FORM I.A Kinerja
NAMA PERUSAHAANSEKTOR INDUSTRI : PT. ........LOKASI : Kab./Kota
................TIM PENILAI : TGL PENILAIANA. REKAPITULASI KINERJA
PENAATAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
NoASPEK PENILAIANHASIL PENAATANYASEBAGIANTIDAK1a. Pendataan
Jenis dan volume limbah yang dihasilkanoob. Pelaporan Kegiatan
Pengelolaan Limbah B3ooo2Perizinan Pengelolaan Limbah
B3ooo3Pelaksanaan Ketentuan izinooo4Pengelolaan Limbah B3 akibat
open dumping, tumpahan, media terkontaminasiooo5Jumlah Limbah B3
yang dikelola sesuai dengan peraturanooo6Pengelolaan LB3 oleh pihak
ke-3ooo7Penanganan tindak lanjut kegiatan open dumping, open
burning, pengelolaan tumpahan dan tanah terkontaminasi limbah
B3oooKesimpulan Kinerja Penaatan Pengelolaan Limbah B3oooB. USULAN
PERINGKAT KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH B3 Mengacu pada Kriteria
PROPER 2010 Pengelolaan Limbah B3
C. CATATAN
FORM I.A
FORM 1B
PENILAIAN KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH B3FORM I B
NAMA PERUSAHAANSEKTOR INDUSTRI : PT............LOKASI : TIM
PENILAI : TGL PENILAIAN
NoASPEK PENILAIANHASIL PENAATANYASEBAGIANTIDAK1a. Pendataan
Jenis dan volume limbah yang dihasilkan1. Melakukan Identifikasi
seluruh jenis LB3oo2. Melakukan pencatatan seluruh jenis LB3ooo3.
Melakukan pengelolaan lanjutan seluruh jenis LB3ooob. Pelaporan
kegiatan Pengelolaan Limbah B3Pelaporan kegiatan Pengelolaan Limbah
B3ooodilengkapi manifesttidak dilengkapi manifestmelakukan
pemalsuan data dan keteranganmerupakan bagian dari pelaporan
pengelolaan lingkungan hidup
2.Perizinan Pengelolaan Limbah B3Memiliki izin untuk seluruh
kegiatan PLB3 dan izinnya masih berlakuoo o izin habis masa berlaku
dan tidak melakukan perpanjangan izintidak memiliki salah satu izin
PLB3* Jika dalam proses pengajuan izin : secara teknis telah
memenuhi ketentuan dan tidak ditemukan penyimpangan dalam
pelaksanaan kegiatannyaooo
3.Pelaksanaan ketentuan dalam izinPemenuhan terhadap ketentuan
dalam izin(penentuan persentase menggunakan checklist
tersendiri)ooo 90 %90% > x 50%< 50%
a. Emisi (Insinerator atau bahan bakar pembantu)Seluruh
Parameter memenuhi Baku Mutu Emisi (BME)ooojika seluruh Parameter
tidak memenuhi BM untuk satu periode, atau melebihi BM untuk
parameter yang sama 3x berturut-turutMengukur seluruh parameter
yang dipersyaratkanoooFrekuensi pengukuran sesuai dengan ketentuan
izinooFrekuensi tidak sesuai izin
b. Effluent (pengolahan air limbah B3, Pengolahan air
lindi)Seluruh Parameter memenuhi Baku Mutu Air Limbah (BMAL)ooojika
seluruh Parameter tidak memenuhi BM untuk satu periode, atau
melebihi BM untuk parameter yang sama 3x berturut-turutMengukur
seluruh parameter yang dipersyaratkanoooFrekuensi pengukuran sesuai
dengan ketentuan izinooFrekuensi tidak sesuai izin
c. Standar Mutu (Pemanfaatan Limbah B3 atau Kegiatan
Lain)Melakukan pengukuran standar mutu sesuai dengan ketentuan
izinooSeluruh persyaratan standar mutu memenuhi ketentuan
izinoooFrekuensi pengukuran sesuai dengan ketentuan izinooo
4Pengelolaan Limbah B3 akibat dumping, tumpahan, media
terkontaminasi1. Rencana Pengelolaanoomemiliki rencanatidak
memiliki rencana2.Pengelolaan dumping atau tumpahan, atau media
terkontaminasioopengelolaan sesuai rencanapengelolaan tidak sesuai
rencana3. Jumlah yang dikelolaootercatat dengan baiktidak tercatat
dengan baikDumping tanpa izin, melakukan clean up area dumping
dalam kurun waktu tertentu dengan mengajukan rencana detil
penyelesaian dan melakukan sesuai dengan rencana tersebutoootidak
sesuai dengan rencanatidak melakukan clean up
5.Jumlah Limbah B3 yang dikelola sesuai dengan peraturan
