Folleto de los Beneficios del Miembro3b0c642hkugknal3z1xrpau1-wpengine.netdna-ssl.com/...If you need this document in large print, Braille, other formats, or languages, or read aloud,

Folleto de los Beneficios del Miembro

Child Health Plan Plus (CHP+)ofrecido por Colorado Access

50 11-101-00 0718C

If you need this document in large print, Braille, other formats, or languages, or read aloud, or need another copy, call 800-511-5010. For TDD/TTY, call 888-803-4494. Call Monday to Friday, 8 a.m. to 5 p.m. The call is free.Si necesita este documento en letra grande, Braille, otros formatos o idiomas, o se lea en voz alta, o necesita otra copia, llame al 800-511-5010. Para TDD/TTY, llame al 888-803-4494. Llame de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. La llamada es gratis.

1

¿Preguntas? ¿Necesita ayuda? ¡Estamos aquí para ayudarle en su idioma! Para servicios gratuitos de interpretación:

Llámenos al (303) 751-9021, 1-888-214-1101 (llamada gratuita) TTY al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494 Actualizado 10/2014 Envíenos un correo electrónico a [email protected]

¡Bienvenidos!

¡Bienvenidos a Child Health Plan Plus (CHP+) ofrecido por Colorado Access! Inscripción para este

plan es voluntario.

CHP+ ofrecido por Colorado Access (también conocido como CHP+ HMO) es un plan de salud que

le trae Colorado Access. Colorado Access es un plan de salud sin fines de lucro que ha estado

atendiendo miembros inscritos en CHP+ desde 1998. Colorado Access es patrocinado por The

Children’s Hospital, Colorado Community Managed Care Network y University of Colorado

Hospital/University Physicians, Inc. Como miembro, usted puede pedir información acerca de la

estructura y funcionamiento de Colorado Access. Llame al Servicio del cliente a los números que se

detallan a continuación o visite nuestro sitio web en http://www.coaccess.com/about-us.

Este folleto es una guía para conocer sus beneficios CHP+ HMO. Léalo cuidadosamente.

Familiarícese con sus beneficios, incluyendo las limitaciones y exclusiones. Conserve este folleto

en un lugar seguro, de modo que pueda encontrarlo cuando lo necesite. Mientras más conozca sobre

sus beneficios, mejor le funcionarán. Puede ir a nuestro sitio web a http://www.coaccess.com/child-

health-plan-plus-offered-colorado-access para obtener más información y también para encontrar

consejos y herramientas sobre cómo administrar su atención médica o usted puede pedir un

directorio de proveedores y folleto para miembros por teléfono o escrito y lo recibirá dentro de 10

días hábiles.

Si usted obtiene otro seguro, Medicaid o se muda fuera de Colorado, ya no será elegible para CHP+

o CHP+ HMO.

Si tiene preguntas acerca de sus beneficios, llame al Servicio del cliente en el horario de 8:00 a.m. a

5:00 p.m., de lunes a viernes. Puede llamar al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o

TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126, o llamada gratuita

al 1-888-803-4494. Estos números también se encuentran convenientemente impresos en la parte

inferior de todas las páginas de este folleto. También puede visitar nuestro sitio web en

http://www.coaccess.com/child-health-plan-plus-offered-colorado-access.

¿Necesita ayuda especial con este folleto?

Si necesita este folleto en un formato con letra grande, en braille, en una cinta o en otro idioma,

llámenos. Si desea que alguien le explique algo de este folleto, llámenos. Hablaremos con usted por

teléfono o bien, podemos visitarle personalmente. Estamos aquí para ayudarle. Simplemente

llámenos al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o

con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.

Tenemos este libro disponible en español bajo el código:

Si necesita información en español, llámenos al (303) 751-9021. Tenemos este libro en español.

http://www.coaccess.com/about-us

http://www.coaccess.com/child-health-plan-plus-offered-colorado-access



2



Gracias por elegir CHP+ HMO para su cobertura de atención médica. Le deseamos que disfrute de

buena salud.

CHP+ ofrecido por Colorado Access Folleto de Beneficios para los miembros

3



Atención miembros

Como miembro de CHP+ HMO, Colorado Access es responsable de:

procesar los reclamos de su médico después de que recibe atención,

referirle con los médicos que usted posiblemente necesite consultar,

autorizar la atención que necesite,

ofrecer administración de la atención y

revisar los servicios que ha recibido (revisión de utilización)

Este folleto describe sus beneficios y su cobertura. Si hubiera cambios considerables, se lo haremos

saber por escrito treinta (30) días antes de que el cambio entre en vigencia.

En Colorado Access sabemos que cada niño es diferente. Nos esforzamos por satisfacer las

necesidades especiales de atención médica de cada niño. Queremos que la familia o el encargado de

cuidados participe en la atención médica de su niño. Es por ello que queremos asegurarnos de que la

información que le enviamos esté en el formato que usted necesita.

Usted tiene el derecho de desafiliarse del programa CHP+ HMO en cualquier momento por

cualquier razón. Usted necesitara contactar al Servicio de los clientes para notificarles que usted

quisiera desafiliarse.

Usted tiene el derecho a cambiar su plan CHP+ HMO durante la renovación anual.

Si usted necesita este folleto o cualquier otro documento de CHP+ HMO en otro idioma, en formato

con letra grande, Braille o en cinta de audio, llámenos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. al

(303)751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101, o bien, al TTY para las personas sordas o con

dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.

Si necesita información en español, llámenos al (303) 751-9021 o al 1-888-214-1101.


4



Información de contacto

Direcciones importantes

Servicio del cliente de Colorado Access P.O. Box 17580

Denver, CO 80217-0580

(303) 751-9021 o 1-888-214-1101 (llamada gratuita)

TTY de Colorado Access para las personas sordas o con dificultad para escuchar (720) 744-5126 o 1-888-803-4494 (llamada gratuita)

Child Health Plan Plus (elegibilidad e inscripción)

P.O. Box 929

Denver, CO 80201-0929

1-800-359-1991

Family Healthline (Información sobre programas y recursos de atención médica) (303) 692-2229 o 1-800-688-7777 (llamada gratuita)

Centro de control de envenenamientos Rocky Mountain 1-800-332-3073

Delta Dental (Routine CHP+ Dental Benefits for Kids) 1-800-610-0201

Sitios web importantes

http://www.coaccess.com

Aquí usted puede encontrar información acerca de CHP+ HMO y sus beneficios, un directorio de

proveedores, cómo solicitar CHP+, además de otras útiles herramientas.

http://www.coaccess.com/presumptive-eligibility-and-certified-application-assistance

Aquí usted puede encontrar información que le ayudará a usted, a un amigo o a un familiar a

completar la solicitud de Asistencia médica para solicitar Medicaid y CHP+. Para obtener cobertura

inmediata de atención médica, podemos ayudarle a solicitar Presunta Elegibilidad.

http://www.coaccess.com/

http://www.coaccess.com/presumptive-eligibility-and-certified-application-assistance


5



http://www.CHPplus.org

Aquí usted puede encontrar información acerca de beneficios, cómo solicitar CHP+, además de

otras útiles herramientas.

http://www.colorado.gov/peak/ (también denominado PEAK)

Aquí usted puede averiguar si es elegible para CHP+. También puede averiguar acerca de

programas de salud y nutrición.

http://www.chpplus.org/

http://www.colorado.gov/peak

CHP+ ofrecido por Colorado Access Folleto de Beneficios para los miembros Índice

6



Índice

¡Bienvenidos! ....................................................................................................................................... 1

Atención miembros ............................................................................................................................ 3

Información de contacto .................................................................................................................... 4

Direcciones importantes ................................................................................................................... 4

Sitios web importantes ..................................................................................................................... 4

Lo que debe saber acerca de CHP+ HMO ..................................................................................... 11

¿Qué es Colorado Access? ............................................................................................................. 11

Tarjeta de identificación del miembro............................................................................................ 11

Proveedores de atención primaria (PCP)........................................................................................ 12

Proveedores dentro de la red .......................................................................................................... 14

Recuerde ......................................................................................................................................... 15

Resumen de beneficios cubiertos .................................................................................................... 16

1: Derechos y responsabilidades de los miembros ......................................................................... 21

Como miembro, usted tiene derecho a: .......................................................................................... 21

Como miembro, usted tiene la responsabilidad de: ........................................................................ 22

Cambio de la información del miembro ......................................................................................... 23

2: Acerca de su cobertura de atención médica ........................................................................... 25

Tarjeta de identificación (Tarjeta de ID) ........................................................................................ 25

Cambio de su información ............................................................................................................. 25

Atención prenatal ........................................................................................................................... 25

Obtener información acerca de sus proveedores de atención médica ............................................ 26


7



Otros seguros médicos ................................................................................................................... 26

Inscripción de recién nacidos ......................................................................................................... 26

3: Atención administrada ............................................................................................................. 28

Herramientas o procesos de autorización previa ............................................................................ 28

Servicios de atención médica médicamente necesarios ................................................................. 30

Instalaciones apropiadas y autorización previa .............................................................................. 30

Revisión retrospectiva de reclamos ................................................................................................ 33

Necesidades de atención permanentes ........................................................................................... 33

Administración de utilización ........................................................................................................ 34

Administración de atención y administración de enfermedades .................................................... 34

Transición de cuidado .................................................................................................................... 35

4: Lo que usted paga (costo compartido) por inscripción y servicios ...................................... 36

Exención de responsabilidad .......................................................................................................... 36

Cuándo se le pueden facturar los servicios .................................................................................... 36

Servicios de proveedores fuera de la red ........................................................................................ 36

Cuota de inscripción ....................................................................................................................... 36

Copagos .......................................................................................................................................... 37

Límite de desembolso directo anual ............................................................................................... 40

5: Membresía ................................................................................................................................. 41

Proceso de inscripción .................................................................................................................... 41

Proceso de renovación .................................................................................................................... 41

Periodo previo a HMO ................................................................................................................... 41


8



Inscripción en CHP+ HMO ............................................................................................................ 41

Tarjetas de identificación e información de nuevo miembro ......................................................... 42

Inscripción de recién nacidos ......................................................................................................... 42

Política de terminación ................................................................................................................... 42

Cuando termina su cobertura de CHP+ .......................................................................................... 43

6: Beneficios para los miembros: servicios cubiertos ................................................................ 44

Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios de atención preventiva .................. 45

Beneficios de los miembros. Servicios cubiertos. Planificación familiar/Salud reproductiva ...... 47

Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Atención para maternidad y el

recién nacido .................................................................................................................................. 49

Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios en el consultorio del proveedor ... 52

Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios hospitalarios para pacientes

hospitalizados ................................................................................................................................. 55

Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios en centros para pacientes

ambulatorios ................................................................................................................................... 60

Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Atención urgente/después del

horario hábil, Atención de emergencia y viaje fuera del país ....................................................... 63

Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios de transporte en ambulancia ......... 67

Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Terapias para pacientes ambulatorios .......... 69

Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Atención médica en el

hogar/Terapia de infusión en el hogar ............................................................................................ 72

Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Cuidados paliativos ...................................... 74

Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios de trasplantes

de órganos y tejidos humanos ........................................................................................................ 77

Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Suministros y equipo médico ....................... 83


9



Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios dentales relacionados.................... 88

Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Terapia de alimentación y nutrición ............. 92

Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Atención de salud mental

y por problemas de abuso de sustancias ......................................................................................... 95

Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Farmacia para pacientes

ambulatorios y medicamentos recetados ...................................................................................... 101

Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos – Servicios de audiología ............................ 106

Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios de la vista .................................... 107

7: Exclusiones y limitaciones generales .................................................................................... 108

8: Información administrativa .................................................................................................. 117

Cuota de inscripción ..................................................................................................................... 117

Copagos (costo compartido) ......................................................................................................... 117

Tarjeta de identificación de CHP+ HMO ..................................................................................... 117

Cambio de la información del miembro ....................................................................................... 117

Pagos en exceso ............................................................................................................................ 119

Incidentes catastróficos ................................................................................................................ 119

Cambios en el folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO .................................... 120

Fraude ........................................................................................................................................... 120

Contratistas independientes .......................................................................................................... 121

Aviso de prácticas de privacidad .................................................................................................. 121

No se retiene la cobertura de la atención necesaria ...................................................................... 121

Exámenes físicos y autopsias ....................................................................................................... 122

Negativa a seguir el tratamiento recomendado ............................................................................ 122


10



Notificaciones ............................................................................................................................... 123

Límite de tiempo para ciertas defensas ........................................................................................ 123

9: Coordinación de beneficios y subrogación ........................................................................... 124

Compensación al trabajador ......................................................................................................... 124

Disposiciones de seguro automovilístico ..................................................................................... 125

Responsabilidad de terceros: Subrogación ................................................................................... 126

10: Quejas y apelaciones ................................................................................................................ 128

¿Qué es un Representante designado del cliente (Designated Client Representative (DCR))? ... 128

Quejas ........................................................................................................................................... 128

Apelaciones .................................................................................................................................. 130

Apelaciones expeditas (“rápidas”) ............................................................................................... 133

Cómo solicitar una Audiencia justa del Estado ............................................................................ 134

11: Glosario ..................................................................................................................................... 136

CHP+ ofrecido por Colorado Access Folleto de Beneficios para los miembros Cosas importantes que debe saber acerca de CHP+

11



Lo que debe saber acerca de CHP+ HMO

¿Qué es Colorado Access?

Colorado Access es un plan de salud sin fines de lucro con sede de Colorado. Mientras esté inscrito

en nuestro Plan, Colorado Access es responsable del proceso de reclamos, referencias,

autorizaciones, administración de la atención y revisión de la utilización. Colorado Access cuenta

con un personal amigable que le ayudará cuando usted tenga preguntas. Puede llamarnos a Servicio

del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o

con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.

Tarjeta de identificación del miembro

Todos los miembros reciben una tarjeta de identificación del miembro de CHP+ HMO. Únicamente

el miembro que aparece en la tarjeta de identificación puede usar la tarjeta para obtener servicios.

Lleve consigo esta tarjeta de identificación cuando reciba atención médica. Indíqueles a sus

proveedores de atención médica que usted está cubierto por CHP+ HMO. Esto incluye a todas las

farmacias (cuando recibe medicamentos recetados), médicos, hospitales y cualquier suministro

médico. Llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o al

TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al

1-888-803-4494, si no cuenta con una tarjeta de identificación o necesita una nueva.

Para ayudarle a proteger su información, siga estos pasos fáciles:

Cuide su tarjeta de identificación del miembro. Compartir su tarjeta de identificación del

miembro puede ponerle a riesgo. No comparta con nadie. Si alguien obtiene atención de

salud usando su nombre y su información, es posible que usted no pueda recibir servicios

cuando los necesite.

Trate a su tarjeta de identificación del miembro como una tarjeta de crédito o licencia de

conducir. Guárdela en un lugar seguro.

No permita que alguien use su tarjeta de identificación del miembro. Asegúrese de que no

haya personas que están mirando sobre su hombro cuando usted usa su tarjeta a la farmacia,

oficina del médico, u otro lugar público.

No comparta su información por intercambio por regalos o servicios gratuitos. Si alguien

usa su información, el dinero que debe ser usado para el cuidado de usted está siendo

robado.

Si usted pierde su tarjeta de identificación del miembro o si fue robada, llámenos pronto.

Ordenaremos una nueva tarjeta para usted. Si usted necesita prueba de inscripción pronto,

enviaremos una carta de autorización. Su nueva tarjeta llegara por correo en algunas semanas.


12



Si sospecha de fraude – ¡díganos! Aquí está como:

Usted puede enviar un correo electrónico: [email protected] o llame al Colorado Access

Medicaid Compliance Officer al (720) 744-5462 o para anónimo, llame a nuestro Compliance

Hotline at 1-877-363-3065 (llamada gratuita)

Proveedores de atención primaria (PCP)

Todos los miembros de CHP+ HMO deben elegir un Proveedor de atención primaria (PCP) de la

red. Un PCP puede ser un médico de cabecera, un internista, un profesional de medicina general o

un pediatra. Su PCP le ayuda con:

chequeos

información sobre cómo mantenerse saludable

visitas por enfermedad

encargarse de alguna condición crónica

inyecciones

referencias hacia un especialista, si necesita alguno

averiguar qué está sucediendo (diagnóstico)

encargarse de lo que está sucediendo (tratamiento)

Los pagos solamente se hacen por servicios cubiertos, incluso si los realiza su PCP o si su PCP

lo refiere para que reciba el servicio. Esto es sin importar la necesidad médica.

Es importante que trabaje con su PCP. Si se necesita, su PCP puede enviarlo para que reciba

atención de un especialista. Su PCP coordinará su atención y obtendrá una autorización previa para

dichos servicios, si fuera necesario.

Usted no necesita una referencia o autorización previa de CHP+ HMO cuando reciba atención de un

especialista dentro de la red. Si su PCP le prescribe un servicio que necesita una autorización

previa, no significa que el servicio será cubierto y pagado.

Si no hay un especialista dentro de la red para un servicio cubierto, CHP+ HMO lo referirá con un

proveedor con las habilidades (experiencia) necesarias.

CHP+ HMO le motiva a que utilice una Casa Médica. Una Casa Médica es más que solo una

oficina o clínica. Una Casa Médica es un equipo de atención médica que se asegura que usted y su

familia reciban toda la atención médica y los servicios relacionados con salud que necesite. Este

equipo incluye a su familia y a todos los proveedores que su hijo vea.


13



Elegir o cambiar a su PCP

Usted debe elegir un PCP dentro de la red. No existen restricciones respecto a quién elija como su

PCP dentro de la red. Puede encontrar una lista de PCP de la red en el Directorio de proveedores. La

información en el Directorio de proveedores incluye los nombres, cargos, direcciones y teléfonos de

los proveedores dentro de la red. Si necesita un Directorio de proveedores o necesita ayuda para

encontrar un PCP en su área, llame al Servicio del cliente. También puede encontrar un Directorio

de proveedores en línea en http://www.coaccess.com/child-health-plan-plus-offered-colorado-

access. Nuestra herramienta en línea del Directorio de proveedores también puede indicarle:

qué proveedores están en su área

los idiomas que habla el proveedor, aparte del inglés

qué proveedores están aceptando pacientes nuevos (llame al proveedor para asegurarse)

Si no elige un PCP dentro de la red, elegiremos un PCP para usted en su área. Si no desea ver al

PCP que elegimos por usted, llame al Servicio del cliente.

Después de que elija a un PCP dentro de la red, llámenos y háganoslo saber. Llame al Servicio del

cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con

dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494. Usted recibirá una

nueva tarjeta de identificación de miembro con el nombre de su PCP en ella.

Ir a consultar a su PCP

Cuando necesite ver a su PCP, llame a su consultorio para hacer una cita. El teléfono de su PCP se

puede encontrar en su tarjeta de identificación de CHP+ HMO. Cuando llame, indique en la clínica

que usted es un miembro de CHP+ HMO. El consultorio le ayudará a programar una cita.

Recuerde esta información importante cuando programe su cita:

Si su inquietud médica es: Su cita debe ser en:

Urgente 48 horas

No de urgencia 2 semanas

Examen del niño sano 4 meses

Si no puede asistir a su cita, llame a su PCP por lo menos 24 horas antes de que se suponga que

usted esté ahí. Hable con el consultorio de su PCP para averiguar si existe una política de

cancelación. Es posible que su PCP le cobre una tarifa si no sigue la política de cancelación. CHP+

HMO no cubre esta tarifa y usted la tendrá que pagar. También debe informar al consultorio de su

PCP si va a llegar tarde a una cita. Es posible que su PCP le pida que cambie la cita a otro día.




14



Pregunte a su PCP cómo obtener:

atención médica después del horario hábil de atención

atención médica los fines de semana y feriados

atención que no es de emergencia dentro del área de servicio para un problema de salud que

no amenace la vida pero que necesite atención médica inmediata

En caso de emergencia, llame al 911 o vaya directamente a la sala de emergencias más cercana.

Referencias

Su Proveedor de atención primaria (PCP) le brinda servicios básicos de salud y médicos. Esto

incluye atención de rutina y preventiva. Algunas usted pudiera necesitar consultar a un especialista

o a otro proveedor. Su PCP le ayudará a coordinar su atención proporcionándole una referencia.

Una referencia de su PCP le indica al especialista qué tipo de atención necesita. Su PCP se

asegurará de que toda la información importante se le proporcione al especialista. Después de

recibir la referencia de su PCP, debe asegurarse de que el especialista esté en la red y acepte CHP+

HMO. No necesita recibir aprobación de CHP+ HMO para visitar un especialista dentro de la red.

Puede buscar servicios por su cuenta con cualquiera de los proveedores o centros que se detallan

abajo. Debe asegurarse de que el proveedor o centro a donde vaya esté dentro de la red con

CHP+ HMO.

Un centro de emergencia o atención de urgencia.

Un proveedor de obstetricia/ginecología o una partera certificada para obtener atención

obstétrica o ginecológica.

Un optometrista u oftalmólogo para un examen de la vista rutinario.

Servicios de salud mental. Puede referirse por su cuenta a servicios de salud mental. Es

posible que los servicios puedan necesitar autorización previa por parte de CHP+ HMO y

estar sujetos a límites de beneficios.

Asegúrese siempre de que los servicios que su PCP recomiende estén cubiertos por CHP+ HMO.

La referencia de un PCP no siempre significa que el servicio esté cubierto.

Proveedores dentro de la red

Asegúrese de que su proveedor esté dentro de la red con su plan CHP+ HMO. Si usted recibe

atención de su proveedor que no acepta su plan CHP+ HMO, es posible que deba pagar los

servicios que recibe.


15



Recuerde

Muestre siempre su tarjeta de identificación de miembro CHP+ HMO cuando reciba

atención médica.

Elija un PCP de la red

Cuando reciba atención, asegúrese de que su proveedor esté dentro de la red; excepto en

una emergencia.

Llame al Servicio del cliente si tiene alguna pregunta acerca de su cobertura al

(303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas

o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.

CHP+ ofrecido por Colorado Access Folleto de Beneficios para los miembros Resumen de beneficios

16



Resumen de beneficios cubiertos

Servicio Beneficios disponibles

Para obtener más información

Servicios de médicos

Atención preventiva Cubierta en su totalidad cuando la

proporciona su Proveedor de

atención primaria (PCP). Incluye

vacunaciones (inyecciones),

chequeos y exámenes de rutina.

Página 43

Planificación familiar/Salud

reproductiva

Cubierta en su totalidad cuando la

proporciona un proveedor dentro

de la red. Incluye chequeos de la

mujer sana.

Página 45

Servicios en el consultorio

del proveedor

Las visitas al Proveedor de

atención primaria (PCP) y las de

especialidad están cubiertas.

Aplican copagos estándar de

CHP+.

Página 50

Maternidad y atención del

recién nacido

Todas las visitas prenatales y el

parto están cubiertos en su

totalidad.

Página 47

Servicios de las instalaciones

Servicios hospitalarios para

pacientes hospitalizados

Cubiertos en su totalidad. Página 53


17



Servicios de laboratorio,

rayos X y de diagnóstico


Centro de Enfermería

Especializada

Cubiertos hasta por 30 días

calendario por año de

beneficios.

Página 56

Servicios del centro para

pacientes ambulatorios


Servicios de emergencia y atención de urgencia

Atención urgente/después

del horario hábil,

emergencias y viaje fuera del

país

Cubiertos en su totalidad para

una emergencia que ponga en

peligro la vida o un miembro.

Aplican copagos estándar de

CHP+ ($0 a $20).

Página 61

Servicios de transporte en

ambulancia

Cubiertos en su totalidad para

una emergencia que ponga en

peligro la vida o un miembro.

Página 66

Medicamentos recetados

Medicamentos recetados

para pacientes ambulatorios

(Medicaciones)

Cubiertos en su totalidad, si está incluido

en el formulario. Aplican copagos

estándar de CHP+ ($0 a $10).

Página 100

Medicamentos de venta libre

(OTC)

Ciertos medicamentos de venta libre,

incluyendo vitaminas y Tylenol, están

cubiertos con una receta médica de su

médico. Copagos estándar de CHP+

($0 a $10).

Página 100


18



Salud mental y abuso de sustancias

Salud mental La cobertura proporcionada

para servicios necesarios

médicamente y es posible que

se necesite una autorización

previa.

Página 94

Abuso de sustancias La cobertura proporcionada

para servicios necesarios

médicamente para pacientes

ambulatorios y es posible que

se necesite una autorización

previa.

Página 96

Servicios dentales

Atención dental

proporcionada por Delta

Dental

Limpiezas, exámenes, rayos

X, rellenos y tratamientos del

conducto radicular. Un

beneficio máximo de $1000

por persona por año

calendario.

Página 87

Otros servicios

Equipo médico duradero Máximo de $2,000 por año

calendario, excluyendo gafas,

lentes de contacto o prótesis

auditivas.

Página 82

Atención médica en el hogar

y terapia de infusión en el

hogar

Servicios especializados

cubiertos con autorización

previa.

Página 71


19



Servicios de trasplantes de

órganos y tejidos humanos

Cobertura proporcionada para

trasplantes limitados con

autorización previa.

Página 76

Servicios de audiología Cobertura para consultas de

atención preventiva apropiada

para la edad.

Página 105

Beneficios mejorados de CHP+ HMO

Servicios de la vista Cobertura para consultas de

atención preventiva apropiada

para la edad y atención de

especialidades. El beneficio

estándar de CHP+ se limita a $50

para la compra de gafas, marcos

o lentes de contacto por año

calendario. Como un

BENEFICIO ADICIONAL, los

miembros de CHP+ HMO

reciben $100 adicionales, para

un total de $150 por miembro

por año calendario para la

compra de gafas, marcos o

lentes de contacto.

Página 106


20



Fisioterapia, terapia

ocupacional y terapia del

habla

Para la rehabilitación física de


(fisioterapia, terapia

ocupacional y/o terapia del

habla) la cobertura estándar de

CHP+ se limita a 30 visitas por

año calendario. Como un

BENEFICIO ADICIONAL,

los miembros de CHP+ HMO

reciben 10 visitas más como

pacientes ambulatorios, para

una cobertura total de 40

visitas como paciente

ambulatorio por diagnóstico

por año calendario. Para niños

de 0 a 3 años de edad, el

beneficio de fisioterapia,

terapia ocupacional y terapia

del habla es ilimitado.

Página 68

Programa comida para

vacunas

El Programa comida para

vacunas vacunas es un

programa especial solamente

para miembros de CHP+

HMO. Reciba una tarjeta de

regalo de $10 y una

oportunidad para ganar una

tarjeta de regalo de $250

cuando los niños estén al día

con sus vacunas antes de los

dos años de edad.

http://www.coaccess.com/access

-food-shots

Exclusiones: Si el servicio que usted necesita no aparece en la lista anterior, es posible que no

esté cubierto. Para obtener más información, llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021,

llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para

escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494. Este es solamente un

resumen y no garantiza cobertura.

http://www.coaccess.com/access-food-shots

http://www.coaccess.com/access-food-shots

CHP+ offered by Colorado Access Member Benefits Booklet 1: Member Rights & Responsibilities

21



1: Derechos y responsabilidades de los miembros

Como miembro, usted tiene derecho a:

obtener información acerca de sus beneficios de atención médica.

que se le trate con igualdad y respeto a su dignidad y privacidad.

que no se le reprima o se le deje por su cuenta para que usted haga algo que no desea hacer.

recibir todos los beneficios correctos de CHP+ HMO.

obtener información de salud de su médico en una forma que usted comprenda. Esto incluye

averiguar qué está sucediendo (diagnóstico), encargarse de lo que está sucediendo

(tratamiento), y hablar acerca de lo que pudiera suceder en el futuro (prognosis).

recibir copias de sus registros de tratamiento y planes de servicio.

pedir que sus registros médicos se cambien si usted considera que están incorrectos o

incompletos.

recibir la atención médica adecuada, de los proveedores adecuados, en el momento

adecuado, en el lugar adecuado.

tener una conversación con proveedores acerca de cómo encargarse de lo que está

sucediendo con su salud, sin importar el costo o cobertura de beneficios. Esto incluye

cualquier tratamiento alternativo que pudiera llevar a cabo por su cuenta.

ser parte al tomar la decisión acerca de qué es lo mejor que se puede hacer para su propia

atención médica.

obtener una segunda opinión.

no seguir el plan de tratamiento de su proveedor. Su(s) proveedor(es) deben decirle lo que

podría sucederle a su salud si usted hace eso.

obtener servicios de planificación familiar directamente de un proveedor licenciado o

certificado a proporcionar estos servicios sin importar inscripción.

obtener información acerca de cómo permanecer bien y cómo ayudarle a permanecer y vivir

saludablemente.

indicarnos cualquier inquietud y reclamos que tuviera acerca de la atención y servicios que

recibe. CHP+ HMO revisará esto y tomará la acción correcta.

presentar una queja o apelar una decisión con CHP+ HMO sin temor de que se use en su

contra (represalia) (Consulte la sección Quejas y apelaciones).

esperar que su información de salud personal se mantenga de manera confidencial.


22



recibir información acerca de las políticas de los Derechos y responsabilidades de los

miembros.

recibir información acerca de CHP+ HMO, Colorado Access, otros planes de salud de

CHP+, servicios, proveedores y los derechos y responsabilidades de los miembros.

preguntar cómo les pagamos a los proveedores y médicos con quienes trabajamos. También

puede preguntar acerca de algún plan de incentivos que les paguemos.

tomar decisiones al respeto a cuidado médico y crear una directiva avanzada que, bajo de la ley

estatal, tiene que ser respetado de su proveedor y Colorado Access.

pedir información acerca de cómo ser un parte del Member Advisory Board en Colorado Access

por contactar el Office of Member and Family Affairs al (720) 744-5610.

pedir información acerca de nuestro programa Quality Assessment and Performance and

Population Health Outcomes Plan. También puede pedir los resultados de la encuesta de

satisfacción de nuestros miembros.

Como miembro, usted tiene la responsabilidad de:

utilizar proveedores dentro de la red y mostrar su tarjeta de identificación de CHP+ HMO.

permanecer en contacto con su Proveedor de atención primaria (PCP) y cualquier otro

médico que consulte para asegurarse de que su salud está bajo cuidado.

ser honesto y dar a sus proveedores toda su información de salud, incluyendo su historial

médico.

seguir el plan de tratamiento que sus proveedores le brinden.

saber cómo obtener atención en situaciones de no emergencia y de emergencia. Usted

también necesita saber sus beneficios de atención médica fuera de la red, incluyendo

cobertura y qué debe pagar (copagos).

indicar a su proveedor o CHP+ HMO acerca de sus inquietudes con los servicios o atención

que recibe.

ser considerado con los derechos de otros miembros, proveedores y personal de Colorado

Access.

leer y saber lo que indica su Folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.

cumplir con todos los requerimientos de pago hacia los miembros a tiempo.

dar información a CHP+ HMO acerca de cualquier otra cobertura de atención médica y/o

beneficios que tenga o reciba.

trabajar con su proveedor de manera que él sepa cuáles son sus inquietudes sobre atención

médica. Su proveedor le ayudará a establecer sus objetivos y a cuidar de su salud.


23



proporcionar a Colorado Access con una notificación en escrito después de la presentación

de una reclamación o acción contra un partido tercero que es responsable por su enfermedad

o lesión.

Cambio de la información del miembro

Si su información de membresía cambia de alguna manera, llame a:

Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las

personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-

888-803-4494, y

Elegibilidad e inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991.

Si se muda, debe llamarnos en los siguientes 31 días después de que se mude. Si no llama, es

posible que deje de recibir avisos importantes de nosotros, como cuándo renovar su cobertura de

atención médica. Si no recibe ese aviso importante, de todas maneras tendrá que enviar su solicitud

de renovación. Si se muda a un lugar que está lejos del consultorio de su Proveedor de atención

primaria (PCP), usted puede elegir un PCP que esté más cerca de usted.

Instrucciones médicas anticipadas

Las instrucciones médicas anticipadas indican qué clase de atención médica desea si se enferma o

lesiona de gravedad para poder hablar o pensar con claridad.

Instrucciones médicas anticipadas:

protegen su derecho a tomar decisiones y elecciones médicas acerca de su atención médica.

ayudan a los familiares a tomar decisiones, si usted no puede.

ayudan a sus médicos indicándoles sus deseos.

Existen tres clases de Instrucciones médicas anticipadas:

Testamento en vida Un testamento en vida le indica a su médico si usará o no apoyo artificial apoyo para vida

artificial si usted llega a estar “terminalmente enfermo” (enfermo de muerte). En las

instalaciones de atención médica, clínicas de los médicos o tiendas de útiles de oficina puede

encontrar copias de los formularios de Testamentos en vida. También puede obtenerlos de

Guardianship Alliance of Colorado al llamar al (303) 228-5382.

Apoderado médico duradero (también denominado “Apoderado de atención médica”) Un “apoderado médico duradero” es una persona que usted elige para que tome decisiones

de atención médica por usted, si usted no puede hablar por su cuenta.


24



Instrucción de Resucitación cardiopulmonar (CPR) CPR lo realiza alguien para que el corazón y/o respiración de alguna persona se inicie de

nuevo. Si usted tiene una “Instrucción CPR”, el personal médico no tratará de hacer que su

corazón o respiración inicien.

Usted recibirá más información sobre instrucciones médicas anticipadas si se le ingresa a un

hospital. No es necesario que tenga una. Si decide tener o cambiar una instrucción médica

anticipada, es importante hablar con su médico, familia y otras personas acerca de sus elecciones.

Proporcione copias de su directiva médica anticipada a su médico, a sus familiares y a su apoderado

de atención médica, si lo tiene.

¿Qué sucede si su Instrucción médica anticipada no se sigue?

Puede presentar una queja a CHP+ HMO al llamar al (720) 744-5134, llamada gratuita al 1-

877-276-5184 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-

5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494. Consulte la sección Quejas y apelaciones para

obtener más información.

Llame al Colorado Department of Public Health and Environment: (303) 692-2980.

O escriba a:

Colorado Department of Public Health and Environment

4300 Cherry Creek Drive South

Denver, CO 80246-1530

Si usted quiere aprender más sobre las leyes aplicables del estado en relación a las directivas

médicas anticipadas, visite a nuestro sitio web: http://www.coaccess.com/advance-directives

CHP+ ofrecido por Colorado Access Folleto de Beneficios para los miembros 2: Acerca de su cobertura de atención médica

25



2: Acerca de su cobertura de atención médica

Saber cómo funciona su cobertura puede ayudarle a darle el uso óptimo a sus beneficios de atención

médica.

CHP+ HMO cuenta con una red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que

ayudan a garantizar que los miembros reciban los servicios de atención médica que necesitan.

Trabaje con su Proveedor de atención primaria (PCP) para coordinar la atención con especialistas y

obtener autorización previa para los servicios cuando se necesiten. Esto ayudará a asegurarse de que

usted recibe la atención adecuada, en el momento adecuado, en el lugar adecuado.

Tarjeta de identificación (Tarjeta de ID)

Su tarjeta de identificación de CHP+ HMO muestra que usted es un miembro de CHP+ HMO.

Siempre lleve su tarjeta de identificación de CHP+ HMO ID cuando necesite atención médica.

Tenga a mano su tarjeta de identificación cuando llame para hacer una cita y muéstrela a la

recepcionista cuando registre su cita. Si necesita una receta médica, muestre la tarjeta a la farmacia

en donde la surte. Si no ha recibido su tarjeta de identificación o necesita una nueva, llame al

Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas

sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.

