1 Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband Psych-Entgeltsystem – quo vadis? Perspektive des GKV-Spitzenverbandes DGPPN-Kongress 2011 Berlin, 26.11.2011 Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband 2 Gang der Handlung 1 17d-Entwicklungsschritte 2 Tages-, Fall- und Zeitpauschalen 3 Das PIA-Problem 4 Das Psych-Entgeltgesetz 5 Nächste Schritte
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Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
Psych-Entgeltsystem – quo vadis?
Perspektive des GKV-Spitzenverbandes
DGPPN-Kongress 2011Berlin, 26.11.2011
Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband 2
Gang der Handlung
1 17d-Entwicklungsschritte2 Tages-, Fall- und Zeitpauschalen 3 Das PIA-Problem4 Das Psych-Entgeltgesetz5 Nächste Schritte
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Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
Psychiatrische Pflegesätze
Ab g e re c hne t e P f le g e sät z e v o llst . B e hand lung in 2010
2000 4000 6000
100120140160180200220240260280300320340360380
in Ts d . Tagen
Allgemeine Psychiatrie
Ab g e re c hne t e P f le g e sät z e v o llst . B e h and lung in 2010
2000 4000 6000
100
120
140
160
180
200
220
240
260
280
300
320
340
360
380
in Ts d. Tagen
Psychosomatik
A b g e re c hne t e P f le g e sätz e v o llst . B e hand lung in 2010
2000 4000 6000
100
120
140
160
180
200
220
240
260
280
300
320
340
360
380
in Ts d. Tagen
Kinder- undJugendpsychiatrie
Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
Teilstationäre Pflegesätze
Vollstationär
teilstationär
Absch lag te i lstationäre r Be handlung in € und in %
34,9%
29,2%
32,7%
0 € 20 € 40 € 60 € 80 € 100 €
Allgemeine Psychiatrie
Kinder- undJugendpsychiatrie
Psychosomatik
Quelle: GKV-Spitzenverband, eigene Auswertung, voll- und teilstationäre Behandlung im Engeltbereich des § 17d, Mittelwert der Differenz zwischen den mittleren abgerechneten Tagessätzen in 2010 (Differenzen auf Ebene der KH)
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Zeitplan
è Zeitplan (Stand 05-2011)þ 2009 Vereinbarung der Grundstrukturenþ 2010 Psych-PV-Doku, OPS-Erweiterung¨ 2011 Datenerhebung, Begleitforschung¨ 2012 Kalkulation, Katalogvereinbarung¨ 2013 Budgetneutrale Einführung
è gesondertes Gesetzgebungsverfahren für¨ Rechtliche Rahmenbedingungen ab 2013
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Kodierquantität Diagnosen (Anteil in % aller Fälle)
Quelle: Statistisches Bundesamt, Fachserien 12 Grunddaten der Krankenhäuser abgefragt über gbe-bund.de
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Arbeitsteilung: Behandlungsfälle in 17 d und 17 b
Quelle: Datensatz gemäß § 301 SGB V 2008 (drei Kassenarten)
F01 Vaskuläre Demenz
F10 Psychische und Verhaltens-störungen durch Alkohol
F20 Schizophrenie
F31 Bipolare affektive Störung
F50 Essstörungen
G30 Alzheimer-Krankheit
G40 Epilepsie
Summe über alle F-Diagnosen
Summe über alle Diagnosen (F-Diagnosen & G20, G30, G40, G47)
17b-Fä lle 17d-Fä lle
20% 40% 60% 100%80%
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Krankenhausfälle je Patient
0% 20% 40% 60% 80% 100%
F10F20F32F33F43F19F60F25F11F05F06F31F41G30F92
Vers
iche
rte
1 2 3 4 5 6 und mehr
Quelle: Auswertung GKV-Spitzenverband von Abrechnungsdaten für 2008 (ca. 80% aller GKV-Versicherten) vollstat. Fälle mit Hauptdiagnose F* G20 G30 G40 G47 im Entgeltbereich nach § 17d KHG.Hinweis: Weitere Psychiatriefälle sind bei der Klassifizierung der Versicherten berücksichtigt, nicht jedoch in der Anzahl der Fälle und Behandlungstage.
