FORM 1 : (Diisi dan diserahkan saat mengambil dokumen ......FORM 4 : (Diisi dan diserahkan saat mengambil dokumen pengadaan) SURAT PERNYATAAN JUMLAH PAKET SESAAT Pekerjaan / Pengadaan

FORM 1 : (Diisi dan diserahkan saat mengambil dokumen pengadaan)

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN

Pekerjaan / Pengadaan : PENGGANTIAN REL IMO TAHUN 2020 DI WILAYAH DAOP 7 MN

Yang bertandatangan dibawah ini,

N a m a : ……………………………………………

Jabatan : ……………………………………………

Bertindak untuk dan atas nama

: ( PT . . . . . . . . . . . . . )

Alamat : ……………………………………………

Telepon dan Faximile : ……………………………………………

Email : ……………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh PT. KERETA API INDONESIA (PERSERO) Daerah Operasi 7 Madiun Tahun Anggaran 2020, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan / pekerjaan tersebut diatas sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung-jawab.

…………,……………………..2020PT.. ……………………………

Meterai Rp.6000,-

Tandatangan

Cap perusahaan

NAMA TERANG(Direktur / Direktris)

FORM 2 : (Diisi dan diserahkan saat mengambil dokumen pengadaan)

SURAT PERNYATAANMEMENUHI KEKAYAAN BERSIH YANG DIPERSYARATKAN

Pekerjaan / Pengadaan : PENGGANTIAN REL IMO TAHUN 2020 DI WILAYAH DAOP 7 MN

Yang bertandatangan dibawah ini,

N a m a : ……………………………………………

Jabatan : ……………………………………………

Betindak untuk dan atas nama

: ( PT . . . . . . . . . . . . . . )

Alamat : ……………………………………………

Telepon dan Faximile : ……………………………………………

Email : ……………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa jumlah kekayaan bersih perusahaan kami, sebesar Rp……… (terbilang : ………................…………………………………) berdasarkan laporan keuangan komprehensif satu tahun (12 bulan) terakhir tahun 2018 dengan periode tahun sebelumnya yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik (KAP) yang terdaftar di Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia (BPK-RI) dan atau mempunyai ijin usaha yang diterbitkan oleh Kementerian Keuangan Republik Indonesia.

…………,……………………..2020PT.. ……………………………

Meterai Rp.6000,-

Tandatangan

Cap perusahaan

NAMA TERANG(Direktur / Direktris)

FORM 3 : (Diisi dan diserahkan saat mengambil dokumen pengadaan)

…………,……………………..2020PT.. ……………………………

Meterai Rp.6000,-

Tandatangan

Cap perusahaan

NAMA TERANG(Direktur / Direktris)

FORM 4 : (Diisi dan diserahkan saat mengambil dokumen pengadaan)

SURAT PERNYATAAN JUMLAH PAKET SESAAT

Pekerjaan / Pengadaan : PENGGANTIAN REL IMO TAHUN 2020 DI WILAYAH DAOP 7 MN

Yang bertandatangan dibawah ini,

N a m a : …………………………………………

Jabatan : …………………………………………

Bertindak untuk dan atas nama

: (PT / . . . . . . . . . . . . . )

Alamat : …………………………………………

Telepon dan Faximile : …………………………………………

Email : …………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat mendaftar pada pekerjaan ini, perusahaan kami sedang melaksanakan pekerjaan :

NO NAMA PEKERJAAN PEMBERI KERJA

NILAI KONTRAK

MASA PELAKSANAAN

1.2.3.4.5.6.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

…………,……………………..2020PT ……………………………

Materai Rp.6000,-

Tandatangan

Cap perusahaan

NAMA TERANG(Direktur / pimpinan / Ketua)