Cambio de su información

Si cambia su información de la membresía, como cambios a su dirección o si desea cambiar su

Proveedor de atención primaria (PCP), llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada

gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720)

744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494. Le agradeceremos que también notifique a

Elegibilidad e inscripciones de CHP+ al 1-800-359-1991.

Atención prenatal

Usted no necesita una referencia de su PCP para ver a un obstetra/ginecólogo o a una partera

certificada dentro de la red para recibir servicios relacionados con su embarazo. También puede ver

a un Médico de cabecera familiar que proporciona atención prenatal. Le agradeceremos que trabaje

con su Proveedor de atención primaria (PCP) para coordinar la atención con los especialistas.


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Obtener información acerca de sus proveedores de atención médica

Para obtener información acerca de los proveedores de atención médica, incluyendo médicos,

enfermeras, especialistas y farmacias, llame al Colorado Department of Regulatory Agencies

(DORA). Esta es la agencia del Estado que regula a los proveedores en Colorado. Ellos le pueden

indicar si la licencia de un proveedor está activa o en una buena posición. Se puede comunicar con

el Colorado Department of Regulatory Agencies (DORA) al (303) 894-7800.

Otros seguros médicos

Si tiene alguna otra cobertura de seguro válida, incluyendo Medicaid y cobertura individual no

colectiva y colectiva, usted no es elegible para CHP+ o CHP+ HMO.

Existen excepciones limitadas para esta regla. Los miembros de CHP+ HMO pueden tener los

siguientes planes de seguro y continuar aún con su cobertura de CHP+ HMO:

Medicare

Dental

Visión

Los miembros con la cobertura de seguro médico COBRA pueden solicitar el programa CHP+

HMO. Después de que CHP+ HMO ha sido aprobado, la cobertura de seguro médico de COBRA se

debe cancelar. Los miembros pueden tener cobertura de CHP+ HMO y COBRA durante un periodo

de tiempo. Durante ese tiempo, COBRA será el plan de seguro primario. Recuerde: Los miembros

de CHP+ HMO deben recibir atención de proveedores que participen con CHP+ HMO para que la

atención la cubra CHP+ HMO.

Si usted obtiene otra cobertura mientras está en CHP+ HMO, debe llamar a Elegibilidad e

inscripciones de CHP+ al 1-800-359-1991 y hacerles saber acerca de la nueva cobertura. Si se

averigua que usted tiene otro seguro mientras está en CHP+ HMO, su cobertura de CHP+ HMO

finalizará (terminará) y se cancelará su inscripción del programa CHP+ HMO. En algunos casos,

regresaremos y finalizaremos su cobertura de CHP+ HMO en la fecha en que su otro seguro entre

en vigencia (inicie). A esto se le denomina terminación retroactiva.

Inscripción de recién nacidos

Si llegara a quedar embarazada, llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al

1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o

llamada gratuita al 1-888-803-4494. Le podemos ayudar a encontrar un proveedor, si necesita uno,

y podemos ofrecerle servicios a través de nuestro Programa Prenatal.


27



Es muy importante que usted llame a Elegibilidad e inscripciones de CHP+ al 1-800-359-1991

después de que tenga a su bebé. Su bebé tendrá seguro bajo su cobertura de CHP+ HMO

solamente durante los primeros 30 días del bebé. Entonces usted deberá solicitar cobertura

para su recién nacido. Colorado Access puede ayudarle con el proceso de solicitud. Llámenos

al 1-855-221-4138. La mayoría de bebés cuyas mamás son adolescentes, son elegibles para

Medicaid. Sin embargo, es posible que algunos recién nacidos califiquen para CHP+.

Asignación de Proveedor de atención primaria (PCP) para recién nacidos

Su bebé será inscrito con su PCP en su fecha de nacimiento. Si su PCP solamente brinda atención a

adultos, su recién nacido se asignará a un PCP que proporcione atención a niños. Se desea elegir un

PCP diferente para su recién nacido, llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada

gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720)

744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.

CHP+ ofrecido por Colorado Access Folleto de Beneficios para los miembros 3: Atención administrada

28



3: Atención administrada

Para garantizar que usted recibe la atención médica apropiada para sus necesidades, CHP+ HMO

utiliza algunas herramientas o procesos de atención administrada. Esto incluye:

autorización previa para servicios de atención médica,

revisión hospitalaria concurrente,

administración de la atención y educación sobre enfermedades, y

transición de cuidado.

Esta sección del folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO explica la atención

administrada.

Herramientas o procesos de autorización previa

Esta sección también le ayudará a comprender lo que debe hace para obtener la atención

adecuada.

Para algunos servicios, debe obtener una autorización previa de CHP+ HMO antes de recibir el

servicio. Esto incluye algunos procedimientos, pruebas para averiguar qué está sucediendo (pruebas

de diagnóstico), equipo médico duradero, servicios de salud en el hogar, servicios IV en el hogar y

medicamentos. Cuando debe permanecer en el hospital (se le ingresa), excepto en situaciones de

emergencia, usted debe obtener una autorización previa. Consulte la sección Beneficios para los

miembros. Servicios cubiertos de este folleto para obtener más información.

El proveedor que desea que usted reciba más servicios y crea que usted necesita permanecer en el

hospital, es responsable de obtener la autorización previa.

CHP+ HMO analiza cada solicitud de autorización previa. Debemos asegurarnos de que el servicio

o suministro sea:

un beneficio cubierto.

adecuado para usted y sea en el lugar adecuado (instalaciones médicamente apropiadas).

El proceso de autorización previa puede suponer límites en su cobertura. Por ejemplo, CHP+ HMO

puede indicar que se pagará únicamente un cierto número de visitas (cubiertas). Si su proveedor

piensa que usted necesita más visitas, puede pedir más al hacer otra solicitud de autorización previa.

La cobertura se limita a los beneficios que se detallan en este folleto.


29



Una autorización previa no significa que se pagará (cubierto) un servicio o suministro. El fraude o

abuso puede ocasionar que se deniegue un reclamo. Eso significa que CHP+ HMO no lo pagará.

Asimismo, cuando se recibe un reclamo, usamos el Folleto de Beneficios para los miembros de

CHP+ HMO como una herramienta para ver si está cubierto. Si recibimos un reclamo por un

servicio que no está cubierto, es posible que el reclamo se deniegue y no se pague. El reclamo

también se puede denegar y no pagar, si el servicio en el reclamo es diferente al servicio que se

autorizó previamente.

Si tiene alguna pregunta acerca de la autorización previa, llame al Servicio del cliente al (303) 751-

9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para

escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.

Determinaciones adversas de servicios (denegación de servicios)

Una determinación adversa de servicios (denegación) significa que CHP+ HMO no aprobó la

solicitud de autorización previa. CHP+ HMO le enviará a usted y a su proveedor una carta para

todas las determinaciones adversas de servicios. Usted puede apelar la decisión al seguir el proceso

en la sección Quejas y apelaciones de este folleto.

Decisiones de beneficios cubiertos

Para decidir si un servicio es un beneficio cubierto, CHP+ HMO considera:

si el servicio es adecuado para usted (médicamente necesario),

si el servicio es experimental o aún está siendo investigado,

si el servicio es cosmético, y

si el servicio se excluye bajo esta cobertura.

Para ayudarnos a tomar esta decisión, CHP+ HMO usa una cantidad de herramientas, incluyendo:

políticas médicas y lineamientos generales de la práctica de CHP+ HMO,

información médica actual,

lineamientos generales de organizaciones nacionales y grupos profesionales reconocidos, y

reuniones con especialistas.

CHP+ HMO no promueve o da un incentivo a nuestros empleados o revisores de los proveedores

por denegar servicios médicamente necesarios que nuestros miembros necesitan y a los cuales

tienen derecho.


30



Servicios de atención médica médicamente necesarios

CHP+ HMO solamente cubre servicios, procedimientos, suministros o visitas médicamente

necesarios (excepto como se indique de otra manera en este Folleto de Beneficios para los

miembros de CHP+ HMO). Para ayudar a decidir si un servicio es médicamente necesario, CHP+

HMO utiliza:

política médica,

lineamientos generales de la práctica médica,

estándares profesionales, y

revisión de colegas médicos externos.

Políticas médicas

CHP+ HMO elaboró nuestras políticas médicas después de estudiar estándares recientes de atención

e información científica. Los beneficios, exclusiones y limitaciones de la cobertura de un miembro

tienen prioridad sobre la política médica. Esto significa que si un servicio se detalla como excluido

o no está cubierto en este Folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO, no está cubierto

y no se pagará, sin importar si cumple o no los estándares establecidos por la política médica.

Para asegurarnos que nuestras políticas médicas están actualizadas, CHP+ HMO las revisa y

actualiza regularmente.

Procedimientos experimentales/de investigación o cosméticos

CHP+ HMO no pagará ningún servicio, procedimiento, cirugías ni suministros que consideremos

que sea experimental/de investigación y/o cosmético. Debido a que estos servicios no están

cubiertos, CHP+ HMO no pagará las complicaciones que sean el resultado de algún servicio,

procedimiento, cirugía o suministro que se considere experimental/de investigación y/o cosmético.

Servicios excluidos

Servicios excluidos son los servicios que se detallan como no cubiertos o excluidos en este folleto

de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO. Consulte la sección Exclusiones y limitaciones

generales.

Instalaciones apropiadas y autorización previa

Los servicios de atención médica se pueden proporcionar en instalaciones para pacientes

hospitalizados o pacientes ambulatorios. Las instalaciones apropiadas dependen de qué tan seria sea

la condición médica y de los servicios necesarios para atender dicha condición.


31



CHP+ HMO cubre la atención para pacientes hospitalizados y ambulatorios, siempre que la

atención se proporcione en las instalaciones apropiadas, esté autorizada previamente, si se

requiriera, y sea médicamente necesaria.

Ingresos para pacientes hospitalizados

Los ejemplos de instalaciones para pacientes hospitalizados incluyen:

hospitales,

centros de enfermería especializada, y

centro de cuidados paliativos.

Todas las estadías para pacientes hospitalizados necesitan una autorización previa. Su proveedor

debe comunicarse con CHP+ HMO para pedir la autorización. CHP+ HMO revisará la solicitud. Si

la solicitud se aprueba, todos los servicios cubiertos los cubrirá y pagará CHP+ HMO. CHP+ HMO

puede pedir más información para asegurarse de que el servicio sea una necesidad médica.

Es posible que usted tenga que pagar (sea financieramente responsable) todos los cargos

vinculados a la estadía del paciente hospitalizado que no haya autorizado CHP+ HMO.

CHP+ HMO autorizará cierta cantidad de días para la estadía del paciente hospitalizado. Si su

proveedor solicita más días, CHP+ HMO revisará dicha solicitud. CHP+ HMO también puede

revisar su estadía mientras usted se encuentre en el hospital, si esta excede la cantidad de días

autorizada.

Si CHP+ HMO comprueba que más tiempo en el hospital no es médicamente necesario, le

haremos saber al hospital y al proveedor el día que debe ir a casa (fecha de alta

recomendada).

El hospital le hará saber nuestra decisión de manera oportuna. Si decide permanecer en el

hospital después de que le hayan hecho saber dicha información, CHP+ HMO no pagará los

servicios que reciba después de la fecha en que consideramos que debe ir a casa (fecha de

alta recomendada). Usted deberá pagar todos los cargos después de la fecha de alta

recomendada.

CHP+ HMO le enviará a usted, a su proveedor y al hospital una carta (notificación) acerca

de nuestra decisión. Si usted no está de acuerdo con la decisión, puede apelar al seguir el

procedimiento en la sección Quejas y apelaciones.


32



Ingresos programados para pacientes hospitalizados

Todas las estadías para pacientes hospitalizados necesitan una autorización previa. Su proveedor

debe comunicarse con CHP+ HMO antes del ingreso programado de un paciente hospitalizado. Las

autorizaciones previas son buenas solamente para un lugar específico y durante fechas específicas.

Usted puede obtener únicamente el servicio aprobado en el lugar específico y durante las fechas

específicas que se detallan en la autorización previa. Si no recibe el servicio durante las fechas

específicas, o si necesita más servicios, su proveedor debe comunicarse de nuevo con CHP+ HMO

para pedir otra autorización.

Ingresos (no programados) en caso de emergencia

Es su responsabilidad asegurarse de que CHP+ HMO esté enterado acerca de un ingreso de

emergencia, a menos que usted no lo pueda hacer, en el siguiente día (1) de haber sido ingresado.

Un ejemplo de un ingreso de emergencia se da cuando un miembro es ingresado al hospital después

de un accidente o una enfermedad seria. Una vez CHP+ HMO esté enterado, le ayudaremos a

manejar sus beneficios hospitalarios. También le ayudaremos a hacer planes durante la

hospitalización y después de que se pueda marchar (le den el alta). Si no se asegura de que CHP+

HMO está enterado de un ingreso de emergencia, sus reclamos no serán pagados o es posible que se

deniegue su cobertura.

Duración apropiada de la estadía

CHP+ HMO trabaja con sus proveedores para decidir la duración de una estadía de un paciente

hospitalizado. Algunos elementos que se utilizan como ayuda para tomar esta decisión son políticas

médicas y lineamientos generales de atención médica. Los lineamientos de atención médica

incluyen los lineamientos de recuperación óptima en caso de pacientes hospitalizados y atención

quirúrgica. Al utilizar estos lineamientos generales y fomentar la educación, es más probable que

usted obtenga mejores resultados.

Revisión concurrente

Mientras esté en el hospital, CHP+ HMO revisará su atención médica para asegurarse de que usted

esté recibiendo la atención y servicios adecuados. A esto se le denomina revisión concurrente.

Procedimientos para pacientes ambulatorios

Los ejemplos de instalaciones para pacientes ambulatorios incluyen:

consultorios de los proveedores,

centros quirúrgicos ambulatorios,

salud en el hogar, e

instalaciones para cuidados paliativos.


33



Los servicios para pacientes ambulatorios se pueden llevar a cabo en un hospital, de forma

ambulatoria, o en otras instalaciones, como un centro quirúrgico ambulatorio.

Algunos procedimientos realizados en un centro para pacientes ambulatorios deben contar con

autorización previa. Su proveedor de atención médica debe llamar y pedir una autorización previa.

Es posible que CHP+ HMO pueda pedir a su proveedor más información para decidir si el servicio

es médicamente necesario.

Las autorizaciones previas son buenas solamente para un lugar específico y durante fechas

específicas. Usted puede obtener únicamente el servicio aprobado en el lugar específico y durante

las fechas específicas que se detallan en la autorización previa. Si no recibe el servicio durante las

fechas específicas, o si necesita más servicios, su proveedor debe comunicarse de nuevo con CHP+

HMO para pedir otra autorización.

Revisión retrospectiva de reclamos

Cuando se nos envían reclamos, para decidir si el servicio está cubierto, CHP+ HMO puede hacer

una revisión retrospectiva del reclamo. Una revisión retrospectiva de reclamos se da cuando

revisamos los cargos por los servicios que ya le hemos proporcionado. Hacemos esto para

averiguar:

si los servicios contaban con autorización previa, y

si el reclamo estaba correcto (beneficio cubierto, cumple con la política médica y es

médicamente necesario)

Es posible que CHP+ HMO pueda analizar sus registros médicos como ayuda para tomar decisiones

de pago. Si CHP+ HMO decide que los servicios no están cubiertos, CHP+ HMO no pagará los

cargos.

Necesidades de atención permanentes

La atención permanente se coordina a través de servicios como administración de utilización,

administración de atención y educación sobre enfermedades, además de transición de atención.


34



Administración de utilización

CHP+ HMO elaboró nuestro programa de administración de utilización después de estudiar los

lineamientos generales reconocidos en todo el país. La administración de utilización se usa para

decidir si usted está recibiendo la atención adecuada, en el momento adecuado, en el lugar

adecuado. La revisión de utilización se puede usar para decidir cuándo pagaremos por un servicio

recuperado. Sin embargo, la decisión de obtener el servicio la toma usted y su proveedor. CHP+

HMO no toma determinaciones de servicios cubiertos ni determinaciones de revisión de utilización

con base en motivos morales o creencias religiosas. Si se le niega un servicio cubierto basado en

creencias morales o religiosas, por favor póngase en contacto con nuestro departamento de Servicio

de los clientes que le ayudará a encontrar un proveedor diferente quien le proporcionará a los

servicios cubiertos que usted necesita.

Para comprender mejor cómo el programa de administración de utilización decide si un servicio

es médicamente necesario, llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al

1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126

o llamada gratuita al 1-888-803-4494. Si usted no está de acuerdo con una decisión o quisiera pedir

una apelación, por favor lea las instrucciones en la sección de Quejas y apelaciones.

Administración de atención y administración de enfermedades

Los equipos de administración de la atención y administración de enfermedades están formados por

profesionales de atención médica denominados instructores de salud, administradores de atención y

coordinadores de transición. Nuestro equipo tiene conocimiento acerca de las muchas y diferentes

condiciones de salud y enfermedades.

La administración de atención es una manera en la que ayudamos a los miembros con enfermedades

o lesiones serias. Puede ser muy difícil tratar con una enfermedad o lesión seria. Tener a un

representante con quien trabajar con frecuencia facilita el manejo de las cosas. En un caso como

este, un administrador de atención puede trabajar con el miembro para ayudar a coordinar o facilitar

la atención médica. El programa de administración de la atención trabaja para encontrar pacientes

que se pudieran beneficiar de la administración de atención tan pronto como sea posible.

Una vez un miembro se encuentre en el programa de administración de atención, las enfermeras y

otro tipo de personal médico denominado administradores de atención, trabajan con el miembro

para ayudarle a coordinar y facilitar la atención médica. Es posible que el miembro nunca tenga

contacto con el administrador de atención. Sin embargo, el administrador de atención está

trabajando para crear un plan de atención para el miembro. También ayudarán a poner en

funcionamiento el plan de atención y asegurarse de que esté funcionando. Ellos se aseguran de que

el miembro esté recibiendo la atención adecuada, en el momento adecuado, en el lugar adecuado.

También pueden ayudar a asegurarse de que sus médicos hablen entre sí.


35



La administración de atención está diseñada para cada miembro en el programa. En algunos casos,

CHP+ HMO puede, según su opinión, proporcionar beneficios de atención que no se detallan como

servicios cubiertos. CHP+ HMO también puede ampliar los servicios cubiertos más allá de los

límites de beneficios contractuales de esta cobertura. Estas decisiones se tomarán de acuerdo con

cada caso. Si CHP+ HMO decide extender el beneficio o aprobar atención que no se detalla como

un servicio cubierto, no significa que estamos obligados a proporcionar los mismos beneficios de

nuevo a ese miembro o a otro miembro. CHP+ HMO puede (reservarse el derecho), en cualquier

momento, modificar o dejar de proporcionar los beneficios extendidos o aprobar la atención que no

se detalla como un servicio cubierto. En dichos casos, CHP+ HMO se lo hará saber por escrito a

miembro.

Involucrarse en la administración de la atención

Existen muchas maneras para que los miembros se involucren en el programa de administración de

la atención.

CHP+ HMO puede identificar a los miembros y comunicarse con ellos.

Los proveedores pueden referir sus pacientes de CHP+ HMO.

Un miembro puede comunicarse con Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita

al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al

(720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.

Transición de cuidado

Como un miembro nuevo de CHP+ HMO, es posible que usted ya esté recibiendo atención

permanente (tratamiento) de un proveedor para cierta condición médica. Un ejemplo de atención

permanente es la atención prenatal/obstétrica.

Para asegurarse de que su atención permanente no se interrumpa, es posible que deba trasladar su

atención. La transición de atención se refiere a cualquier atención permanente que deba cambiarse

(trasladarse) a un nuevo proveedor que esté dentro de la red y acepte su CHP+ HMO. El cambio se

hace para que usted pueda continuar recibiendo la atención que necesita y asegurarse de que está

cubierta y se pagará.

Si necesita ayuda con la transición de atención, programe una cita para ver a su Proveedor de

atención primaria (PCP). Asimismo, si un médico o proveedor que está viendo le hace saber a

CHP+ HMO que dejará de ejercer o finalizará (terminará) su contrato con CHP+ HMO, le haremos

saber en los siguientes 15 días de dicha notificación y le ayudaremos a que se cambie a un nuevo

médico o proveedor.

CHP+ ofrecido por Colorado Access Folleto de Beneficios para los miembros 4: Lo que usted paga por inscripción y servicios

36



4: Lo que usted paga (costo compartido) por inscripción y servicios

El costo compartido se refiere a cómo los miembros comparten el costo de los servicios de atención

médica con CHP+ HMO. Este define qué pagará CHP+ HMO y lo que el miembro deberá pagar. Los

miembros cumplen con los requisitos de costo compartido al pagar sus copagos (como se describe a

continuación).

Exención de responsabilidad

Los contratos que CHP+ HMO tiene con sus proveedores dentro de la red incluyen una “cláusula de

exención de responsabilidad.” Esta cláusula indica que el proveedor no puede facturarles a nuestros

miembros más allá de lo que paga CHP+ HMO, de acuerdo con el programa de cuotas (el programa de

cuotas es el monto que el proveedor acuerda aceptar de CHP+ HMO por los servicios proporcionados a

los miembros de CHP+ HMO). Si un proveedor dentro de la red le factura, llame al Servicio del cliente

al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad

para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.

Cuándo se le pueden facturar los servicios

Usted podría pagar los servicios si:

recibe atención que no es de emergencia de un proveedor fuera de la red y el servicio no está

autorizado.

recibe algún servicio que no esté cubierto.

recibe servicios (por ejemplo, cirugía en el mismo día) sin una autorización de CHP+ HMO.

recibe servicios cuando no es elegible para CHP+ HMO.

Servicios de proveedores fuera de la red

Los servicios que no son de emergencia de proveedores fuera de la red no están cubiertos, a menos que

sean autorizados por CHP+ HMO. Si los servicios de un proveedor fuera de la red están autorizados,

los copagos para estos servicios autorizados son los mismos que los copagos para los servicios

cubiertos recibidos de un proveedor dentro de la red.

Cuota de inscripción

Algunas familias pagan una cuota anual para estar inscritas en CHP+ HMO. Esta cuota de inscripción

se basa en el tamaño de la familia y en el ingreso. Usted recibirá un cobro de CHP+ HMO si debe una

cuota anual, antes de su fecha de reinscripción. Las cuotas de inscripción se deben enviar por correo

postal a:


37



CHP+

P.O. Box 17548

Denver, CO 80217

Copagos

Un copago es un monto en dólares que usted paga para poder obtener un servicio específico,

suministro o medicamento recetado. Usted debe pagar sus copagos a su proveedor al momento del

servicio o cuando reciba un medicamento con receta médica.

Los copagos de CHP+ HMO se basan en el tamaño de la familia y el ingreso. Los montos de copago se

detallan en su tarjeta de identificación como miembro. La siguiente tabla da algunos ejemplos de los

montos de copagos.

Beneficio CHP+ HMO Copago

Nivel 1 de

ingresos

Nivel 2 de

ingresos

Nivel 3 de

ingresos

Nivel 4 de

ingresos

Atención de emergencia y urgencia/

Atención después del horario hábil $3 $3 $15 $20

Transporte de emergencia/Servicios de

ambulancia $0 $0 $0 $0

Servicios hospitalarios/De otros centros

Paciente hospitalizado

Médico

Paciente ambulatorio

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$0

Visita de rutina al consultorio médico $0 $2 $5 $10


38



Laboratorio y rayos X $0 $0 $0 $0

Inmunizaciones infantiles preventivas

cubiertas y servicios de planificación

familiar

$0 $0 $0 $0

Atención de maternidad

Prenatal

Atención del parto y pediátrica

para pacientes hospitalizados

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$0

Recetas médicas para control de

la natalidad

$0 $0 $0 $0

Atención de enfermedad mental para

pacientes hospitalizados y abuso de

sustancias/Tratamiento en el mismo día

$0 $0 $0 $0


tratados fuera del consultorio: (no hay

copago para los servicios en los centros,

escuelas, clubes u hogares donde se

atiende sin cita)

$0 $0 $0 $0


tratados en el consultorio y como

pacientes ambulatorios:

$0 $2 $5 $10

Fisioterapia, terapia del habla y

ocupacional $0 $2 $5 $10


39



Equipo médico duradero (DME) $0 $0 $0 $0

Trasplantes $0 $0 $0 $0

Atención médica en el hogar $0 $0 $0 $0

Cuidado en un centro de cuidados

paliativos $0 $0 $0 $0

Medicamentos con receta médica

(incluyendo medicamentos de venta

libre cubiertos, consulte la sección

Beneficios para los miembros, Servicios

cubiertos, Farmacia para pacientes

ambulatorios y medicamentos recetados

para obtener más información

$0 $1

$3 – genérico

$3 – de

marca

$5

$10

Servicios de diálisis $0 $0 $0 $0

Atención en Centro de enfermería

especializada $0 $0 $0 $0

Servicios de visión rutina $0 $0 $0 $0

Servicios de especialidad para la vista.

Un servicio de especialidad para la vista

se da cuando usted consulta a un

proveedor de servicios para la vista por

algo diferente a un examen de rutina

$0 $2 $5 $10

Servicios de audiología $0 $0 $0 $0


40



Dolor intratable

$0

$2/visita al

consultorio

$0/ingreso

$5

$0

$10

$0

Cobertura por autismo

$0

$2/visita al

consultorio

$0/ingreso

$5

$0

$10

$0

Asesoría para dietas/Servicios

nutricionales $0 $0 $0 $0

Terapias: Quimioterapia y radiación $0 $0 $0 $0

Límite de desembolso directo anual

El máximo anual de desembolso directo está diseñado para proteger a las familias de los miembros

contra gastos de atención médica catastrófica. El límite anual de desembolso directo es cinco por

ciento (5%) de su ingreso bruto ajustado. Una vez que los copagos que usted ha pagado por servicios

médicos cubiertos durante un año calendario alcancen el límite de desembolso directo anual, no tiene

que pagar un copago por el resto de dicho año calendario.

Es su responsabilidad mantener el registro de todo el dinero que gasta hacia el límite de desembolso

directo anual. Siga estas instrucciones para llevar el registro:

Guarde sus recibos de copagos por la atención médica cubierta y los medicamentos con receta

médica cubiertos.

Cuando haya llegado a su límite anual de desembolso directo, llame a Elegibilidad e

inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991.

Elegibilidad e inscripción de CHP+ le pedirán prueba de que usted ha llegado a su límite anual

de desembolso directo. Envíeles copias de sus recibos como prueba.

CHP+ ofrecido por Colorado Access Folleto de Beneficios para los miembros 5: Membresía

41



5: Membresía

Proceso de inscripción

Para poder obtener la cobertura de CHP+ HMO, usted debe:

seguir el proceso de inscripción de CHP+ del Estado de Colorado y completar los formularios

requeridos (solicitud). Para conocer más acerca de este proceso, visite

http://www.chpplus.org.

vivir dentro del área de servicio de CHP+ HMO. Una lista de condados dentro del área de

servicio de CHP+ HMO se puede encontrar en línea en http://www.coaccess.com/chp-service-

area.

Una vez CHP+ determine que usted es elegible, su cobertura empezará en la fecha en que CHP+

reciba su solicitud completa.

Proceso de renovación

Usted deberá volver a solicitar CHP+ cada año. También deberá volver a solicitar si pierde su

cobertura bajo CHP+ por haberse vuelto elegible para otro plan, como Medicaid. Si tiene preguntas

acerca de cómo volver a aplicar para la cobertura de CHP+, llame a nuestro Sitio de Asistencia para

solicitudes al (303) 755-4138 o al 1-855-221-4138 (llamada gratuita). También puede comunicarse

con nosotros por correo electrónico al [email protected].

Periodo previo a HMO

El periodo previo a HMO es el tiempo transcurrido desde su solicitud hasta la fecha en que se

inscribe en CHP+ HMO. Durante el periodo previo a HMO, la Red que se encarga del manejo de la

salud del estado de CHP+ cubre sus servicios.

Inscripción en CHP+ HMO

Los servicios cubiertos recibidos antes de su fecha de entrada en vigencia con CHP+ HMO no están

cubiertos por CHP+ HMO pero estarán cubiertos por la Red que se encarga del manejo de la salud

del estado de CHP+.

http://www.chpplus.org/

http://www.coaccess.com/chp-service-area

http://www.coaccess.com/chp-service-area

mailto:[email protected]


42



Tarjetas de identificación e información de nuevo miembro

Todos los miembros reciben una tarjeta de identificación del miembro de CHP+ HMO. Lleve

consigo esta tarjeta de identificación cuando reciba atención médica. Indíqueles a sus proveedores

de atención médica que usted está cubierto por CHP+ HMO. Esto incluye a todas las farmacias

(cuando recibe medicamentos recetados), médicos, hospitales y cualquier suministro médico. Llame

al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las

personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-

4494, si no cuenta con una tarjeta de identificación o necesita una nueva.

Además de una tarjeta de identificación de miembro, también recibirá un paquete de nuevo

miembro. El paquete de nuevo miembro incluye el Folleto de Beneficios para los miembros e

información acerca de los proveedores dentro de la red.

Inscripción de recién nacidos

Si llegara a quedar embarazada, llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al

1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o

llamada gratuita al 1-888-803-4494. Le podemos ayudar a encontrar un médico, si necesita uno, y

podemos ofrecerle servicios a través de nuestro Programa Prenatal.

Es muy importante que usted llame a Elegibilidad e inscripciones de CHP+ al 1-800-359-1991

después de que tenga a su bebé. Su bebé tendrá seguro bajo su cobertura de CHP+ HMO

solamente durante los primeros 30 días del bebé. Entonces usted deberá solicitar cobertura

para su recién nacido. Colorado Access puede ayudarle con el proceso de solicitud. Llámenos

al 1-855-221-4138. La mayoría de bebés cuyas mamás son adolescentes, son elegibles para

Medicaid. Sin embargo, algunos recién nacidos es posible que califiquen para CHP+.

Política de terminación

Su cobertura de CHP+ HMO finalizará la primera vez que ocurra uno de los siguientes eventos:

usted mintió o retuvo información en su solicitud o formularios (cometió fraude o falseó

hechos materiales).

se mudó permanentemente fuera de Colorado.

el Estado de Colorado o CHP+ HMO recibe una carta por escrito enviada por el miembro o

el representante del miembro para cancelar la cobertura de algún miembro. La cobertura se

detendrá al final del mes siguiente a la fecha en que recibamos la carta por escrito.

usted no puede tener una buena relación paciente-proveedor con su Proveedor de atención

primaria (PCP). Se puede encontrar más información en Negativa a seguir el tratamiento

recomendado en la sección Información administrativa de este folleto.


43



si tiene un mal comportamiento y dificulta que se tengan operaciones normales de negocios en

Colorado Access o en el consultorio de su proveedor. O, está siendo deshonesto y tratando de

obtener una ventaja financiera o material.

obtiene otro seguro médico. Si obtiene otro seguro o se averigua que tiene otro seguro, usted

ya no es elegible para CHP+ HMO durante el periodo de tiempo que el otro seguro estaba

vigente.

usted no es elegible para el programa, con base en las reglas de elegibilidad en el Plan de

salud básica de los hijos.

llega a los 19 años de edad. La cobertura de CHP+ HMO terminará el último día del mes de su

cumpleaños 19.

usted fallece.

Cuando termina su cobertura de CHP+

Cuando finaliza la cobertura con CHP+, el Proveedor de elegibilidad del Estado de Colorado le

enviará un Certificado de cobertura acreditable. El Certificado de cobertura acreditable le indica el

periodo de tiempo que tuvo cobertura con CHP+. Es posible que pueda necesitar esta carta como

prueba de cobertura anterior cuando se inscriba en otros planes de salud.

Los beneficios de CHP+ HMO finalizan en la fecha en que su cobertura finalice. CHP+ HMO no

pagará servicios después de que termine su cobertura, incluso si CHP+ HMO autorizó previamente

el servicio, a menos que el proveedor verificó la elegibilidad en los dos (2) días siguientes antes de

que se recibiera cada servicio.

Si a usted se le está tratando en un centro para pacientes hospitalizados cuando su cobertura finalice,

CHP+ HMO continuará cubriendo su atención hasta que se le dé el alta de dicho centro o sea

transferido a otro nivel de atención. Esta cobertura está sujeta a los términos del folleto de

Beneficios para los miembros de CHP+ HMO y depende de la ausencia de fraude y abuso. Una vez

se le dé el alta o se le transfiera a otro nivel de atención, CHP+ HMO ya no cubrirá servicios.

Es posible que usted pueda ser responsable de los pagos que se deban o que haya hecho CHP+

HMO por los servicios proporcionados después de que su cobertura haya finalizado.

CHP+ ofrecido por Colorado Access Folleto de Beneficios para los miembros 6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos

44



6: Beneficios para los miembros: servicios cubiertos

Esta parte del folleto le proporciona información acerca de los beneficios y servicios cubiertos de

CHP+ HMO. Los miembros deben seguir muy de cerca los lineamientos generales.

Recuerde:

CHP+ HMO cubre servicios y suministros médicamente necesarios y preventivos.

CHP+ HMO no cubre servicios detallados como excluidos o como exclusiones en este

folleto. Para obtener más información, consulte la sección Exclusiones y limitaciones

generales de este folleto.

CHP+ HMO cubre servicios que son de práctica médica estándar para la enfermedad, lesión

o condición que sea tratada, y que sea legal en los Estados Unidos de América.

El hecho de que un proveedor recete, ordene, recomiende o apruebe un servicio, tratamiento

o suministro no lo hace médicamente necesario o un servicio cubierto. Eso significa que no

se garantiza que CHP+ HMO lo pagará.

Si tiene alguna pregunta acerca de un servicio o beneficio, llame al Servicio del cliente al

(303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con


Todos los servicios cubiertos están sujetos a otras condiciones y limitaciones de este Folleto

de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.


45



Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios de atención preventiva

Esta sección le informa acerca de los servicios cubiertos y de las exclusiones para atención

preventiva.

¿A quién debo ver para obtener servicios de atención preventiva?

Diríjase con su Proveedor de atención primaria (PCP) para obtener servicios de atención

preventiva.

¿Qué servicios de atención preventiva están cubiertos?

Los servicios de atención preventiva cubiertos son visitas al PCP, como exámenes de niño

sano y exámenes físicos de rutina.

Otros servicios que están cubiertos son:

o vacunación programada regularmente en la niñez y para adultos (inyecciones).

o Vacunación contra HPV para miembros masculinos y femeninos.

o exámenes de detección para la vista y oído, apropiados para la edad.

o educación para la salud proporcionada por su PCP. Esto puede incluir información

acerca de cómo prevenir enfermedades y lesiones. Es posible que su PCP le pueda

hacer preguntas apropiadas a su edad durante su consulta. Esto ayudará a su PCP a

decidir sobre qué temas conversar durante su discusión sobre educación para la salud.

Consideramos que es bueno que usted vea a su PCP regularmente. CHP+ HMO sigue el programa

de visitas de niño sano preparado por la Academia Americana de Pediatría. A continuación

encontrará una tabla que le indica cuándo consideramos que debe ver a su PCP para obtener

servicios de atención preventiva.

