FOP et PLONGEE

C.M.B.C.S. 2008Mise à jour 01-10-2009

FOP et PLONGEEFOP et PLONGEEMise à jour 01 10 2009

Le casse tête du plongeur !Le casse tête du plongeur !

Mathieu Coulange, Vincent Lafay, Cyril D’Andréa, Aude Fassier, Alain BarthélémyMathieu Coulange, Vincent Lafay, Cyril D’Andréa, Aude Fassier, Alain BarthélémyService de Médecine Subaquatique et Hyperbare, Hôpital Ste Marguerite, MarseilleService de Médecine Subaquatique et Hyperbare, Hôpital Ste Marguerite, Marseille

AP - Épidémiologie

. 1 AP / 6 à 10.000 plongées

. 350 AP / an en France (25% à Marseille)(25% à Marseille)

. 42 ans (), 70% d’hommes

. Tout niveau

. 20% en formation

. Pronostic ()

. 5% récidives

150.000 licenciés - 280.000 plongeurs – 3,5 millions de plongées

AP - TypologieBAROT 20% Pfdeur Volume

0 m V

OAP 5%0 m

-10 m

-20 m

V

V/2

V/3

Loi de Boyle-Mariotte

-30 m

V/3

V/4

P° HYDROSTAT.

Blood Shift +Charge Ventilatoireg

FROID

IMMERSION

P° HYDROSTATIQUEADD 45%

Désaturation

Autre ou Atypique …

Accident de DésaturationPLONGÉE :PLONGÉE : Pression ambiante (Pression ambiante ( 1 ATA tous les 10 mètres)1 ATA tous les 10 mètres)

Dissolution des gaz respirés (air = 79% N 21% O )Dissolution des gaz respirés (air = 79% N 21% O ) PaliersPaliersDissolution des gaz respirés (air = 79% N, 21% O2)proportionnellement à la profondeur

Dissolution des gaz respirés (air = 79% N, 21% O2)proportionnellement à la profondeur

Né

NéO2

consomméO2

consomménon consomménon consommé

Désaturation nécessaireDésaturation nécessaire

Saturation sang et tissusSaturation sang et tissusSaturation sang et tissusSaturation sang et tissus

TISSUSTISSUS

Dé iDé iDécompressionDécompression

GAZ DANS LES CAPILLAIRESGAZ DANS LES CAPILLAIRES

Bulles dans microcirculationBulles dans microcirculation

CirculantesCirculantes

Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)(filtrées par le poumon)(filtrées par le poumon)

TISSUSTISSUS





AbondantesAbondantes Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)(filtrées par le poumon)(filtrées par le poumon)

TISSUSTISSUS





Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)

AbondantesAbondantes(filtrées par le poumon)(filtrées par le poumon)

Blocage retour veineux (épidural ++)Blocage retour veineux (épidural ++)

ADD neurologique médullaire

TISSUSTISSUS







Passage artérielPassage artériel


Chokes

ADD neurologique médullaire

TISSUSTISSUS









Chokes, ADD neurologique é éb l

ADD neurologique médullairecérébral

TISSUSTISSUS









Chokes, ADD neurologique é éb l ADD tib l i

ADD neurologique médullairecérébral, ADD vestibulaire

TISSUSTISSUS



Bulles dans microcirculationBulles dans microcirculationBulles extra vasculaires(Liq. labyrinthiques)Bulles extra vasculaires(Liq. labyrinthiques)








TISSUSTISSUS



Bulles dans microcirculationBulles dans microcirculationBulles extra vasculaires(Liq. labyrinthiques, peau)Bulles extra vasculaires(Liq. labyrinthiques, peau)


TISSUSTISSUS



Bulles extra vasculaires(Liq. labyrinthiques, peau, articulations)Bulles extra vasculaires(Liq. labyrinthiques, peau, articulations)





ADD - Étiologie30% Facteurs Favorisants30% Erreurs de Procédures

30% ADD « Inexpliqués »

??????

