15.02.2019 1 Nevromuskulære tilstander - innføring Kristin Ørstavik seksjonsleder, overlege, dr. med Seksjon for sjeldne nevromuskulære tilstander herunder EMAN, nevrologisk avdeling, OUS NMK-samarbeidet – en del av Nasjonal Kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser (NKSD) Litt om forhistorien….. NMK (nevromuskulært kompetansesenter), UNN Frambu-på det nevromuskulære området EMAN ( enhet for medfødte og arvelige nevromuskulære tilstander), OUS Felles senterråd med representanter fra hele landet, ledes av brukerrepresentant Fysioterapeuter_110219 EMAN Tar i mot voksne og barn fra hele landet, flest fra Helse Sør- Øst -diagnostikk og vurdering -et særlig ansvar for barn i NMK-samarbeidet -veiledning av lokale behandlere -kompetanseoppbygging -kompetansespredning -kvalitetsstudier -forskning (Duchenne, Dystrofia myotonica mm) Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser • Den største nasjonale kompetansetjenesten i Norge, organisert i KVB, OUS. – Vilkår og oppgaver gitt i forskrift 1706 med veileder – Sentralt; Bygge opp og formidle kunnskap om sjeldne tilstander • Etablert kompetansetjenestetilbud til flere hundre sjeldne diagnoser, tilbud til ca 18.000 personer i 2014 • Regner med at det finnes rundt 30.000 med en sjelden diagnose i Norge, dvs. det er fortsatt mange som ikke har et kompetansesenter • Lavterskel- og livsløpstilbud, tverrsektorielt og tverrfaglig, tilbud til brukere og hele behandlingskjeden • Supplement til øvrige tjenester, gi det tilbudet som ikke gis i det ordinære tjenesteapparatet Fysioterapeuter_110219 Fysioterapeuter_110219 1.Duchenne muskeldystrofi 2.FSHD 3.LGMD -dominante LGMD 1A-H -recessive LGMD 2A-T Hvilke pasienter har vi særlig kompetanseansvar for -sjeldne nevromuskulære tilstander eller mistanke om det Ca 4000 personer i Norge? Mange ulike diagnoser
24
Embed
Foredrag Berlin 2014 - b-sessions.no€¦ · Litt om forhistorien….. NMK (nevromuskulært kompetansesenter), UNN Frambu-på det nevromuskulære området EMAN ( enhet for medfødte
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
15.02.2019
1
Nevromuskulære tilstander
- innføring
Kristin Ørstavik
seksjonsleder, overlege, dr. med
Seksjon for sjeldne nevromuskulære tilstander
herunder EMAN, nevrologisk avdeling, OUS
NMK-samarbeidet – en del av Nasjonal
Kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser (NKSD)
Litt om forhistorien…..
NMK (nevromuskulært kompetansesenter), UNN
Frambu-på det nevromuskulære området
EMAN ( enhet for medfødte og arvelige nevromuskulære tilstander), OUS
Felles senterråd med representanter
fra hele landet, ledes av brukerrepresentant
Fysioterapeuter_110219
EMAN Tar i mot voksne og barn fra hele landet, flest fra Helse Sør- Øst -diagnostikk og vurdering -et særlig ansvar for barn i NMK-samarbeidet -veiledning av lokale behandlere -kompetanseoppbygging -kompetansespredning -kvalitetsstudier -forskning (Duchenne, Dystrofia myotonica mm)
Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser • Den største nasjonale kompetansetjenesten i Norge, organisert i KVB, OUS.
– Vilkår og oppgaver gitt i forskrift 1706 med veileder – Sentralt; Bygge opp og formidle kunnskap om sjeldne tilstander
• Etablert kompetansetjenestetilbud til flere hundre sjeldne diagnoser, tilbud til ca 18.000 personer i 2014
• Regner med at det finnes rundt 30.000 med en sjelden diagnose i Norge, dvs. det er
fortsatt mange som ikke har et kompetansesenter
• Lavterskel- og livsløpstilbud, tverrsektorielt og tverrfaglig, tilbud til brukere og hele behandlingskjeden
• Supplement til øvrige tjenester, gi det tilbudet som ikke gis i det ordinære tjenesteapparatet
Fysioterapeuter_110219 Fysioterapeuter_110219
1.Duchenne muskeldystrofi
2.FSHD
3.LGMD
-dominante LGMD 1A-H
-recessive LGMD 2A-T
Hvilke pasienter har vi særlig kompetanseansvar for
-sjeldne nevromuskulære tilstander eller mistanke om det
Ca 4000 personer i Norge?