Infancia Niñez temprana Niñez media Adolescencia

Prenatal 12 meses 5 años 11 años

Recién nacido 15 meses 6 años 12 años

Primera semana 18 meses 7 años 13 años

1 mes 24 meses 8 años 14 años

2 meses 30 meses 9 años 15 años


46



Infancia Niñez temprana Niñez media Adolescencia

4 meses 3 años 10 años 16 años

6 meses 4 años 17 años

9 meses 18 años

¿Qué servicios de atención preventiva no están cubiertos?

A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios de atención preventiva no

están cubiertos:

inmunizaciones necesarias para viajas internacionales.

servicios para exámenes rutinarios físicos y de detección, así como inmunizaciones

administradas principalmente para seguros, otorgamiento de licencias, empleo, programas

para pérdida de peso o para cualquier otro propósito que no sea preventivo.

cualquier servicio que no sea médicamente necesario.


47



Beneficios de los miembros. Servicios cubiertos.

Planificación familiar/Salud reproductiva

Esta sección le informa acerca de los servicios cubiertos y de las exclusiones para planificación

familiar/salud reproductiva.

¿A quién debo consultar para obtener servicios de Planificación familiar/Salud reproductiva?

Los servicios para planificación familiar/salud reproductiva no necesitan autorización previa

ni referencia para ningún proveedor, sin importar si pertenecen a la red o no.

Este podría ser un PCP o un OB/GYN.

¿Qué servicios de planificación familiar/salud reproductiva están cubiertos?

Las píldoras anticonceptivas están cubiertas; consulte la sección Beneficios para los

miembros, Servicios cubiertos, Farmacia para pacientes ambulatorios y medicamentos

recetados para obtener más detalles. Las recetas médicas para el control de la natalidad no

tienen copagos.

Los servicios cubiertos de planificación familiar/salud reproductiva incluyen:

o recetas médicas para control de la natalidad

o Depo-Provera con propósitos anticonceptivos

o ajuste de un diafragma o capuchón cervical

o implante quirúrgico y retiro de un Dispositivo contraceptivo implantable

o ajuste, inserción o retiro del Dispositivo intrauterino (DIU)

o DIU, diafragmas, dispositivos contraceptivos implantables y capuchones cervicales

proporcionados en el consultorio de un proveedor

o pruebas para diagnosticar una posible enfermedad genética

o Pruebas de detección y tratamiento de ITS (Infecciones de transmisión sexual) / VIH.


48



¿Qué servicios de planificación familiar/salud reproductiva no están cubiertos?

A continuación se presentan las exclusiones. Los siguientes servicios de planificación familiar/salud

reproductiva no están cubiertos:

esterilización quirúrgica (por ejemplo, ligación de trompas o vasectomía) y los servicios

relacionados

reversiones de procedimientos de esterilización

algunos productos anticonceptivos de venta libre como espermicidas

asesoría y pruebas de preconcepción, paternidad o genéticas ordenadas por el tribunal (por

ejemplo, pruebas para determinar el sexo o características físicas de un bebé en gestación)

elegir terminar con un embarazo (terminación por elección), a menos que la terminación por

elección sea para salvar la vida de la madre o si el embarazo es el resultado de un acto de

violación o incesto.


49



Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Atención para maternidad y el

recién nacido

Esta sección le informa acerca de los servicios cubiertos y de las exclusiones para atención para

maternidad y el recién nacido.

¿A quién debo consultar para obtener atención para maternidad y para el recién nacido?

Un OB/GYN dentro de la red, partera certificada o Médico de cabecera de la familia que

atiende partos.

En el caso de atención prenatal, puede ver a un OB/GYN de la red o una partera certificada

sin una referencia de su PCP.

¿Qué servicios de atención para maternidad y el recién nacido están cubiertos?

Los beneficios se proporcionan para atención de maternidad y del recién nacido, incluyendo

averiguar qué pasa (diagnóstico), atención durante el embarazo y servicios para el parto.

Los servicios cubiertos incluyen:

Servicios como paciente hospitalizada, paciente ambulatoria y en el consultorio del

proveedor (incluyendo atención prenatal, como vitaminas prenatales recetadas) para partos

vaginales, cesáreas y problemas (complicaciones) con el embarazo.

Servicios de anestesia.

Atención rutinaria de enfermería para el recién nacido, incluyendo los servicios del

proveedor.

Para recién nacidos, toda la atención médicamente necesaria y tratamiento de lesiones y

enfermedad que incluye defectos congénitos médicamente diagnosticados y anormalidades

de nacimiento.

Para recién nacidos de sexo masculino, la circuncisión.

Pruebas para buscar (diagnosticar) una posible enfermedad genética.

Servicios de laboratorio relacionados con atención prenatal, atención postnatal o terminación

de un embarazo.

Terminación espontánea de un embarazo antes de llegar a término completo.

Ultrasonidos antenatales.


50



Las visitas por atención después del parto y seguimiento están cubiertas en su casa por parte

de un proveedor, enfermera o partera certificada no después de 72 horas de que usted y su

recién nacido hayan recibido el alta del hospital. Esta visita incluye, pero no se limita a:

o asegurarse de que usted y el recién nacido sean examinados,

o examinar el sistema de apoyo de su hogar, y

o ayuda y capacitación sobre cómo dar de mamar o alimentar con biberón.

Cualquier prueba materna o neonatal para la madre o el recién nacido, incluyendo obtener

muestras por enfermedades hereditaria y exámenes de detección metabólica para recién

nacidos usualmente se realizan en el hospital después del parto. Si la madre lo desea, esta

visita se puede hacer en el consultorio de los proveedores.

CHP+ HMO paga los servicios cuando los proporciona una partera certificada de la red o

una partera de ingreso directo. Estos son los beneficios cubiertos:

o Orientar, asistir o ayudar a la madre durante el embarazo, parto y nacimiento natural en

el hogar, y durante el periodo de postparto, de acuerdo con C.R.S. 12-37-101 et. al. seq.

que incluye una (1) prueba de detección metabólica, una (1) visita postparto, una visita

(1) para detección anticipada, y el alumbramiento y trabajo de parto real.

CHP+ HMO pagará una estadía en el hospital que no sea menor a 48 horas para la madre y

el recién nacido después de un parto vaginal. Si el parto es por cesárea, pagaremos una

estadía en el hospital que no sea menor a 96 horas. Si el parto es entre las 8:00 p.m. y 8:00

a.m., la cobertura durará hasta las 8:00 a.m. de la mañana después del periodo de cobertura

de 48 o 96 horas. Después de hablar con la madre, el proveedor puede dejar que ella y el

recién nacido vayan a casa (dar el alta) antes, si fuera apropiado.

Consulte la sección Membresía, para conocer información acerca de la cobertura e

inscripción para recién nacidos.

¿Qué servicios de atención para maternidad y el recién nacido no están cubiertos?

A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios de atención para maternidad y el recién

nacido no están cubiertos:

los siguientes servicios; esta no es una lista completa:

o orientación antes de quedar embarazada (orientación antes de la concepción)

o una prueba para averiguar quién es el padre (prueba de paternidad)

o orientación y pruebas genéticas, (a menos que sea para averiguar si el recién nacido

tendrá una enfermedad u otro problema de salud no haya sido excluido arriba)

o una prueba para buscar algún desorden médico que podría ser heredado de la madre o

del padre


51



o una conversación acerca del historial familiar o resultados de pruebas para averiguar el

sexo o características físicas de un bebé en gestación

pagar para almacenar la sangre umbilical.


52



Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios en el consultorio

del proveedor

Esta sección le informa acerca de los servicios cubiertos y de las exclusiones para los servicios en el

consultorio del proveedor.

¿A quién debo ver para obtener servicios en el consultorio del proveedor?

Usted debe recibir atención médica y los servicios en el consultorio de un proveedor dentro

de la red (a menos que se autorice de otra manera).

Le agradeceremos que trabaje con su Proveedor de atención primaria (PCP) para que le

ayude a coordinar su atención cuando necesite ver a un especialista.

Usted no necesita obtener aprobación de CHP+ HMO cuando recibe atención de:

un OB/GYN dentro de la red o partera certificada para atención durante el embarazo

(obstétrica) o atención especial para mujeres (ginecológica), o

un oftalmólogo u optometrista dentro de la red para atención rutinaria de la vista.

Para obtener más información

Para obtener información acerca de atención preventiva, consulte la sección Beneficios para los

miembros, Servicios cubiertos, Servicios de atención preventiva.

Para obtener información acerca de servicios de planificación familiar, incluyendo atención de

maternidad, consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Planificación

familiar/Salud reproductiva.

Para obtener información acerca del tratamiento en caso de alcoholismo, abuso de sustancias o

enfermedades mentales, consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos,

Atención de salud mental y por problemas de abuso de sustancias.

Para obtener información acerca de recibir atención después del horario hábil, llame al consultorio

de su PCP y pida ayuda, consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos,

Atención urgente/después del horario hábil, emergencias y viaje fuera del país.

Para obtener información acerca de salud en el hogar o cuidados paliativos, consulte la sección

Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Atención médica en el hogar/Terapia de infusión

en el hogar y la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Cuidados paliativos.


53



Para obtener información acerca de la atención mientras usted se encuentra en el hospital (paciente

hospitalizado), consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios

hospitalarios para pacientes hospitalizados.

Para obtener información acerca de los servicios relacionados con un accidente dental, cirugía oral o

trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ), consulte la sección Beneficios para los

miembros, Servicios cubiertos, Servicios dentales relacionados.

¿Qué servicios en la clínica del proveedor están cubiertos?

Atención médica, hablar con un proveedor antes de recibir algún servicio (consultas) y segundas

opiniones para examinar, averiguar qué sucede (diagnóstico), y tratar una enfermedad o lesión

cuando la adquiere en el consultorio de un proveedor.

La ayuda de su proveedor para administrar su medicina (administración de medicamentos).

Si considera que necesita una segunda opinión, puede hablar con otro proveedor dentro de la red

(consulta). Usted debe hablar con su PCP antes de obtener una segunda opinión. En ocasiones,

su PCP le puede sugerir que obtenga una segunda opinión. Si usted necesita ayuda para

encontrar un proveedor para una segunda opinión o para programar una cita para recibir una

segunda opinión, por favor llame al (303) 751-9021 o 1-888-214-1101. Los gerentes de cuidado

pueden ayudarle.

Cirugía y servicios quirúrgicos realizados en el consultorio del proveedor. Esto incluye anestesia

y suministros. Los cobros quirúrgicos incluye anestesia local y atención post operatoria normal.

Es posible que necesite obtener una autorización previa antes de que se realicen los servicios

quirúrgicos en el consultorio del proveedor. Consulte la sección Atención administrada de este

folleto para obtener información acerca de las guías generales de preautorización.

Servicios diagnósticos realizados en el consultorio del proveedor para diagnosticar o monitorear

un síntoma, enfermedad o afección. Estos incluyen, pero no se limitan a los siguientes:

o Rayos X y otros servicios de radiología

o Servicios de laboratorio y patología

o Servicios de ultrasonido para afecciones diferentes a un embarazo. En el caso de

ultrasonidos relacionados con el embarazo, consulte la sección Beneficios para los

miembros, Servicios cubiertos, Atención para maternidad y el recién nacido.

Pruebas de alergia para los siguientes servicios:

o pruebas de piel directa (percutánea e intradérmica) y alergia a parches y RAST (prueba de

radioalergosorbencia)

o medicamentos contra la alergia administrados por inyección en el consultorio de un

proveedor


54



o cargos por alergia de suero.

Pruebas audiométricas (audición) y de la vista.

¿Qué servicios en la clínica del proveedor no están cubiertos?

A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios en el consultorio del proveedor no

están cubiertos:

cualquier costo relacionado para obtener una copia de su expediente médico o transferir sus

archivos

tratamiento para la pérdida de cabello, incluso si es ocasionado por una afección médica,

excepto por alopecia areata

atención de rutina de los pies, como cuidado en el caso de callos, uñas encarnadas o

callosidades (excepto en el caso de miembros con diabetes)

consultas por teléfono o internet

tratamiento para la disfunción sexual

servicios por infertilidad

orientación genética

reembolso separado por anestesia y atención post operatoria cuando los servicios los

proporciona el mismo proveedor en el consultorio del proveedor

escaneados de densidad ósea periférica


55



Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios hospitalarios para

pacientes hospitalizados

Esta sección le informa acerca de los servicios cubiertos y de las exclusiones para los servicios

hospitalarios para pacientes hospitalizados. Esta es la atención que recibe cuando se encuentra en el

hospital así como los servicios que necesita para ayudar a que los proveedores en el centro para

pacientes hospitalizados se encarguen de usted (servicios auxiliares y profesionales).

¿En dónde puedo obtener los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados?

CHP+ HMO no pagará servicios que usted reciba en hospitales fuera de la red, a menos que

se trate de una emergencia o esté autorizado por CHP+ HMO.

Todas las estadías intensivas en el hospital para pacientes hospitalizados debe ser en un

centro dentro de la red. Estos incluyen:

o un hospital de cuidados intensivos,

o un hospital de cuidados intensivos a largo plazo,

o un hospital de rehabilitación, u

o otro hospital para pacientes hospitalizados dentro de la red

¿Qué servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados están cubiertos?

Todos los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados están sujetos a pre

autorización por parte de CHP+ HMO o a las guías generales de notificación de ingresos no

programados. Consulte la sección Atención administrada para obtener información acerca

de las guías generales de autorización previa.

Consulte la sección Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos para conocer los

servicios, incluyendo la desintoxicación médica aguda. En caso de accidente o atención

médica de emergencia, consulte la sección Beneficios para los miembros, Cirugía cubierta,

Atención urgente/después del horario hábil, Atención de emergencia y viaje fuera del país.

Para conocer los servicios dentales, consulte la sección Beneficios para los miembros,

Servicios cubiertos, Servicios dentales relacionados.

Servicios de los centros. Usted puede obtener muchos servicios mientras está como paciente

hospitalizado. Algunos de estos servicios que se pagarán, incluyen, pero no se limitan, a los

siguientes:

o cargos por una habitación semiprivada (con dos o más camas) y servicios de enfermería

en general

o uso de una sala de operaciones, sala de recuperación y equipo relacionado


56



o vendajes médicos y quirúrgicos, suministros, bandejas quirúrgicas, yesos y férulas,

cuando las suministre el centro en donde está el paciente hospitalizado

o medicamentos recetados mientras está como paciente hospitalizado

Una habitación en una unidad de cuidado especial una vez lo haya autorizado CHP+ HMO.

La unidad debe tener facilidades, equipo y servicios de apoyo para el cuidado intensivo de

pacientes críticamente enfermos.

Servicios de rehabilitación para pacientes hospitalizados

o La rehabilitación de pacientes hospitalizados cuyo ingreso al hospital no era intensivo

está cubierta para atención médicamente necesaria para restablecer y/o mejorar las

funciones perdidas después de una lesión o enfermedad.

o Los beneficios de rehabilitación de los pacientes hospitalizados se limitan a 30 días por

año calendario.

o Estos servicios se deben recibir dentro de los siguientes seis (6) meses a partir de la

fecha en que ocurrió la enfermedad o lesión.

Servicios auxiliares

o Muchos proveedores trabajan juntos para proporcionar toda la atención a las

necesidades de un paciente. Algunos servicios auxiliares cubiertos incluyen, pero no se

limitan a los siguientes:

pruebas para averiguar qué está sucediendo (diagnóstico) como pruebas de

laboratorio y Rayos X (por ejemplo, tomografía computada (CT scan) o

resonancia magnética (MRI))

quimioterapia y terapia de radiación

diálisis

terapia respiratoria

fisioterapia, terapia ocupacional y/o terapia del habla

cargos por procesamiento, transporte, manejo y administración de sangre

Servicios profesionales

o Los servicios profesionales se refieren a la atención quirúrgica y médica proporcionada

durante el ingreso de un paciente hospitalizado. Algunos servicios profesionales

cubiertos incluyen, pero no se limitan a los siguientes:

servicios de proveedores para la(s) afección(es) médica durante el ingreso de

un paciente hospitalizado

servicios quirúrgicos, que incluyen atención post operatoria normal


57



anestesia y suministros y servicios de anestesia para una cirugía cubierta

cuidado médico intensivo para asistencia constante y tratamiento cuando la

afección del miembro lo necesite por un periodo de tiempo prolongado

asistentes quirúrgicos o cirujanos asistentes, según lo determine la política

médica de CHP+ HMO. No cubrimos ni pagamos asistentes quirúrgicos para

todos los procedimientos quirúrgicos.

servicios quirúrgicos para el tratamiento de obesidad mórbida. Estos servicios

están sujetos a cumplir los criterios incluidos en la política médica de CHP+

HMO. El hospital que realice cirugía por obesidad mórbida debe estar

designado y aprobado para realizar servicios específicos para este beneficio.

reconstrucción de una mama en donde se haya realizado mastectomía, y

cirugía y reconstrucción de la otra mama para que produzca una apariencia

simétrica. Los beneficios se proporcionan para todas las complicaciones

físicas en todas las etapas de la mastectomía, incluyendo linfoedema. Si un

miembro elige que no se le practique la reconstrucción quirúrgica después de

una mastectomía, pagaremos una prótesis externa.

Conversaciones con otro proveedor dentro de la red (consultas, incluyendo segundas

opiniones)

o Atención médica por parte de dos (2) o más proveedores al mismo tiempo debido a

múltiples enfermedades.

o Atención médica para un recién nacido elegible. Consulte la sección Beneficios para los

miembros, Servicios cubiertos, Atención para maternidad y el recién nacido.

Centro de cuidados intensivos a largo plazo

o Los centros de cuidados intensivos a largo plazo proporcionan servicios de atención

crítica a largo plazo a los miembros con enfermedades o lesiones serias.

o El cuidado intensivo a largo plazo se proporciona para miembros con complejas

necesidades médicas, incluyendo miembros con enfermedad pulmonar de alto riesgo

con necesidades de ventilador o traqueotomía, miembros que están médicamente

inestables, miembros que necesitan un extenso cuidado de heridas o que tienen heridas

de cirugía post operatorias y miembros con lesiones craneal cerrada o en el cerebro.

o CHP+ HMO necesita autorización previa para el ingreso y estadía continua. Consulte la

sección Atención administrada para obtener información acerca de las guías generales

de autorización previa.


58



Centro de Enfermería Especializada

o Los centros de enfermería especializada proporcionan atención de enfermería

especializada, terapias y supervisión protectora para pacientes que tienen afecciones

incontrolables, inestables o crónicas.

o La atención de enfermería especializada se proporciona bajo supervisión médica para

tratamiento no quirúrgico de afecciones crónicas o atención durante la recuperación de

una enfermedad o lesión aguda.

o La cobertura para centros de enfermería especializada no incluye la atención para

miembros con necesidades médicas crónicas.

o La atención de enfermería especializada debe ser preautorizada por parte de CHP+

HMO. Los beneficios están disponibles hasta por 30 días calendario por año de

beneficios, por diagnóstico o hasta que el miembro alcance le mejoría médica máxima,

lo que suceda primero. Si tiene necesidad de permanecer más tiempo, se necesita otra

preautorización. Consulte la sección Atención administrada de este folleto para obtener

información sobre las guías generales de preautorización.

¿Qué servicios en centros para pacientes hospitalizados no están cubiertos?

A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios en centros para pacientes

hospitalizados no están cubiertos:

hablar con un proveedor (consulta) o visita relacionada con cualquier tipo de servicio no

cubierto

servicios del proveedor para pacientes hospitalizados recibidos en una fecha de servicios en

que los cargos del centro fueron rechazados

hablar con un proveedor por teléfono

gastos por habitación privada cuando existen habitaciones semiprivadas disponibles, a

menos que su afección médica necesite que usted esté aislado para protegerle contra la

exposición a bacterias y enfermedades peligrosas. Afecciones que necesitan aislamiento

incluyen, pero no están limitadas a, quemaduras severas y aquellas de acuerdo a las leyes de

salud pública.

ingresos relacionados con servicios o procedimientos no cubiertos. Consulte la sección

Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios dentales relacionados.

habitación y alimentos, así como los servicios relacionados en un asilo de ancianos

ingresos a centros de atención no especializada o ingresos a instituciones similares. La

atención no especializada es la atención no médica que le puede ayudar con sus actividades

diarias, como preparar dietas especiales y ayudarle a tomar sus medicamentos.


59



si usted deja el hospital u otro centro en contra el consejo médico, no pagaremos nada de la

atención que recibió mientras estuvo ahí (no cumplimiento de la atención)

cargos por habitación y alimentación del centro por el día en que se le dio el alta

es su responsabilidad seguir el consejo médico de su proveedor. Si usted no lo sigue y

resulta enfermo o lesionado, es posible que necesite una cirugía u otro procedimiento. Si

esto sucede, no lo pagaremos porque usted no siguió el consejo médico (falta de

cumplimiento). Por ejemplo, si no toma sus medicamentos recetados después de que le

extirpen las amígdalas (amigdalectomía) puede resultar con una infección. La curación de la

infección no estaría cubierta y usted tendría que pagar el procedimiento.

procedimientos que son únicamente cosméticos por su naturaleza

atención no especializada y/o de mantenimiento (esta es la atención que le ayuda con las

actividades de todos los días)

cualquier servicio o atención para el tratamiento de disfunción sexual

operaciones para cambio de sexo, preparación para una operación de cambio de sexo o

complicaciones que surjan por una operación de cambio de sexo

comodidad personal y artículos de conveniencia, como televisores, teléfonos, comidas para

los invitados, artículos de higiene personal y otros servicios y suministros similares

servicios quirúrgicos para queratoplastia refractiva, incluyendo queratotomía radial o Lasik,

o cualquier procedimiento para corregir un defecto refractivo visual

procedimientos adicionales que no sean de rutina realizados durante la cirugía principal


60



Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios en centros para


Esta sección le informa acerca de los servicios cubiertos y de las exclusiones para los servicios en

centros para pacientes ambulatorios.

¿En dónde puedo obtener los servicios en centros para pacientes ambulatorios?

Todos los servicios en centros para pacientes ambulatorios deben ser en un centro dentro de

la red. Este plan no cubre servicios en centros para pacientes ambulatorios en centros fuera

de la red, a menos que los servicios sean para una emergencia o estén preautorizados por

CHP+ HMO.

Usted puede obtener servicios en centros para pacientes ambulatorios en:

o el departamento para pacientes ambulatorios de cuidados intensivos en un hospital

o un centro de cirugía ambulatoria

o un centro de radiología

o un centro de diálisis

o la clínica de un hospital para pacientes ambulatorios

¿Qué servicios en centros para pacientes ambulatorios están cubiertos?

Algunos servicios en centros para pacientes ambulatorios necesitan preautorización. Consulte la

sección Atención administrada de este folleto para obtener información acerca de las guías

generales de preautorización.

Consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos para conocer los tratamientos

cubiertos para salud mental y contra el abuso de sustancias.

Consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Atención urgente/después

del horario hábil, Atención de emergencia y viaje fuera del país para conocer información acerca de

la atención de emergencia.

Para conocer los servicios dentales que cubre CHP+ HMO, consulte la sección Beneficios para los

miembros, Servicios cubiertos, Servicios dentales relacionados.

Servicios de los centros. En un establecimiento de servicios para pacientes ambulatorios se

proporcionan diferentes servicios de atención médica. Algunos servicios cubiertos incluyen,

pero no se limitan a los siguientes:

o uso de una sala de operaciones, sala de recuperación y equipo relacionado


61




cuando las suministre el centro durante el ingreso de un paciente ambulatorio

o medicamentos y medicinas administrados durante el ingreso de un paciente ambulatorio

Servicios auxiliares. Algunos de los servicios auxiliares cubiertos incluyen, pero no se

limitan a los siguientes:

o servicios de diagnóstico como pruebas de laboratorio y rayos X (por ejemplo,

tomografía computada (CT scan) o resonancia magnética (MRI))


cuando las suministre un proveedor dentro de la red en un centro para pacientes

ambulatorios

o quimioterapia y terapia de radiación

o diálisis

o terapia respiratoria

o cargos por procesamiento, transporte, manejo y administración de sangre

Los servicios de diálisis terapéuticas están cubiertos:

o cuando el miembro no es elegible para Medicare o está cubierto por Medicare pero no

cuenta con una póliza de seguro complementaria de Medicare. Consulte la sección

Coordinación de beneficios y subrogación, y

o cuando los servicios los proporciona un proveedor de diálisis dentro de la red.

Los servicios de diálisis en el hogar requieren la preautorización de CHP+ HMO. Los

servicios cubiertos de diálisis incluyen:

o Hemodiálisis

o Diálisis peritoneal

o el costo del alquiler del equipo y suministros para la diálisis en el hogar

Servicios profesionales. Los servicios profesionales se refieren a la atención quirúrgica y

médica proporcionada durante el ingreso de un paciente ambulatorio. Algunos servicios

profesionales cubiertos incluyen, pero no se limitan a los siguientes:

o servicios del proveedor para la(s) afección(es) médica(s) mientras usted se encuentre en

un centro para pacientes ambulatorios

o servicios quirúrgicos. La tarifa quirúrgica incluye atención post operatoria normal.

o anestesia y suministros y servicios de anestesia para una cirugía cubierta


62



o asistentes quirúrgicos o cirujanos asistentes, según lo determine la política médica de

CHP+ HMO. CHP+ HMO no cubre ni paga asistentes quirúrgicos para todos los

procedimientos quirúrgicos.

o consulta por parte de otro proveedor cuando lo solicite el proveedor del miembro

Las consultas del personal solicitadas por los reglamentos del centro no están

cubiertas.

¿Qué servicios en centros para pacientes ambulatorios no están cubiertos?

A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios en centros para pacientes ambulatorios

no están cubiertos:

es su responsabilidad seguir el consejo médico de su proveedor. Si usted no lo sigue y

resulta enfermo o lesionado, es posible que necesite una cirugía u otro procedimiento. Si

esto sucede, no lo pagaremos porque usted no siguió el consejo médico (falta de

cumplimiento). Por ejemplo, si no toma sus medicamentos recetados después de que le

extirpen las amígdalas (amigdalectomía) puede resultar con una infección. La curación de la

infección no estaría cubierta y usted tendría que pagar el procedimiento.

procedimientos que son únicamente cosméticos por su naturaleza

cualquier servicio o atención para el tratamiento de disfunción sexual

operaciones para cambio de sexo, preparación para una operación de cambio de sexo o

complicaciones que surjan por una operación de cambio de sexo

comodidad personal y artículos de conveniencia, como televisores, teléfonos, comidas para

los invitados, artículos de higiene personal y otros servicios y suministros similares

servicios quirúrgicos para queratoplastia refractiva, incluyendo queratotomía radial o Lasik,

o cualquier procedimiento para corregir un defecto refractivo visual

procedimientos adicionales que sean de rutina realizados durante la cirugía principal

escaneados de densidad ósea periférica


63



Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos.

Atención urgente/después del horario hábil, Atención de emergencia y viaje

fuera del país

Esta sección trata sobre los servicios cubiertos y las exclusiones para la atención urgente/después

del horario hábil, servicios de emergencia y viaje fuera del país.

Atención urgente/en horas no hábiles

Atención urgente se refiere a las situaciones que no suponen una amenaza para la vida pero

que requieren atención médica inmediata, para que usted no resulte con un problema de

salud más serio. La atención de urgencia no se considera una emergencia que supone una

amenaza para la vida o un miembro y no requiere el uso de una sala de emergencias.

Al elegir un centro de atención de urgencias, cuando sea apropiado, en lugar de una sala de

emergencias, sus gastos de desembolso directo podrían ser menores.

¿En dónde puede obtener atención urgente/en horas no hábiles?

Los beneficios se proporcionan para un accidente o atención médica recibida de un centro de

atención urgente u otro centro, como el consultorio de un proveedor.

La atención urgente y en horas no hábiles dentro del área de servicio de CHP+ HMO se

cubre solamente cuando es proporcionada por su PCP o centro de atenciones urgentes o un

proveedor de atención urgente.

Cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio de CHP+ HMO, está

cubierta la atención urgente/en horas no hábiles.

Si usted está enfermo, por favor visite a su PCP antes de salir de la ciudad. Si usted recibe

atención lejos de su hogar, llame a su PCP dentro de 48 horas de recibir atención.

¿Qué atención urgente/en horas no hábiles no está cubierta?

Atención de emergencia

En caso de emergencia, llame al 911 o vaya al hospital o centro médico

más cercano.

La atención de emergencia es una afección médica repentina e inesperada que necesita atención

médica inmediata. Significa que si no recibe atención médica inmediatamente, podría ocasionar una

seria lesión a sus funciones corporales, órganos o podría poner su salud en serio peligro.


64



¿En dónde puedo recibir Atención de emergencia?

La atención de emergencia médicamente necesaria incluye atención de emergencia por

accidentes y atención médica de emergencia recibida en un hospital u otro centro.

CHP+ HMO cubre la atención de emergencia que se proporciona en hospitales dentro de la

red y fuera de la red, así como otros centros.

Si no puede ir a un hospital dentro de la red, diríjase al centro médico más cercano.

No necesita una pre autorización para obtener atención de emergencia dentro de la red y

fuera de la red.

A menos que usted esté demasiado lesionado o enfermo, debe llamar a su PCP en las

siguientes 48 horas después de recibir la atención de emergencia y hacérselo saber.

Para encontrar ubicaciones donde usted puede recibir atención médica de emergencia, por

favor visite nuestro sitio web y directorio de proveedores que está ubicado en el:

https://providers2.coaccess.com/ProviderSearch/home.jsf. Solamente tiene que buscar

hospital o cuidado urgencia.

¿Qué servicios de atención de emergencia están cubiertos?

Atención necesaria para pruebas de detección y estabilización, si una persona prudente y sin

autoridad en la materia, que tiene un conocimiento promedio de servicios médicos y

medicina y, actuando razonablemente, habría creído que existía una afección médica de

emergencia o emergencia que suponía una amenaza para la vida o miembro. Esto significa

que usted creyó que su vida estaba en peligro debido a la enfermedad o emergencia, o que

uno de sus miembros estaba en peligro (por ejemplo, pensó que se había quebrado la pierna).

Los Servicios postestabilización también están cubiertos. Estos son servicios que el proveedor

que le atendió en una emergencia indica que necesita antes de ir a casa o a otro lugar para

recibir atención. Los servicios de atención postestabilización son servicios cubiertos que:

o están relacionados con una afección médica de emergencia;

o se le proporcionaron después de que se estabilizó; y,

o se le proporcionaron para conservar estable su afección, o bajo ciertas circunstancias

(consulte a continuación), para mejorar o resolver su afección

o El monto de costo compartido para los servicios de postestabilización debe ser el mimo

o menor para los proveedores que no son del plan que para los que sí son del plan.

¿Qué hago si se me ingresa al Hospital después de recibir atención de emergencia?

Si se le admite en el hospital, se exonerará el copago por la sala de emergencias. Esto

significa que usted no deberá pagarlo.

https://providers2.coaccess.com/ProviderSearch/home.jsf


65



Indíquelo al hospital para asegurarse de que CHP+ HMO sabe que usted fue ingresado.

Ellos deben hacer al día hábil siguiente (1) que ingresó. Deben hacérnoslo saber para que

podamos autorizar su atención.

CHP+ HMO autorizará cierto número de días con base en la necesidad médica, según lo

determine nuestra política médica y guías generales.

Si usted recibió tratamiento en un hospital fuera de la red en una situación urgente o por una

emergencia, indíquele al hospital que la factura detallada del hospital se debe enviar a:

Colorado Access

P.O. Box 17470

Denver, CO 80217

o Si el hospital fuera de la red acepta pagos de CHP+ HMO, entonces se le hará el

reembolso al hospital directamente. Usted será responsable de cualquier monto de

copago válido que pueda aplicar.

o Si el hospital no aceptará pagos de CHP+ HMO, entonces usted es el responsable de

pagar directamente al hospital.

Después de que usted pague el hospital, puede pedirle a CHP+ HMO que le

haga el reembolso a usted, al presentar prueba de que usted pagó el servicio.

Un ejemplo de prueba de pago es un recibo del hospital que muestre el pago

o pagos que usted hizo.

CHP+ HMO revisará su solicitud. El reembolso no está garantizado y

depende de que esté cubierto el servicio.

Si se aprueba el reembolso, le enviaremos el reembolso directamente a usted.

El reembolso que usted reciba será el valor de la tarifa fuera de la red, que

posiblemente no sea el monto total que pagó al hospital.

Después de que usted esté estabilizado, la atención y tratamiento permanentes no se

consideran atención de emergencia. La atención de un proveedor fuera de la red que vaya

más allá de lo que se necesita para evaluar y/o estabilizar su afección será denegada, a

menos que CHP+ HMO autorice la atención para paciente hospitalizado continua por parte

del proveedor fuera de la red. Un gerente de atención puede ayudarle a transferirle a un

centro dentro de la red, una vez usted se encuentre médicamente estable.

¿Qué servicios de atención de emergencia no están cubiertos?

A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios de atención de emergencia no están

cubiertos:

No utilice un centro de emergencias para servicios que no son de emergencia. No está

cubierto.


66



La atención de seguimiento, incluyendo pero sin limitarse a, retiro de puntos o cambio de

vendajes, recibidos en una sala de emergencias o centro de atención de urgencia, no se

considera atención de emergencia. Usted debe recibir toda atención de seguimiento por parte

de su Proveedor de atención primaria (PCP).

Viaje fuera del país

Los servicios de atención médica proporcionados fuera del país están cubiertos para atención de

emergencia únicamente. Si tiene una emergencia fuera del país, debe dirigirse al centro médico más

cercano. Hágales saber que la factura detallada del hospital se debe enviar a:

Colorado Access

P. O. Box 17470

Denver, CO 80217

Si el hospital está de acuerdo en facturar a CHP+ HMO y acepta el pago de CHP+ HMO,

entonces se le reembolsará al hospital directamente por los servicios cubiertos. Usted será

responsable del copago.

Si el hospital no aceptará pagos de CHP+ HMO, entonces usted debe pagar al hospital.

o Si usted debe pagar directamente al hospital, le recomendamos que pague con una

tarjeta de crédito porque la compañía de la tarjeta de crédito transferirá

automáticamente la moneda extranjera a dólares de Estados Unidos.

o CHP+ HMO necesita una prueba de pago (por ejemplo, un recibo y documentación del

monto pagado en dólares de EE. UU.) para que se le haga el reembolso a usted

directamente. Consulte las instrucciones detalladas anteriormente en esta sección para

obtener más información.

Cuando regrese a casa, comuníquese con CHP+ HMO. Es posible que CHP+ HMO necesite

los registros médicos de los servicios que recibió. Usted es responsable de obtener estos

registros médicos y es posible que sea necesario proporcionar una traducción en inglés de

los registros médicos.


67



Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios de transporte en

ambulancia

Esta sección le informa acerca de los servicios cubiertos y de las exclusiones para los servicios de

transporte en ambulancia.

¿Qué servicios de transporte en ambulancia están cubiertos?

Servicios de transporte en ambulancia de emergencia o médicamente necesarios.

Llamadas al 911 para servicios de ambulancia.

Cuando usted va en una ambulancia de un hospital a otro porque el primero de estos estaba

demasiado lleno para aceptar nuevos pacientes (redirección).