(%)Jumlah/Volume LB3 yang dikelola dengan pengelolaan lanjutan
sesuai dengan ketentuanoo100%100% > x 50%< 50%Seluruh Jenis
Limbah B3 dilakukan pengelolaanoo
6.Pengelolaan Limbah B3 oleh pihak ke-3 dan Pengangkutan Limbah
B3Pihak ke-3 (pengumpul) memiliki izinooohabis masa berlakutidak
memiliki izinPihak ke-3 (pengumpul) memiliki kontrak kerjasama yang
sah dengan pihak pemanfaat atau pengolahootidak memiliki kontrak
kerjasama yang sahPihak ke-3 (pengumpul) tidak dalam masalah
pencemaran lingkunganoosedang dalam masalah pencemaran
lingkunganPihak ke-3 (pengangkut) memiliki izin dari Kementerian
PerhubunganooDokumen LB3 (Manifest) yang dimiliki oleh penghasil,
sesuai dengan Kepdal 02/1995ootidak sesuaiUntuk perpindahan LB3 di
Internal perusahaan, Memiliki izin Pengangkutan untuk perpindahan
limbah B3 tersebut yang melintasi sarana publikootidak memiliki
izin pengangkutan LB3 di Internal Perusahaan yg melintas sarana
publik
7.Open Burning (membakar limbah B3 di lahan terbuka)Tidak
melakukan kegiatan open burningoo*Jika dalam periode penilaian
pernah melakukan kegiatan open burning, perusahaan telah
menghentikan kegiatan open burning dan mengolah limbah tersebut
sesuai dengan rencana detail penyelesaian dalam kurun waktu
tertentu serta melakukan sesuai rencana tersebutootidak sesuai
dengan rencana detil penyelesaian dalam kurun waktu tertentu
FORM 2 PERIZINANDokumen Bantu Untuk Pengisian Form 1B no B4FORM
2Status Perizinan Pengelolaan Limbah B3
NAMA PERUSAHAANSEKTOR INDUSTRI : PT............LOKASI : TIM
PENILAI : TGL PENILAIAN
NoJenis izin YaTidakStatusKeterangan1Tempat Penyimpanan Limbah
B3otidak ada2Sludge
Pondoo3Insineratoroo4Bioremediasioo5Landfill/Penimbunanoo
Catatan : 1Kolom status menjelaskan status perizinan yang
dimiliki (wajib / tidak ada)2Kolom keterangan menjelaskan antara
lain : jumlah izin yang dimiliki untuk masing-masing jenis
pengelolaan, tidak memiliki izin, dll
FORM 3 TPSDokumen Bantu Untuk Pengisian Form 1 no. C6FORM 31.
TPS LIMBAH B3
NAMA PERUSAHAANSEKTOR INDUSTRI : PT. ........LOKASI : Kab./Kota
................TIM PENILAI : TGL PENILAIAN:
NOKETENTUANYATIDAKKETERANGAN
PENGEMASAN1pengemasan dilakukan sesuai dengan bentuk
limbaho2pengemasan dilakukan sesuai dengan karakteristik
limbahoo3pengemasan dilengkapi dengan simbol label limbah
B3oo4penempatan sesuai jenis karakteristik limbahoo5kondisi kemasan
bebas karatoo6kondisi kemasan tidak bocoroo7kondisi kemasan tidak
meluberoo
BANGUNAN DAN PENYIMPANAN8bagian luar diberi papan nama oo9Bagian
luar diberi simbol limbah B3 sesuai dengan limbah yang
disimpanoo10limbah terlindung dari hujan dan sinar
mataharioo11mempunyai sistem ventilasioo12memiliki saluran dan bak
penampung tumpahanoo13penyimpanan dalam sistem blok /
seloo14masing-masing blok/sel dipisahkan gang/tangguloo15limbah
diberi alas / palletoo16tumpukan limbah maks. 3 lapisoo17disimpan
sesuai dengan masa penyimpanan oo(jika baru mengajukan izin, tidak
perlu diisi)
PEMANTAUAN18memiliki logbook/catatan keluar masuk
limbahoo19jumlah dan jenis limbah B3 sesuai dengan
logbook/catatanoo
PENGELOLAAN LANJUTAN20melakukan pengelolaan lanjutanoo
PELAPORAN (jika baru mengajukan izin, tidak perlu
diisi)21pelaporan ke MENLHoo22pelaporan ke Gubernuroo23Pelaporan ke
Bupatioo
LAIN-LAIN24tersedia alat tanggap daruratoo25tersedia fasilitas
P3Koo26memiliki SOP penyimpananoo27memiliki SOP tanggap
daruratoo28tersedia pagar, pintu darurat dan rute
evakuasioo29kebersihan / housekeeping baikoo
TOTAL YA1TOTAL TIDAK0
PROSENTASE PENTAATAN LB3100%0%
sludge pondDokumen Bantu Untuk Pengisian Form 1 no. C6FORM 32.