Mange ulike diagnoser
15.02.2019
2
Til de nevromuskulære hører også diagnoser som ikke er arvelige.
Sjeldne hos barn
• Polio (diare, feber)
• Botulisme (obs honning)
• Guillain Barre, CIDP, kroniske polynevropatier
• Myastenia gravis
• Metabolske myopatier
• Myositter
Fysioterapeuter_110219
Forekomst av nevromuskulære sykdommer hos personer < 18 år i Sør-Øst Norge, 2005
(Rasmussen M et al., J Ped Neurol 2012;10:95-100)
Befolkningsgrunnlag 396 000 i aktuell aldersgruppe
(n)
Spinal muskelatrofi 10
Polynevropatier 32
Kongenitte myopatier 9
Kongenitt muskeldystrofi 4
Duchenne muskeldystrofi 33 Limb-girdle MD 10
Dystrofia myotonica 13
Myastenia gravis 2
Fysioterapeuter_110219
Hva tenker jeg man skal se etter ved ulike aldersgrupper
Spedbarn
- Manglende trivsel og sugeproblemer
- Manglende vektoppgang
- Rask pust
- Hyppige infeksjoner spesielt luftveiene
- Hyptoni og oppnår ikke vanlige milepæler
Fysioterapeuter_110219
15.02.2019
3
Ulike tester på hypotoni Skjerftesten og skuldertesten
Førskolebarn
• Lite aktiv i lek
• Klarer ikke hoppe/løpe
• Problemer med trappegang
• Smerter…
• Fotdeformiteter
• Kontrakturer
Fysioterapeuter_110219
Større barn og ungdom
• Scolioseutvikling
• Kontrakturer (tågjenger?)
• Hulfot, hammertær
• Dårlig kondisjon
• Snubler lett
• Henger ikke med i gymmen
• Ev også læringsvansker
Fysioterapeuter_110219
15.02.2019
4
Utredning ved mistanke om nevromuskulær sykdom
• Anamnese med vekt på tidligere sykehistorie inklusive svangerskap og milepæler, symptomdebut, affeksjon av andre organer…
• Nevrografi undersøker funksjonen til de perifere nervene ved at man gir svake strømstøt over nervene og henter ut svaret fra huden eller musklene
• EMG innebærer at det settes en nål inn i musklene og man henter ut elektriske signaler fra muskelen
- Begge deler er ubehagelige og spesielt hos barn kan det være vanskelig å få til EMG
Fysioterapeuter_110219
15
Nevrografi/EMG
I
II
III III
II
I
Dyck PJ og Thomas PK ”Peripheral neuropathy”
DMI_Ørstavik_Frambu24mai2016
16
EMG – ”ser” på musklene og kan derved indirekte påvise hvordan nervene fungerer og si noe om hvordan musklene har det
(både ved nevropati og myopati)
DMI_Ørstavik_Frambu24mai2016
15.02.2019
5
SMA - spinal muskel atrofi
• Forekomst 1: 11 000
• Autosomal recessiv. Kromosom 5q13
• Rammer spinale motoriske forhornceller (i alvorlige tilfelle også bulbær affeksjon)
• Type I-IV
• Diagnose: Klinikk, DNA (nevrofysiologi)
Fysioterapeuter_110219
SMA – type I (Werdnig-Hoffmann)
• Ofte reduserte fosterbevegelser
• Rammer først proksimal muskulatur samt interkostalmuskler. Diafragma spares.
• Svakt skrik. Suge- og pustevansker
• Hypoton. Tungefascikulasjoner.
• God kontakt
SMA type II
• Noe senere debut, mildere forløp. Sjeldnere bulbære symptomer. Hånd-tremor vanlig.
• Alvorlige deformiteter, bl.a. skoliose.
• Utsatt for luftveisinfeksjoner, respirasjonssvikt
• Normale kognitive evner. Snakker tidlig.
15.02.2019
6
SMA type III
Debut etter at barnet har lært å gå.