Cuando usted va en una ambulancia de un hospital a otro porque el primero de estos no

estaba equipado para proporcionar el nivel apropiado de atención que usted necesitaba.

CHP+ HMO cubre el transporte de ambulancia local por parte de un vehículo designado,

equipado y utilizando solamente para transportarle si está enfermo o lesionado.

El vehículo debe ser conducido por personal capacitado y con licencia como una

ambulancia. Puede llevarle desde su casa o la escena de un accidente o emergencia médica

hacia el hospital más cercano. El hospital debe contar con las instalaciones de emergencia

apropiadas. La ambulancia también puede llevarle de un hospital a otro para continuar la

atención médicamente necesaria como paciente hospitalizado o paciente ambulatorio.

Ambulancia aérea.

o La ambulancia aérea es únicamente un beneficio cubierto cuando el camino, la distancia

o la condición física del miembro hace que sea importante para recibir atención

rápidamente. CHP+ HMO decidirá de acuerdo con cada caso si el transporte por

ambulancia aérea es un beneficio cubierto. Si CHP+ HMO decide que se podría haber

usado la ambulancia terrestre, el nivel de beneficios se limitará a aquellos de transporte

por medio de ambulancia terrestre. Usted deberá pagar el resto de la factura.

¿Qué servicios de transporte en ambulancia y no en ambulancia no están cubiertos?

A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios de transporte en ambulancia no están

cubiertos:

transporte comercial (aéreo o terrestre), aviación privada o servicios de taxis aéreos

transporte por automóvil privado, transporte comercial o público, o ambulancia para silla de

ruedas (ambu-taxi)


68



transporte en ambulancia si usted hubiera podido ser transportado por automóvil o transporte

comercial o público sin poner en peligro su salud y/o seguridad

si usted elige no recibir transporte hacia un centro de emergencias después de haber llamado

una ambulancia, entonces usted es el responsable de cualquier cargo

transporte en ambulancia desde un centro de emergencia hacia su hogar

los servicios de transporte que no son de emergencia no están cubiertos. Esto significa que si

usted toma un taxi o bus (transporte público) hacia y desde la cita de su médico o farmacia,

usted deberá pagarlo


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Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Terapias para pacientes

ambulatorios

Esta sección le informa acerca de los servicios cubiertos y de las exclusiones para terapias para

pacientes ambulatorios. Esto incluye fisioterapia (FT), terapia ocupacional (TO) y terapia del habla.

¿En dónde puedo obtener terapias para pacientes ambulatorios?

Usted debe recibir toda su atención de un fisioterapeuta certificado dentro de la red, un terapeuta

ocupacional certificado o un terapeuta del habla certificado.

¿Qué terapias para pacientes ambulatorios están cubiertas?

Fisioterapia, terapia ocupacional y/o terapia del habla están cubiertas.

El beneficio estándar de CHP+ está limitado a treinta (30) visitas por diagnóstico, por año

calendario. Como un beneficio adicional para los miembros de CHP+ HMO, cubrimos

más de diez (10) visitas, para un total de cuarenta (40) visitas por diagnóstico por año

calendario.

Usted debe empezar a recibir servicios dentro de los primeros seis (6) meses a partir de la

fecha de la lesión o enfermedad.

Para niños de 0 a 3 años de edad, el beneficio para fisioterapia, terapia ocupacional y terapia

del habla es ilimitado. Este beneficio ilimitado dura solamente hasta el fin del mes en que el

niño cumple tres (3) años de edad.

o Después del 3er

cumpleaños, la terapia para paciente ambulatorio (fisioterapia, terapia

ocupacional y/o del habla) se limita a 40 visitas por diagnóstico, por año calendario.

Para niños de 0 a 5 años de edad con un defecto congénito o anormalidad de nacimiento, los

siguientes servicios están cubiertos y CHP+ HMO los pagará. La duración de tiempo y

número de visitas se basará en la necesidad médica:

o trastornos de aprendizaje

o tartamudez

o trastornos de la voz

o trastornos del ritmo

Este beneficio dura hasta el fin del mes en que el niño cumple cinco (5) años de edad.


70



Para que los servicios se consideren como cubiertos, la terapia para pacientes ambulatorios

debe cumplir las siguientes condiciones:

o existe una afección documentada o demora en recuperación que puede esperarse que

mejore con terapia en los siguientes 60 días de la referencia inicial para terapia;

o la terapia para paciente ambulatorio es médicamente necesaria; y,

o normalmente no podría esperar una mejora sin la terapia para paciente ambulatorio.

Fisioterapia

o La fisioterapia se administra para aliviar el dolor, restablecer la función, prevenir la

discapacidad después de una enfermedad, lesión o pérdida de una parte del cuerpo,

retraso en el desarrollo o prevenir la discapacidad debido a defectos congénitos o

anormalidad desde el nacimiento.

La fisioterapia puede involucrar una amplia variedad de técnicas de evaluación y tratamiento. Los

ejemplos incluyen terapia manual, hidroterapia y calor, así como la aplicación de agentes físicos,

además de principios y dispositivos biomecánicos y neuropsicológicos.

Terapia ocupacional

o La terapia ocupacional es aquella que ayuda a recuperar la independencia.

Terapia del habla

o La terapia del habla tiene la finalidad de corregir la discapacidad del habla provocada

por una enfermedad, lesión, demora en el desarrollo o cirugía. Los terapeutas del habla

también pueden ayudar con la administración médica de trastornos al tragar.

o Las consultas por terapia del habla médicamente necesaria relacionadas con la afección

de paladar hendido o labio leporino son ilimitadas. Estas consultas por terapia del habla

se aplican hacia las consultas máximas como se describe arriba pero no están limitadas

al máximo de visitas.

¿Qué servicios de terapias para pacientes ambulatorios no están cubiertos?

A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios de terapias para pacientes ambulatorios

no están cubiertos:

fórmula para cualquier afección médica que no cumpla los requisitos anteriores

programas de rehabilitación cardiaca, a menos que sea después de un evento cardiaco mayor

terapia de mantenimiento o atención proporcionada después de que usted haya llegado a su

potencial de rehabilitación, según lo determine CHP+ HMO

programas en el hogar para acondicionamiento continuo y mantenimiento


71



terapias para trastornos de aprendizaje, tartamudez, trastornos de voz o trastornos de ritmo (a

menos que se detalle específicamente arriba). Diagnósticos no específicos relacionados con

trastornos del aprendizaje.

equipo de ejercicio terapéutico como máquinas de andar y/o pesas recetadas para uso en el

hogar

membresía en saunas para la salud o centros de acondicionamiento

artículos de conveniencia, de acuerdo con lo determinado por CHP+ HMO

compra de piscinas, piscinas de hidromasaje, saunas y dispositivos para hidroterapia

personal

terapias y programas de autoayuda no identificados específicamente arriba

terapia recreativa, sexual, de grito primal, del sueño y Z

biorretroalimentación

terapia de renacimiento

programas de autoayuda y pérdida de peso

análisis transaccional, grupos de encuentro y meditación trascendental (TM)

capacitación sobre sensibilidad y asertividad

rolfing, Pilates, mioterapia y proloterapia

medicina holística y otros programas de bienestar

programas educativos como modificación de la conducta o clases de artritis, excepto si se

especifica de otra manera en este Folleto de Beneficios para los miembros

servicios para trastorno de integración sensorial

terapias ocupacionales para terapias de diversión, recreativa o vocacional (por ejemplo,

pasatiempos, artes y manualidades)

atención de acupuntura


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Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos.

Atención médica en el hogar/Terapia de infusión en el hogar

Esta sección le da información acerca de los servicios cubiertos y exclusiones para la atención

médica en el hogar/Terapia de infusión en el hogar.

¿Quién puede proporcionar Atención médica en el hogar y Terapia de infusión en el hogar?

Los beneficios se proporcionan para los servicios realizados por una agencia de salud en el

hogar que participe en el arreglo y prestación de servicios de enfermería, servicios de ayuda

médica en el hogar y otros servicios terapéuticos.

¿Qué servicios de atención médica en el hogar y terapia de infusión en el hogar están

cubiertos?

Los servicios de atención médica en el hogar están cubiertos solamente cuando son

necesarios, de modo que usted no deba estar en el hospital para recibir atención.

o No se necesita hospitalización previa para los servicios de atención médica en el hogar.

Para que usted reciba los servicios de atención médica en el hogar, debe tener una orden

escrita de su proveedor. Su proveedor trabajará con la agencia de salud en el hogar para

establecer un plan de atención. Una enfermera certificada de la agencia de salud en el hogar

coordinará los servicios en el plan de atención.

Toda la atención de salud en el hogar y los servicios de terapia de infusión en el hogar

necesita preautorización de CHP+ HMO. CHP+ HMO tiene el derecho de revisar los planes

de tratamiento en cualquier momento mientras recibe la atención médica en el hogar o los

servicios de terapia de infusión en el hogar.

Los servicios de atención médica en el hogar incluyen:

o servicios de enfermería profesional prestados por una enfermera certificada (RN) o una

enfermera practicante certificada (LPN) en un programa definido de visitas

o servicios de una auxiliar de enfermería certificada, si está bajo la supervisión de una

enfermera certificada o un terapeuta certificado con servicios de enfermería

profesionales

o fisioterapia proporcionada por un fisioterapeuta registrado

o terapia ocupacional proporcionada por un fisioterapeuta registrado o asistente de

fisioterapeuta registrado

o servicios de terapia respiratoria y de inhalación

o terapia del habla y de la audición, así como servicios de audiología


73



o servicios médicos/sociales

o suministros médicos (incluyendo suministros respiratorios), equipo médico duradero

(renta o compra), oxígeno, aparatos, prótesis y aparatos ortopédicos

o se cubren fórmulas para trastornos metabólicos, nutrición parenteral total, nutrición

entera y productos nutritivos, así como fórmulas para conductos de gastrostomía para

necesidades médicas documentadas, incluyendo el logro del crecimiento y desarrollo

normal

o medicamentos intravenosos (IV) y otros medicamentos recetados que no están

disponibles regularmente a través de una farmacia al menudeo

o orientación nutricional por un nutricionista o dietista

Terapia de infusión en el hogar también conocida como terapia IV o terapia de inyección

en el hogar. Los beneficios para la infusión en el hogar incluyen una combinación de

enfermería, equipo médico duradero y servicios farmacéuticos en el hogar.

Los servicios de terapia de infusión en el hogar incluyen, pero no se limitan a:

o terapia de antibióticos, terapia de hidratación y quimioterapia

o inyecciones intramusculares, subcutáneas y subcutáneas continuas

Consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Terapia de alimentación y

nutrición para obtener información acerca de Nutrición parenteral total (TPN) y nutrición enteral.

¿Qué servicios de atención médica en el hogar y terapia de infusión en el hogar no están

cubiertos (exclusiones)?

A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios de atención médica en el hogar y

terapia de infusión en el hogar no están cubiertos:

atención asistencial

atención proporcionada por una enfermera que ordinariamente vive en su casa o es un

familiar inmediato

servicios o suministros para comodidad personal o conveniencia, incluyendo servicios de

limpieza

servicios de alimentos, comidas, fórmulas y suplementos, que no estén detallados arriba u

orientación para dietas, incluso si los alimentos, comida, fórmula o suplemento sea la única

fuente de nutrición

orientación pastoral/religiosa o espiritual


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Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Cuidados paliativos

Esta sección le informa acerca de los servicios cubiertos y de las exclusiones para cuidados

paliativos.

¿Quién puede proporcionar servicios de cuidados paliativos cubiertos?

Los cuidados paliativos se pueden proporcionar en el hogar del miembro o un centro para

pacientes hospitalizados. Los servicios paliativos se deben recibir a través de un programa

de cuidados paliativos dentro de la red.

¿Qué servicios de cuidados paliativos están cubiertos?

CHP+ HMO debe preautorizar los servicios para cuidados paliativos para pacientes

ambulatorios o en el hogar para un miembro terminalmente enfermo antes de que se reciba

la atención.

Para ser elegible para los beneficios de cuidados paliativos en el hogar o como paciente

hospitalizado, debe tener una esperanza de vida de seis (6) meses o menos, según lo

certifique el proveedor que le atiende.

Los cuidados paliativos incluyen servicios médicos, físicos, sociales, psicológicos y

espirituales que enfaticen el cuidado paliativo para los pacientes.

CHP+ HMO aprobará primero los cuidados paliativos durante tres (3) meses.

o Es posible que los beneficios puedan continuar hasta por dos (2) periodos de tres (3)

meses, para un total de nueve (9) meses. Estos no deben ser periodos consecutivos de

tres (3) meses.

o Después de tres (3) periodos de beneficios, CHP+ HMO trabajará con el proveedor y

con el proveedor de cuidados paliativos para decidir si los cuidados paliativos son la

mejor atención para usted.

o CHP+ HMO tiene el derecho de revisar los planes de tratamiento mientras recibe

cuidados paliativos.

La cobertura para los cuidados paliativos está disponible para los siguientes servicios en el

hogar de un miembro:

o visitas del proveedor de cuidados paliativos

o servicios de enfermería especializada por parte de una enfermera certificada (RN) o una

enfermera practicante certificada (LPN)


75



o los suministros médicos y el equipo suministrado por el proveedor de cuidados

paliativos que se utilizan durante una visita cubierta. Si el equipo no es proporcionado

por el proveedor de cuidados paliativos, consulte la sección Beneficios para los

miembros, Servicios cubiertos, Suministros y equipo médicos.

o medicamentos y medicinas que sean suministrados por el proveedor de cuidados

paliativos. Si los medicamentos no son proporcionados por el proveedor de cuidados

paliativos, consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos,

Farmacia para pacientes ambulatorios y medicamentos recetados.

o servicios de un terapeuta registrado o certificado para fisioterapia, terapia ocupacional,

respiratoria y del habla

o servicios sociales médicos proporcionados por una persona calificada con un título en

trabajo social, psicología u orientación, o el equivalente documentado en una

combinación de educación, capacitación y experiencia. Dichos servicios se deben

proporcionar, de acuerdo con la recomendación de un proveedor, para ayudarle a hacer

frente a la afección médica especificada.

o servicios de un auxiliar de salud en el hogar bajo la supervisión de una enfermera

registrada

o evaluación de nutrición, orientación y apoyo, como alimentación intravenosa,

hiperalimentación y alimentación enteral

Los beneficios también están disponibles para los arreglos y servicios de cuidados paliativos

para pacientes hospitalizados.

Cuidado temporal de reemplazo. El cuidado temporal de reemplazo es la atención total que

se proporciona a pacientes terminalmente enfermos durante un corto periodo de tiempo para

que la familia del paciente pueda tener un pequeño receso.

o El paciente puede ser colocado en cuidado temporal de reemplazo durante un periodo

que no exceda los cinco (5) días continuos por cada sesenta (60) días de cuidados

paliativos.

o El paciente no puede ser colocado en cuidado temporal de reemplazo por más de dos

(2) estadías de cuidado temporal de reemplazo durante un periodo de beneficio de

cuidados paliativos (un (1) periodo de beneficios de cuidados paliativos es igual a tres

(3) meses).

El cuidado temporal de reemplazo de salud mental es un beneficio cubierto.

o Todas las solicitudes de cuidado temporal de reemplazo deben venir de un proveedor de

atención mental dentro de la red.

o Todo el cuidado temporal de reemplazo de salud mental necesita una preautorización y

una revisión de registros médicos.


76



o El cuidado temporal de reemplazo se basa en la necesidad médica y lo revisa un

Director médico de salud conductual de CHP+ HMO.

¿Qué servicios de cuidados paliativos no están cubiertos?

A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios en centros de cuidados paliativos no

están cubiertos:

servicios de alimentos y comidas, que sean distintos a evaluación nutricional, orientación y

el apoyo indicado arriba

servicios o suministros para comodidad personal o conveniencia, incluyendo servicios de

limpieza

servicios de enfermeras privadas

orientación pastoral/religiosa o espiritual fuera de las instalaciones de cuidados paliativos

orientación para el sufrimiento para los familiares fuera del centro de cuidados paliativos


77



Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos,

Servicios de trasplantes de órganos y tejidos humanos

Esta sección contiene información de los servicios cubiertos y las exclusiones de los servicios de

trasplante de órganos y tejidos humanos.

¿Quién puede proporcionar los servicios de trasplante de órganos y tejidos humanos?

Los servicios de trasplante deben realizarse en los centros de trasplantes designados.

¿Cuáles servicios de trasplante de órganos y tejidos humanos están cubiertos?

La cobertura está disponible para los servicios de trasplante que sean médicamente

necesarios y no procedimientos en fase de experimentación.

Se proporcionan los beneficios para los servicios directamente relacionados con los

siguientes trasplantes:

o corazón

o pulmón (uno o ambos) solo por enfermedad pulmonar en fase terminal

o corazón y pulmón

o riñón

o riñón y páncreas

o hígado

o médula ósea para un miembro con enfermedad de Hodgkin, anemia aplásica, leucemia,

enfermedad combinada con inmunodeficiencia grave, neuroblastoma, linfoma, alto

riesgo en etapa II o III de cáncer de seno o síndrome de Wiskott-Aldrich

o células madre de sangre periférica para los mismos procedimientos enumerados bajo

médula ósea

o córnea

Los servicios se cubren con base en los criterios establecidos por la comunidad médica y

CHP+ HMO. Se necesita la referencia de su PCP y la autorización previa de CHP+ HMO

antes de los servicios de trasplante de órganos y tejidos humanos. También debe seguir todas

las disposiciones de este programa de beneficios.

Se deben cumplir los siguientes lineamientos para obtener los servicios de trasplante de

órganos y tejidos humanos:


78



o Todos los trasplantes de órganos y tejidos humanos se deben realizar en un hospital

designado y deben contar con la aprobación de CHP+ HMO para cada servicio

específico cubierto especificado en esta sección.

o CHP+ HMO y el hospital aprobado deben determinar que un miembro es candidato

para cualquiera de los servicios cubiertos especificados en esta sección.

o Todos los trasplantes de órganos y tejidos humanos deben tener autorización previa con

base en los criterios clínicos y los lineamientos establecidos, adoptados o respaldados

por CHP+ HMO o su designado. La aprobación de esos servicios cubiertos queda a la

discreción única de CHP+ HMO.

o Se necesita la autorización previa para las hospitalizaciones que no sean de emergencia.

Si es necesario realizar los servicios con base en una emergencia médica, se debe

notificar a CHP+ HMO a más tardar un (1) día hábil después de la admisión.

Servicios hospitalarios, médicos, quirúrgicos y otros servicios: Los siguientes servicios

hospitalarios, quirúrgicos, médicos y demás servicios son servicios cubiertos si tienen

autorización previa de CHP+ HMO. Consulte la sección 3: Atención administrada para

conocer la información sobre los requisitos de autorización previa.

Servicios hospitalarios cubiertos

o Habitación semiprivada y alimentación. Si se utiliza una habitación privada, este

programa de beneficios solo proporcionará beneficios para los servicios cubiertos hasta

el costo de la tarifa de la habitación semiprivada, a menos que CHP+ HMO determine

que la habitación privada es médicamente necesaria.

o Servicios y suministros proporcionados por el hospital.

o Medicamentos recetados utilizados en el hospital.

o Sangre completa, administración de sangre y procesamiento de sangre.

o Vendajes y suministros médicos y quirúrgicos.

o La atención proporcionada en una unidad de atención especial, que incluye todos los

centros, equipos y servicios de apoyo necesarios para proporcionar un nivel intensivo

de atención a los pacientes en estado crítico.

o Uso de las salas de operaciones y de tratamiento.

o Servicios de diagnóstico, incluyendo una referencia para evaluación.

o Servicios de rehabilitación y terapia física de restauración.


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Servicios médicos cubiertos

o Servicios profesionales para pacientes hospitalizados o ambulatorios.

o Atención médica intensiva prestada cuando una afección requiere de la atención

constante de un proveedor y tratamiento durante un período de tiempo prolongado.

o Atención médica proporcionada por un proveedor aparte del cirujano que presta

servicios simultáneos durante la estancia en el hospital para el tratamiento de una

afección médica no relacionada con la afección por la que se realizó la cirugía.

o Atención médica proporcionada por dos (2) o más proveedores que prestan servicios

simultáneos durante la estancia en el hospital cuando la naturaleza o gravedad de la

afección requiere de las habilidades de otros proveedores.

o Servicios de consulta prestados por otro proveedor a solicitud del proveedor tratante,

aparte del personal de consulta que requieren las normas y los reglamentos del hospital.

o Visitas médicas en el hogar, la oficina y otras visitas médicas ambulatorias para

exámenes y tratamiento.

Servicios quirúrgicos cubiertos

o Servicios quirúrgicos relacionados con trasplantes de órganos y tejidos humanos

cubiertos; no se harán pagos separados por los servicios pre y postoperatorios ni para

más de un procedimiento quirúrgico realizado al mismo tiempo.

o Servicios de un asistente quirúrgico en la realización de una cirugía cubierta autorizada

por CHP+ HMO.

o Administración de anestesia ordenada por el proveedor.

Otros servicios cubiertos

o Medicamentos inmunosupresores médicamente necesarios recetados para uso

ambulatorio en relación con un trasplante de órganos y tejidos humanos cubierto,

despachados solo por receta médica escrita y aprobados por la Administración de

Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration).

o Transporte del órgano o tejido del donante.

o Evaluación y extracción del órgano o tejido del donante y los suministros relacionados.

o Costos de transporte para ir y regresar del hospital para el receptor y un (1) adulto. Si se

ubica temporalmente fuera de su ciudad de residencia para recibir un trasplante de

órganos cubierto, tendrá cobertura del viaje a la ciudad en la que se realice el trasplante.

También tendrá cobertura del costo razonable de hospedaje para usted y un (1) adulto.

Los gastos de viaje y hospedaje para usted y su acompañante adulto están limitados a

un beneficio máximo vitalicio de $10,000 por trasplante, que es parte del beneficio

máximo vitalicio por trasplantes de órganos estipulados en "Trasplante de órganos


80



humanos." El costo de hospedaje se limita a $100 por día. Los gastos de viaje en que

incurra un donante no se aplican a los gastos vitalicios de viaje y hospedaje, pero se

aplican al beneficio máximo vitalicio para estos trasplantes. No hay cobertura para los

gastos de viaje relacionados con una evaluación previa al trasplante si se realiza más de

cinco (5) días del trasplante.

o En esta sección el término donante se refiere a una persona que proporciona un órgano

o tejido de órganos humanos para trasplantes. Si un donante proporciona un órgano o

un tejido de un órgano humano a un receptor de trasplante, se aplica lo siguiente:

Cuando tanto el receptor como el donante son miembros de CHP+ HMO,

cada uno tiene derecho a los servicios cubiertos especificados en esta sección.

Cuando solo el receptor es miembro, tanto el donante como el receptor tienen

derecho a los servicios cubiertos especificados en esta sección.

Los beneficios del donante se limitan a aquellos que no se proporcionen ni

estén disponibles para el donante por medio de cualquier otra fuente. Esto

incluye entre otras, la cobertura de otro seguro médico, subsidios,

fundaciones y programas del gobierno.

Si el donante es miembro de CHP+ HMO, pero el receptor no, los beneficios

o gastos no se proporcionarán ni al donante ni al receptor.

Los gastos del donante se pagan solo después de que se hayan procesado los

reclamos iniciales del miembro por el trasplante. No hay cobertura para el

donante después de que le hayan dado de alta del centro de trasplantes.

No se proporcionarán beneficios por la obtención del órgano o tejido de un

órgano del donante, que no se utilice en un procedimiento de trasplante

cubierto, a menos que se cancele el trasplante debido a la condición de salud

o la muerte del miembro y el órgano no puede trasplantarse a otra persona.

No se proporcionarán beneficios por la obtención de un órgano o tejido de un

órgano del donante que haya sido vendido en lugar de donado.

Beneficio máximo vitalicio para trasplantes de órganos humanos

o La cobertura de todos los trasplantes de órganos cubiertos y todos los servicios

relacionados con el trasplante, incluyendo los gastos de viaje, alojamiento y del donante

o de la obtención del órgano se limita a un beneficio máximo vitalicio por trasplantes de

órganos principales de $1,000,000 por miembro.


81



o Los montos que se incluyen hacia el beneficio máximo vitalicio por trasplante de

órganos incluyen todos los gastos relacionados con el trasplante, tales como las

hospitalizaciones y los servicios médicos relacionados con el trasplante y cualquier

hospitalización o servicio médico posterior en relación con el trasplante. La cobertura

de gastos de viaje, hospedaje y los gastos del donante también se aplica hacia el

beneficio máximo vitalicio para trasplantes de órganos.

o Un servicio o suministro se considera relacionado con el trasplante si se relaciona

directamente con un trasplante cubierto, de acuerdo con este folleto de Beneficios para

los miembros de CHP+ HMO y se recibe durante el período de beneficios del trasplante

(hasta cinco (5) días antes o dentro de un (1) año después del trasplante).

Excepciones: Se puede recibir una evaluación previa al trasplante más de

cinco (5) días antes del trasplante y se considerará relacionada con el

trasplante (esta excepción no incluye los viajes necesarios para recibir la

evaluación para el trasplante). Los servicios cubiertos recibidos durante la

evaluación estarán sujetos al beneficio máximo vitalicio para trasplantes de

órganos y a las limitaciones del beneficio de Trasplante de órganos humanos.

o Si un miembro recibe un trasplante cubierto (por ejemplo, un trasplante de corazón) y

más adelante necesita otro trasplante del mismo tipo (por ejemplo, otro trasplante de

corazón) los gastos cubiertos del nuevo trasplante se aplican a la porción restante (si la

hay) del beneficio máximo vitalicio disponible por miembro.

o Los pagos del beneficio de trasplante de órganos no se aplican a otros beneficios

máximos especificados.

o Los gastos de servicios relacionados con el trasplante cubiertos que excedan del monto

del beneficio máximo vitalicio para trasplantes de órganos no son pagaderos de acuerdo

con esta disposición y cualquier otra parte de este folleto de Beneficios para los

miembros de CHP+ HMO.

¿Cuáles servicios de trasplante de órganos y tejidos humanos no están cubiertos?

A continuación se presentan las exclusiones. No son servicios cubiertos para trasplantes de órganos

y tejidos humanos:

Los servicios prestados por un hospital que CHP+ HMO no haya designado y aprobado para

prestar los servicios de trasplante de órganos y tejidos para el órgano o tejido a trasplantarse.

Los servicios prestados si usted no es un candidato idóneo para trasplante según lo

determine el hospital designado y aprobado por CHP+ HMO para prestar dichos servicios.


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Los servicios de búsqueda de donantes o de compatibilidad de los tejidos del donante o los

gastos personales relacionados con las búsquedas de donantes o la determinación de

compatibilidad de los tejidos del donante, para el receptor, para el donante, sus respectivas

familias o sus amigos.

Cualquier trasplante, tratamiento, procedimiento, centro, equipo, medicamento, dispositivo,

servicio o suministro experimental o en investigación, incluyendo cualquier servicio o

suministro relacionado o que se utilice durante el seguimiento.

Cualquier trasplante, tratamiento, procedimiento, centro, equipo, medicamento, dispositivo,

servicio o suministro que no cuente con la aprobación requerida de cualquier agencia federal

u otra agencia del gobierno en el momento de la prestación del servicio y cualquier servicio

o suministro relacionado o que se utilice durante el seguimiento.

Los trasplantes de órganos que no sean los mencionados anteriormente en esta sección,

incluyendo los órganos que no sean humanos.

Los servicios y suministros relacionados con corazones artificiales y/o mecánicos o con

dispositivos de ayuda ventricular y/o auricular relacionados con una afección cardíaca que

de alguna manera estén relacionados con el corazón artificial y/o mecánico o el fracaso de

esos servicios, siempre que cualquiera de los dispositivos especificados permanezca en su

lugar. Esta exclusión incluye los servicios relacionados con la implantación, la extracción y

las complicaciones. Esta exclusión no se aplica a los dispositivos de ayuda para el ventrículo

izquierdo cuando se utilizan como puente para un trasplante de corazón.


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Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Suministros y equipo médico

Esta sección le indica sobre los servicios cubiertos y las exclusiones de suministros médicos,

equipo médico duradero (DME), oxígeno y equipo para oxígeno, así como dispositivos ortopédicos

y prótesis.

¿En dónde puedo obtener suministros y equipo médico?

Los suministros, equipos y dispositivos descritos en esta sección son beneficios cubiertos

solo si los proporciona un proveedor de la red.

¿Qué suministros y equipo están cubiertos y se aplican al límite de $2,000?

Los beneficios descritos en esta sección están permitidos hasta el pago del beneficio máximo

de $2,000 por año calendario.

Recuerde:

o Algunos suministros están sujetos a requisitos de autorización previa. Consulte la

sección 3: Atención administrada para conocer la información sobre los requisitos de


o Los suministros y equipo cubiertos deben cumplir con los criterios de la política médica

de CHP+ HMO.

Para obtener información sobre los suministros obtenidos en una farmacia,

consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos,

Farmacia para pacientes ambulatorios y medicamentos recetados.

El equipo médico duradero (también llamado DME) está cubierto si es médicamente

necesario y lo recetó un proveedor de la red. Por lo general el equipo médico duradero

soporta el uso repetido y debe tener un propósito médico.

o El equipo médico duradero incluye artículos como:

muletas

sillas de ruedas y suministros

equipo respiratorio como los nebulizadores

camas de hospital

todas las bombas y suministros relacionados (que no sean bombas

de insulina)


84



o El equipo médico duradero se puede alquilar o comprar. Esta decisión es de CHP+

HMO. El alquiler o la compra aprobada de equipo médico duradero, incluyendo

reparaciones, cuando lo receta un proveedor y es necesario para uso terapéutico (por

ejemplo, sillas de ruedas y andadores).

Los costos de alquiler no deben sobrepasar el valor de compra y se aplicarán

al precio de compra.

o Reparación, mantenimiento y ajuste del equipo médico debido al uso normal es un

beneficio cubierto si CHP+ HMO compró el equipo o si hubiera sido aprobado. CHP+

HMO revisará otras situaciones según los casos individuales.

o Durante la reparación o el mantenimiento del equipo médico duradero, CHP+ HMO

proporcionará cobertura del alquiler de un reemplazo.

o El equipo médico duradero que se utilice durante una admisión como paciente

hospitalizado está cubierto como parte de la admisión en el hospital como paciente

hospitalizado.

Prótesis y aparatos o dispositivos ortopédicos: la compra, ajuste, reparación y reemplazo

y la necesidad de ajustes de prótesis de brazos y piernas están excluidos del monto en

dólares del límite anual del beneficio de Equipo médico duradero. Todos los demás

dispositivos protésicos, a menos que se encuentren especificados en el Folleto de Beneficios

para los Miembros de CHP+ HMO están sujetos al monto en dólares del límite anual del

beneficio de Equipo médico duradero. Un ejemplo es un collarín.

Aparatos ortopédicos: se proporcionan beneficios por compra, ajuste y reparación, así

como los ajustes necesarios de los aparatos ortopédicos.

o Los aparatos ortopédicos incluyen artículos como una rodillera.

o Un aparato ortopédico es un dispositivo rígido o semirrígido de apoyo que sirve para

aumentar el uso de una parte del cuerpo, miembro o extremidad que no funciona

correctamente, limitando o impidiendo el movimiento de la parte del cuerpo que está

débil o no funciona bien.

o CHP+ HMO cubre el modelo más apropiado que cumple adecuadamente sus

necesidades médicas.

o Ortótica (que no sean zapatos ortopédicos, a menos que exista un diagnóstico

de diabetes)


85



Otros aparatos: los beneficios de otros aparatos incluyen lo siguiente:

o Un juego de anteojos estándar recetados o un juego de lentes de contacto (lo que sea

apropiado para la afección médica) cuando sea necesario reemplazar los lentes humanos

ausentes al momento del nacimiento o que se pierdan debido a una cirugía intraocular,

una lesión ocular o para el tratamiento de queratocono o afaquia.

o Prótesis de seno y sostenes protésicos para después de una mastectomía.

Límite de pago – Servicios cubiertos que no se aplican al límite de $2,000:

Los siguientes artículos no estarán sujetos al beneficio máximo de $2,000 si su Proveedor de

atención primaria (PCP) los ordena y son médicamente necesarios:

o Únicamente los suministros médicos, quirúrgico, oxígeno y equipo para oxígeno y

zapatos ortopédicos con el diagnóstico de diabetes no están sujetos al pago del

beneficio máximo de $2,000 por año calendario.

o Suministros médicos

Los suministros médicos (incluyendo yesos, vendajes y tablillas utilizadas en

lugar de yeso) utilizados durante las visitas cubiertas de pacientes

ambulatorios.

Los artículos desechables recibidos de un proveedor de la red que son

necesarios para el tratamiento de una enfermedad o lesión están cubiertos

tanto para pacientes hospitalizados como para pacientes ambulatorios. Se

proporcionan beneficios para los siguientes ejemplos, que incluyen sin

limitación:

jeringas

bombas de insulina y suministros

agujas

vendajes quirúrgicos

tablillas

otros artículos similares para tratar una afección médica

o El equipo médico duradero que se utilice durante una admisión cubierta o una visita

cubierta como paciente ambulatorio es propiedad del centro.

o Las prótesis o los dispositivos implantados autorizados por CHP+ HMO antes de que

reciba el dispositivo (incluyendo los implantes cocleares).

o Zapatos ortopédicos solo para los miembros con diagnóstico de diabetes


86



Oxígeno y equipo para oxígeno

o Se proporcionan beneficios para el oxígeno y el alquiler del equipo necesario para

administrarlo (una unidad estacionaria y una portátil por miembro).

o Es posible que se requiera la autorización previa de CHP+ HMO.

Prótesis y aparatos o dispositivos ortopédicos: la compra, ajuste, reparación y reemplazo

y la necesidad de ajustes de prótesis de brazos y piernas están excluidos del monto en

dólares del límite anual del beneficio de Equipo médico duradero. Todos los demás

dispositivos protésicos, a menos que se encuentren especificados en el folleto de Beneficios

para los miembros de CHP+ HMO están sujetos al monto en dólares del límite anual del

beneficio de Equipo médico duradero. Un ejemplo es un collarín.

o Un dispositivo protésico reemplaza total o parcialmente una parte o extremidad (brazos

y piernas) del cuerpo para mejorar su función.

¿Cuáles servicios no están cubiertos?

A continuación se presentan las exclusiones. Los siguientes suministros y equipo médico no son

servicios cubiertos:

Suministros, equipo y aparatos para comodidad, lujo o conveniencia (por ejemplo, carretillas

para sillas de ruedas o una unidad Cryo/Cuff). El equipo y los aparatos que incluyen más

funciones de las necesarias para la afección médica se consideran como artículos de lujo y

de conveniencia (por ejemplo, equipo motorizado, tal como sillas de ruedas eléctricas o

scooters eléctricos, cuando se puede utilizar equipo de operación manual).

Los beneficios estándar de CHP+ HMO no cubren artículos disponibles sin receta médica,

tales como los artículos de venta libre o que se encuentran en el hogar para uso general. Esto

incluye, sin limitación, vendas, gasa, cinta adhesiva, hisopos de algodón, vendajes,

termómetros, almohadillas de calor y jalea de petróleo.

