan @an$ akan dilak#kan ter+ada) )asien dan mema

)erl#n@a tindakan terse"#t den$an se$ala aki"at sam)in$ @an$ m#n$kin )erl#n@a tindakan terse"#t den$an se$ala aki"at

ter%adi aki"at tindakan )emeriksaan la"oratori#m ma#)#n @an$ "erkaitan ter%adi aki"at tindakan )emeriksaan la"oratori#m m

den$an )en@akitn@a den$an ini mem"erikan ' den$an )en@akitn@a den$an ini mem"erikan '

PERSETUJUAN , PENO*AKAN PERSETUJUAN , PENO*A

Unt#k dilak#kan tindakan )emeriksaan la"oratori#m ter+ada) Unt#k dilak#kan tindakan )emeriksaan

diri sa@a ata# )asien terse"#t diantaran@a "er#)a )en$am"ilan s)esimen diri sa@a ata# )asien terse"#t diantaran@a "er#)a

C dara+ , #rine , s)#t#m , 6aeses . C dara+ , #rine , s)#t#m , 6aeses .

Demikian s#rat )erset#%#an ini di"#at den$an rasa tan$$#n$ %a9a" Demikian s#rat )erset#%#an ini di"#at den$

dan dalam keadaan se+at %asmani dan ro+ani. dan dalam keadaan se+at %asmani dan ro+ani.


an$ mem"#at )ern@ataan an$ mem

(((((((((((((((((( ((((((((

8/18/2019 form lab

14/18

NO*AB.

N

TI

n$%ati

((.

((.

((.

((.

((.

((.

((.

la"oratori#m

#an: si6at dan

@an$ m#n$kin

n$ "erkaitan

ri#m ter+ada)

ilan s)esimen

an$$#n$ %a9a"

@ataan

((((((

8/18/2019 form lab

15/18

NO*AB.

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOG


UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI UPTD PUSKESMAS KEDUNGJ

Jl. Perintis Kemerdekaan no.! " Ked#n$%ati Jl. Perintis Kemerdekaan no.! " Ked


Pasien Nama ' ((((((((((((((((((((. Pasien Nama ' (((((((((((((((((

Tan$$al *a+ir ' ((((((((((((((((((((. Tan$$al *a+ir ' (((((((((((((((((

Alamat ' ((((((((((((((((((((. Alamat ' (((((((((((((((((

-ali Nama ' ((((((((((((((((((((. -ali Nama ' (((((((((((((((((

Tan$$al *a+ir ' ((((((((((((((((((((. Tan$$al *a+ir ' (((((((((((((((((

Alamat ' ((((((((((((((((((((. Alamat ' (((((((((((((((((

Setela+ menda)at )en%elasan tindakan )emeriksaan la"oratori#m Setela+ menda)at )en%elasan tindakan )emeriksa

@an$ akan dilak#kan ter+ada) )asien dan mema+ami t#%#an: si6at dan @an$ akan dilak#kan ter+ada) )asien dan mema+ami t#

)erl#n@a tindakan terse"#t den$an se$ala aki"at sam)in$ @an$ m#n$kin )erl#n@a tindakan terse"#t den$an se$ala aki"at sam)in

ter%adi aki"at tindakan )emeriksaan la"oratori#m ma#)#n @an$ "erkaitan ter%adi aki"at tindakan )emeriksaan la"oratori#m ma#)#n @

den$an )en@akitn@a den$an ini mem"erikan ' den$an )en@akitn@a den$an ini mem"erikan '

PERSETUJUAN , PENO*AKAN PERSETUJUAN , PENO*AKAN

Unt#k dilak#kan tindakan )emeriksaan la"oratori#m ter+ada) Unt#k dilak#kan tindakan )emeriksaan la"orat

diri sa@a ata# )asien terse"#t diantaran@a "er#)a )en$am"ilan s)esimen diri sa@a ata# )asien terse"#t diantaran@a "er#)a )en$am

C dara+ , #rine , s)#t#m , 6aeses . C dara+ , #rine , s)#t#m , 6aeses .

Demikian s#rat )erset#%#an ini di"#at den$an rasa tan$$#n$ %a9a" Demikian s#rat )erset#%#an ini di"#at den$an rasa

dan dalam keadaan se+at %asmani dan ro+ani. dan dalam keadaan se+at %asmani dan ro+ani.


an$ mem"#at )ern@ataan an$ mem"#at )e

(((((((((((((((((( (((((((((((

8/18/2019 form lab

16/18

m

n

in

)

a"

8/18/2019 form lab

17/18

UPT) PUSKESMAS KE)UNG'ATI UPT) PUSKESMAS

'*.P+rinti K+m+rd+-aan n.$& / '*.P+rinti K+m+rd+

La/ratri0m La/ratr

Nama ' Nama '

Um#r ' Um#r '

Alamat ' Alamat '

Pemeriksaan ' Pemeriksaan '

Seder+ana ' Seder+ana

Sedan$ ' Sedan$

&an$$i+ ' &an$$i+

Bia@a R). Bia@a R).

Kasir *a"oran Kasir



La/ratri0m La/ratr

Nama ' Nama '

Um#r ' Um#r '

Alamat ' Alamat '



Sedan$ ' Sedan$

&an$$i+ ' &an$$i+

Bia@a R). Bia@a R).

Kasir *a"oran Kasir



La/ratri0m La/ratr

Nama ' Nama '

Um#r ' Um#r '

Alamat ' Alamat '

Pemeriksaan ' Pemeriksaan 'Seder+ana ' Seder+ana

Sedan$ ' Sedan$

&an$$i+ ' &an$$i+

Bia@a R). Bia@a R).

Kasir *a"oran Kasir



La/ratri0m La/ratr

Nama ' Nama '

Um#r ' Um#r '

Alamat ' Alamat '



Sedan$ ' Sedan$

&an$$i+ ' &an$$i+

Bia@a R). Bia@a R).

Kasir *a"oran Kasir

8/18/2019 form lab

18/18

KE)UNG'ATI

-aan n.$& /

i0m

'

'

'

*a"oran

KE)UNG'ATI

-aan n.$& /

i0m

'

'

'

*a"oran

KE)UNG'ATI

-aan n.$& /

i0m

'

'

'

*a"oran

KE)UNG'ATI

-aan n.$& /

i0m

'

'

'

*a"oran

form lab

Documents