KOLAM SLUDGE MINYAK
NAMA PERUSAHAANSEKTOR INDUSTRI : PT. ........LOKASI : Kab./Kota
................TIM PENILAI : TGL PENILAIAN:
NOKETERANGANYATIDAKKETERANGAN
PENYIMPANAN1memiliki rancang bangun sesuai dg jumlaho2memiliki
rancang bangun mencegah luapan sludgeoo3lantai bangunan kedap air
(10-7 cm/dtk)oo4dilengkapi sistem peneranganoo5memiliki sumur
pantau upstream & downstreamoo6bagian luar bangunan diberi
simboloo7memiliki logbook/pencatatan keluar masuk sludgeoo
PEMANTAUAN8melakukan pencatatan sludge yg
disimpan/bulanoo9melakukan pencatatan sludge yg
dikelola/bulanoo
PENGELOLAAN LANJUTAN10melakukan pengelolaan lanjutan (SOR, kirim
ke pihak pengumpul, dll)oo
PELAPORAN (jika baru mengajukan izin, tidak perlu
diisi)11pelaporan ke MENLHoo12pelaporan ke Gubernuroo13pelaporan ke
Bupatioo14pelaporan ke PPLH Regionaloo
LAIN-LAIN15tersedia alat tanggap daruratoo16tersedia fasilitas
P3Koo17dilengkapi dengan SOP Pengelolaan & tanggap
daruratoo18tersedia pagar pengaman dan rute evakuasioo19kebersihan
/ housekeeping baikoo
TOTAL YA1TOTAL TIDAK0
PROSENTASE PENTAATAN LB3100%0%
FORM 3 IncineratorDokumen Bantu Untuk Pengisian Form 1 no.
C6FORM 33. INSINERATOR
NAMA PERUSAHAANSEKTOR INDUSTRI : PT. ........LOKASI : Kab./Kota
................TIM PENILAI : TGL PENILAIAN:
NOKETENTUANYATIDAKKETERANGAN
PENAATAN UMUM1tidak terjadi ceceran selama pengangkutano2limbah
yang dibakar sesuai izinoo3pengoperasian insinerator sesuai
izinoo
PENAATAN KHUSUS4mengukur suhu gas bakar di burning
chamberoo5mencatat jumlah dan komposisi limbah yang dibakaroo6suhu
ruang bakar I 600-800 C (atau sesuai izin)oo7suhu ruang bakar II
900-1100 C (atau sesuai izin)oo8komposisi limbah yang dibakar
sesuai izinoo9memenuhi efisiensi pembakaran sesuai izinoo11Abu
insinerator dilakukan pengelolaanoo
PEMANTAUAN12memiliki logbook/pencatatan keluar masuk limbah yang
dibakar dan abu insineratoroo
PELAPORAN (jika baru mengajukan izin, tidak perlu
diisi)13pelaporan ke MENLHoo14pelaporan ke Gubernuroo15Pelaporan ke
Bupatioo16Pelaporan ke PPLH Regionaloo
LAIN-LAIN17tersedia alat tanggap daruratoo18tersedia fasilitas
P3Koo19memiliki SOP pengoperasian insinerator oo20memiliki SOP
tanggap daruratoo21tersedia pagar, pintu darurat dan rute
evakuasioo22kebersihan / housekeeping baikoo
TOTAL YA1TOTAL TIDAK0
PROSENTASE PENTAATAN LB3100%0%
bioremediasiDokumen Bantu Untuk Pengisian Form 1 no. C6FORM 34.