Acondicionadores de aire, purificadores, humidificadores, deshumidificadores, iluminación

especial u otros modificadores del ambiente, soportes y corsés quirúrgicos u otros artículos

de ropa, jacuzzi, tinas calientes, saunas, colchones de flotación y equipo de

biorretroalimentación.

Los dispositivos de autoayuda que no sean de naturaleza médica, independientemente del

alivio o la seguridad que proporcionen para un afección médica, incluyendo sin limitación,

accesorios de baño (incluyendo elevadores para bañera), brazos de teléfono, modificaciones

en el hogar para el uso de sillas de ruedas, artículos de conveniencia para sillas de ruedas,

elevadores para sillas de ruedas y modificaciones en vehículos.

Prótesis dentales, de cabello/cráneo, de pene u otras prótesis con propósitos cosméticos.

Insertos para zapatos ortopédicos (excepto para miembros diabéticos).


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Equipo para ejercicios y terapia en el hogar.

Camas de consumidor, ajustables o de agua.

Reparaciones o reemplazos necesarios debido al mal uso o abuso de cualquier suministro o

equipo médico identificado en esta sección.

Zapatos ortopédicos no unidos a un soporte ortopédico (excepto para los miembros

diabéticos).


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Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios dentales relacionados

Esta sección contiene información sobre los servicios cubiertos y las exclusiones de los servicios

dentales relacionados.

Cobertura dental de rutina: Delta Dental

Los servicios dentales cubiertos por CHP+ HMO se limitan únicamente a los servicios

dentales relacionados con accidentes.

Delta Dental proporciona cobertura de servicios dentales no relacionados con accidentes.

Comuníquese con Delta Dental al (303) 741-9300 o llamada gratuita al 1-800-610-0201 si

tiene alguna pregunta sobre los servicios dentales que cubre Delta Dental para CHP+ HMO.

¿Qué servicios dentales cubre CHP+ HMO?

Servicios dentales relacionados con accidentes, servicios dentales para pacientes

hospitalizados y afecciones de labio leporino y paladar hendido.

Este folleto incluye la cobertura de afecciones médicas y no se debe considerar como

cobertura dental para el miembro.

Todos los servicios y suministros dentales están sujetos a los lineamientos de autorización

previa. Consulte la sección 3: Atención administrada para conocer la información sobre los

requisitos de autorización previa.

Servicios dentales relacionados con accidentes:

o Se proporciona cobertura para las reparaciones dentales relacionadas con accidentes

para dientes naturales saludable o tejido corporal relacionado en las próximas 72 horas

después de un accidente.

o Los servicios dentales para estabilizar los dientes después de un accidente o una lesión

están cubiertos si se reciben en las próximas 72 horas después de un accidente.

o La cobertura de servicios dentales relacionados con accidentes no incluye la

restauración dental.

o Si los servicios dentales se reciben más de 72 horas después del accidente, no tienen

cobertura. Esto incluye la atención de seguimiento.


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¿Qué servicios dentales me puede proporcionar mi PCP?

Servicios de aplicación de barniz de flúor

Esta sección proporciona información sobre los servicios cubiertos y las exclusiones de los servicios

de aplicación de barniz de flúor cuando se proporcionen en el consultorio de un Proveedor de

atención primaria (PCP). También puede aplicar el barniz de flúor un dentista de la red. Consulte la

sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios dentales relacionados en este

folleto.

¿En dónde puedo obtener los servicios cubiertos de aplicación de barniz de flúor?

Puede obtener los servicios de aplicación de barniz de flúor de un PCP de la red.

Beneficios cubiertos de la aplicación de barniz de flúor realizada por su PCP

Los servicios proporcionados por un PCP de la red no requieren autorización previa.

Hasta dos (2) tratamientos con barniz de flúor por año calendario.

Para niños de cero (0) a cuatro (4) años de edad.

La aplicación del barniz de flúor se debe recibir en el consultorio de un PCP de la red.

El PCP también debe hacer una evaluación de riesgos al realizar el tratamiento de barniz de

flúor.

El PCP debe contar con la capacitación adecuada para el tratamiento con barniz de flúor.

Beneficios de aplicación de barniz de flúor no cubiertos (exclusiones)

Niños de cinco (5) años de edad y mayores.

Servicios obtenidos de un PCP fuera de la red.

Servicios obtenidos de un proveedor que no sea PCP.

El tratamiento con barniz de flúor que no incluye evaluación de riesgos realizada por

el PCP.

Anestesia dental: CHP+ HMO cubre los siguientes servicios de anestesia dental:

Anestesia general cuando se proporciona en un hospital, un centro de cirugía ambulatoria u

otro centro. Los cargos asociados del hospital o centro por la atención dental.


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Para que los servicios de anestesia dental tengan cobertura usted debe:

o Tener una afección de compromiso físico, mental o médico;

o Tener necesidades dentales para las cuales la anestesia local no es eficaz debido a una

infección aguda, una variación anatómica o una alergia;

o Ser considerado extremadamente poco colaborador, difícil de tratar y poco

comunicativo o ansioso según su proveedor y sus necesidades dentales se deben

considerar de tal importancia que no se pueda aplazar o

o Haber padecido trauma orofacial o dental extenso.

Admisión como paciente hospitalizado para recibir atención dental

o Cuando sea médicamente necesario, CHP+ HMO cubre los servicios relacionados con

la atención dental que se reciban en un centro como paciente hospitalizado, incluyendo

habitación y alimentación.

o Delta Dental cubre los servicios dentales que cumplen con los requisitos.

Labio leporino y paladar hendido: CHP+ HMO cubre los siguientes servicios relacionados

con el tratamiento de labio leporino y/o paladar hendido cuando los proporcione un

proveedor o se proporcionen bajo la dirección de un proveedor y están incluidos en la

medida en que sea médicamente necesario.

La cobertura se proporciona solo si no tiene una póliza o un plan de seguro dental en

vigencia en el momento que se reciben los servicios:

o cirugía oral y facial, manejo quirúrgico y atención de seguimiento de cirujanos plásticos

u orales

o tratamiento protésico, tal como obturadores, aparatos de voz y dispositivos de

alimentación

o tratamiento de ortodoncia médicamente necesario

o tratamiento de prostodoncia médicamente necesario

o terapia del habla

o tratamiento de otorrinolaringología

o evaluaciones y tratamiento audiológico

o las consultas por terapia del habla médicamente necesaria relacionadas con la afección de

paladar hendido o labio leporino son ilimitadas. Estas visitas de terapia del habla se aplican

hacia el máximo de 30 visitas de terapia pero no se limitan al máximo de visitas.


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¿Cuáles servicios dentales no están cubiertos (exclusiones)?

Los siguientes servicios dentales no están cubiertos (exclusiones):

restauración de la boca, dientes o mandíbula debido a lesiones por morder o masticar

restauraciones, suministros o aparatos, que incluyen sin limitación, restauraciones

cosméticas, reemplazo cosmético de restauraciones funcionales y materiales (tales como

metales preciosos) que no sean médicamente necesarios para estabilizar dientes dañados

servicios para pacientes hospitalizados o ambulatorios debido a la edad del miembro, la

afección médica del miembro y/o la naturaleza de los servicios dentales, excepto los

descritos anteriormente

aumento o reducción de mandíbula superior o inferior (cirugía ortognática) aunque la

afección se debe a una característica congénita o adquirida

dispositivos artificiales implantados e injerto de hueso por uso de dentaduras postizas

la terapia o cirugía de articulación temporomandibular (TMJ) no está cubierta, a menos que

tenga un fundamento médico.

cargos por administración de anestesia para servicios dentales, sala de operaciones y de

recuperación y los servicios del cirujano, excepto lo que está permitido, que se mencionó

anteriormente


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Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Terapia de alimentación y

nutrición

Esta sección contiene información sobre los servicios cubiertos y las exclusiones de la terapia de

alimentación y nutrición.

¿Quién puede suministrar servicios de alimentos y nutrición?

Un terapeuta de la red con licencia o una agencia de salud en el hogar debe proporcionar los

servicios de nutrición.

Los alimentos médicos cubiertos requieren receta médica de su proveedor y debe obtenerlos

a través de una farmacia de la red. Usted tendrá que pagar el copago de la farmacia.

¿Qué servicios de alimentos y nutrición están cubiertos?

La terapia enteral (alimentación por sonda) y la nutrición parenteral total (TPN) e incluye

una combinación de servicios de enfermería, equipo médico duradero y farmacia.

El equipo médico duradero y los suministros relacionados con los servicios de alimentos y

nutrición están sujetos al límite de pago que se indica en la sección Beneficios para los

miembros, Servicios cubiertos, Suministros y equipo médico.

Se necesita autorización previa para todos los servicios. Consulte la sección Atención

administrada para obtener información acerca de las guías generales de autorización previa.

Terapia enteral y nutrición parenteral total (TPN)

o La terapia enteral es la administración de nutrientes al tracto gastrointestinal por medio

de una sonda.

o Las visitas médicamente necesarias que no sean de enfermería asistencial para ayudar

con la nutrición enteral están cubiertas por los beneficios de salud en el hogar. Por lo

general estos servicios son proporcionados por una agencia de salud en el hogar. Para

obtener más información, consulte las secciones Beneficios para los miembros,

Servicios cubiertos, Atención médica en el hogar y terapia de infusión en el hogar y

Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Cuidados paliativos.

o TPN es la administración de nutrientes por medio de una sonda intravenosa

directamente al torrente sanguíneo.

o La TPN médicamente necesaria que se reciba en el hogar es un beneficio cubierto

durante los primeros 21 días después del alta del hospital.

o Si es médicamente necesario, se puede permitir días adicionales hasta un máximo de 42

días por año calendario, según se considere médicamente necesario y si cuenta con la

autorización previa de CHP+ HMO.


93



Alimentos médicos

o CHP+ HMO cubre los alimentos médicos para uso en el hogar para los trastornos

metabólicos.

o Los alimentos médicos cubiertos tienen que ser recetados por su proveedor.

o CHP+ HMO cubre los alimentos médicos apropiados para los trastornos enzimáticos

heredados que afectan el metabolismo de aminoácidos, ácidos orgánicos y ácidos

grasos. Esos trastornos incluyen: fenilcetonuria, fenilcetonuria materna, enfermedad de

orina de jarabe de arce, tirosinemia, homocistinuria, histidinemia, trastornos del ciclo de

la urea, hiperlisinemia, acidemias glutáricas, acidemia metilmalónica y acidemia

propiónica.

o Este beneficio no incluye alimentos médicos para los miembros con intolerancia a la

lactosa o a la soya.

Otros tipos de nutrición médica: los siguientes servicios también están cubiertos:

o Miembros con diagnóstico de diabetes: asesoría de nutrición para pacientes

hospitalizados, nutrición de pacientes ambulatorios y capacitación de automanejo y

visitas de seguimiento para los miembros con diagnóstico de diabetes.

o Miembros en centro de cuidados paliativos: evaluación, asesoría y apoyo de nutrición,

tal como alimentación intravenosa, hiperalimentación y alimentación enteral.

o Las fórmulas para trastornos metabólicos, la nutrición parenteral total, la nutrición

enteral y los productos nutritivos y las fórmulas para tubos de gastrostomía tienen

cobertura para las necesidades médicas documentadas, incluyendo el logro del

crecimiento y desarrollo normal. La fórmula enteral está cubierta por el beneficio de

Atención médica en el hogar. El pago de la fórmula necesita autorización previa y se

tendrá en consideración solo si existe un trastorno gastrointestinal (incluyendo de la

cavidad oral), síndrome de mal absorción o una afección del patrón de crecimiento o de

la absorción normal de nutrientes. El costo de las bombas, sondas y otros suministros

para la administración de las fórmulas por sonda o vía intravenosa están incluidos.

o Evaluación de nutrición y terapia para bebés y niños que requieren fórmulas especiales,

alimentación por vía enteral o parenteral o con necesidad médica documentada, incluido

el logro del crecimiento y desarrollo normal, incluyendo el retraso en el crecimiento.

o Aparatos y evaluaciones de alimentación médicamente necesarias en afecciones en que

las condiciones orales/esofágicas no permiten la ingesta normal de los alimentos.

o Obesidad/sobrepeso: evaluación y terapia de nutrición utilizando los estándares de

manejo de peso pediátrico. La obesidad se define como un peso mayor que el 95.o

percentil para la altura o mayor que el 95.o por ciento del índice de masa corporal

(BMI) para la edad (utilizando las matrices de crecimiento de CDC/NCHS).


94



o La evaluación y la terapia médicamente indicadas, pero sin limitarse a afecciones como

espina bífida, fibrosis quística, parálisis cerebral, disfagia, labio leporino/paladar

hendido, alergias e intolerancia a los alimentos, hiperlipoproteinemia, trastornos

convulsivos, trastornos alimenticios, enfermedad cardiaca congénita, insuficiencia

renal, cáncer SIDA, síndrome de Prader-Willi y síndrome de Rett.

o Leche materna humana de un banco de leche cuando sea necesario para la

supervivencia del bebé. Equipo para lactancia materna, tal como bombas sacaleches y

un sistema de suplementos nutricionales (SNS) cuando hay retraso en el crecimiento del

bebé frágil y se considera que la mejor opción es que continúe lactando.

¿Qué servicios de alimentos y nutrición no están cubiertos?

A continuación se presentan las exclusiones. No son servicios de alimentos y terapia de nutrición

cubiertos:

alimentación enteral, excepto lo estipulado anteriormente en esta sección

administración de fórmula por sonda, excepto lo estipulado anteriormente en esta sección

programas de pérdida de peso, equipo para ejercicios, clases de ejercicios, membresías de

clubes de salud, entrenadores personales, medicamentos recetados y de venta libre para la

pérdida de peso o tratamiento de la obesidad (excepto el tratamiento quirúrgico

médicamente necesario o según le estipulado anteriormente en esta sección), aunque el peso

adicional o la obesidad agraven otra afección

alimentos, comida, fórmulas y suplementos que no sean los mencionados anteriormente en

esta sección aunque sean la única fuente de nutrición, excepto lo estipulado anteriormente en

esta sección

educación sobre lactancia materna y fórmulas para bebés

clínicas de alimentación


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Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Atención de salud mental y por

problemas de abuso de sustancias

Esta sección contiene información sobre los servicios cubiertos y las exclusiones de los servicios de

salud mental y por problemas de abuso de sustancias.

Salud mental

¿Cómo obtengo los servicios de salud mental?

No necesita una referencia de su proveedor de atención primaria (PCP) para obtener los

servicios de salud mental.

CHP+ HMO trabajará con usted y su proveedor de servicios de salud mental para determinar

la necesidad médica, el nivel de tratamiento adecuado y el entorno adecuado para los

servicios de salud mental.

Algunos servicios de salud mental pueden requerir autorización previa. Debe llamar a

Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o al TTY para las

personas sordas o con dificultad para escuchar (720) 744-5126 o llamada gratuita al

1-888-803-4494 para determinar si los servicios de salud mental que está recibiendo

necesitan autorización previa.

o Si no obtiene la autorización previa o recibe los servicios de un proveedor que no sea el

proveedor autorizado por CHP+ HMO, los servicios no serán cubiertos.

Hay disponibilidad de consejeros que saben lenguaje de señas e intérpretes de lenguaje de

señas.

Si está recibiendo servicios de un profesional de salud mental en el momento de su

inscripción, llame al Servicio del cliente para averiguar si necesita autorización. Si el

profesional de salud mental que está consultado no pertenece a la red, necesitará una

autorización para las próximas visitas. Un administrador de la atención puede ayudarle a

hacer el cambio a un proveedor de la red si fuera necesario.

Se debe avisar a CHP+ HMO sobre cualquier admisión de emergencia, incluyendo las que

ocurran durante los fines de semana o días festivos a más tardar el próximo día hábil.

¿Cuáles servicios de salud mental están cubiertos?

Tratamiento de pacientes ambulatorios: CHP+ HMO cubre los servicios de salud mental

para pacientes ambulatorios. Los tratamientos cubiertos para pacientes ambulatorios no

requieren autorización previa si se reciben de un proveedor de la red de CHP+ HMO. Los

servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:


96



o consejería individual

o consejería familiar

o consejería en grupo

o servicios de manejo de casos

Manejo de medicamentos: CHP+ HMO cubre el manejo de medicamentos para afecciones

de salud mental de parte de un proveedor médico, un psiquiatra o una enfermera que tenga

autorización legal para recetar (autoridad de prescripción).

Tratamiento diurno: los servicios de tratamiento diurno son para necesidades específicas de

salud mental y educación y algunas veces son parte del Plan de educación individualizada

(IEP). Los servicios de tratamiento diurno requieren autorización previa. Los servicios de

tratamiento diurno incluyen, pero no se limitan a:

o consejería individual

o consejería familiar

o consejería en grupo

o servicios de apoyo educativo

Manejo de casos: un administrador de casos de CHP+ HMO puede ayudarle a:

o obtener la atención adecuada de los médicos, proveedores, escuelas y otros programas

o ayudarle a encontrar recursos (como alimentos, ropa y vivienda)

Si desea obtener información sobre el manejo de casos, llame al Servicio del cliente.

Servicios de emergencia

o Consulte la sección Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Atención

urgente/después del horario hábil, Atención de emergencia y viaje fuera del país para

obtener más detalles.

o Si tiene una emergencia o crisis de salud mental, vaya directamente a la sala de

emergencias más cercana o llame al 911. Los servicios de emergencia están disponibles

las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Servicios para pacientes hospitalizados: CHP+ HMO cubre las estancias médicamente

necesarias de pacientes hospitalizados para el tratamiento de afecciones de salud mental. Las

estancias cubiertas para pacientes hospitalizados requieren autorización previa. Las estancias

de pacientes hospitalizados son un servicio de salud mental durante las 24 horas que se

proporciona en un hospital para la atención de enfermedades mentales. Los servicios

cubiertos incluyen:

o visitas al proveedor recibidas durante una estancia cubierta como paciente hospitalizado


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o habitación semiprivada o servicios auxiliares para pacientes hospitalizados

o psicoterapia de grupo

o consejería familiar para que los miembros de la familia colaboren con su diagnóstico

y tratamiento

o manejo de medicamentos

servicios de tratamiento residencial

o Para los servicios de tratamiento residencial se cubren los mismos servicios que los de

pacientes hospitalizados.

o Los servicios de tratamiento residencial son servicios proporcionados en un centro

autorizado de tratamiento residencial que puede proporcionar servicios diurnos y

supervisión de 24 horas después del programa diurno.

o Los servicios de tratamiento residencial requieren autorización previa y son aprobados

solo si los cargos son iguales o menores que los de la hospitalización parcial.

Servicios en el hogar: son servicios especializados de salud mental que se reciben en el

hogar cuando los servicios tradicionales de salud mental no son eficaces. Los servicios en el

hogar cubiertos requieren autorización previa.

Evaluación/valoración: una evaluación (también llamada valoración) es una forma de

determinar sus necesidades de salud mental para encontrar el mejor tipo de atención para

usted. Los servicios cubiertos pueden requerir autorización previa. Llame al Servicio del

cliente si tiene alguna pregunta sobre las autorizaciones previas.

Trastorno del espectro de autismo: El tratamiento para el diagnóstico de trastornos del

espectro de autismo es un beneficio cubierto cuando el tratamiento es médicamente

necesario, apropiado, eficaz o eficiente. Dicho tratamiento incluye la evaluación y

valoración, la atención de habilitación y rehabilitación, tal como la terapia física,

ocupacional y del habla para retrasos en la motricidad fina y gruesa y servicios psiquiátricos

y psicológicos. Para conocer más detalles, consulte la sección Beneficios para los miembros,

Servicios cubiertos, Atención de salud mental y por problemas de abuso de sustancias en

este folleto. La terapia de análisis conductual aplicado (ABA) no es un beneficio cubierto

por CHP+ HMO.

Otros servicios: si tiene alguna pregunta sobre otros servicios de salud mental que no se

mencionan, llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-

1101 o al TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar (720) 744-5126

llamada gratuita al 1-888-803-4494.


98



Abuso de sustancias

¿Cómo obtengo los servicios para abuso de sustancias?

No necesita una referencia de su proveedor de atención primaria (PCP) para obtener los

servicios para abuso de sustancias.

CHP+ HMO trabajará con usted y su proveedor de servicios para abuso de sustancias para

determinar la necesidad médica, el nivel de tratamiento adecuado y el entorno adecuado para

los servicios para abuso de sustancias.

Algunos servicios pueden necesitar una autorización previa. Debe llamar a Servicio del

cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o al TTY para las personas

sordas o con dificultad para escuchar (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494

para determinar si los servicios para abuso de sustancias que está recibiendo necesitan


o Si no obtiene la autorización previa o recibe los servicios de un proveedor que no sea el

proveedor autorizado por CHP+ HMO, los servicios no serán cubiertos y usted tendrá

que pagarlos.

Hay disponibilidad de proveedores de servicios para abuso de sustancias que saben lenguaje

de señas e intérpretes de lenguaje de señas.

Si está recibiendo servicios de un proveedor de servicios para abuso de sustancias en el

momento de su inscripción, llame al Servicio del cliente para averiguar si necesita

autorización. Si el profesional de salud mental que está consultado no pertenece a la red,

necesitará una autorización para las próximas visitas. Si es apropiado, un administrador de la

atención puede ayudarle a hacer la transición a un proveedor de la red.

Se debe avisar a CHP+ HMO sobre cualquier admisión de emergencia, incluyendo las que

ocurran durante los fines de semana o días festivos a más tardar el próximo día hábil.

¿Cuáles servicios para abuso de sustancias están cubiertos?

CHP+ HMO cubre los tratamientos médicamente necesarios para el abuso de sustancias de

pacientes ambulatorios y hospitalizados.

Los servicios cubiertos para pacientes ambulatorios no requieren autorización previa.

Los tratamientos por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados requieren



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¿Cuáles servicios de salud mental y abuso de sustancias no están cubiertos?

A continuación se presentan las exclusiones. Los siguientes servicios de salud mental y abuso de

sustancias no son beneficios cubiertos:

gastos de habitación privada

servicios vocacionales (incluye sin limitación, elaboración de currículum, habilidades para

entrevistas, capacitación en habilidades de trabajo y desarrollo de carrera)

tratamiento psicosocial (incluye sin limitación, habilidades para el hogar y el presupuesto)

biorretroalimentación

psicoanálisis o psicoterapia que un miembro puede utilizar como crédito hacia la obtención

de un título o complemento educativo

hipnoterapia

consejería religiosa, matrimonial y social

el costo de cualquier daño que cause un miembro en un centro de tratamiento

terapia recreativa, sexual, de grito primal, del sueño y Z

programas de autoayuda y pérdida de peso

análisis transaccional, grupos de encuentro y meditación trascendental

capacitación de sensibilidad y asertividad

terapia de renacimiento

atención asistencial

atención domiciliar

tratamiento que ordene la policía o un tribunal que de otra forma no tendría cobertura

servicios no autorizados por CHP+ HMO

Terapia de análisis conductual aplicado (ABA).

Programa para dejar de fumar

Si fuma y desea dejar de fumar, comuníquese con su proveedor de atención primaria (PCP).

Él o ella puede proporcionarle recursos adicionales y ayudarle a elaborar un plan para dejar

de fumar. También puede llamar a Colorado QuitLine al 1-800-QUITNOW

(1-800-784-8669) para que le proporcionen ayuda para dejar de fumar. Para participar

en el programa Quit debe tener por lo menos 15 años de edad. Los servicios que ofrece el

programa Quit son un beneficio de CHP+ HMO. Esto incluye la información y el apoyo


100



para ayudarle a dejar de fumar. Cuando llame, proporcióneles su número de identificación

de CHP+ HMO y le proporcionarán los servicios sin costo.


101



Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Farmacia para pacientes

ambulatorios y medicamentos recetados

Esta sección contiene información sobre los servicios cubiertos y las exclusiones de farmacia para

pacientes ambulatorios y medicamentos recetados.

¿En dónde puedo obtener los medicamentos recetados?

CHP+ HMO cuenta con una red de farmacias minoristas a nivel nacional. La red de

farmacias es amplia e incluye a la mayoría de farmacias de Colorado.

Su directorio de proveedores incluye una lista de farmacias de la red y puede encontrarlo en

http://www.coaccess.com/child-health-plan-plus-offered-colorado-access. También puede

llamar al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o al

TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar (720) 744-5126 o llamada

gratuita al 1-888-803-4494.

Para obtener medicamentos recetados, vaya a una farmacia minorista de la red. Presente al

farmacéutico la receta médica de su proveedor y su tarjeta de identificación de CHP+ HMO.

¿Tengo que pagar un copago por los medicamentos recetados?

Algunos miembros de CHP+ HMO deben pagar un copago por los medicamentos recetados.

Si debe pagar un copago, el monto de su copago se indica en su tarjeta de identificación de

CHP+ HMO.

Si tiene un copago por medicamentos recetados, la farmacia minorista le pedirá que lo pague

antes de entregarle los medicamentos.

Si surte más de una receta médica, debe pagar un copago separado por cada medicamento o

suministro cubierto.

Si el precio minorista del medicamento es menor que su monto de copago, usted paga el

precio minorista.

El copago no se reduce por descuentos o rebajas.

CHP+ HMO no paga ningún medicamento o suministro cubierto, a menos que la tarifa

negociada exceda cualquier copago aplicable del cual sea responsable el miembro.

¿Cuáles medicamentos recetados están cubiertos?

CHP+ HMO cubre un suministro para 30 días de un medicamento recetado obtenido en una

farmacia de la red. Se pueden aplicar los lineamientos de cobertura y los límites de cantidad.

Consulte la lista del formulario para obtener más información. La lista del formulario está

disponible en http://www.coaccess.com/child-health-plan-plus-offered-colorado-access.




102



Para que CHP+ HMO cubra estos medicamentos, debe tener una receta médica de su

proveedor. Lleve la receta médica a una farmacia minorista de la red. Para obtener más

información sobre cómo obtener los medicamentos recetados, lea la información en

En dónde puedo obtener los medicamentos recetados en esta sección.

Los anticonceptivos orales están limitados a un (1) paquete de píldoras (normalmente para

28 días) por mes si se obtienen en una farmacia minorista de la red.

Cuando sea necesario, hay una excepción de un (1) mes disponible si va a viajar fuera del

área de servicio.

Para ciertos medicamentos recetados, se le puede pedir al proveedor que los receta que envíe

información adicional a CHP+ HMO para determinar la necesidad médica.

CHP+ HMO puede a su única discreción, establecer límites de cantidad para medicamentos

recetados específicos.

Los servicios cubiertos se limitarán con base en la necesidad médica, los límites de cantidad

establecidos por CHP+ HMO o los lineamientos de uso.

CHP+ HMO cubre más de 200 medicamentos de venta libre como Tylenol y vitaminas con

receta médica de su médico.

Las Epi-Pen están cubiertas con una receta de su médico.

Lista del formulario

o CHP+ HMO usa una lista del formulario. Esta es una lista de medicamentos cubiertos

por CHP+ HMO.

o El formulario actualizado está disponible en http://www.coaccess.com/child-health-

plan-plus-offered-colorado-access. Si desea una copia en papel, llame al Servicio del

cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o al TTY para las


1-888-803-4494.

o La lista del formulario promueve y refuerza el uso adecuado de los medicamentos

mediante la revisión de dosificaciones incorrectas, potenciales interacciones entre

medicamentos e interacciones relacionadas con los medicamentos durante el embarazo.

o Si su proveedor receta un medicamento que no está incluido en el formulario, debe

obtener una autorización previa para el medicamento.

o El formulario está sujeto a revisión y puede variar.

o La inclusión de un medicamento o artículo relacionado en el formulario no es una

garantía de cobertura.




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Autorización previa de medicamentos recetados

o Ciertos medicamentos recetados o la cantidad recetada de un medicamento en particular

pueden requerir autorización previa. En el formulario se puede encontrar la lista de

medicamentos recetados que requieren autorización previa.

o Si necesita un medicamento recetado que requiere autorización previa, el proveedor que

lo recetó debe comunicarse con CHP+ HMO.

o Si le deniegan la autorización previa, puede apelar la decisión siguiendo las

instrucciones de la sección Quejas y apelaciones.

o Si su médico no obtiene la autorización previa y usted intenta surtir la receta médica, el

farmacéutico de la farmacia minorista de la red le indicará que el medicamento requiere

autorización previa. Debe comunicarse con el proveedor que recetó el medicamento y

pedirle que envíe la información a CHP+ HMO. Si necesita ayuda, llame al Servicio del

cliente.

Beneficios de farmacia para pacientes hospitalizados: CHP+ HMO cubre los medicamentos

proporcionados durante una estancia cubierta como paciente hospitalizado cuando los

medicamentos sean cobrados por un hospital u otro centro. Consulte la sección Beneficios

para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios hospitalarios para pacientes

hospitalizados para obtener información sobre la atención de pacientes hospitalizados.

Otros beneficios

o Para obtener información sobre los alimentos especiales y fórmulas para satisfacer

necesidades metabólicas y nutricionales, consulte la sección Beneficios para los

miembros, Servicios cubiertos, Terapia de alimentación y nutrición. Consulte la sección

Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Atención médica en el hogar y

terapia de infusión en el hogar para obtener información sobre los beneficios

relacionados con la terapia intravenosa (IV) en el hogar.

o Si no obtiene ciertos suministros, equipos y aparatos a través de una farmacia de la red,

pueden ser cubiertos como suministros médicos o equipo médico duradero. Consulte la

sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Suministros y equipo

médico para obtener información sobre los beneficios de suministros médicos y equipo

médico duradero.

¿Qué debo hacer si pago un medicamento que está cubierto por CHP+ HMO?

Si no lleva consigo su tarjeta de identificación cuando vaya a una farmacia de la red o si surte la

receta médica en una farmacia fuera de la red, es posible que tenga que pagar el costo total del

medicamento recetado.


104



Si paga el costo total de un medicamento recetado cubierto, siga estos pasos:

Pida al farmacéutico un recibo detallado que demuestre que pagó el medicamento recetado

cubierto. Incluya su nombre y dirección.

Envíe por correo el recibo detallado junto con una solicitud de reembolso por escrito a:

Colorado Access

Grievance and Appeals Department

P.O. Box 17950

Denver, CO 80217-0950

CHP+ HMO revisará su solicitud de reembolso y el recibo detallado.

Si el medicamento que pagó no está incluido en el formulario o requiere autorización previa,

CHP+ HMO puede solicitar información al proveedor que receté el medicamento para

verificar la necesidad médica del medicamento.

Si se aprueba su solicitud, se le hará un reembolso basado en el costo del medicamento

cubierto menos cualquier copago correspondiente. Los medicamentos recetados que se

despachen en exceso de un suministro para 30 días no son reembolsables.

¿Cuáles medicamentos recetados no están cubiertos?

A continuación se presentan las exclusiones. Los siguientes servicios de farmacia para pacientes

ambulatorios y medicamentos recetados no están cubiertos:

Medicamentos recetados y suministros recibidos de una farmacia fuera de la red.

A menos que se haya indicado específicamente anteriormente o en el formulario de CHP+

HMO, los medicamentos de venta sin receta y de venta libre no están cubiertos. Esto incluye

las preparaciones homeopáticas o a base de hierbas; los medicamentos recetados que tienen

equivalente de venta libre, aunque tenga receta médica escrita y medicamentos que de

acuerdo con la ley federal no necesitan receta médica (incluyendo los medicamentos que

requieren receta médica según la ley estatal pero no según la ley federal), excepto la insulina

inyectable. Algunos medicamentos rectados pueden no estar cubiertos aunque el miembro

tenga una receta médica de su proveedor.

Medicamentos recetados para controlar el peso o reducir el apetito.

Medicamentos o preparaciones utilizados con fines cosméticos para promover o impedir el

crecimiento del cabello, cosméticos medicados o para el crecimiento del mismo, incluyendo

sin limitación, Rogaine®, Vaniqa

® y tretinoina (se vende bajo marcas registradas como

Retin-A®).


105



Cualquier medicamento, producto o tecnología dentro de un período de seis (6) meses

después de la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). CHP+

HMO puede, a su única discreción, exonerar esta exclusión total o parcialmente para un

producto o tecnología de medicamento recién aprobado por la FDA en particular.

Cualquier medicamento utilizado para tratar infertilidad.

Los beneficios estándar de CHP+ HMO no cubren fórmulas, alimentos y suplementos

alimenticios especiales (a menos que sea para el tratamiento de trastornos metabólicos),

consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Terapia de

alimentación y nutrición para obtener información sobre los beneficios.

Cargos por entrega de recetas médicas.

Los cargos por la administración de cualquier medicamento, a menos que sea dispensado en

el consultorio del proveedor o a través de los servicios de salud en el hogar.

Medicamentos proporcionados como muestras al proveedor.

Jabón/detergente antibacteriano, dentífrico en pasta/gel, champú o enjuague bucal.

Agujas hipodérmicas, jeringas o dispositivos similares, excepto cuando se utilizan para la

administración de un medicamento cubierto cuando se ha recetado de conformidad con los

términos de esta sección.

Dispositivos o aparatos terapéuticos, incluyendo prendas de soporte y otros suministros no

médicos (independientemente del uso previsto).

Medicamentos recetados dispensados en cantidades que exceden de los límites aplicables,

que establece CHP+ HMO a su única discreción.

Surtidos que exceden de la cantidad que recetó el proveedor o que se reabastecen más de un

año a partir de la fecha de la receta.

Medicamentos rectados para el tratamiento de disfunción sexual e impotencia,

independientemente del origen de la causa (incluyendo medicamentos como Viagra®, para el

tratamiento de la disfunción eréctil).

Medicamentos recetados dispensados con fines de viaje internacional.


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Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos – Servicios de audiología

Esta sección contiene información sobre los servicios de audiología cubiertos.

¿En dónde puedo obtener los servicios de audiología?

Debe obtener los servicios de audiología de un audiólogo o centro de audición de la red.

¿Cuáles servicios de audiología están cubiertos?

Los siguientes servicios de audiología están cubiertos:

Pruebas de detección auditiva apropiadas para la edad como atención preventiva.

Pruebas de detección auditiva a recién nacidos y seguimiento de afecciones.

Un aparato de corrección auditiva cada cinco (5) años. Se pueden proporcionar aparatos de

corrección auditiva adicionales si es médicamente necesario, incluyendo:

o Un nuevo aparato de corrección auditiva cuando no es posible satisfacer sus

necesidades al hacer alteraciones al aparato de corrección auditiva existente.

Servicios y suministros, incluyendo sin limitación, la evaluación inicial, pruebas, ajustes

y capacitación auditiva que se proporciona de acuerdo a los estándares profesionales

aceptados.


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Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios de la vista

Esta sección contiene información sobre los servicios cubiertos y las exclusiones de los servicios de

la vista.

¿En dónde puedo obtener los servicios de la vista cubiertos?

Debe obtener los servicios de la vista de rutina y especializados (visitas al consultorio para

exámenes de la vista de rutina) de un oftalmólogo u optometrista de la red. Los exámenes de

la vista de rutina no están cubiertos si los recibe de un proveedor fuera de la red.

Los lentes, aros y/o lentes de contacto se pueden comprar a un proveedor de la red o fuera de

la red, sujeto a los límites de beneficios.

¿Cuáles servicios de la vista están cubiertos?

Los servicios de la vista cubiertos para pacientes ambulatorios no requieren autorización

previa.