TISSUSTISSUS











FOP - Embryologie

Vie Fœtale

- Résistance pulmonaire - Résistance pulmonaire - AP CS (canal artériel)- OD OG (FO)

Testut L, Latarjet A. Traité d’anatomie humaine. 1948

FOP - Embryologie

A La Naissance

- Respiration : hémodynamique- Respiration : hémodynamique Fermeture CA Fermeture FO

Testut L, Latarjet A. Traité d’anatomie humaine. 1948

FOP – Cinétique de Fermeture

% O• A 1 semaine : 75% FOP

• A 1 an : 50% FOP

• A l’âge adulte : 30% FOPHTA 5%» HTA 5%

» HTAP (BPCO, SAS) 50%» Ventilation en pression positive

FOP – Incidence

OUVERTURE SIOUVERTURE SIPOD > POG

29% 1809 Autopsies Scammon, 191829% 1809 Autopsies Scammon, 1918

17% 500 Autopsies Seib, 1935

27,3% 965 Autopsies Hagen, 1984

15% 500 Autopsies Penther, 1994p

9,2% 1000 ETO Fischer,1995

FOP - PlongéePerméabilisation facilitée :

• Immersion + Charge Ventilatoire• Manœuvre de Valsalva• Effort à glotte fermée• Effort à glotte fermée

» Remontée à l’échelle» Remontée du mouillage» Portage du matérielg» Mouchage, vomissement, défécation ….

+Charge bullaire importante :

• Plongées profondes• Plongées consécutives ou successives

Germonpré et al., Am J Cardiol, 2005 : Fq FOP chez le « vieux » plongeur

Lien entre FOP et ADD ???Détection FOP TEMOIN CAS ORen provoqué 25% 58% 4,27

FREQUENCE ADD pour 10.000 plongéesPopulation Générale Population avec FOPp p

Bove, 1998 2,8 5,3Germonpré, 1998 0,25 0,63

< 30 mètres

1,4 3,630 èt> 30 mètres

Cartoni et al 2004 : FOP + ASIA = ADDCartoni et al., 2004 : FOP + ASIA ADD

Torti et al., 2004 : FOP grade 1 = FOP

V. Lafay, M. Coulange, A. Barthélémy

N=104

AutresAutres11%

Vestibulaire37%

Médullaire

37%

29%

Cé éb lCérébral23%

358 accidents de plongées admis sur 5 ans

V. Lafay, M. Coulange, A. Barthélémy

N=10462% de shunt

AutresAutres11%

Vestibulaire37% 72%

Médullaire

37% 72%

94%

28%

29%

Cé éb l

94%

Cérébral23%

Germonpré et al., J Appl Physiol, 1998 (n=37) – Cantais et al., Crit Care Med, 2003 (n=101)

Qui dépister ???

Prévention Primaire :

S té ti NON !!!- Systématique : NON !!!- Plongeur demandeur : Acte de prévention (???)

Prévention Secondaire après ADD :Prévention Secondaire après ADD :

- Systématique : NON !!!y q- ADD vestib., cérébral, topo incertaine : JUSTIFIE

Comment le dépister ???

ETT + Doppler trans carotidien ou trans crânienETT + Doppler trans-carotidien ou trans-crânien avec épreuve de contraste et manœuvre de sensibilisation

Comment le dépister ???D

TCE

DTO

ET

Fermeture percutanée ???

STARFLex-MASTER

Fermeture percutanée ??? J0 à J3 : Hospitalisation

- Héparine + Aspirine + ClopidogrelP é ti EI- Prévention EI

M1 à M6 : Aspirine 75 + Clopidogrel 75 (3 mois)

M6 : ETO de contrôle (Efficacité ? Arrêt AAP ?)

Mareedu et al., CM & R 2007

Fermeture percutanée ??? J0 à J3 : Hospitalisation

- Héparine + Aspirine + ClopidogrelP é ti EI- Prévention EI

M1 à M6 : Aspirine 75 + Clopidogrel 75 (3 mois)

Complications :

M6 : ETO de contrôle (Efficacité ? Arrêt AAP ?)