BIOREMEDIASI
NAMA PERUSAHAANSEKTOR INDUSTRI : PT. ........LOKASI : Kab./Kota
................TIM PENILAI : TGL PENILAIAN:
NOKETERANGANYATIDAKKETERANGAN
PENAATAN UMUM4dilakukan pengujian awal (TPH,TCLP & Total
logam berat)o5TPH sebelum diolah memenuhi persyaratanoo6desain
sesuai persyaratanoo7permeabilitas lapisan dasar sesuai
persyaratanoo8drainase dan pond air luapan mampu menampungoo9sel
sesuai dengan timbulan limbah yang diolahoo10memiliki sumur pantau
upstream & downstreamoo
PENAATAN KHUSUS11jenis microrganism bukan merupakan rekayasa
geneticoo12pencampur bukan merupakan material yang terkontaminasi
LB3oo13sampel yang dianalisis sesuai persyaratanoo14sampel air
tanah dan sumur pantau dilakukan sesuai izinoo15sample air
luapan/lindi (jika terbuang ke lingkungan)oo
PENANGANAN HASIL OLAHAN (jika ada yang sudah selesai
diolah)16uji toksikologi material hasil olahan & hasil sesuai
izinoo17material hasil olahan dikelola sesuai dengan rencana
kelolaoo18material hasil olahan dimanfaatkan/ditempatkan
internaloo19lokasi penempatan material hasil olahan teridentifikasi
dgn baikoo20lokasi penempatan material hasil olahan aman, bebas
banjiroo21material hasil olahan diuji TPH, air tanah, sampel
tanaman dan badan sungai sesuai izinoo
PEMANTAUAN22memiliki logbook/pencatatan keluar masuk limbah
kegiatan bioremediasioo
PELAPORAN (jika baru mengajukan izin, tidak perlu
diisi)23pelaporan ke MENLHoo24pelaporan ke Gubernuroo25Pelaporan ke
Bupatioo26Pelaporan ke PPLH Regionaloo
LAIN-LAIN27terdapat tanda peringatan keselamatan dan
keamananoo28SOP tertulis pengelolaan & Tanggap
daruratoo29terdapat sistem tanggap daruratoo30kebersihan /
housekeeping baikoo
TOTAL YA1TOTAL TIDAK0
PROSENTASE PENTAATAN LB3100%0%
pengangkutanDokumen Bantu Untuk Pengisian Form 1 no. C6FORM 35.
PENGANGKUTAN LIMBAH B3
NAMA PERUSAHAANSEKTOR INDUSTRI : PT. ........LOKASI : Kab./Kota
................TIM PENILAI : TGL PENILAIAN:
NOKETENTUANYATIDAKKETERANGAN
PENAATAN UMUM1Dilakukan uji karakteristik LB3 minimal 1 bulan
sekali atau sesuai izino2LB3 yang akan ditransportasikan sesuai
dengan kriteria di dalam izinoo3Penyimpanan/pengemasan LB3
dilaksanakan sesuai dengan izin, seperti :a. Bentuk dan kualitas
kontaineroob. resistensi terhadap air dan bahan kimia lainooc.
Kesesuaian bahan kontainer dengan isi kontainerood. Labelling dan
kekhususan tanda-tandaooe. Waktu penyimpanan (< 90 hari)oof.
Kontainer tidak bocor/rusakoo4Fasilitas penyimpanan/pengumpulan
limbah B3 dilengkapi dengan prosedur tanggap darurat dan penanganan
tumpahanoo5Fasilitas penyimpanan/pengumpulan mempunyai batas-batas
fisik yang jelas dan dilengkapi dengan pintu keluar masuk
daruratoo
PENAATAN KHUSUS TRANSPORTASI6Jenis Alat angkut sesuai dengan
izinoo7Informasi beberapa kriteria alat angkut sesuai dengan izin,
seperti :a. Jenis alat angkutoob. Jenis kontainer LB3 yang
digunakanooc. Label dan tanda lain sesuai dengan spesifikasi jenis
LB3 yang diangkutood. Dokumentasi kesesuaian kelaikan angkutanooe.
Dokumentasi Kendaraan (STNK, BPKB, dll)oof. Dokumentasi lisensi
pengemudi / nahkoda sesuai dengan lisensi pengangkutan limbah
B3oog. Ada prosedur tanggap darurat dan pemahaman prosedur tanggap
darurat pada pengemudi / nahkoda atau crew lainnyaoo8Dilakukan
briefing penanggulangan keadaan darurat oleh pengemudi / nahkoda
atau petugas khusus sesuai dengan izin sebelum dilakukan
pengangkutanoo9Pengangkutan sesuai dengan rute perjalanan yang
telah ditentukan dalam izinoo10Jika melalui beberapa titik
pemberhentian, maka titik tersebut sesuai dengan dokumen
perjalananoo11Menginformasikan rencana pengangkutan LB3 kepada
instansi yang berwenang dalam pengangkutanoo
PELAPORAN (jika baru mengajukan izin, tidak perlu
diisi)12Melakukan pelaporan ke Dinas Perhubungan Darat /
Lautoo13Melakukan pelaporan ke KLHoo14Melakukan pelaporan ke Pemda
Provinsioo15Melakukan pelaporan ke Pemda Kabupaten/Kotaoo
TOTAL YA1TOTAL TIDAK0
PROSENTASE PENTAATAN LB3100%0%
LandfillDokumen Bantu Untuk Pengisian Form 1 no. C6FORM 36.