CHP+ HMO cubre las pruebas de detección de la vista adecuadas para la edad y exámenes

de la vista de rutina.

Se cubre un examen de la vista de rutina por año calendario.

El beneficio de CHP+ HMO proporciona un crédito de $150 por miembro, por año

calendario hacia la compra de lentes, aros y/o lentes de contacto. Los lentes, aros y/o lentes

de contacto se pueden comprar a un proveedor de la red o fuera de la red.

CHP+ HMO cubre los servicios especializados de la vista obtenidos de proveedores

contratados. Un servicio especializado de la vista es cuando consulta a un proveedor de la

vista por un examen que no es de rutina.

o Algunos servicios especializados de la vista pueden requerir autorización previa.

¿Cuáles servicios de la vista no están cubiertos?

A continuación se presentan las exclusiones. Los siguientes servicios no están cubiertos:

terapia de la vista

tratamientos especializados de la vista recibidos sin autorización previa, si se requiere una

autorización

servicios relacionados con queratoplastía refractaria, queratotomía radial o cualquier

procedimiento destinado a corregir la visión

CHP+ ofrecido por Colorado Access Folleto de Beneficios para los miembros 7: Exclusiones y limitaciones generales

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7: Exclusiones y limitaciones generales

Esta lista de exclusiones describe los servicios que no están cubiertos por CHP+ HMO. Esta no es

una lista completa de todos los servicios, suministros, afecciones o situaciones que no son servicios

cubiertos. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios cubiertos o sobre las exclusiones, llame

al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o al TTY para las


1-888-803-4494.

Estas exclusiones generales se aplican a todos los beneficios descritos en este folleto de Beneficios

para los miembros de CHP+ HMO. Además de estas exclusiones generales, las limitaciones,

afecciones y exclusiones específicas se aplican a los servicios cubiertos específicos, que se pueden

encontrar en la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos y en cualquier otro lado

en este folleto.

Recuerde:

Es posible que se le cobren los servicios que no están cubiertos. Aunque reciba una

referencia de su PCP, los servicios no serán cubiertos si el servicio es una exclusión o si no

es un beneficio cubierto.

Si el servicio no está cubierto, no se cubrirá ningún servicio relacionado con dicho servicio

que se realice.

CHP+ HMO es la autoridad final que determina si los servicios y suministros son

médicamente necesarios para fines de pago.

CHP+ HMO no cubrirá los siguientes servicios, suministros, situaciones o gastos relacionados:

(Esta no es una lista inclusiva de todos los servicios no cubiertos).

Acupuntura: esta cobertura no cubre los servicios y suministros relacionados con la acupuntura.

Afecciones relacionadas con guerras: esta cobertura no cubre los servicios o suministros

necesarios para tratar enfermedades o lesiones resultantes de una guerra, guerra civil, insurrección,

rebelión o revolución.

Agentes quelantes: esta cobertura no cubre ningún servicio, suministro o tratamiento para el cual

se utilice un agente quelante, excepto para el tratamiento de intoxicación por metales pesados.

Alta de un centro (servicios recibidos después de la fecha de alta autorizada previamente) esta

cobertura no cubre los servicios proporcionados después de la fecha de alta indicada en la

autorización previa de CHP+ HMO. La fecha apropiada de alta se determina con base en los

lineamientos de atención administrada.


109



Alta no recomendada por el médico: esta cobertura no cubre los servicios del hospital u otro

centro si se retira contra las recomendaciones médicas de su proveedor.

Antes de la fecha de vigencia: Esta cobertura no cubre ningún servicio recibido antes de la fecha

de vigencia de la cobertura de CHP+ HMO del miembro.

Atención asistencial: esta cobertura no cubre la atención principalmente con fines de asistirle en

las actividades diarias o para satisfacer sus necesidades personales, no médicas, que no sea un

tratamiento específico para una enfermedad o lesión.

No se puede esperar que la atención asistencial mejore sustancialmente una afección médica

y tiene un valor terapéutico mínimo.

La atención puede ser asistencial, si es o no recomendada o realizada por un profesional y si

se realiza o no se realiza en un centro (por ejemplo, un hospital o un centro de enfermería

especializada) o en el hogar.

Los ejemplos de atención asistencial incluyen sin limitación, los siguientes:

o asistencia para caminar, bañarse o vestirse;

o trasladarse a la cama o cambiar de posición;

o administración de medicamentos autoadministrables o autoinyectables;

o preparación de comida;

o ayuda para comer;

o higiene oral;

o cuidado rutinario de la piel y las uñas;

o aspiración;

o ayuda para ir al baño y

o supervisión del equipo médico y su uso.

Atención domiciliar: esta cobertura no cubre la atención recibida en una institución sin fines de

tratamiento, en una escuela o casa de rehabilitación.

Atención por convalecencia: excepto cuando se estipule específicamente lo contrario, esta

cobertura no cubre la atención por convalecencia después de un período de enfermedad, una lesión

o una cirugía, a menos que la atención de convalecencia se reciba normalmente por una afección

específica según se determine por la política médica de CHP+ HMO. La atención de convalecencia

incluye los servicios del proveedor o del centro.


110



Beneficios después de la finalización de la cobertura: esta cobertura no cubre los beneficios de

atención que se reciban después de la finalización de la cobertura, excepto lo dispuesto en la sección

Membresía. La atención de seguimiento no está cubierta después de la finalización de la cobertura

aunque se permita la admisión en un centro como paciente hospitalizado.

Biorretroalimentación: esta cobertura no cubre los servicios y suministros relacionados con la

biorretroalimentación.

Centro operado por el gobierno: esta cobertura no cubre los servicios y suministros para todas las

discapacidades relacionadas con el servicio militar que se presten en un centro médico militar

operado y financiado por el gobierno federal, estatal o local o sus agencias, incluyendo a los centros

de administración de veteranos, a menos que CHP+ HMO autorice el pago por escrito antes de que

se reciban los servicios.

Cirugía de articulación temporomandibular (TMJ) o terapia/cirugía ortognática: esta

cobertura no cubre los servicios relacionados con la cirugía de la articulación temporomandibular

(TMJ), excepto la cirugía de TMJ con fundamento médico.

Cobertura doble: la cobertura doble se refiere a tener la cobertura de CHP+ HMO y la de otro

seguro médico, tal como Medicaid o un plan comercial al mismo tiempo. No puede ser elegible ni

estar cubierto por otro seguro, excepto Dental y Medicare mientras esté inscrito en CHP+ HMO.

Compensación al trabajador: esta cobertura no cubre los servicios y suministros para accidentes o

enfermedades relacionados con el trabajo. Para obtener información, consulte la sección

Información administrativa.Complicaciones de servicios no cubiertos: esta cobertura no cubre las

complicaciones que surjan debido a los servicios y suministros no cubiertos. Los ejemplos de los

servicios no cubiertos incluyen, sin limitación, cirugía cosmética y operaciones y procedimientos de

cambio de sexo y los servicios que se determine que son experimentales o de investigación.

Concepción artificial: esta cobertura no cubre los servicios relacionados con la concepción

artificial.

Conducta ilegal: esta cobertura no cubre ningún servicio requerido como resultado de su

participación o intento de cometer un delito o que la causa contribuyente sea el resultado de su

participación en un acto ilícito.

Deficiencias de aprendizaje: esta cobertura no cubre la educación especial, consejería, terapia,

rehabilitación o atención por deficiencias de aprendizaje, que estén o no relacionadas con retraso

mental u otro tipo de trastorno.

Descuentos o cortesía de profesionales: esta cobertura no cubre ningún servicio cuando se exonera

el pago de la parte del miembro debido a un descuento o cortesía del profesional.


111



Disfunción sexual: esta cobertura no cubre los servicios, los suministros ni los medicamentos

recetados para el tratamiento de la disfunción sexual o impotencia.

Dolor crónico: esta cobertura no cubre los servicios y suministros para el tratamiento del dolor

crónico.

Faltas a las citas: esta cobertura no cubre los cargos por el incumplimiento del miembro para

asistir a las citas programadas. Usted es el único responsable de pagar los cargos.

Fórmula para bebés: esta cobertura no cubre la fórmula para bebés, a menos que sea un beneficio

permitido detallado en este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.

Gasto del día del alta: esta cobertura no cubre los cargos de habitación y alimentación del día

del alta.

Gastos de adopción o de madre sustituta: Esta cobertura no cubre los gastos relacionados con

adopciones o servicios de madres sustitutas.

Gastos de habitación privada: esta cobertura no cubre los servicios relacionados con una

habitación privada, excepto lo dispuesto en la sección Beneficios para los miembros, Servicios

cubiertos.

Gastos de viaje: esta cobertura no cubre los gastos de viaje y alojamiento suyos, de su familia o de

su proveedor, excepto lo dispuesto en la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos,

Servicios de trasplante de órganos y tejidos humanos.

Gastos no médicos: esta cobertura no cubre los gastos no médicos, incluyendo sin limitación, los

siguientes:

gastos de adopción o de madre sustituta

clases y suministros no proporcionados por el proveedor de atención médica del miembro, a

menos que esté específicamente permitido entre los beneficios detallados en este folleto de

Beneficios para los miembros de CHP+ HMO

servicios de capacitación vocacional y suministros

gastos de envío por correo o de envío y manipulación

gastos por intereses y pago de tarifas por pagos morosos

modificaciones en el hogar, vehículo o lugar de trabajo, independientemente de la afección

médica o discapacidad


112



cuotas de membresía en spas, clubes de salud u otros centros similares u honorarios para

entrenadores personales aunque sea médicamente recomendable, independientemente del

valor terapéutico

artículos de conveniencia personal, tales como acondicionadores de aire, humidificadores o

equipo para ejercicios

servicios personales como cortes de cabello, champús, comidas para visitantes, radios o

televisores

sintetizadores de voz u otros dispositivos de comunicación, excepto lo permitido por CHP+

HMO

Cirugía médica ortognática: Esta cobertura no cubre la cirugía de aumento o reducción de

mandíbula superior o inferior (cirugía ortognática) aunque la afección se deba a una

característica congénita o adquirida, excepto lo estipulado en la sección Beneficios para los

miembros, Servicios cubiertos, Servicios dentales relacionados y por orden de la ley estatal.

Hipnosis: esta cobertura no cubre los servicios relacionados con hipnosis, con fines médicos o

de anestesia.

Impuestos: este plan no cubre los impuestos por ventas, servicios u otro tipo de impuesto legal que

se aplique a los servicios cubiertos.

Investigación clínica: esta cobertura no cubre ningún servicio o suministros que se proporcione

como parte de una investigación clínica, a menos que la política médica de CHP+ HMO lo permita.

Un formulario de consentimiento de sujetos de investigación humana firmado se considera prueba

de que un miembro participa en un programa de investigación clínica.

Ligadura de trompas: esta cobertura no cubre las ligaduras de trompas.

Mamoplastía de reducción: este plan no cubre la mamoplastía de reducción, a menos que se

realice en conjunto con la reconstrucción por mastectomía y exista diagnóstico de cáncer.

Medicamentos alternativos o complementarios: esta cobertura no cubre la medicina alternativa o

complementaria. Los servicios que se consideran de medicina alternativa o complementaria

incluyen, sin limitación, medicina holística, homeopatía, hipnosis, aromaterapia, terapia de masajes,

terapia Reike, medicina a base de hierbas, terapias o productos vitamínicos o dietéticos, naturopatía,

termografía, terapia ortomolecular, análisis por contacto reflejo, técnica de sincronización

bioenergética (BEST), enemas o iridiología.

Medicamentos y productos de venta libre (OTC): no están cubiertos a menos que se indique lo

contrario en este folleto de beneficios del miembro de CHP+ HMO (consulte la sección Beneficios

para los miembros, Servicios cubiertos, Farmacia para pacientes ambulatorios y medicamentos


113



recetados) o en el formulario; esta cobertura no cubre los medicamentos de venta libre y los que se

venden sin receta médica. Esto incluye las preparaciones homeopáticas o a base de hierbas; los

medicamentos recetados que tienen equivalente de venta libre, aunque tenga receta médica escrita y

medicamentos que de acuerdo con la ley federal no necesitan receta médica (incluyendo los

medicamentos que requieren receta médica según la ley estatal pero no según la ley federal),

excepto la insulina inyectable. Algunos medicamentos rectados pueden no estar cubiertos aunque el

miembro tenga una receta médica de su proveedor.

Necesidad médica: esta cobertura no cubre los gastos por servicios y suministros que no sean

médicamente necesarios. Se puede denegar la cobertura de los servicios antes o después del pago, a

menos que los servicios tengan autorización previa.

La decisión respecto a la necesidad médica de un servicio o suministro se basa en la política

médica y en la literatura médica revisada por compañeros, en cuanto a lo que está aprobado

y a las prácticas médicas y quirúrgicas aceptadas.

El hecho de que un proveedor recete, ordene, recomiende o apruebe un servicio no significa

en sí que el servicio sea médicamente necesario.

Operaciones de cambio de sexo: esta cobertura no cubre los servicios o suministros relacionados

con operaciones de cambio de sexo, la reversión, las complicaciones derivadas de esos

procedimientos ni los servicios que se reciban antes de los mismos.

Ortótica: esta cobertura no cubre las plantillas de zapatos ortopédicos (excepto para los miembros

diabéticos), sea funcional o no, independientemente del grado de alivio que proporcionen.

Otro seguro: No puede ser elegible ni estar cubierto por otro seguro, excepto Dental y Medicare

mientras esté inscrito en CHP+ HMO.

Pérdida del cabello: esta cobertura no cubre el tratamiento para la pérdida del cabello (excepto por

alopecia areata), incluyendo sin limitación, medicamentos, pelucas, peluquines, peluquines

artificiales, prótesis de cabello o de cráneo, trasplantes o implantes de cabello, aunque cuente con

una receta médica y exista una razón médica para la pérdida del cabello.

Preparación de informes: esta cobertura no cubre los cargos por la preparación de informes

médicos, facturas detalladas o cargos por copias de los registros médicos del proveedor cuando los

solicite el miembro.

Procedimientos experimentales/en investigación: esta cobertura no cubre ningún tratamiento,

procedimiento, droga/medicamento o dispositivo que CHP+ HMO haya determinado que no cubre los

criterios de elegibilidad para la cobertura. Si un servicios no tiene autorización previa, CHP+ HMO

puede hacer la determinación antes o después de que se haya prestado el servicio que el servicio no se

considera elegible para la cobertura o que es experimental o de investigación. CHP+ HMO no cubre


114



los tratamientos o procedimientos experimentales o de investigación que no se ha probado que son

eficaces, según lo determina la política médica o si no hay una política médica disponible, según lo

determinen las autoridades médicas/quirúrgicas seleccionadas por CHP+ HMO.

Productos de venta libre (OTC): esta cobertura no cubre los productos de venta libre que no son

medicamentos y otros artículos que usualmente se mantienen en el hogar para uso general,

incluyendo sin limitación, vendas, gasa, cinta adhesiva, hisopos de algodón, vendajes, termómetros,

almohadillas de calor y jalea de petróleo (vaselina). Esta cobertura no cubre los kits de pruebas de

laboratorio para uso casero, incluyendo sin limitación, pruebas de embarazo y pruebas de detección

de VIH.

Programas de pérdida de peso: esta cobertura no cubre los servicios de programas de pérdida

de peso.

Proveedores de servicios no cubiertos esta cobertura no cubre los servicios y suministros

recetados o administrados por un proveedor u otra persona, proveedor o centro no incluido

específicamente como cubierto en el folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO. Estos

proveedores o centros no cubiertos incluyen sin limitación los siguientes:

centros de spa de salud o de acondicionamiento de salud (ya sea que los servicios sean o no

prestados por un proveedor registrado o con licencia)

enfermería escolar

terapeuta de masajes

hogar para ancianos

institución residencial o casa de rehabilitación (una institución en donde los servicios

principales son habitación y alimentación y supervisión constante o una rutina diaria

estructurada para una persona que está discapacitada pero que su afección no requiere

hospitalización para atención aguda)

servicios dentales o médicos patrocinados por un empleador, asociación de beneficios

mutuos, sindicato laboral, fideicomisario o cualquier persona o grupo similar

servicios proporcionados al miembro por el miembro, por un miembro de la familia o por

una persona que por lo general reside en el hogar del miembro

instructor atlético

Pruebas/consejería genética: esta cobertura no cubre los servicios que incluyen sin limitación,

pruebas previas a la concepción, pruebas de paternidad, consejería y pruebas genéticas ordenadas

por un tribunal, pruebas de trastornos heredados y discusión de los antecedentes familiares o

pruebas para determinar el sexo de un bebé no nacido. Las pruebas genéticas para evaluar los


115



riesgos de trastornos por algunas afecciones pueden estar cubiertas con base en la política, la

revisión y los criterios médicos y después de la obtención de una autorización previa.

Responsabilidad de terceros (subrogación): esta cobertura no cubre los servicios y suministros

que pueden ser reembolsados por terceros. Para obtener información, consulte la sección

Información administrativa.

Servicio de enfermería privada: esta cobertura no cubre los servicios de enfermería privada.

Servicios cosméticos: esta cobertura no cubre los procedimientos, servicios, equipo o suministros

con fines cosméticos que se proporcionen por motivos psiquiátricos o psicológicos, para cambiar las

características familiares o para mejorar la apariencia.

Esta cobertura no cubre los servicios necesarios como resultado de una complicación o resultado de

un servicio cosmético no cubierto.

Algunos ejemplos de los procedimientos cosméticos incluyen, sin limitación, cirugías de

estiramiento facial, inyecciones de Botox, aumento de senos, rinoplastía y corrección de cicatrices.

Servicios de radiología: esta cobertura no cubre la exploración Ultrafast CT ni las pruebas de

densitometría ósea periférica.

Esta cobertura no cubre la exploración por tomografía computarizada de todo el cuerpo, ni la

evaluación no médica de rutina.

Servicios dentales: - Delta Dental proporciona los servicios a menos que se indique

específicamente en la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios dentales

relacionados.

Servicios o equipo de conveniencia/lujo: esta cobertura no cubre los servicios y suministros

utilizados principalmente para la comodidad o la conveniencia personal del miembro. Dichos

servicios y suministros incluyen, sin limitación, bandejas de comida para visitantes, servicios de

salón de belleza o barbería, compras en la tienda de regalos, cargos de teléfono, televisores, kits de

admisión, servicios de lavandería personal y paquetes calientes y fríos.

Esta cobertura no cubre los suministros, equipo y aparatos para comodidad, lujo o conveniencia

(por ejemplo, carretillas para sillas de ruedas, aros de anteojos de moda o una unidad Cryo/Cuff). El

equipo y los aparatos que solicite el miembro, que incluyen más funciones de las necesarias para la

afección médica se consideran como artículos de lujo y de conveniencia (por ejemplo, equipo

motorizado, tal como sillas de ruedas eléctricas o scooters eléctricos, cuando se puede utilizar

equipo de operación manual) no están cubiertos.


116



Servicios ordenados por un tribunal: esta cobertura no cubre los servicios prestados por orden de

un tribunal, en libertad bajo palabra o en libertad condicional, a menos que los servicios estén

cubiertos de otra manera en este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.

Servicios quiroprácticos: esta cobertura no cubre ningún servicio o suministro relacionado con la

atención de un quiropráctico. Un médico osteopático (DO) debe realizar los procedimientos de

manipulación de la columna vertebral; la atención que proporcione un quiropráctico no es un

beneficio cubierto.

Terapia de análisis conductual aplicado (ABA): esta cobertura no cubre los servicios de terapia

de análisis conductual aplicado.

Terminación electiva del embarazo: esta cobertura no cubre la terminación terapéutica o electiva

del embarazo (aborto), a menos que se realice para preservar la vida de la madre o si el embarazo es

el resultado de una violación o incesto.

Terapia de la vista: esta cobertura no cubre la terapia de la vista, incluyendo sin limitación, los

tratamientos como el entrenamiento de la vista, ortóptica, entrenamiento ocular o capacitación para

los ejercicios oculares.

Terapia de mantenimiento: esta cobertura no cubre ningún tratamiento que no mejore o aumente

significativamente su capacidad de funcionamiento o su productividad ni la atención proporcionada

después de que logre la mejora médica máxima según se determina en la sección Beneficios para

los miembros, Servicios cubiertos en este folleto.

Terapia de nutrición médica: este plan no cubre vitaminas, suplementos dietéticos/nutricionales,

comidas especiales, fórmulas de venta libre para bebés o dietas, a menos que se incluyan

específicamente como cubiertos en este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.

Vasectomías: esta cobertura no cubre las vasectomías.

Vista: esta cobertura no cubre ningún servicio quirúrgico, medico u hospitalario ni los suministros

proporcionados en relación con cualquier procedimiento designado para corregir hipermetropía,

miopía o astigmatismo.

CHP+ ofrecido por Colorado Access Folleto de Beneficios para los miembros 8: Información administrativa

117



8: Información administrativa

Esta sección explica la información administrativa que puede ser útil mientras esté inscrito en

CHP+ HMO.

Cuota de inscripción

Algunas familias pagan una cuota anual para estar inscritas en CHP+ HMO. Esta cuota de

inscripción se basa en el tamaño de la familia y en el ingreso. Si debe una cuota anual, antes de su

fecha de reinscripción recibirá una factura de CHP+ HMO.

Copagos (costo compartido)

Debe pagar un copago cuando visite a un proveedor o cuando compre medicamentos recetados. Los

copagos estándar de CHP+ HMO pueden ser de $0 a $20 por visita. El monto de su copago se

indica en su tarjeta de identificación de CHP+ HMO. Usted es responsable de pagar el copago a su

proveedor o farmacia en el momento en que obtenga los servicios. No hay copagos para las visitas

preventivas. Tampoco hay copagos para los servicios de planificación familiar o de cuidados

prenatales.

Tarjeta de identificación de CHP+ HMO

Todos los miembros reciben una tarjeta de identificación del miembro de CHP+ HMO. Únicamente

el miembro que aparece en la tarjeta de identificación puede usar la tarjeta para obtener servicios.

Lleve consigo esta tarjeta de identificación cuando reciba atención médica. Indíqueles a sus

proveedores de atención médica que usted está cubierto por CHP+ HMO. Esto incluye a todas las

farmacias (cuando recibe medicamentos recetados), médicos, hospitales y cualquier suministro

médico. Llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY

para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al

1-888-803-4494, si no cuenta con una tarjeta de identificación o necesita una nueva.

Cambio de la información del miembro

Si su información de membresía cambia de alguna manera, llame a:

Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las

personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al

1-888-803-4494, y

Elegibilidad e inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991.


118



Si se muda, debe llamarnos dentro de los 31 días de su mudanza. Si no llama, es posible que deje de

recibir avisos importantes de nosotros, como cuándo renovar su cobertura de atención médica. Si no

recibe ese aviso importante, de todas maneras tendrá que enviar su solicitud de renovación. Si se

muda a un lugar que está lejos del consultorio de su Proveedor de atención primaria (PCP), usted

puede elegir un PCP que esté más cerca de usted.

Procedimientos de facturación de los servicios cubiertos dentro de la red

Cuando un proveedor de la red facture a CHP+ HMO, CHP+ HMO le pagará al proveedor los

cargos correspondientes a los servicios cubiertos. Usted es responsable de proporcionar al

proveedor de la red toda la información necesaria, tal como su tarjeta de identificación, para que el

proveedor pueda enviar un reclamo.

Recuerde, usted es responsable de pagar cualquier monto de copago cuando obtenga los servicios

cubiertos.

Procedimientos de facturación de los servicios cubiertos fuera de la red

Los servicios que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no contratado para

proporcionar servicios a CHP+ HMO) estarán cubiertos únicamente en caso de emergencia, como

se describe en la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Atención de

urgencia/después del horario hábil, Atención de emergencia y durante viajes fuera del país o

cuando estén preautorizados por CHP+ HMO.

En caso de emergencia o necesidad de atención de urgencia, infórmele al hospital o al proveedor de

atención de urgencia que debe enviar el reclamo a:

Colorado Access

P.O. Box 17470

Denver, CO 80217

Si el hospital fuera de la red acepta pagos de CHP+ HMO, entonces se le hará el reembolso

al hospital directamente. Usted tendrá que pagar cualquier monto de copago que pueda

aplicar.

Si el hospital no acepta pagos de CHP+ HMO, entonces usted debe pagar directamente al

hospital.

Después de pagar el hospital, puede pedirle a CHP+ HMO que le haga el reembolso. Tendrá

que enviar una constancia de que pagó el servicio. Un ejemplo de prueba de pago es un

recibo del hospital que muestre el pago o pagos que usted hizo.

CHP+ HMO revisará su solicitud. El reembolso no está garantizado y depende de que el

servicio esté por CHP+ HMO.


119



Si se aprueba el reembolso, CHP+ HMO le enviará el reembolso directamente a usted. El

reembolso que usted reciba será el valor de la tarifa fuera de la red, que posiblemente no sea

el monto total que pagó al hospital.

Recuerde:

Es posible que tenga que pagar los servicios que no son de emergencia ni de urgencia que

obtenga fuera del área de servicio o de un proveedor fuera de la red.

Usted tiene la responsabilidad de asegurarse de que el proveedor pertenece a la red antes de

obtener los servicios.

Si tiene alguna pregunta acerca del proveedor o necesita encontrar un proveedor de la red,

llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY

para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita

al 1-888-803-4494.

¿A dónde deben enviar las facturas los proveedores?

Los proveedores deben presentar los reclamos en los próximos 120 días después de la fecha de

servicio o la fecha acordada entre CHP+ HMO y el proveedor. Cualquier reclamo que se presente

después de este período se puede rechazar, a menos que el proveedor tenga una razón válida para no

haber presentado el reclamo dentro del plazo.

CHP+ HMO procesará los reclamos de acuerdo con los plazos requeridos según la ley estatal para

recibir un pronto pago en la medida en que las leyes sean aplicables. Los proveedores deben

presentar los formularios de reclamo a la siguiente dirección:

Colorado Access

P.O. Box 17470

Denver, CO 80217

Pagos en exceso

Si CHP+ HMO paga de más, podemos pedirle al proveedor que devuelva el monto que se le pagó

por error. CHP+ HMO puede cobrar al proveedor lo que pagó de más deduciendo el monto del pago

de futuros reclamos. CHP+ HMO también se reserva el derecho de tomar acciones legales para

corregir los pagos en exceso.

Incidentes catastróficos

En caso de incendio, inundación, guerra, disturbios civiles, orden del tribunal, huelga, actos de

terrorismo u otra causa que salga del control de CHP+ HMO, es posible que no podamos procesar


120



los reclamos oportunamente. No se puede promover acciones legales o demandas contra CHP+

HMO debido a una demora resultante de estos incidentes.

Cambios en el folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO

Nadie, aparte de Colorado Access puede cambiar este folleto de Beneficios para los miembros de

CHP+ HMO. Colorado Access administrará este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+

HMO estrictamente de conformidad con los términos escritos. Las declaraciones orales o escritas no

reemplazan los términos de este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.

Fraude

Como parte de sus responsabilidades como miembro de CHP+ HMO, debe proporcionar

información verdadera en relación con su tratamiento de atención médica. Es ilegal que un miembro

de CHP+ HMO proporcione a sabiendas información falsa, incompleta o engañosa para su

beneficio o el de otra persona. Por lo general a esto se le llama fraude. Las sanciones por fraude

pueden incluir la cárcel, multas monetarias y denegación de la cobertura de seguros. Si considera

que CHP+ HMO le ha proporcionado este tipo de información puede informar a la División de

Seguros de Colorado (Colorado Division of Insurance) del Department of Regulatory Agencies en

http://www.dora.state.co.us/.

El costo de investigar y presentar las demandas por fraude provoca que aumente el costo del seguro

de atención médica. Puede ayudar a reducir estos costos haciendo lo siguiente:

Tenga cuidado si su proveedor le ofrece exonerar su copago. Por lo general esta práctica es

ilegal.

Tenga cuidado con los laboratorios móviles de pruebas de salud. Pregunte qué compañía de

seguros está a cargo de la prueba.

Siempre lea y familiarícese con este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+

HMO. Si existe alguna diferencia entre lo que estipula este folleto de Beneficios para los

miembros de CHP+ HMO y el tratamiento que le ofrecen, llame al Servicio del cliente al

(303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con


Tenga cuidado sobre la información que proporciona a cualquier persona por teléfono, en

relación con su cobertura de seguro de CHP+ HMO.

Usted sabrá que es víctima de robo de identidad médica o fraude si usted:

recibe una factura para servicios médicos que no recibió;

es contactado por un cobrador de deudas sobre facturas médicas que usted no debe;

ve noticias de colecciones médicas en su reporte de crédito que usted no reconoce;

le han dicho que su plan de salud ya ha alcanzado su límite en beneficios; o

http://www.dora.state.co.us/


121



le han prometido bienes gratuitos, como equipos médicos o tarjetas de regalo, por

proporcionar su identificación médica a alguien.

Si sospecha que un proveedor, otro miembro o cualquier otra persona está cometiendo fraude, debe

comunicarse con CHP+ HMO. También puede llamar a la línea directa de cumplimiento (Colorado

Access Compliance Hotline) al 1-877-363-3065.

No tiene que proporcionar su nombre ni su número de miembro cuando llame a la línea directa, a

menos que usted lo desee.

CHP+ HMO se reserva el derecho de recuperar cualquier pago de beneficios que haya hecho en

nombre del miembro si el miembro cometió fraude o tergiversó materialmente la información al

solicitar la cobertura o al presentar un reclamo de beneficios.

Contratistas independientes

CHP+ HMO tiene contratos con los proveedores de atención médica que autorizan a los

proveedores a proporcionar tratamiento a los miembros. Estos proveedores no pueden prometerle

nada en nombre de CHP+ HMO. CHP+ HMO no tiene control sobre cualquier diagnóstico,

tratamiento, atención u otro servicio que proporcione cualquier proveedor al miembro. CHP+ HMO

no es responsable de ningún reclamo relacionado con lesiones que sufra el miembro mientras reciba

atención de cualquier proveedor.

CHP+ HMO también puede contratar a ciertas compañías que pueden proporcionarle servicios

especializados en ciertas áreas, tales como los servicios de medicamentos recetados o de tratamiento

por abuso de sustancias.

Aviso de prácticas de privacidad

CHP+ HMO tiene el compromiso de proteger la confidencialidad de su información médica.

Además de regirse por las leyes que protegen su privacidad, CHP+ HMO tiene sus propias políticas

y procedimientos de privacidad que ayudan a proteger su información. Si desea una copia del aviso

de privacidad, visite http://www.coaccess.com/privacy-policies-and-disclosure o llame al Servicio

del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o al TTY para las personas sordas

o con dificultad para escuchar (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.

No se retiene la cobertura de la atención necesaria

CHP+ HMO no compensa, premia o incentiva, financieramente o de otra manera a los

asociados por restringir incorrectamente la atención.

http://www.coaccess.com/privacy-policies-and-disclosure


122



CHP+ HMO no promueve ni da incentivos de ningún tipo a los empleados o revisores de los

proveedores por retener una aprobación de beneficios de los servicios médicamente

necesarios a los que usted tiene derecho.

Las decisiones de revisión de utilización y de cobertura de beneficios se basan en la

idoneidad de la atención y los servicios, así como en los términos de este folleto de

Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.

CHP+ HMO no designa, calcula, concede o permite incentivos financieros o de otro tipo con

base en la frecuencia de denegaciones de las autorizaciones de la cobertura, las reducciones

o limitaciones en la duración de las estancias en el hospital, servicios o cargos médicos, ni

llamadas telefónicas u otras formas de comunicación con los proveedores o con los

miembros.

Exámenes físicos y autopsias

CHP+ HMO tiene el derecho y la oportunidad, a su costo, de solicitar un examen de una persona

cubierta por CHP+ HMO cuando sea razonable y con la frecuencia necesaria durante la revisión de

un caso o reclamo. Tras la muerte del miembro, CHP+ HMO puede solicitar una autopsia cuando la

ley lo permita.

Negativa a seguir el tratamiento recomendado

Si rechaza el tratamiento que le recomendó un proveedor de la red, el proveedor puede decidir que

su negativa compromete la relación proveedor-paciente, lo cual dificulta la prestación adecuada de

la atención médica. Los proveedores intentarán prestarle todos los servicios necesarios y adecuados,

de acuerdo con sus deseos, de acuerdo con el juicio del proveedor. Si se niega a seguir el

tratamiento o procedimiento recomendado, tiene derecho a consultar a otro proveedor de la misma

especialidad para obtener una segunda opinión. Si usted necesita ayuda para encontrar un proveedor

para una segunda opinión o para programar una cita para recibir una segunda opinión, por favor

llame al (303) 751-90211 o 1-800-214-1101 y pida hablar con un gerente de cuidado. Los gerentes

de cuidado pueden ayudarle.

También puede seguir el proceso de apelaciones. Si el segundo proveedor respalda la opinión del

primer proveedor y usted todavía se niega a seguir el tratamiento recomendado, es posible que se

cancele su cobertura de CHP+ HMO después de enviarle un aviso con 30 días de anticipación. Si se

cancela su cobertura, CHP+ HMO y cualquier otro proveedor dejarán de tener la responsabilidad de

proporcionarle la atención. CHP+ HMO también puede cancelar la cobertura de cualquier miembro

que actúe de manera perjudicial e impida la operación correcta de cualquier proveedor de la red o

del personal de CHP+ HMO.


123



Notificaciones

Todas las notificaciones a los miembros se consideran enviadas y recibidas por el miembro cuando

se envían por el Servicio Postal de los Estados Unidos con porte pagado, a nombre del miembro a la

última dirección que se encuentra en los registros de membresía de CHP+ HMO.

Límite de tiempo para ciertas defensas

Un (1) año después del inicio de su cobertura de CHP+ HMO, no se utilizará ninguna declaración

inexacta que haya hecho el miembro durante el proceso de solicitud para cancelar la cobertura o

para denegar un reclamo o discapacidad, a menos que la declaración se haya hecho de manera

fraudulenta. Consulte la sección Fraude para obtener más información.

Ningún reclamo por una pérdida incurrida o discapacidad, como se define en la póliza, comenzando

un (1) año después de la fecha de emisión de la póliza, se debe reducir o denegar con base en que

una enfermedad o afección física no excluida de la cobertura por nombre o por su descripción

específica y en vigencia en la fecha de la pérdida existía antes de la fecha de vigencia de esta póliza.

CHP+ ofrecido por Colorado Access Folleto de Beneficios para los miembros 9: Coordinación de beneficios y subrogación

124



9: Coordinación de beneficios y subrogación

CHP+ HMO no coordinará los beneficios con ninguna otra cobertura, excepto la cobertura de

Medicare, dental, de la vista o de COBRA. La calificación para CHP+ HMO depende de la ausencia

de otra cobertura de seguro, excepto el Programa de Atención para Indigentes de Colorado

(Colorado Indigent Care Program) y el Programa de Salud para Niños con Necesidades Especiales

(Health Care Program for Children with Special Needs, HCP). Si tiene alguna otra cobertura de

seguro válida, incluyendo Medicaid y cobertura individual no colectiva, usted no es elegible para

CHP+ HMO.