Complications :- Immédiate : . AG et intubation endo-oesophagienne

. Embolisation de la prothèse

. HémopéricardeEG coronaire droite. EG coronaire droite

- Précoce : . Thrombose (1 à 3%). Fistule OD Ao. TDR auriculaire

Hé t. Hématome

- Tardive : . Infection. (altération)

Taux de perméabilité résiduelle à 6M : < 15%

Bénéfice clinique attendu ???

• 7 plongeurs (3 pro)p g ( p )• ADD neurologiques (3 médullaires)• Ø de complication aigue• Ø de shunt résiduelØ de shunt résiduel• Reprise de la plongée• Ø de récidive à 1 an

Wilmshurst et al Lancet 2000 (n=28)Wilmshurst et al., Lancet, 2000 (n 28)

• 28 ADD avec fermeture de FOP• Pas de récidive après 2 536 plongées (23 plongeurs)Pas de récidive après 2.536 plongées (23 plongeurs)

Alternative à la fermeture ???

Alternative à la fermeture ???

Mr G., 48 ans, niveau II, 40 plongées Mr G., 48 ans, niveau II, 40 plongées • ADD Vestibulaire

• EDTC : stade III

CAT ???1/ CID2/ Reprise avec restriction3/ Fermeture du FOP







RECIDIVERECIDIVEpar absence de modification de ses profils p p

Mr B., 35 ans, NIII, 120 plongées Mr B., 35 ans, NIII, 120 plongées • ADD Cutanée

• EDTC « abusive » : stade III

CAT ???1/ Reprise sans restrictionp2/ Reprise avec restriction3/ Fermeture du FOP







SHUNT RESIDUELSHUNT RESIDUEL9 mois aprèsp

Mme P., 47 ans, NII, 400 plongées Mme P., 47 ans, NII, 400 plongées • ADD Vestibulaire

• EDTC : stade II


Mme P., 47 ans, NII, 400 plongées Mme P., 47 ans, NII, 400 plongées • ADD Vestibulaire

• EDTC : stade II


ABSENCE DE RECIDIVEABSENCE DE RECIDIVE« LOW BUBBLE DIVING » - 100 plongées depuisp g p

Mlle A., 25 ans, Scientif., 40 plongées Mlle A., 25 ans, Scientif., 40 plongées • ADD Cérébral



Mlle A., 25 ans, Scientif., 40 plongées Mlle A., 25 ans, Scientif., 40 plongées • ADD Cérébral



???

DEPISTAGEde FOP

Pro ?de FOP

PREVENTION PRIMAIRE

NON JUSTIFIE

PREVENTION SECONDAIRE

JUSTIFIEJUSTIFIEsi ADD vest., céréb.

ou neuro de topo incertaine

Découverte Fortuiteou

Plongeur Demandeur

ETT et/ou EDTCavec épreuve de contraste

et manoeuvre

POSITIF NEGATIF

± ETO

FAIBLE MOTIVATION PLONGEUR CONFIRME,MOTIVE et SANS SEQUELLE

PLONGEURMOTIVE et SANS SEQUELLE

CIDMOTIVE et SANS SEQUELLE

REPRISE « LOW BUBBLE »

RECIDIVE

MOTIVE et SANS SEQUELLE

REPRISEavec respect des procédures

et limitation des facteurs favorisantsRECIDIVE

CID

limitation des facteurs favorisants

Fermeture : recherche cliniqueETHIQUE ???

[email protected]

SERVICE DE MEDECINE HYPERBAREPr. JM SAINTY, Dr A BARTHELEMY

Hôpital de Sainte MargueriteHôpital de Sainte Marguerite270 Bd de Ste Marguerite13274 Marseille cedex 09

TEL : +33(0) 491 744 944( )TEL : +33(0) 491 749 996

QUESTION ?QUESTION ?

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