Dype senereflekser kan være normale
Oftest ikke affisert respirasjon
Kan forbli gående i mange år. Evt. forverring ved vekstspurt eller interkurrent immobilisering
SMA - respirasjon
• Sykdommen gir muskelsvakhet
• Thorax’ ettergivelighet nedsatt
• Interkostalmusklene rammes mer enn diafragma
• Puster ofte relativt hurtig og overflatisk
• Mest utsatt under søvn
SMA/respirasjon
• Type I: tidlig betydelige problemer
– Pustesvikt, svelgvansker og infeksjoner
• Type II: lungefunksjonen anslagsvis 50% redusert ved 12 år
– I de første årene infeksjoner og atelektaser
– Senere økende problem med hypoventilasjon
• Type III: eventuelle lungeproblem først i voksen alder
SMA/Respirasjon
• Hva gjør vi ved type I?
• Frankrike: evt. to undergrupper:
– Debut før 3 mnd. Kan ikke løfte hodet:”True” (”type 0”, kan også starte før fødsel)
– Debut 3-6mnd: ”Intermediate”
(C.Ioos et al, Chest 2004;126:831-837)
”Intermediate” evt. mer lik type II, men blant annet mer svelgvansker → oftere behov for tracheostomi
15.02.2019
7
Kronisk respirasjonssvikt
• Non-invasiv ventilasjonsstøtte for å avhjelpe puste-arbeidet og motvirke at deler av lungen klapper sammen. – OBS lekkasje samt endringer av overkjeven
• Trakeostomi/respirator i enkelte tilfelle
• ”Cough Assist” – Kan mobilisere slim/redusere risiko for nedre
SMN-genet (S.Nicole et al.,Muscle & Nerve 2002;26:4-13)
Genetikk, forts.
• De aller fleste SMA-pasienter er homozygote for mangel av SMN1-genet
• Tendens: Jo flere kopier av SMN2-genet, jo mildere sykdom.
• Grunnlag for prognose
Korrelasjon antall SMN2-kopier/prognose
• Tysk studie:
– SMA I: 80% hadde 1 eller 2 kopier
– SMA II: 82% hadde 3 kopier
– SMA III: 96% hadde 3 eller 4 kopier
15.02.2019
8
Educational resource provided in response to unsolicited request (Content current 08-October-2016)
Spinraza til barn med SMA 1 (N Engl J Med 2017;377: 1723-32)
• 51% klassifiert som respondere etter minst 6
mnd. behandling; dvs.oppnådde på forhånd definerte krav til bedret motorikk
• Eksempler på oppnådde milepæler: – 22% fikk full hodekontroll – 8 % kunne sitte uten støtte – 1 % kunne stå med støtte – Ingen i kontrollgruppen oppnådde noe av dette
• 36% hadde nevrofysiologisk respons (CMAP) mot 5% i kontrollgruppen
HINE-2 Scores.
NEJM 2017;377:1723-32
SMA 1: Endring i motorisk score (Hammersmith Infant Neurological Examination 2) fra
Oppstart til minst 6 mnd behandling Event-free Survival and Overall Survival.
NEJM 2017;377:1723-32
SMA 1: Sannsynlighet for å være i live uten behov for permanent
ventilasjonsstøtte (A) og sannsynlighet for å være i live (B)
15.02.2019
9
Oppdaterte retningslinjer SMA
• Neuromuscul Disord 2018, vol.28
– Diagnosis and management of spinal muscular atrophy
• Part 1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care (E.Mercuri, R.Finkel et al.,
p103-115)
• Part 2: Pulmonary and acute care; medications, supplements and immunizations; other organ systems; and ethics (R.Finkel, E.Mercuri et al., p.197-207)
Kompetansesentre og referanseprogrammer
• NMK (UNN-Frambu-OUS)
• Nasjonalt kompetansesenter for hjemmerespiratorbehandling (Haukeland)
• Skandinavisk referanseprogram for diagnostikk og behandling ved
– Spinal muskelatrofi
– Duchenne muskeldystrofi
– Dystrofia myotonica
Arvelige polynevropatier -CMT, HSMN osv
• Dominante, recessive og x-bundne
• Primært demyeliniserende eller primært aksonale
• Økende fokus på at det finnes undergrupper med affeksjon av mer enn bare de perifere nervene
Fysioterapeuter_110219
Ulike undergrupper av arvelige polynevropatier -viktig med nevrofysiologi
36
Kleopas et al, Neurol Clin N Am, 2002
Fysioterapeuter_110219
15.02.2019
10
Hvordan skille arvelige fra andre typer polynevropati?