Si obtiene otra cobertura, debe llamar a Elegibilidad e inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991. Si

se averigua que usted tiene otro seguro, se cancelará (terminará) su cobertura de CHP+ HMO. En

algunos casos la cobertura se cancelará retroactivamente a partir del momento en que el otro seguro

entró en vigencia. Esto significa que regresaremos y finalizaremos su cobertura en la fecha en que

su otro seguro entró en vigencia (inició). Usted puede ser responsable de pagar cualquier servicio

médico que haya recibido durante ese tiempo. Las excepciones a esta regla son las coberturas de

Medicare, dental, de la vista y COBRA.

Coordinación de beneficios

CHP+ HMO coordina los beneficios de los miembros de CHP+ HMO que tienen Medicare como su

cobertura de seguro principal o un plan independiente de cobertura dental, de la vista o COBRA. En

este caso, CHP+ HMO será el pagador secundario.

Compensación al trabajador

Para recibir los beneficios del seguro de compensación al trabajador por enfermedades o lesiones

relacionadas con el trabajo, debe ejercer sus derechos en virtud de la Ley de compensación al

trabajador o cualquier ley de responsabilidad del empleador que corresponda. Esto incluye la

presentación de una apelación a la División de compensación al trabajador (Division of Workers’

Compensation). CHP+ HMO puede pagar los reclamos durante el proceso de apelación si usted

firma un convenio en el que se comprometa a reembolsar a CHP+ HMO hasta el 100% de los

beneficios pagados, que también fueron pagados por otra fuente.

Los servicios y suministros proporcionados como resultado de enfermedades o lesiones

relacionadas con el trabajo no son beneficios cubiertos por este folleto de Beneficios para los


Esta exclusión de la cobertura se aplica a los gastos resultantes de accidentes o enfermedades

ocupacionales con cobertura en virtud de lo siguiente:

leyes de enfermedades ocupacionales


125



seguro de responsabilidad del empleador

ley municipal, estatal o federal

la Ley de compensación al trabajador

CHP+ HMO no pagará los servicios relacionados con reclamos de Compensación al trabajador

debido a que:

Usted no presentó un reclamo dentro del plazo permitido por la ley aplicable.

Usted obtuvo atención no autorizada por el seguro de compensación al trabajador.

Su empleador no tiene el seguro de compensación al trabajador requerido. En este caso, el

empleador se convierte en responsable de cualquier gasto por enfermedades o lesiones

relacionadas con el trabajo del empleado.

Usted no cumplió con cualquier otra disposición de la Ley de compensación al trabajador.

Disposiciones de seguro automovilístico

Colorado Access coordinará los beneficios de CHP+ HMO con los beneficios de una póliza de

seguro automovilístico que cumple con los requisitos. Una póliza de seguro automovilístico que

cumple con los requisitos es una póliza de seguro aprobada por la División de Seguros de Colorado

(Colorado Division of Insurance) que proporciona por lo menos la cobertura mínima que requiere la

ley y está sujeta a la Ley de Reparaciones de Accidentes Automovilísticos de Colorado (Colorado

Auto Accident Reparations Act) o los Estatutos Revisados de Colorado (Colorado Revised Statutes)

§§ 10-4-601 a 10-4-633. Cualquier ley estatal o federal que requiera beneficios similares a través de

la legislación o la reglamentación también se considera una póliza que cumple con los requisitos.

Cómo coordina CHP+ HMO los beneficios con las pólizas que cumplen con los

requisitos

Los beneficios de CHP+ HMO se pueden coordinar con las pólizas que cumplen con los requisitos.

Después de que se agotan (acaban) los beneficios ofrecidos por la póliza que cumple con los

requisitos, CHP+ HMO pagará los beneficios sujeto a los términos y condiciones que se establecen

en este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO. Si existe más de una póliza que

cumple con los requisitos que ofrece cobertura, se debe agotar cada póliza antes de que CHP+ HMO

sea responsable de cualquier pago adicional.

Usted debe cooperar plenamente con CHP+ HMO para asegurar que la póliza que cumple con los

requisitos haya pagado todos los beneficios requeridos. CHP+ HMO puede pedirle que se someta a

un examen físico en casos controversiales. Si hay una póliza que cumple los requisitos en vigencia,

y usted renuncia o no ejerce sus derechos de esos beneficios, este plan no pagará los beneficios que

podrían haber estado disponibles en virtud de la póliza que cumple los requisitos.


126



Nota:

Antes de pagar cualquier beneficio, CHP+ HMO puede pedir una constancia de que la póliza

que cumple los requisitos ha pagado todos los beneficios primarios.

Además, CHP+ HMO puede pero no tiene el requisito de hacer pagos bajo este folleto de

Beneficios para los miembros de CHP+ HMO y más adelante coordinar o pedir reembolso a

la póliza que cumple con los requisitos.

En todos los casos, después del pago, CHP+ HMO tiene derecho a ejercer sus derechos en

virtud de este plan y de la ley aplicable contra todas y cada una de las partes o aseguradoras

potencialmente responsables. En ese caso, CHP+ HMO puede ejercer los derechos que se

indican en la sección Información administrativa.

Si no tiene otra póliza

CHP+ HMO pagará los beneficios que reciba por cualquier lesión mientras esté u opere un vehículo

motorizado de su propiedad si el vehículo no tiene cobertura de una póliza que cumple los

requisitos, según lo requiere la ley.

CHP+ HMO también pagara los beneficios en virtud del folleto de Beneficios para los miembros de

CHP+ HMO por cualquier lesión que tenga si usted es un operador, pasajero o transeúnte que no es

el propietario y sufre un accidente en un vehículo motorizado si sus lesiones no están cubiertas por

una póliza que cumple con los requisitos. En ese caso, CHP+ HMO puede ejercer los derechos que

se indican en la sección Coordinación de beneficios y subrogación.

Responsabilidad de terceros: Subrogación

La responsabilidad de terceros se refiere a que alguien aparte de usted es o puede ser responsable

legalmente de su afección o lesión. CHP+ HMO no pagará ningún servicio o suministro en virtud de

este folleto de Beneficios para el miembro de CHP+ HMO del cual sea responsable un tercero.

Sin embargo, CHP+ HMO puede proporcionar los beneficios en las siguientes condiciones:

Cuando se establezca que no existe responsabilidad de terceros.

Cuando usted garantice por escrito que reembolsará a CHP+ HMO cualquier reclamo que

hay pagado en su nombre si más adelante el tercero llega a un acuerdo con usted en cuanto

al monto o si el miembro recupera cualquier monto por daños en un tribunal.

Derechos de CHP+ HMO en virtud de la responsabilidad de terceros

CHP+ HMO tiene derechos de subrogación cuando un tercero es o puede ser responsable de pagar

los cualquier gasto cubierto pagadero a usted o en su nombre en virtud de este folleto de Beneficios

para los miembros de CHP+ HMO. Esto significa que CHP+ HMO tiene derecho a demandante


127



directo o codemandante para hacer valer su reclamo contra un tercero por los beneficios pagados a

usted o en su nombre.

Obligaciones del miembro en virtud de la responsabilidad de terceros

Usted tiene la obligación de cooperar en la satisfacción del interés de subrogación de CHP+ HMO o

de refrenar cualquier acción que pueda perjudicar los derechos de CHP+ HMO en virtud de este

folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO. Si CHP+ HMO debe tomar medidas

legales para defender sus derechos y la resolución de esas acciones favorece a CHP+ HMO, usted

tendrá que pagar a CHP+ HMO los gastos legales, incluyendo los honorarios de abogados y los

costos del tribunal.

Si un tercero es o puede ser responsable de hacer los pagos a usted o en su nombre por cualquier

beneficio disponible bajo CHP+ HMO, entonces, debe ocurrir lo siguiente:

Usted debe notificar oportunamente a CHP+ HMO, por escrito de su reclamo contra el

tercero.

Usted o su abogado debe proporcionar el monto de los beneficios pagados por CHP+ HMO

en cualquier acuerdo con el tercero o con la compañía de seguros del tercero.

Si recibe dinero por el reclamo por una demanda, un acuerdo o de otra manera, debe

reembolsar a CHP+ HMO el monto total de los beneficios que se le proporcionaron en

virtud de este certificado. No puede excluir la recuperación de los beneficios de atención

médica de CHP+ HMO de cualquier tipo de recuperación o acuerdo por daños.

Debe cooperar en todo lo necesario para ayudar a CHP+ HMO a hacer valer sus derechos de

subrogación.

Usted tiene la responsabilidad a seguir el proceso de cualquier proceso de pago de un

pagador tercero responsable, antes de recibir los servicios que no son de emergencia.

Nota: El incumplimiento de las obligaciones estipuladas en esta sección puede ocasionar la

cancelación de la cobertura en virtud de este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.

CHP+ ofrecido por Colorado Access Folleto de Beneficios para los miembros 10: Quejas y apelaciones

128

¿Preguntas? ¿Necesita ayuda? ¡Estamos aquí para ayudarle en su idioma!

Llámenos al (303) 751-9021, 1-888-214-1101 (llamada gratuita) TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494 Actualizado 6/2014 Envíenos un correo electrónico a [email protected]

10: Quejas y apelaciones

Infórmenos si no está satisfecho con CHP+ HMO, nuestros proveedores, sus servicios o cualquier

decisión que se haya tomado respecto a su tratamiento.

Tiene derecho a expresar una inquietud sobre cualquier aspecto con el que no esté

satisfecho.

También tiene derecho a apelar. Esto significa que puede pedir una revisión de alguna

acción o decisión de CHP+ HMO relacionada con los servicios que obtiene.

Llame a nuestro Departamento de Quejas y Apelaciones al (303) 751-9021, llamada gratuita

al 1-888-214-1101, al TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar (720)

744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.

No perderá sus beneficios de CHP+ HMO si expresa sus inquietudes, presenta una queja o una

apelación. Es la ley.

¿Qué es un Representante designado del cliente (Designated Client Representative

(DCR))?

Un DCR es alguien que usted nombra para que hable en su representación cuando tiene una

inquietud o presenta una apelación relacionada con sus servicios. Puede ser un proveedor, un

defensor, un abogado, un miembro de su familia o cualquier persona en quien usted confíe.

Si decide usar un DCR, debe firmar un formulario con el nombre, la dirección y el número de

teléfono de su DCR. El propósito es que podamos comunicarnos con él o ella durante la

investigación y el proceso de apelación. Esta persona no verá sus registros médicos ni obtendrá

información acerca de su situación, a menos que usted también firme un formulario de autorización

de divulgación de la información médica. Un DCR es un representante legal del estado de un

miembro fallecido. El Formulario de Representante designado del cliente se encuentra en la parte

de atrás de este folleto.

Quejas

Si no está satisfecho con algo que no sea una decisión de servicios, puede presentar una queja. La

queja puede ser sobre cualquier cosa que no sea una decisión que tomó CHP+ HMO de denegar,

limitar o cambiar un servicio que usted o su proveedor solicitó. Tiene derecho. No tiene que

preocuparse de que lo vayan a tratar mal por presentar una queja. Deseamos asegurarnos de que

reciba un trato justo y el mejor servicio posible. Esta es una manera en la que puede hacer valer sus

derechos. También nos ayuda a mejorar nuestros servicios para usted y para los demás. Para

ayudarle mejor, en la parte de atrás de este folleto hay un Formulario de quejas de los miembros de

CHP+ HMO.


129



Los ejemplos de las quejas pueden incluir:

La recepcionista se comportó de manera grosera.

Su proveedor no le deja revisar sus registros de salud mental.

Su plan de servicio no ofrece lo que desea trabajar.

No puedo obtener una cita cuando la necesitaba.

¿Con quién se debe comunicar para presentar una queja?

Usted o su DCR puede llamar al Departamento de quejas y apelaciones de CHP+ HMO o

puede llenar el Formulario de quejas de los miembros de CHP+ HMO que se encuentra al

final de este folleto y enviárnoslo o

escribirnos una carta. Si necesita ayuda para escribir su queja, llámenos.

Otras personas pueden ayudarle a usted o a su DCR con la queja, incluyendo:

o Su proveedor puede ayudarle con cualquier denegación de servicios.

o El Departamento de Políticas y financiamiento de atención médica. Su número de

teléfono es (303) 866-3513 o llamada gratuita al 1-800-221-3943.

Cómo presentar una queja ante CHP+ HMO

Usted o su DCR puede llamar o escribir al Departamento de Quejas y Apelaciones de Colorado

Access. Debe hacerlo dentro de los siguientes 30 días calendarios después de la fecha en que

ocurrió el problema. Para ayudarle mejor, hay un formulario de quejas de los miembros al final de

este folleto.

Colorado Access


P.O. Box 17950

Denver, Colorado 80217-0950

Teléfono: (303) 751-9021 o 1-888-214-1101 (llamada gratuita)

Asegúrese de incluir su nombre, número de identificación (ID) del estado, dirección y número de

teléfono.

¿Qué sucede cuando se presenta una queja?

Le enviaremos una carta en los próximos dos (2) días hábiles después de que recibamos su

llamada telefónica o su carta. La carta le informará que recibimos su queja.


130



Revisaremos su queja. Es posible que hablemos con usted o su DCR y con las personas

involucradas en la situación, así como revisar sus registros médicos.

Una persona que no esté involucrada en la situación que originó su queja y que cuenta con la

experiencia correcta, revisará su queja.

En los siguientes 15 días después de que recibamos su carta le enviaremos una carta

informándole de nuestros hallazgos y la manera en que resolvimos la situación. O bien, le

informaremos que necesitamos más tiempo. Le enviaremos una carta al terminar la revisión.

Trabajaremos con usted o su DCR para tratar de encontrar la mejor solución para usted. En

algunos casos no podemos corregir el problema.

Cómo comunicarse con el Departamento de Políticas y financiamiento de atención médica.

Si no está satisfecho con nuestra revisión, usted o su DCR se puede comunicar con el Departamento

de Políticas y financiamiento de atención médica. Ellos harán otra revisión. Su decisión respecto a

su queja es definitiva.

Usted o su DCR puede llamar o escribir al Departamento de Políticas y financiamiento de atención

médica e informarles que presentó una queja.

Department of Health Care Policy and Financing

CHP+ MCO Contract Manager

1570 Grant Street

Denver, Colorado 80203

Teléfono: (303) 866-3586

Infórmeles que es un miembro de CHP+ HMO. Infórmeles de qué se trata el problema. Infórmeles

cómo desea que se solucione.

El Departamento de Políticas y Financiamiento de atención médica revisará su queja. Trabajarán

con usted para encontrar una solución. Recibirá una carta del Departamento de Políticas y

financiamiento de atención médica. En la carta le explicarán los resultados de la revisión. Esta

decisión es definitiva.

Apelaciones

Una apelación es cuando usted trata de cambiar una decisión, llamada una “acción” que toma CHP+

HMO respecto a sus servicios. Usted tiene este derecho. Si CHP+ HMO toma una acción, usted o su

proveedor recibirá una carta indicándole la razón. Esta carta también explicará cómo presentar una

apelación si lo desea.


131



Puede apelar cualquiera de las siguientes acciones:

Cuando denegamos o limitamos un tipo o nivel de servicio que solicitó.

Cuando reducimos, suspendemos o detenemos un servicio que anteriormente estaba

aprobado.

Cuando denegamos un pago de cualquier parte de un servicio.

Cuando no proporcionamos o autorizamos (aprobamos) los servicios oportunamente.

Cuando no cumplimos con los plazos requeridos por el estado para proporcionarle

notificaciones.

Si vive en un área rural y denegamos su solicitud de buscar atención fuera de nuestra red.

Si usted o su DCR solicita un apelación, revisaremos la decisión. Su proveedor puede presentar una

apelación en su nombre o ayudarle a presentarla como su DCR. Para que su DCR obtenga sus

registros médicos para una apelación, usted o su tutor legal debe autorizar por escrito a su

proveedor.

No perderá sus beneficios si presenta una apelación. Si recibe servicios que ya han sido aprobados

por CHP+ HMO, se posible que pueda continuar recibiéndolos durante la apelación, si se cumplen

todos los siguientes requisitos:

usted o su proveedor envió su apelación dentro de los plazos requeridos;

un proveedor de la red solicitó que usted reciba los servicios;

no ha finalizado el plazo de aprobación (autorización) de los servicios y

usted solicitó específicamente la continuación de los servicios.

Es posible que usted tenga que pagar los servicios que obtenga durante la apelación si el resultado

de la apelación no es favorable para usted. Si el resultado de la apelación es favorable, no tendrá

que pagar. Infórmenos cuando solicite una apelación si desea continuar recibiendo sus servicios.

Si continúa recibiendo los servicios aprobados, continuarán durante un período determinado. Los

servicios continuarán hasta que:

usted retire su apelación;

haya transcurrido un total de 10 días después de que enviamos por correo la notificación

original de la denegación de su apelación. Si solicita una Audiencia justa del Estado dentro

de esos 10 días, sus beneficios continuarán hasta que finalice la audiencia

la oficina de Audiencias justas del Estado decide si se deniega su apelación

finaliza la autorización de los servicios.


132



Los ejemplos de las decisiones que puede apelar incluyen:

Le informan que le están dando de alta del hospital y no se siente listo para salir.

Denegación de la continuación de los servicios, tales como la terapia física, que usted

considera que todavía necesita.

Cómo solicitar una apelación (otra revisión) de una decisión o acción:

Si la apelación está relacionada con una nueva solicitud de servicios, usted o su DCR puede

solicitar una apelación en los próximos 30 días calendario a partir de la fecha de la carta que

indica la acción que tomó o planea tomar CHP+ HMO.

Si apela una acción para reducir, cambiar o interrumpir un servicio autorizado, debe

presentar una apelación a tiempo. A tiempo significa en las siguientes fechas o antes (lo que

ocurra después):

o Dentro de los siguientes 10 días a partir de la fecha de envío de la carta de Notificación

de acción.

o La fecha en que tendrá vigencia la acción.

Usted o su DCR puede llamar al Departamento de quejas y apelaciones de Colorado Access

para iniciar su apelación. El número de teléfono es (303) 751-9021 o 1-888-214-1101

(llamada gratuita). Infórmeles que es un miembro de CHP+ HMO. Infórmeles que desea

apelar una decisión o acción. Si llama para iniciar su apelación, usted o su DCR debe

enviarnos una carta después de la llamada telefónica, a menos que él o ella solicite una

resolución expedita. La carta debe ir firmada por usted o su DCR. Si necesita ayuda,

podemos ayudarle con la carta. Debe enviar la carta a:

Colorado Access


P.O. Box 17950


Usted o su DCR puede solicitar una apelación "rápida" o expedita si usted está en el hospital

o considera que esperar el resultado de la apelación regular pondría en peligro su vida o su

salud. Consulte la sección Apelaciones expeditas (“rápidas”) para obtener más información

sobre las apelaciones expeditas.

Si recibe servicios que ya han sido aprobados por CHP+ HMO, se posible que pueda

continuar recibiéndolos durante la apelación. Es posible que usted tenga que pagar los

servicios que obtenga durante la apelación si el resultado de la apelación no es favorable

para usted. Si el resultado de la apelación es favorable, no tendrá que pagar. Infórmenos

cuando solicite una apelación si desea continuar recibiendo sus servicios.


133



¿Qué sucede durante una apelación?

Le enviaremos una carta en los próximos dos (2) días hábiles después de que recibamos su

llamada telefónica o su carta. Esta carta le indicará que recibimos su solicitud de apelación.

Usted o su DCR puede informarnos en persona o por escrito por qué considera que CHP+

HMO debe cambiar su decisión o acción. Usted o su DCR también puede proporcionarnos

cualquier información o registro que considere útil para su apelación. Usted o su DCR puede

hacer preguntas y preguntar qué criterios o información utilizamos para tomar nuestra

decisión. Usted o su DCR puede ver nuestros registros que se relacionan con su apelación.

Si la decisión o acción que está apelando se relaciona con una denegación o un cambio de

los servicios, un médico revisará sus registros médicos y demás información. Este médico

no será el mismo que tomó la primera decisión.

CHP+ HMO tomará una decisión y le notificará en un plazo de 10 días hábiles a partir de la fecha

en que recibamos su solicitud. Le enviaremos una carta informándole de la decisión y la razón de la

misma.

Si necesitamos más información de su médico le enviaremos una carta para decirle que estamos

extendiendo nuestra revisión por no más de 14 días calendarios.

Apelaciones expeditas (“rápidas”)

Si considera que esperar la decisión de una apelación afectaría seriamente su vida o su salud mental,

es posible que necesite una decisión rápida de CHP+ HMO. Usted o su DCR puede solicitar una

apelación expedita “rápida”. En el caso de la apelación rápida, se toma una decisión en un plazo de

tres (3) días hábiles en lugar de los 10 días hábiles que toma una apelación regular.

Tomaremos nuestra decisión sobre una apelación expedita en un plazo de tres (3) días hábiles. Esto

significa que usted o su DCR tiene poco tiempo para revisar nuestros registros y proporcionarnos

información. Puede proporcionar la información en persona o por escrito. Durante este tiempo, sus

servicios continuarán sin cambios.

Si se deniega su solicitud de apelación rápida, CHP+ HMO lo llamará tan pronto como sea posible

para informarle. También le enviaremos una carta en un plazo de dos días hábiles. Luego

revisaremos su apelación de la manera regular. Recibirá una carta informándole de la decisión de la

apelación y la razón.

Si usted no está de acuerdo con un los resultados de la apelación rápida o apresurada, usted tiene el

derecho de presentar una queja formal. Por favor, lea el proceso de quejas.


134



Cómo solicitar una Audiencia justa del Estado

Una Audiencia justa del Estado significa que un Juez de Leyes Administrativas (ALJ) revisará la

decisión o acción de CHP+ HMO. Puede solicitar una Audiencia justa del Estado:

en lugar de utilizar el proceso de apelaciones de CHP+ HMO;

en cualquier momento durante su apelación con CHP+ HMO o

si no está satisfecho con la decisión de CHP+ HMO acerca de su apelación.

Debe hacer la solicitud de Audiencia justa del Estado por escrito.

No perderá sus beneficios de CHP+ HMO si expresa sus inquietudes, presenta una queja o una

apelación o solicita una Audiencia justa del Estado. Es la ley.

Si su solicitud se relaciona con un tratamiento que no ha sido aprobado anteriormente, usted

o su DCR debe hacer la solicitud dentro de un plazo de 30 días calendario a partir de la

fecha de la carta que le informa sobre la acción que tomo o planea tomar CHP+ HMO.

Si solicita una Audiencia justa del Estado antes de una decisión ha sido hecho de su

apelación, usted debe ser permitido de hacer la solicitud adentro de un plazo de 30 días

calendario a partir de la fecha de la noticia de acción que empezó la apelación.

Si su solicitud se relaciona con un tratamiento que ha sido aprobado anteriormente, usted o

su DCR debe hacer la solicitud dentro de un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha

de la carta que le informa sobre la acción que tomo o planea tomar CHP+ HMO o antes de la

fecha de vigencia de la finalización o el cambio de los servicios, lo que suceda después.

Si usted o su DCR desea solicitar una Audiencia justa del Estado, usted o su DCR puede

llamar o escribir a:

Office of Administrative Courts

1525 Sherman St, 4th

Floor

Denver, CO 80203

Teléfono: (303) 866-2000

Fax: (303) 866-5909

La Oficina de Tribunales Administrativos le enviará una carta explicándole el proceso y fijará una

fecha para su audiencia.

En la Audiencia justa del Estado puede hablar por sí mismo o puede tener un DCR que hable en su

nombre. Un DCR puede ser un abogado, un pariente, un defensor o cualquier otra persona. El juez

revisará la decisión o acción de CHP+ HMO. Luego, el juez tomará una decisión. La decisión del

juez es definitiva.


135



Le recomendamos presentar su solicitud al Juez de Leyes Administrativas (ALJ) al mismo tiempo

que presente su apelación a CHP+ HMO. Esto lo mantendrá dentro del plazo límite de días

calendario y protegerá su derecho a tener una audiencia con un ALJ. La información de contacto del

ALJ se proporciona arriba. Su solicitud de audiencia con un ALJ debe estar por escrito y firmada.

Si recibe servicios que ya han sido aprobados por CHP+ HMO, se posible que pueda continuar

recibiéndolos mientras espera la decisión del juez. Pero, si la decisión de la Audiencia justa del

estado no es favorable para usted, es posible que tenga que pagar los servicios que obtenga durante

la apelación. Si el resultado es favorable, no tendrá que pagar. Si usted gana la Audiencia justa del

estado y usted no estuvo recibiendo servicios mientras estaba esperando la decisión, Colorado

Access los aprobara para usted.

Si necesita ayuda con cualquier parte del proceso de apelaciones, comuníquese con nosotros.

Podemos responder a cualquier pregunta que tenga o ayudarle a presentar una apelación. Llámenos

al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con


CHP+ ofrecido por Colorado Access Folleto de Beneficios para los miembros 11: Glosario

136



11: Glosario

Esta sección define palabras y términos que se utilizan a lo largo del folleto de Beneficios para los

miembros de CHP+ HMO. Debe consultar esta sección para saber exactamente cómo se utiliza una

palabra o un término en este folleto.

Abuso de sustancias: el uso de alcohol y/u otras sustancias que conducen a efectos negativos en la

salud física o mental de una persona.

Administración de atención: es una manera en la que ayudamos a los miembros de CHP+ HMO

que tienen enfermedades o lesiones serias. La administración de atención se utiliza cuando las

enfermedades o lesiones son tan complejas que se necesita coordinación personalizada de la

atención. Algunas veces la administración de atención también se llama manejo de casos.

Administración de utilización: la evaluación de la idoneidad, necesidad médica y eficacia de los

servicios, procedimientos y centros de atención médica, de acuerdo con los criterios o lineamientos

establecidos por las disposiciones de los beneficios de CHP+ HMO.

Administrador de atención/casos un profesional (por ejemplo, enfermera, médico o trabajador

social) que trabaja con los miembros, proveedores y CHP+ HMO para coordinar los servicios que

se consideran médicamente necesarios para el miembro.

Admisión: el período de tiempo que transcurre entre la fecha en que ingresa un paciente a una

instalación como paciente hospitalizado y la fecha en que le dan de alta.

Afección de salud mental: trastornos mentales no biológicos que tienen diagnóstico psiquiátrico o

requieren tratamiento psicoterapéutico específico, independientemente de una afección subyacente

(por ejemplo, depresión secundaria a la diabetes o depresión primaria). CHP+ HMO define las

afecciones de salud mental con base en las líneas generales de la Asociación Psiquiátrica Americana

(American Psychiatric Association).

Agencia de cuidados paliativos: una agencia con licencia del Colorado Department of Public

Health and Environment para proporcionar cuidados paliativos en Colorado. Un centro de cuidados

paliativos es un programa administrado centralmente de cuidados paliativos (atención para controlar

el dolor y aliviar los síntomas) y servicios de apoyo de un equipo interdisciplinario que proporciona

atención física, psicológica, espiritual y sociológica a las personas que tienen enfermedades

terminales y a sus familias, en una relación continua de atención a pacientes hospitalizados,

atención médica en el hogar y servicios de seguimiento de duelo disponibles las 24 horas del día,

los 7 días de la semana.

Agencia de salud en el hogar: una agencia certificada por el Colorado Department of Public

Health and Environment, que cumple con las disposiciones del Título XVIII de la Ley Federal del


137



Seguro Social y sus enmiendas, para las agencias de salud en el hogar. Una agencia de salud en el

hogar tiene como función principal la coordinación y la provisión de servicios de enfermería, de

asistencia de salud en el hogar, terapéuticos y los servicios relacionados.

Alcoholismo y abuso de sustancias: afecciones definidas por los patrones de consumo que

continúan a pesar de los problemas ocupacionales sociales o físicos. Abuso significa uso

inusualmente excesivo de alcohol u otras sustancias. Estas afecciones también se pueden reconocer

por los síntomas de abstinencia severos si el uso de alcohol u otras sustancias se interrumpe.

Ambulancia: un vehículo designado y equipado especialmente para ser utilizado únicamente para

el transporte de personas enfermas y lesionadas. Debe tener el equipo acostumbrado de seguridad y

para salvar vidas, tal como los suministros de primeros auxilios y el equipo para oxígeno. El

vehículo debe ser conducido por personal capacitado y con licencia como una ambulancia.

Anormalidad de nacimiento: una afección que se detecta en el momento del nacimiento, tal como

un brazo fracturado.

Año calendario: un período de un año que inicia en enero y termina en diciembre.

Aparato ortopédico: un soporte rígido o semirrígido que se utiliza para eliminar, restringir o

apoyar una parte móvil del cuerpo que está enferma, lesionada, débil o tiene una malformación.

Apelación: proceso de reconsideración de una decisión de CHP+ HMO relacionada con el reclamo

de un miembro o la autorización previa.

Área de servicio de CHP+ HMO: el área geográfica en donde está disponible la inscripción en

CHP+ HMO.

Asistente quirúrgico: un asistente del cirujano principal que proporciona los servicios quirúrgicos

necesarios durante un procedimiento quirúrgico cubierto. CHP+ HMO, a su única discreción,

determina en cuáles cirugías se necesita un asistente quirúrgico.

Atención administrada: un sistema de prestación de atención médica. Los objetivos de la atención

administrada son proporcionar a los miembros acceso a la atención médica económica y de calidad

al optimizar la utilización y el costo de los servicios y medir el desempeño de los proveedores y de

la cobertura.

Atención aguda: atención proporcionada en un consultorio, en un centro de atención de urgencia,

en una sala de emergencias o en un hospital por una enfermedad, un accidente o una lesión. La

atención aguda puede ser de emergencia, de urgencia o no urgente, pero su naturaleza no es

principalmente preventiva.


138



Atención alternativa/complementaria: prácticas terapéuticas de sanación o de tratamiento de

enfermedades que no se consideran actualmente una parte integral de la práctica médica

convencional. Las terapias se llaman complementarias cuando se utilizan además de los

tratamientos convencionales y alternativas cuando se utilizan en lugar del tratamiento convencional.

La medicina alternativa incluye sin limitación, la medicina oriental, tal como la china o ayurvédica,

el tratamiento a base de hierbas, la terapia con vitaminas, la medicina homeopática, la naturopatía,

la sanación de fe y otros remedios no tradicionales para el tratamiento de enfermedades y

afecciones.

Atención asistencial: atención que se proporciona con el fin principal de satisfacer las necesidades

personales el paciente. Incluye la ayuda para caminar, bañarse o vestirse. También incluye, sin

limitación, la preparación de comida o dietas especiales, alimentación, administración de

medicamentos que por lo general son autoadministrables o cualquier otra atención que no requiere

los servicios continuos de personal médico especializado.

Atención de rutina: servicios para afecciones que no requieren atención inmediata y que por lo

general se pueden recibir en el consultorio del PCP o servicios que por lo general se realizan

periódicamente den plazos específicos (por ejemplo, vacunas y exámenes físicos).

Atención de urgencia: atención proporcionada a personas que requieren atención médica inmediata

pero cuya afección no pone en riesgo su vida (no es de emergencia).

Atención después del horario hábil: servicios solicitados en un consultorio después del horario

normal del proveedor, del horario publicado del consultorio o en fines de semana y días festivos.

Atención médica: servicios de atención médica no quirúrgica que se proporcionan para la

prevención, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades, lesiones y otras afecciones generales.

Atención médica para pacientes ambulatorios: servicios no quirúrgicos proporcionados en el

consultorio de un proveedor, en el departamento atención de pacientes ambulatorios de un hospital

u otro centro o en la casa del paciente.

Atención médica subaguda: atención médica que requiere menos atención que la de un hospital

pero con frecuencia requiere más atención que la de un centro de enfermería especializada. La

atención médica subaguda puede ser la atención de transición cuando la afección de un paciente está

mejorando, pero el paciente no está listo para ingresar a un centro de enfermería especializada o

recibir atención médica en el hogar.

Atención preventiva: atención integral con énfasis en la prevención, detección temprana y

tratamiento temprano de las afecciones a través de exámenes físicos de rutina, vacunas y educación

para la salud.


139



Autorización: aprobación de los beneficios de un procedimiento o servicio cubierto. También

consulte Autorización previa.

Autorización previa: un proceso en el que se revisan las solicitudes de procedimientos, servicios o

ciertos medicamentos recetados antes de proporcionarlos, para la aprobación de los beneficios,

duración de una estancia en el hospital, ubicación adecuada y necesidad médica. En el caso de los

medicamentos recetados, el comité de farmacia y terapéutica designado por CHP+ HMO define los

medicamentos y los criterios de cobertura, incluyendo la necesidad de obtener una autorización

previa para ciertos medicamentos.

Beneficio máximo: no hay beneficio máximo vitalicio en CHP+ HMO, sin embargo, algunos

servicios cubiertos tienen límites de beneficio máximo por admisión, por año calendario, por

diagnóstico o según se defina específicamente en este folleto de Beneficios para los miembros de

CHP+ HMO.

Cargos facturados: el monto en dólares que cobra un proveedor por los servicios o suministros

antes de cualquier descuento o ajuste aplicable del proveedor de la red.

Centro de cuidados intensivos de largo plazo: una institución que proporciona una gama de

servicios de cuidados críticos de largo plazo a los pacientes que tienen enfermedades o lesiones

graves. El cuidado intensivo de largo plazo se proporciona a los pacientes con necesidades médicas

complejas. Incluye a los pacientes con afecciones pulmonares de alto riesgo que tienen necesidad de

ventilador o traqueotomía o que son médicamente inestables, pacientes que necesitan cuidado por

heridas extensas o que necesitan cuidados postoperatorios de heridas de cirugía y pacientes con

lesiones cerradas de cabeza de nivel bajo. Los centros de cuidados intensivos de largo plazo no

proporcionan atención de las necesidades de baja intensidad de los pacientes.

Centro de enfermería especializada: una institución que proporciona atención de enfermería

especializada (por ejemplo, terapias y supervisión de protección para pacientes con afecciones

descontroladas, inestables o crónicas). La atención de enfermería especializada se proporciona bajo

supervisión médica para tratamiento no quirúrgico de enfermedades crónicas o etapas de

convalecencia de enfermedades agudas o lesiones. Los centros de enfermería especializada no

proporcionan atención a los pacientes que tienen necesidades médicas de alta intensidad ni a los

pacientes que son médicamente inestables.

Centro de tratamiento por abuso de sustancias: un centro de desintoxicación y/o rehabilitación

con licencia del estado para tratar el alcoholismo y/o el abuso de sustancias.

Cirugía: una variedad de procedimientos técnicos para el tratamiento o el diagnóstico de

enfermedades anatómicas o lesiones, incluyendo sin limitación, cortes, microcirugía (uso de lentes

de aumento), procedimientos con láser, injertos, suturas, yesos, tratamiento de fracturas,

dislocaciones, destrucción eléctrica, química o médica de los tejidos, exámenes endoscópicos,


140



procedimientos de anestesia epidural, y otros procedimientos invasivos. Los servicios quirúrgicos

cubiertos también incluyen la anestesia usual y relacionada y la atención pre y postoperatoria,

incluyendo la recolocación de yesos.

Cirugía electiva: un procedimiento que no tiene que ser realizado de emergencia y que puede

aplazarse razonablemente. Dicha cirugía todavía puede considerarse médicamente necesaria.

Cirugía reconstructiva: cirugía que restaura o mejora la función corporal al nivel que tenía antes

del incidente que originó la cirugía o, en el caso de un defecto congénito, a un nivel considerado

normal. La cirugía reconstructiva puede tener un efecto cosmético coincidente.