Häufigkeit weiterer vollstationärer psychiatrischer Aufenthalte bei Patienten mit psychiatrischer Hauptdiagnose (Top 15 nach Fallzahl)
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Gesonderte Vertragsformen(„Regionalbudgets“, …) è Modellprojekte mit Regionalbudgets zeigen ambulantes
Potential und alternative Behandlungskonzepte auf
è Aber zwingend Regelungen für:– Herauslösung aus der Landesentgeltsumme– Aufrechterhaltung der Kodierung – Einhaltung bundeseinheitlicher qualitätssichernder
Maßnahmen
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Volumina–Veränderungen in den Behandlungssettings nach Einführung eines regionalen Psychiatriebudgetsim Kreis Steinburg
Anmerkungen zur Anreizwirkung alternativer Abrechnungspauschalenè Nicht alle psychiatrischen Krankheiten sind gleich. Wahrscheinlich
wird es ein Nebeneinander von Tages-, Fall- und möglicherweise auch Zeitpauschalen geben.
è Wer Jahrespauschalen will, muss den Kreis der „unheilbar psychisch Kranken“ definieren.
è Regionalbudgets sind für bestimmte Regionen denkbar, aber auch sie müssen „leistungsgerecht“ sein. Abgerechnet würde mit dem gleichen bundesweit gültigen Pauschalensystem.
è Erster Schritt für „sektorübergreifende“ Modelle ist immer die Transparenz der ambulanten Leistungen – und ihr Zusammenhang mit den stationären Fällen.
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Gemeindeferne Psychiatrie
Psychiatrische Einrichtungen mit:
- mehr als 2.000 Fällen
- mehr als 50 % der Patienten aus Entfernung > 20 km
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Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
Gemeindeferne Psychiatrie (1/2)
62%Westfälische Klinik für Psychiatrie Warstein2363%Fachklinik Breklum für Psychiatrie und Psychosomatische Erkrankungen2263%Zentrum für Psychiatrie Bad Schussenried2163%Westfälische Klinik für Psychiatrie und Neurologie Lengerich20
63%Landesfachkrankenhaus für Psychiatrie und Neurologie Mühlhausen1965%Bezirkskrankenhaus Bereich Psychiatrie Günzburg1865%Nervenkrankenhaus Schloß Werneck1766%Westfälische Klinik für Psychiatrie Marsberg16
67%Fachkrankenhaus für Neurologie und Psychiatrie Jerichow1567%St.-Rochus-Hospital Telgte1467%Fachklinik für Psychiatrie-Neurologie-Rehabilitation Neustadt1370%Bezirkskrankenhaus Ansbach12
77%Landesfachkrankenhaus für Psychiatrie und Neurologie Hildburghausen778%Krankenhaus f. Psychiatrie und Neurologie Lohr679%Bezirkskrankenhaus Mainkofen Deggendorf585%Münsterklinik Zwiefalten486%Bezirkskrankenhaus Gabersee Reitmehring3
91%Klinik Lahnhöhe Lahnstein295%Psychosomatische Klinik Bad Bramstedt1
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Gemeindeferne Psychiatrie (2/2)