-bruk anamnesen, klinikk og nevrofysiologi
Burns T M , and Mauermann M L Neurology 2011;76:S6-
S13
Fysioterapeuter_110219
Typisk CMT-sykehistorie
• 35 år ellers frisk kvinne
• Fra barnealder litt klomsete gange
• Kan ikke løpe fort og ertes på skolen
• Tendens til å tråkke over
• 4 år gammel sønn litt sen motorisk-snakker med ortoped om sønnen og viser frem egne føtter
• Ved us: hammertær, hulfot og slanke ankler, utslukkede reflekser
• Nevrografi patologisk
Fysioterapeuter_110219
Fysioterapeuter_110219
15.02.2019
11
Hvordan utrede?
• Avklare om
- Demyeliniserende (CMT1A vanligst) eller aksonal-NCV
- Familieanamnese-recessiv eller dominant-ev X-bundet
- Tilleggsymptomer; scoliose, hjernenerver
- Genetikk-hør med laboratorium
Fysioterapeuter_110219
Fra ”Muscle Disease”
Av Goebel, Sewry og Weller, 2014
42
Fysioterapeuter_110219
Gilhus NE et al Tidsskr Nor Laegeforen, 2014
Myasthenia gravis -en autoimmun sykdom som er sjelden hos barn
Fysioterapeuter_110219
15.02.2019
12
Fysioterapeuter_110219
Bönneman, Asilomar 2013
Fysioterapeuter_110219
Typiske symptomer og funn ved myopatier/muskeldystrofier
Vanlige symptomer -svakhet proksimalt med problemer
med å løfte armer over hodet, reise seg fra en stol og vaggende gange
• Bl.a. overvekt og atferdsvansker kan være kontraindikasjon
15.02.2019
16
Steroidbehandling ved DMD
• Gutter med DMD har økt tendens til osteoporose.
• Tendensen øker ytterligere med steroidbehandling, særlig når det gjelder columna
• I.v. bisphosphonat ved kompresjons-frakturer
DMD- scoliose
• Oppfordre til ståtrening
• Se om asymmetrisk belastning. Ta rtg. ved minste mistanke om skjevhet; deretter igjen etter 6 mnd. for å se om progresjon.
Senere eventuelt sjeldnere.
• Diskuter med ortoped og anestesilege når operasjon kan være aktuelt. Samarbeide med lungelege.
DMD - forebygge lungeproblematikk
• Få opp slim • Hostehjelp • Bevegelse/skifte stilling • Sitte, ikke ligge, det meste av dagen • Tilstrekkelig væske • Motvirke forstoppelse i tarm • Forsiktig med beroligende og hostedempende midler • Forsiktig med alkohol og røyking, også passiv • Ventilasjonshjelpemidler når behov
Behandlingsmetodene som undersøkes vil modifisere effekten av
mutasjonene ved å endre gen-transkripsjon/translasjon
15.02.2019
17
Modifisert effekt av mutasjonene
• To ulike prinsipper undersøkes
– Minimalisere effekt av stop codons (PTC124)
– Exon skipping
Begge metoder tar sikte på å bedre muskelfunksjonen ved at mer funksjonelt dystrofin produseres. Full normalisering forventes ikke
Exon skipping
• Ved ”exon skipping” gjøres en ”out of frame” mutasjon om til en ”in frame” mutasjon slik at leserammen gjenopprettes og DNA koden kan gi mer korrekt informasjon for dystrofin produksjon
• En DMD fenotype endres til en BMD fenotype
”Exon skipping”
15.02.2019
18
Lancet Neurol 2018; 17: 347–61
Lancet Neurol 2018; 17: 251–67
Lancet Neurol 2018; 17: 445–55
Duchenne muskledystrofi-betydelig økt overlevelse
• Gjennomsnittlig levealder 1960: 14 år. Eagle M et al. Neuromuscular Disorders 12 (2002) 926–929
• Gjennomsnittlig levealder 1990: 19 år. Bushby K et al. Lancet Neurol 2010; 9: 77–93
• Gjennomsnittlig levealder 2000: 25 år. Eagle M et al. Neuromuscular Disorders 12 (2002) 926–929
• 2016: Muligheter for et godt liv inn i 40-årene. Rahbek J et al. Pediatr Rehabil 2005; 8: 17-28. Utviklingen skyldes assistert ventilasjon (NIV, tracheostomi) glukokortikoider (prednisolon, deflazacort) proaktiv omfattende habilitering, lav terskel for antibiotika ved luftveisinfeksjoner bedre hjerteoppfølging scolioseoperasjon
Utlånt fra stipendiat Ellen Annexstad, EMAN
Pågående studier på ulike former for terapi hvor undergruppe av Duchenne
(hvilken mutasjon) vil være avgjørende Fysioterapeuter_110219
B) Emery – Dreyfuss
C) Limb-girdle muskeldystrofi
(LGMD) – både recessive og
dominante former, stadig nye
mutasjoner oppdages-
navngis etter alfabetet.
