CerMat NO. :……………………………………………….. CerMat ANOMALY REPORT Dilaporkan pada Dilaporkan pada SKETCH PICTURE HERE (OPEN) SKETCH PICTURE HERE (CLO rhatikan ANOMALY di sekeliling anda untuk meningkatkan keselamata Attention ANOMALY in your surrounding Diisi oleh pengawas di lapangan (Fille Tanggal (Date) : Jam (Time) : Diisi oleh pelapor (Filled by reporter) Nama (Name) : Uraian (Details): Jabatan (Position) : Td. Tangan (Signature) : Diisi oleh Departemen K3L (Fille Tanggal (Date) : Jam (Time) : Nama (Name) : Jabatan Td. Tangan (Signature) : Rencana tindakan perbaikan (Corr Rencana target pelaksanaan (Implementation Dilaksanakan oleh (Implementation by) : Penyebab langsung (Immediate causes): Pelaksanaan tindakan perbaikan (Corrective Tanggal (Date) : Jam (Time) : Lokasi (Site) : Daerah (Area) : Pelaksana oleh (Action by) : Tanggal (Date) : Jam (Time) : Nama & Jabatan (Name, position) : Tindakan langsung yang dilakukan (Immediate action taken): Td. Tangan (Signature) : Diketahui oleh Departemen K3L (Acknowledg Nama & Jabatan (Name, position) : Td. Tangan (Signature) : Saran pencegahan&perbaikan (Suggestion for prevention&improveme Nama (Name) : Jabatan (Position) : Td. Tangan (Signature) :