Cirugía reconstructiva de seno: un procedimiento quirúrgico realizado después de una

mastectomía en uno o en ambos senos para restablecer la simetría entre ambos senos. El término

incluye, sin limitación, la mamoplastía de aumento, la mamoplastía de reducción o la mastoplastía.

Consulta: una visita que el paciente hace a un proveedor para determinar cuáles exámenes o

procedimientos médicos, si los hubiera, son adecuados y necesarios.

Copago: un monto en dólares que usted paga para obtener un servicio específico, un suministro o

un medicamento recetado. Un copago es un monto fijo predeterminado que se paga en el momento

en que se recibe el servicio. El monto del copago está impreso en la tarjeta de identificación de cada

miembro de CHP+ HMO.

Costo compartido: el término general que se utiliza para los gastos de desembolso directo que paga

un miembro. Un copago es un tipo de costo compartido.

Cryo/Cuff una almohadilla de diseño especial que tiene una bomba. La bomba hace circular líquido

a través de la almohadilla. El líquido proporciona terapia continua con frío o calor al área

específica.

Cuidados paliativos: una forma alternativa de atender a las personas que tienen enfermedades

terminales con énfasis en los cuidados paliativos. Los cuidados paliativos se enfocan en la relación

paciente/familia como unidad de atención. Se ofrecen servicios de apoyo a la familia antes y

después del fallecimiento del paciente. Los cuidados paliativos tratan las necesidades físicas,

sociales, psicológicas y espirituales del paciente y su familia.

Cuota de inscripción anual: Algunas familias pagan una cuota anual para estar inscritas en CHP+

HMO. Esta cuota de inscripción se basa en el tamaño de la familia y en el ingreso. Los miembros

reciben un cobro de CHP+ HMO si deben una cuota anual, antes de su fecha de reinscripción.

Defecto congénito: una afección o anormalidad que existe o surge durante el nacimiento, tal como

la afección de paladar hendido o pie zambo. Los trastornos del crecimiento y del desarrollo que

surgen con el tiempo no se consideran congénitos.


141



Dependencia de sustancias químicas: dependencia de alcohol y/u otras sustancias como las

drogas. También consulte Abuso de sustancias.

Desintoxicación: tratamiento agudo para reducir los efectos físicos causados por el alcohol u otras

sustancias.

Diálisis: el tratamiento de afecciones renales crónicas o agudas. Durante la diálisis, se eliminan las

impurezas del cuerpo con equipo de diálisis.

Dispositivo anticonceptivo implantable: dispositivo que se inserta debajo de la piel para prevenir

el embarazo.

DIU (IUD) significa dispositivo intrauterino, un dispositivo anticonceptivo que se inserta en el

útero para prevenir el embarazo.

Dolor crónico: dolor continuo que dura más de 6 meses y se debe a causas que no ponen en peligro

la vida, que no responden a los métodos de tratamiento actualmente disponibles. El dolor crónico

puede continuar durante el resto de la vida de una persona.

Dolor intenso: un dolor cuya causa no puede eliminarse y que en el curso generalmente aceptado

de la práctica médica no es posible aliviar o curar la causa del dolor o no se ha encontrado ninguna

después de realizar esfuerzos razonables, incluyendo sin limitación, la evaluación del proveedor

tratante y uno o más proveedores especializados en el tratamiento del área, el sistema o el órgano

del cuerpo que se percibe como la fuente del dolor.

Drogas y medicamentos recetados:

Lista del formulario: una lista de productos farmacéuticos desarrollada en consulta con los

proveedores y farmacéuticos y aprobada por su calidad y rentabilidad.

Medicamento genérico recetado: medicamentos que la FDA ha determinado que son

bioequivalentes a los medicamentos de marca y que no son fabricados ni comercializados

bajo un nombre comercial registrado o una marca registrada. Los compuestos activos de un

medicamento genérico son exactos a los de un medicamento de marca. Los medicamentos

genéricos deben cumplir con las mismas especificaciones de la FDA que los medicamentos

de marca, en lo relacionado a seguridad, pureza y concentración y se deben despachar en las

mismas formas de dosificación (tableta, cápsula, crema) que los medicamentos de marca de

la contraparte. En promedio, los medicamentos genéricos cuestan aproximadamente la mitad

de lo que cuestan los medicamentos de marca de la contraparte.

Medicamento recetado con leyenda: Una sustancia medicinal, despachada para uso de

pacientes ambulatorios, que de acuerdo con la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y

Cosméticos debe llevar en la etiqueta de su empaque original la leyenda: “Precaución: la ley


142



federal prohíbe la venta sin receta médica”. Los medicamentos compuestos que contienen

por lo menos una de dichas sustancias medicinales se consideran medicamentos recetados

con leyenda. La insulina se considera un medicamento recetado con leyenda en este folleto

de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.

Medicamentos recetados de marca: la versión inicial de un medicamento desarrollado por

un fabricante farmacéutico o una versión comercializada bajo un nombre comercial

registrado o una marca registrada propiedad del fabricante farmacéutico. El fabricante

original obtiene una patente exclusiva para fabricar y comercializar un medicamento durante

determinada cantidad de años. Al vencer la patente, después de cumplir con los requisitos de

la FDA, cualquier fabricante puede producir el medicamento y venderlo bajo su propia

marca o bajo el nombre del compuesto químico del medicamento (genérico).

Emergencia: el aparecimiento, súbito, en el momento e inesperado de una afección de salud que

requiere atención médica inmediata, cuando no proporcionar atención médica ocasionaría un

deterioro grave de las funciones corporales o una disfunción grave de un órgano o parte del cuerpo,

o pondría la salud de la persona en serio peligro.

Equipo médico duradero (DME) cualquier equipo que soporte uso repetido, esté diseñado para

una afección médica, no es útil para una persona que no esté enferma o lesionada y es adecuado

para su uso en el hogar.

Especialista: un profesional, por lo general un proveedor, que se dedica específicamente al

tratamiento de una enfermedad, afección o parte del cuerpo. Ejemplo: ortopedista: un proveedor que

se especializa en el tratamiento de los huesos y músculos.

Evaluación/asesoría de nutrición: terapia de nutrición médica proporcionada por un profesional

en nutrición calificado, tal como un dietista registrado con capacitación en nutrición pediátrica. Los

servicios que proporcione un dietista registrado pueden requerir autorización previa de CHP+

HMO. La terapia de nutrición médica incluye evaluación de la nutrición, apoyo y asesoría para

determinar un plan de tratamiento para mejorar la ingesta nutricional para promover el crecimiento

adecuado, la sanación y una mejora en la salud.

Explicación de beneficios: también conocida como EOB. Una EOB es un documento impreso que

envía una compañía de seguros a un miembro después de que haya presentado un reclamo y se haya

tomado una decisión al respecto. La EOB incluye información, tal como la fecha de servicio, el

nombre del proveedor, el monto cubierto y el saldo del paciente.

Farmacia: un establecimiento con licencia para despachar medicamentos recetados y otros

medicamentos a través de un farmacéutico con licencia, después de recibir la orden de un

profesional de atención médica autorizado. Una farmacia puede ser un proveedor de CHP+ HMO o

un proveedor fuera de la red. Una farmacia de la red tiene contrato con CHP+ HMO para

proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros bajo los términos y condiciones de este


143



folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO. Una farmacia fuera de la red no tiene

contrato con CHP+ HMO.

Fecha de vigencia: la fecha de inicio de la cobertura de CHP+ HMO.

Folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO: este documento explica los beneficios,

las limitaciones, las exclusiones, los términos y las condiciones de la cobertura de salud de los

miembros de CHP+ HMO. Este documento también sirve de contrato entre CHP+ HMO y sus

miembros.

Explicación de beneficios: también conocida como EOB. Una EOB es un documento impreso que

envía una compañía de seguros a un miembro después de que haya presentado un reclamo y se haya

tomado una decisión al respecto. La EOB incluye información, tal como la fecha de servicio, el

nombre del proveedor, el monto cubierto y el saldo del paciente.

Fórmulas: se cubren fórmulas para trastornos metabólicos, nutrición parenteral total, nutrición

enteral y productos nutritivos, así como fórmulas para conductos de gastrostomía para necesidades

médicas documentadas, incluyendo el logro del crecimiento y desarrollo normal.

Gastos de habitación: gastos que incluyen el costo de la habitación, los servicios generales de

enfermería y los servicios de alimentación del paciente.

Hemodiálisis: el tratamiento de una afección renal aguda o crónica durante el cual se eliminan las

impurezas de la sangre con equipo de diálisis.

Hospital: una institución médica que ofrece instalaciones, camas y servicios continuos las 24 horas

del día y cumple con todos los requisitos de licencias y certificación de las agencias reguladoras

locales y estatales.

Lesiones accidentales: lesiones internas o externas no intencionales, por ejemplo, esguinces,

mordeduras de animales, quemaduras, contusiones y abrasiones (cortaduras) que provocan trauma

al cuerpo. Las lesiones accidentales son diferentes de las afecciones relacionadas con enfermedades

(estar enfermo) y no incluyen enfermedades ni infecciones.

Máximo anual de desembolso directo: el monto total (costo compartido) del que un miembro de

CHP+ HMO puede ser responsable durante un período específico según se especifica en este

folleto. El máximo anual de desembolso directo está diseñado para proteger a las familias de los

miembros contra gastos de atención médica catastrófica. En cada período de beneficios del

miembro por año calendario, después de haber alcanzado el monto anual máximo de desembolso

directo, se pagará el 100% del cargo permitido para la mayoría de servicios, durante el resto del año

calendario.


144



Médicamente necesario: una intervención que se proporciona o se proporcionará con fines de

diagnóstico, evaluación y tratamiento de una afección, enfermedad, dolencia o lesión que CHP+

HMO únicamente determine que es:

médicamente adecuado y coherente con los síntomas y el diagnostico o tratamiento

adecuado de la afección, enfermedad, dolencia o lesión

obtenido de un proveedor con licencia, certificado o registrado

proporcionado de acuerdo con los estándares médicos o profesionales aplicables

reconocido por su eficacia comprobada por evidencia científica en la mejora de los

resultados en la salud

el suministro, entorno o nivel de servicio más adecuado que puede proporcionarse de

manera segura al paciente y que no puede omitirse, es coherente con los estándares

profesionales reconocidos de atención (que en el caso de la hospitalización, también

significa que no se puede obtener atención segura y adecuada como paciente ambulatorio)

económico comparado con las intervenciones alternativas, incluyendo la ausencia de

intervención (económico no significa el precio más bajo)

no experimental/de investigación

no tiene el propósito principal de brindar conveniencia al paciente, a la familia del paciente

o al proveedor

no está sujeto de otra manera a exclusión en virtud de este folleto de Beneficios para los

miembros de CHP+ HMO

el hecho de que un proveedor recete, ordene, recomiende o apruebe la atención, el

tratamiento, los servicios o los suministros no significa en sí que la atención, el tratamiento,

los servicios o los suministros sean médicamente necesarios

Medicamento genérico: el equivalente químico de un medicamento recetado de marca. Por ley, los

medicamentos genéricos y de marca deben cumplir los mismos estándares de seguridad, pureza,

concentración y calidad.

Medicina holística: varias técnicas preventivas y de sanación basadas en la influencia del ambiente

externo y las diferentes formas en que los tejidos del cuerpo tienen efecto sobre otros, con los

poderes naturales de sanación del cuerpo.

Médico: un doctor en medicina u osteopatía que tiene licencia para practicar la medicina en virtud

de las leyes del estado o jurisdicción en donde se proporcionan los servicios.

Mejora médica máxima: una determinación de CHP+ HMO a su única discreción que establece

que no puede esperarse razonablemente que ninguna atención médica adicional pueda mejorar


145



sensiblemente la afección de un paciente. La mejora médica máxima se debe determinar

independientemente de que la continuación de la atención sea necesaria para prevenir el deterioro

de la afección o que sea útil para prolongar la vida.

Member Advisory Board: Esta junta avisa a los miembros acerca de los temas de salud mental que

nuestros miembros y sus familias tienen. Este comité se reúne trimestralmente (cada tres meses).

Miembro: cualquier persona que esté inscrita en la cobertura de CHP+ HMO.

Mioterapia: el diagnóstico físico, el tratamiento y el control del dolor en afecciones que causan

dolor en los músculos y huesos.

Nefritis: infección o inflamación del riñón.

Nefrosis: afección en la cual existen cambios degenerativos en los riñones sin presencia de

inflamación.

Ortótica: un soporte o aparato para articulaciones o músculos débiles o ineficaces.

Office of Member and Family Affairs: The Office of Member and Family Affairs puede ayudarle

a: entender el sistema de salud mental, defenderse a si mismo, responder preguntas, inquietudes, y

quejas, entender cuáles son los servicios que usted recibe, y ayudarle a saber cuáles son sus

derechos y responsabilidades.

Paraprofesional: un colega capacitado que ayuda a un profesional, tal como un técnico en

radiología.

Planificación del alta: la evaluación de las necesidades médicas de un paciente y la coordinación

de la atención adecuada después del alta del centro.

Procedimientos o servicios experimentales o de investigación:

(a) Cualquier droga/medicamento, producto biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo,

procedimiento, tratamiento, servicio o suministro que se utilice para el diagnóstico, evaluación o

tratamiento de una enfermedad, lesión, dolencia y otra afección de salud que CHP+ HMO

determine a su discreción única que es experimental o de investigación.

CHP+ HMO considerará que cualquier droga/medicamento, producto biológico, dispositivo,

diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o suministro es experimental o

de investigación si determina que se aplica uno o más de los siguientes criterios cuando se presta el

servicio en cuanto al uso y a los beneficios que se persiguen.


146



La droga/medicamento, producto biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo,

procedimiento, tratamiento, servicio o suministro:

No se puede comercializar legalmente en Estados Unidos sin la aprobación final de la

Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration (FDA)) o

cualquier otra agencia reguladora estatal o federal y dicha aprobación se ha concedido.

La FDA no aconseja el uso específico.

Se proporciona como parte de un protocolo de investigación clínica o ensayo clínico o se

proporciona de cualquier otra manera con la intención de evaluar la seguridad, toxicidad o

eficacia de la droga/medicamento, producto biológico, dispositivo, diagnóstico, producto,

equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o suministro; o está sujeto a la revisión y

aprobación de una Junta de Revisión Institucional (Institutional Review Board (IRB)) u otro

organismo con funciones similares.

Se proporciona de conformidad con documentos de consentimiento informado que describen

la droga/medicamento, producto biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo,

procedimiento, tratamiento, servicio o suministro como experimental o de investigación, o

de otra manera indican que se está evaluando la seguridad, la toxicidad o la eficacia de la

droga/medicamento, producto biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo,

procedimiento, tratamiento, servicio o suministro.

(b) Aunque un servicio no se considere experimental o de investigación según los criterios de la

subsección (a), de todas maneras CHP+ HMO lo puede considerar experimental o de investigación.

Para determinar si un servicio es experimental o de investigación, CHP+ HMO considerará la

información descrita en la subsección (c) y evaluará todo lo siguiente:

Si la evidencia científica es conclusiva en cuanto al efecto del servicio en los resultados

sobre la salud.

Si la evidencia demuestra que el servicio mejora los resultados netos sobre la salud de la

población total para la cual se puede destinar el servicio como cualquier alternativa

establecida.

Si la evidencia demuestra que se ha demostrado que el servicio mejora los resultados netos

sobre la salud de la población total para la cual se puede destinar el servicio en condiciones

normales de la práctica médica fuera de los entornos de investigación clínica.

(c) La información que CHP+ HMO considera o evalúa para determinar si una droga/medicamento,

producto biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio

o suministro es experimental o de investigación en virtud de las subsecciones (a) y (b) puede incluir

uno o más de los aspectos de la siguiente lista, que no es completa:

ensayos clínicos aleatorizados y controlados publicados en una revista de autoridad, revista

médica revisada por pares en Estados Unidos o revista científica


147



evaluaciones de asociaciones médicas nacionales, paneles de consenso y otros organismos

de evaluación tecnológica

documentos publicados o presentados ante la FDA u otra agencia federal, estatal o local con

autoridad para aprobar, regular o investigar el uso de la droga/medicamento, producto

biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o

suministro

documentos de una IRB u otro organismo similar que tenga sustancialmente la misma

función

documentos de consentimiento utilizados por los proveedores tratantes, otros profesionales

médicos o instalaciones o por los proveedores tratantes, otros profesionales médicos o

instalaciones que estudien sustancialmente la misma droga/medicamento, producto

biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o

suministro

protocolos escritos utilizados por los proveedores tratantes, otros profesionales médicos o

instalaciones o por los proveedores tratantes, otros profesionales médicos o instalaciones

que estudien sustancialmente la misma droga/medicamento, producto biológico, dispositivo,

diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o suministro

las opiniones de los proveedores de consulta y otros expertos en el campo

(d) CHP+ HMO tiene autoridad y discreción única para identificar y evaluar toda la información y

determinar todas las preguntas respecto a que una droga/medicamento, producto biológico,

dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o suministro sea

experimental o de investigación.

Prótesis: un dispositivo que reemplaza total o parcialmente una parte del cuerpo.

Proveedor: una persona o centro que CHP+ HMO reconoce como proveedor de atención médica y

cumple con una o más de las siguientes descripciones:

Centro proveedor: un centro proveedor para pacientes hospitalizados y ambulatorios,

según se define a continuación:

o Centro proveedor para pacientes ambulatorios: es un centro de diálisis, una agencia

de atención médica en el hogar u otro centro proveedor, tal como un centro de cirugía

ambulatoria (no un hospital, centro de tratamiento por abuso de sustancias ni un centro

de tratamiento residencial) reconocido por CHP+ HMO, con licencia o certificado para

proporcionar los servicios de atención médica designados por el estado o la jurisdicción

en que se proporcionen los servicios. Los servicios de esos proveedores deben estar

incluidos entre los servicios cubiertos por este plan y están sujetos a la revisión de una

autoridad médica nombrada por CHP+ HMO.


148



o Centro proveedor para pacientes hospitalizados: es un hospital, centro de

tratamiento por abuso de sustancias, centro residencial, centro de cuidados paliativos,

centro de enfermería especializada u otro centro que CHP+ HMO reconozca como

proveedor de atención médica. Estos centros proveedores se llaman colectivamente

centro proveedor o por separado, centro proveedor de tratamiento por abuso de

sustancias.

Proveedor profesional: un proveedor que tiene licencia u otro tipo de autorización del

estado o de la jurisdicción en la que se proporcionan los servicios de atención médica

designados. Para que los beneficios sean pagaderos, los servicios de un proveedor deben

estar dentro del alcance de la autoridad que le confiere la licencia y estar cubiertos por este

plan. Esos servicios están sujetos a la revisión de una autoridad médica nombrada por CHP+

HMO. Otros proveedores profesionales pueden ser, entre otros, enfermeras parteras

certificadas, dentistas, optometristas y enfermeras anestesistas registradas. Los servicios de

esos proveedores deben estar incluidos entre los servicios cubiertos por este certificado y

están sujetos a la revisión de una autoridad médica nombrada por CHP+ HMO.

Proveedor de atención primaria (PCP): el proveedor apropiado con licencia y credenciales que

tiene contrato con CHP+ HMO para supervisar, coordinar y proporcionar atención inicial y básica a

los miembros de CHP+ HMO, iniciar una referencia para atención de un especialista y mantener la

continuidad de atención del paciente.

Proveedor de CHP+ HMO: también se conoce como proveedor de la red. Es un profesional

proveedor de atención médica o un centro (por ejemplo, un proveedor, un hospital o una agencia de

salud en el hogar) que tiene contrato con CHP+ HMO para proporcionar servicios a los miembros

de CHP+ HMO. Los proveedores de la red aceptan facturar directamente a CHP+ HMO los

servicios prestados y aceptan el monto de pago de CHP+ HMO (proporcionado de acuerdo con las

disposiciones del contrato) y el copago del miembro como el pago total de los servicios cubiertos.

CHP+ HMO paga directamente a los proveedores de la red. CHP+ HMO puede agregar, cambiar o

eliminar proveedores específicos a su discreción o recomendar a un proveedor específico para la

atención especializada, según sea médicamente necesario para el miembro.

Proveedor de la red: un proveedor contratado por CHP+ HMO para proporcionar servicios a los


Proveedor fuera de la red: un proveedor de atención medica con la debida licencia que no tiene

contrato con CHP+ HMO para proporcionar servicios a los miembros de CHP+ HMO. Es posible

que CHP+ HMO no cubra los servicios prestados por un proveedor fuera de la red, a menos que se

obtenga una autorización previa. Un miembro puede ser responsable de pagar los servicios

proporcionados por un proveedor fuera de la red, a menos que se indique lo contrario en este folleto

de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO, o que CHP+ HMO apruebe (autorice) una

referencia del PCP del miembro.


149



Queja: una expresión oral o escrita de insatisfacción con los servicios de CHP+ HMO o las

prácticas de un proveedor de la red, de naturaleza médica o no médica. Algunas veces se le llama

reclamo.

Queratocono: protuberancia de la córnea con forma de cono.

Quimioterapia: terapia con medicamentos que se administra como tratamiento de afecciones

malignas y enfermedades de ciertos sistemas del cuerpo.

Reclamo: una expresión de insatisfacción con los servicios de CHP+ HMO o las prácticas de un

proveedor de la red, de naturaleza médica o no médica. Algunas veces se le llama queja.

Rehabilitación médica para pacientes hospitalizados: atención que incluye por lo menos tres (3)

horas de terapia, por ejemplo, terapia del habla, terapia respiratoria, terapia ocupacional y/o terapia

física y con frecuencia alguna terapia del fin de semana. La rehabilitación médica para pacientes

hospitalizados por lo general se proporciona en una sección de rehabilitación de un hospital o en un

centro independiente. Algunos Centros de servicios de enfermería especializada tienen camas de

“rehabilitación”.

Rehabilitación subaguda: atención que incluye un mínimo de una hora de terapia cuando un

paciente no tolera o no requiere tres horas de terapia al día. Por lo general la rehabilitación

subaguda se proporciona en un centro de enfermería especializada.

Referencia: CHP+ HMO considera que una referencia es una comunicación clínica entre un

proveedor de atención primaria (PCP) y el proveedor especialista para fines de la continuidad de la

atención, la planificación del tratamiento y para proporcionar un entorno médico. Las visitas al

consultorio de los especialistas no participantes requiere una autorización previa de CHP+ HMO y

se considerarán por casos individuales en cuanto a las necesidades clínicas particulares.

Residente: una persona que mantiene su domicilio legal dentro del estado de Colorado, que se

supone, para fines de este acuerdo, que tiene su residencia principal en el estado, de acuerdo con

tres de las siguientes evidencias:

pago del impuesto sobre la renta de Colorado

empleo en Colorado, que no sea un empleo temporal que se proporciona normalmente a los

estudiantes

propiedad de bienes raíces residenciales en Colorado

tarjeta de identificación o licencia de conducir del estado

aceptación de futuro empleo en el estado de Colorado

vehículo registrado en Colorado


150



registro electoral de Colorado

factura de teléfono o servicios de Colorado

Revisión de utilización: un conjunto de técnicas formales que utilizan los criterios estandarizados

para supervisar el uso o evaluar la necesidad clínica, la idoneidad, la eficacia o la eficiencia de los

servicios, procedimientos o entornos de atención médica. Las técnicas incluyen revisiones

ambulatorias, revisiones prospectivas, segundas opiniones, certificaciones y revisiones

concurrentes, administración de la atención, planificación del alta y/o revisiones retrospectivas. La

revisión de utilización también incluye las revisiones para determinar la cobertura. Se basa en que el

procedimiento o el tratamiento se considere experimental/de investigación en determinadas

circunstancias (excepto si se excluye específicamente en este folleto de Beneficios para los

miembros de CHP+ HMO) y la revisión de las circunstancias médicas de un miembro, cuando dicha

revisión es necesaria para determinar si se aplica una exclusión en determinada situación.

Segunda opinión: una visita a otro proveedor profesional (después de una primera visita a un

proveedor diferente) para revisar la opinión del primer proveedor respecto a una cirugía o un

tratamiento propuesto.

Segunda opinión quirúrgica: un mecanismo que utilizan las organizaciones de atención

administrada para reducir las cirugías innecesarias al animar a las personas a obtener una segunda

opinión antes de someterse a cirugías electivas. En algunos casos, CHP+ HMO puede pedir una

segunda opinión antes de una cirugía electiva específica.

Servicios auxiliares: servicios y suministros (además de los gastos de habitación) que cobran los

hospitales y otros centros. Estos servicios incluyen, pero no se limitan a los siguientes:

uso de una sala de operaciones, una sala de recuperación, salas de tratamiento y equipo

relacionado; unidades de cuidados intensivos y coronarios.

drogas/medicamentos y fármacos, productos biológicos (medicamentos a base de

organismos vivos y sus productos) y farmacéuticos.

suministros médicos (vendajes y suministros, bandejas estériles, yesos y tablillas utilizadas

en lugar de yeso).

equipo médico duradero de propiedad del centro que se utilice durante una admisión

cubierta.

servicios terapéuticos y de diagnóstico.

costos y administración del procesamiento, transporte y manipulación de sangre.

anestesia: hay 2 tipos diferentes de anestesia:


151



o anestesia general, también conocida como anestesia corporal total, que provoca

inconsciencia al paciente o lo duerme durante un período de tiempo.

o anestesia regional o local que provoca pérdida de la sensación o adormecimiento en un

área específica sin causar pérdida de la consciencia y por lo general se inyecta con un

medicamento anestésico local como Lidocaína. La anestesia debe ser administrada por

un proveedor o enfermera anestesista registrada certificada (CRNA).

Servicios cosméticos: servicios o cirugía que se realizan en una característica física para mejorar la

apariencia de una persona.

Servicios cubiertos servicios, suministros o tratamientos que son:

médicamente necesarios o incluidos específicamente de otra manera como beneficios en

virtud de este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.

dentro del alcance de la licencia del proveedor que realiza el servicio.

prestados mientras está vigente la cobertura en virtud de este folleto d Beneficios para los


no experimentales/de investigación y no están excluidos ni limitados de otra manera en el

folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO, ni por alguna enmienda que se

haya realizado al folleto ni por alguna cláusula adicional.

autorizados previamente por CHP+ HMO si requiere autorización previa de CHP+ HMO.

Servicios de acupuntura tratamiento de una enfermedad o afección mediante la inserción de agujas

especiales en vías nerviosas específicas con fines terapéuticos. La colocación de las agujas varía

según la enfermedad o la afección que se trate.

Servicios de audiología: las pruebas que se realizan para trastornos de la audición a través de la

identificación y evaluación de la pérdida de la audición.

Servicios de diagnóstico: pruebas o servicios ordenados por un proveedor para determinar la causa

de una enfermedad.

Servicios de enfermería privada: servicios que requieren de la capacitación, juicio y habilidades

técnicas de una enfermera registrada (RN) que ejerce activamente o de una enfermera practicante

certificada (LPN). El proveedor tratante debe recetar esos servicios para el tratamiento médico

continuo de la afección.

Servicios de laboratorio y de patología: procedimientos de prueba requeridos para el diagnóstico

o el tratamiento de una afección. Por lo general, estos servicios implican el análisis de una muestra

de tejido u otro material que se ha extraído del cuerpo.


152



Servicios de maternidad: servicios requeridos por un paciente para el diagnóstico y la atención

durante el embarazo, las complicaciones del embarazo y el parto. Los servicios de parto incluyen:

parto vaginal normal

parto por cesárea

terminación espontánea del embarazo antes de llegar a término

terminación terapéutica o electiva de un embarazo, cuando la terminación se realice para

preservar la vida de la madre o si el embarazo es el resultado de una violación o incesto

Servicios de rayos X y radiología: servicios que incluyen el uso de equipo de radiología, medicina

nuclear y ultrasonido para obtener imágenes visuales de las estructuras y órganos internos del

cuerpo y la interpretación de esas imágenes.

Servicios de salud en el hogar: también se llama atención médica en el hogar. Son servicios de

enfermería profesional, de ayuda de enfermería certificada, suministros médicos, equipo y aparatos

adecuados para su uso en el hogar y terapia física, ocupacional, patología del habla y servicios de

audiología proporcionados por una agencia de salud en el hogar a los miembros elegibles, que

tienen un plan de atención en su lugar de residencia.

Servicios de salud reproductiva: servicios que incluyen exámenes de Papanicolaou, pélvicos y de

los senos, pruebas y tratamiento de ITS/VIH, educación para la salud, asesoría y una variedad de

opciones de anticonceptivos, incluyendo la abstinencia (planificación familiar).

Servicios dentales: servicios realizados para el tratamiento de afecciones relacionadas con los

dientes o las estructuras de soporte de los dientes.

Servicios fuera del área: servicios cubiertos proporcionados a un miembro de CHP+ HMO cuando

se encuentra fuera del área de servicio. También consulte Área de servicio de CHP+ HMO.

Servicios quiroprácticos un sistema de terapia en la que se considera que las enfermedades son el

resultado del funcionamiento anormal del sistema nervioso. Este método de tratamiento por lo

general involucra la manipulación de la columna vertebral y el ajuste específico de las estructuras

del cuerpo.

Sobrepeso/obesidad: peso en relación con la altura arriba del 95.° percentil o índice de masa

corporal (BMI) arriba del 95.° percentil. La obesidad infantil tiene consecuencias a largo plazo que

se convierten en grandes problemas de salud más adelante en la vida. Los planes de tratamiento son

programas estándar de manejo del peso pediátrico con supervisión médica de los profesionales

médicos y rara vez se recurre a intervenciones quirúrgicas o farmacológicas, debido a los efectos

secundarios a largo plazo de estos tratamientos.


153



Suministros médicos: artículos (excepto los medicamentos recetados) necesarios para el

tratamiento de una enfermedad o lesión.

Tarjeta de identificación (ID): la tarjeta que CHP+ HMO proporciona a los miembros de CHP+

HMO que contiene información como el nombre del miembro, el número de identificación, el PCP

y el monto de copago (si corresponde). También se conoce como tarjeta de identificación de

miembro de CHP+ HMO.

Terapia de manipulación osteopática (OMT): una modalidad práctica para evaluación,

diagnóstico y tratamiento utilizando la palpación de los tejidos corporales y el sistema

musculoesquelético con una variedad de técnicas que involucran la fascia, los músculos y las

articulaciones para ayudar a resolver las lesiones musculoesqueléticas agudas y crónicas.

Terapia de radiación: uso de rayos X, radón, cobalto, betatrón, telocobalto, isótopos radioactivos y

similares para el tratamiento de enfermedades malignas y otras afecciones médicas.

Terapia del habla (también llamada patología del habla): servicios que se utilizan para el

diagnóstico y el tratamiento de trastornos del habla y del lenguaje. Un patólogo del habla/lenguaje

con licencia y acreditado debe realizar la terapia del habla.

Terapia física: el uso de agentes físicos para tratar una discapacidad ocasionada por una

enfermedad o lesión. Los agentes físicos incluyen calor, frío, corriente eléctrica, ultrasonido,

radiación ultravioleta, masajes y ejercicios terapéuticos. Un proveedor o un terapeuta físico

registrado debe realizar la terapia física.

Terapia fría: la aplicación de frío para reducir la hinchazón, el dolor o el espasmo muscular.

Terapia ocupacional: el uso de técnicas educativas y de rehabilitación para mejorar la capacidad

funcional para vivir independientemente de un paciente. La terapia ocupacional requiere que un

terapeuta ocupacional (OT) acreditado o un asistente de terapia ocupacional (COTA) certificado

realice la terapia.

Trasplante de órganos: un proceso quirúrgico que implica la extracción de un órgano de una

persona para colocarlo en otra persona. El trasplante también puede ser la extracción de sustancias

corporales, tales como células madre o médula ósea con el fin de dar tratamiento y reimplantar el

órgano o tejido extraído a la misma persona. Los beneficios de trasplante de órganos que se

proporcionan a los miembros de CHP+ HMO pueden estar sujetos a un beneficio máximo vitalicio.

Ultrasonido: una técnica de imágenes radiológicas que utiliza ondas de sonido de alta frecuencia

para obtener una imagen visual de los órganos internos del cuerpo o del feto de una mujer

embarazada.


154



Unidades de atención especial: áreas especiales de un hospital con personal altamente calificado y

equipo especial para proporcionar cuidados intensivos, con tratamiento y observación constante.

Visita de niño sano: una visita a un proveedor, que incluye los siguientes componentes: examen

físico adecuado a la edad, historial, orientación anticipada y educación (por ejemplo, examinar el

funcionamiento y la dinámica de la familia, orientación para la prevención de lesiones, discusión de

problemas de la dieta, revisión de conductas apropiadas para la edad, etc.) y evaluación del

crecimiento y el desarrollo. Para niños mayores, una visita de niño sano también incluye orientación

sobre seguridad y educación para la salud.

Formulario de quejas de los miembros de CHP+ HMO

Información del miembro:

Nombre del miembro: _________________________________________________________

N.° de identificación del Estado o de CHP+ HMO___________________________________

Nombre del DCR (Representante designado del cliente) del miembro o tutor si corresponde:

___________________________________________________________________________

Teléfono de contacto: _________________________________________________________

Descripción de la inquietud: (Si es necesario, agregue otra página o escriba en la parte de atrás).

___________________________________________________________________________

Fecha del o los incidentes: ____________________________________________________ Personas o proveedores involucrados:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Detalles: (Si es necesario, agregue otra página o escriba en la parte de atrás).

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Envíelo por correo a Colorado Access a la siguiente dirección:

CHP+ HMO Grievance and Appeals Department

P.O. Box 17950


Si necesita más información, puede llamar a Servicios al cliente al (303) 751-9021 o al 1-888-214-

1101 (llamada gratuita).

Formulario de Representante designado del cliente

Envíe por correo el formulario lleno a: Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda

Colorado Access para llenar el formulario, llámenos al

P.O. Box 17950 (303) 751-9021 o al 1-888-214-1101 (llamada gratuita)

Denver, CO 80217-0950

Miembro: _______________________________________________________________

Representante autorizado: __________________________________________________

Relación con el miembro: __________________________________________________

Dirección del representante: _________________________________________________

________________________________________________________________________

Número de teléfono del representante: _________________________________________

Por este medio nombro a la persona que se indica arriba para que actúe como mi Representante

designado del cliente para todos los fines relacionados con mi queja y/o apelación.

___________________________________ ______________________________

Firma del miembro Fecha de hoy

También autorizo a CHP+ HMO para divulgar a mi Representante designado del cliente cualquier

registro médico o información personal que se relacione con mi queja o apelación. Esta autorización

entrará en vigencia el día que la firme y continuará vigente hasta que mi queja o apelación se cierre

formalmente. Entiendo que en cualquier momento puedo llamar o escribir a CHP+ HMO para

cancelar esta autorización. También entiendo que si cancelo mi autorización, CHP+ HMO no puede

revertir ninguna divulgación que ya haya hecho basándose en esta autorización.

___________________________________ ______________________________

Firma del miembro Fecha de hoy

Child Health Plan Plus (CHP+)ofrecido por Colorado Access

Folleto de los Beneficios del Miembro3b0c642hkugknal3z1xrpau1-wpengine.netdna-ssl.com/...If you need this document in large print, Braille, other formats, or languages, or read aloud,

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