Eksempel: En lærerik familie
Index-pasient: I 50 årene,
svak proksimalt.
Hjertesykdom.
Hans sønn: LGMD som barn
Hans bror: hjertesykdom og
litt gangsperre
Fysioterapeuter_110219 Fysioterapeuter_110219
Tidsskrift
15.02.2019
19
Fysioterapeuter_110219
LGMD 2i
-vanligste i Norge
-obs hjerte
FSHD
-Autosomal dominant
-Asymmetrisk
-Sparing av deltoid
-Fold ved pectoralis
-Ikke hjerteaffeksjon
-Respirasjonsproblemer
Fysioterapeuter_110219
Distale muskeldystrofier/myopatier
-Negativ familiehistorie
-Vasaloppet da han var 19 år
-Fra tidlig 20-år problemer med å
løpe
-Stadig tynnere legger
-Høy CK, myopatisk EMG
-Muskelbiopsi tydet på dysferlinopati
-Bekreftet genetisk (compound
heterozygot)
Fysioterapeuter_110219
Myotone tilstander-2 hovedgrupper
• Dystrofiske myotonier (Dystrophia myotonica 1 og 2)
• Non-dystrofiske myotonier (Myotonia congenita og andre kanalopatier med myotoni)
Fysioterapeuter_110219
15.02.2019
20
Fysioterapeuter_110219
Pasienteksempel
• Asbergerdiagnosen som barn
• Myokarditt (?) som 14 – åring etter dette atrieflimmer i perioder
• Fra slutten av tenårene svelgvansker
• Fra begynnelsen av tyveårene økende kraftsvikt i hender og føtter og dropfot
Klinisk us : - fascies myopatica, - ptose, -temporalisatrofi, - perifere pareser og atrofi, - myotoni ved testing i hånden
Fysioterapeuter_110219
Fysioterapeuter_110219
Dystrophia myotonica I
• Hyppigste arvelige nevromuskulære tilstand
• 1/8000 (1/500 i Quebec)
• Autosomal dominant
• Veldig stor variasjon i debutalder, alvorlighetsgrad
A mother with DM1 in centre (approximately 230 CTG repeats) with her affected daughter on the left (approximately 630 CTG repeats) and affected son (approximately 730 CTG repeats).
Turner C , Hilton-Jones D J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:358-367
Oppsummering • Arvelige og medfødte nevromuskulære tilstander hører til de sjeldne sykdommene
men utgjør en stor gruppe diagnoser
• Stor variasjon i
-alvorlighetsgrad
-debutalder
-grad av involvering av andre organer
-behov for oppfølging
-behov for rehabilitering
• Felles er at hos de aller fleste har vi ingen spesifikk behandling, men viktig med diagnostikk med tanke på symptomatisk behandling, ortoser, tilrettelegging og genetisk veiledning
• Fysioterapeuter spiller en vesentlig rolle både for tidlig diagnostikk, habilitering og etter hvert monitorering av behandling
• Viktig med registrering for å få oversikt og med tanke på forskning/politikk
• De neste årene er spennende med tanke på utvikling av mer spesifikk behandling