LANDFILL / PENIMBUNAN
NAMA PERUSAHAANSEKTOR INDUSTRI : PT. ........LOKASI : Kab./Kota
................TIM PENILAI : TGL PENILAIAN:
NOKETERANGANYATIDAKKETERANGAN
DATA PENAATAN1Jenis limbah B3 yang ditimbun sesuai dengan izin
o2Mengutamakan prinsip 3R (Reuse, Recycle, Recovery) sebelum
ditimbunoo3Memiliki sumur pantau minimal 3 buah (1 upstream dan 2
downstream)oo
RANCANG BANGUN FASILITAS PENIMBUNAN4Lapisan dasar (sub base)
adalah tanah lempung yang dipadatkan dengan permeabilitas 1 x 10-9
m/detoo5Permeabilitas sistem pendeteksi kebocoran (k) = 1 x 10-4
m/detoo6Ketebalan minimum lapisan geomembran HDPE 1,5 mmoo7Lapisan
tanah penghalang k = 1 x 10-9 m/det dan 30 cmoo8Memiliki sistem
pengumpul lindi oo9Permeabilitas pengumpul lindi 1 x 10-4
m/detikoo10Lapisan pelindung adalah tanah setempat dg tebal 20 cm
dan dilapisi geotextileoo
BAK PENGUMPUL LINDI11Berada di dalam lokasi landfill dan
memiliki 1 unit pompaoo12Konstruksi pondasi, lantai dan dinding
dari betonoo13Memiliki SOP Penimbunanoo14Air lindi diolah di IPAL
oo15Melakukan uji kualitas lindi dalam bak pengumpul lindi sebelum
dipindah ke fasilitas IPALoo16Melakukan uji kualitas air tanah pada
sumur pantau rona awaloo17Menetapkan Baku Mutu air tanah sesuai
dengan rona awaloo18Pengujian dilakukan oleh laboratorium pihak
ketiga yang independen dan terakreditasioo19Melakukan uji kualitas
air lindi setiap 3 bulanoo20Melakukan pencatatan arus jumlah limbah
B3 yang keluar dan masuk tempat penimbunanoo
PELAPORAN (jika baru mengajukan izin, tidak perlu
diisi)21Melakukan pelaporan setiap 3 (tiga) bulan ke
KLHoo22Melakukan pelaporan setiap 3 (tiga) bulan ke Pemda
Provinsioo23Melakukan pelaporan setiap 3 (tiga) bulan ke Pemda
Kabupaten/Kotaoo
TOTAL YA1TOTAL TIDAK0
PROSENTASE PENTAATAN LB3100%0%
FlyBottom ashDokumen Bantu Untuk Pengisian Form 1 no. C6FORM 37.
PEMANFAATAN FLY ASH DAN BOTTOM ASH
NAMA PERUSAHAANSEKTOR INDUSTRI : PT. ........LOKASI : Kab./Kota
................TIM PENILAI : TGL PENILAIAN:
NOKETENTUANYATIDAKKETERANGAN
PENAATAN UMUM1Dilakukan pengujian karakteristik kimia fisik
flyash dan bottom ash sekurang-kurangnya 1 bulan sekali atau sesuai
izino2Hasil pengujian karakteristik kimia fisik fly ash dan bottom
ash memenuhi kriteria yang ditetapkan dalam izinoo3Dilakukan
analisa kandungan logam berat total fly ash dan bottom ashoo4Hasil
analisa kandungan logam berat total fly ash dan bottom ash memenuhi
kriteria yang ditetapkan dalam izinoo5Penyimpanan fly ash dan
bottom ash dilaksanakan sesuai dengan izin, seperti:a. Bentuk dan
kualitas kontaineroob. Resistensi terhadap air dan bahan kimia
lainooc. Kesesuaian bahan kontainer dengan isi kontainerood.
Labellingooe. Waktu penyimpanan (