50%Nervenklinik Schwerin4650%Bezirkskrankenhaus Regensburg4551%Zentrum für Psychiatrie Emmendingen4451%Psychiatrische Fachklinik Engelthal43
51%Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Neurologie Großschweidnitz4251%Fachklinik Schleswig4152%Sächsisches Krankenhaus für Psychiatrie und Neurologie Arnsdorf4052%Bezirkskrankenhaus Landshut39
53%Landesfachkrankenhaus für Psychiatrie und Neurologie Stadtroda3853%Niedersächsisches Landeskrankenhaus Wehnen Bad Zwischenahn3753%Landesklinik Nordschwarzwald Calw3653%Evangelisches Krankenhaus Bethanien Greifswald35
1 17d-Entwicklungsschritte2 Tages-, Fall- und Zeitpauschalen 3 Das PIA-Problem4 Das Psych-Entgeltgesetz5 Nächste Schritte
Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
PIA-Vergütung nach Bundesländern
434418GesamtEinzelverträge + landesweitLeistungskatalog analog Bayern und Quartalspauschalen1411ThüringenEinzelverträgeQuartalspauschale(+ EBM, +Tagespauschale)2227Schleswig-HolsteinEinzelverträge + landesweitQuartalspauschalen (Leistungskatalog analog Bayern198Sachsen-AnhaltlandesweitLeistungskatalog analog Bayern2528SachsenEinzelverträgeQuartalspauschale (gesondert Notfallbehandlung)77SaarlandEinzelverträgeQuartalspauschale2526Rheinland-PfalzEinzelverträgeQuartalspauschalen9283Nordrhein-Westfalenlandesweitgestaffelte Quartalspauschalen2932NiedersachsenlandesweitLeistungskatalog analog Bayern99Mecklenburg-Vorpneinzeln je OrganisationQuartalspauschalen3647HessenEinzelverträgeQuartalspauschalen1213HamburgEinzelverträgeQuartalspauschale (einmalige Behandlung, Notfall)76BremenlandesweitQuartalspauschalen1821BrandenburgEinzelverträgeQuartalspauschalen1818BerlinlandesweitLeistungskatalog4639BayernEinzelverträgeQuartalspauschale (Einmalkontakt/Mehrfachbeh.)5543Baden-Württemberg
Vergütungshöhe landesweit oder Einzelverträge?VergütungFachkliniken
und Fachabt.Anzahl der PIA
Quelle: Gesundheitsministerkonferenz 2007, Vergütung: eigene Erhebung des GKV-Spitzenverbandes 2010
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Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
unterwww.gkv-spitzenverband.de/
KH_Psychiatrie_PIA_Dokumentation.gkvnet
PIA-Dokumentation
Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
„Bayern classic“
rot markiert:häufig abgerechnete Leistungen in drei ausgewerteten PIA aus Bayern 2010
L e is tu ng s a r t Min u t en Ä rz t eP s yc h o l oge n
è Änderungsantrag 26 (23.11.2011) zu Artikel 1 Nummer 80 (§ 295 SGB V)
è Vereinbarung einer bundeseinheitlichen PIA-Dokumentationbis 30.04.2012. Außerdem Einigung auf Datentransfer und Abarbeitung des 17d-Prüfauftrages. Vollerhebung, ggf. auch Stichprobe.
è Bei Nichteinigung Entscheidung der Schiedsstelle innerhalb von sechs Wochen.
Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband 26
Gang der Handlung
1 17d-Entwicklungsschritte2 Tages-, Fall- und Zeitpauschalen 3 Das PIA-Problem
4 Das Psych-Entgeltgesetz
5 Nächste Schritte
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27Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
Grundsätze des GKV-SV zum Ordnungspolitischen Rahmen (I)1. zügiger Umstieg auf die leistungsbezogene Vergütung
(längere budgetneutrale Entwicklungsphase notwendig)2. Vielfalt von Vergütungsformen (Tages-, Fall-, Zeitpauschalen)
auf Basis eines einheitlichen Relativgewichtssystems3. PIA: bundesweit nach Leistung differenzierte Vergütung,
Zuordnung in den spezialärztlichen Bereich(ab 2012 bundeseinheitliche Dokumentation)
4. einheitliches Krankenhausvergütungssystem(Ergänzung des KHEntgG um Psych-Regelungen)
5. langfristig einheitlicher Landesentgeltwert für Psychiatrie und Somatik
28Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
Grundsätze des GKV-SV zum Ordnungspolitischen Rahmen (II)6. alternative Vergütungsformen (Regionalbudgets) bei
Ausgliederung aus dem Landesentgeltvolumen ermöglichen
7. keine selektivvertraglichen Modelle in der psychiatrischenVersorgung
8. kostenneutrale Konvergenz sicherstellen(Fehler bei DRG-Einführung vermeiden)
9. sektorenübergreifende Qualitätssicherung und stärker medizinisch geprägte Prozedurenklassifikation
10.Wahrung der Beitragssatzstabilität über den Landes-entgeltwert unter Berücksichtigung von Zusatzbeiträgen
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Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
Gesetzestechnischer Vorgangè Außerkraftsetzung der BPflVè Ergänzung von Regelungen für den Bereich der
psychiatrischen Versorgung im KHEntgGè Bereinigung der zu stark fallbezogenen Formulierungenè Anfügen von Übergangsregeln in das KHEntgG
è Erweiterung des Landesbasisfallwertes und des Volumens der Bewertungsrelationen um das Spektrum psychiatrischer Krankheiten
Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
Alles ist relativ!è Grundsätzlicher Tagesbezug im neuen Entgeltsystemè Tagesbezug generiert mehr Tage – und das ist schlecht für
Versicherte und Kassen.è Ziel: Ausdifferenzierungen des Vergütungssystems
Tages-, Fall- und Zeitpauschalenè Alle Vergütungsformen sind gleichzeitig in einem
Relativgewichtssystem abbildbar.è Auch im DRG-System gibt es tages- und fallbezogene
Relativgewichte.
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Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
Legende: Psych-KH Somatik-KH
Konvergenz zum Landesentgeltwert
è Konvergenz an ein gemeinsames landesbezogenes Preisniveau der Somatik und Psychiatrie (Landesentgeltwert)
Ambulantes Operieren im KH Psychiatrische Institutsambulanzen Vor- und nachstationäre KrankenhausbehandlungSozialpädiatrische Zentren Ambulante Behandlung im KH (§ 116 b SGB V)
Dynamik§ 116 b SGB V
Quelle: KJ1, eigene Darstellung
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Ausgaben "Ärztliche Behandlung" ca. 30 Mrd. €
Hausärztliche Versorgung
Spezial-ärztliche
Versorgungca. 4-5 Mrd. €
Fachärztliche Versorgung
Verhältnis der Ausgaben im spezialärztlichen Bereichè Krankenhäuser è niedergelassener Bereich
Ambulanter Bereich (2009) in Mio. €Ambulantes Operieren im KH 630Psychiatrische Institutsambulanzen 387Vor- und nachstationäre KH-behandlung 290Sozialpädiatrische Zentren 164Ambulante Behandlung im KH (§ 116 b) 37Stundenfälle 230Teilstationäre Behandlung - Somatik 775Teilstationäre Behandlung - Psychiatrie 543Notfallambulanzen 380Hochschulambulanzen 540Summe 3.976
Quelle : KJ 1 Statistik, Daten gem. § 21 KHEntgG sowie Schätzungen des GKV-SV
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G-BA-Parität (Verhandlung auf Landes- und Bundesebene)
GKV
LKG
KV
Patienten Länder …Ärzte-kammern
Beteiligte (nicht stimmberechtigt)
unparteiischer Vorsitzender
(stimmberechtigt)
stimmberechtigteMitglieder
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Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
Regionale Verteilung der durchschnittlichen Anzahl an Bestimmungen pro Krankenhaus
Quelle: Umfrage des GKV-Spitzenverbandes (2011), eigene Darstellung
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§ 116 b im GKV-VStGè Änderungsantrag 12 (23.11.2011) zu Artikel 1 Nummer 44
(§ 116 b SGB V)
è „§ 116 b Ambulante spezialfachärztliche Versorgung“
è gleicher Rechtsrahmen für Krankenhausambulanzen und Vertragsärzte
è Zulassungsanspruch („Wer kann, der darf.“) Keine Bedarfsplanung. Dreiseitige Landesausschüsse in G-BA-Parität.
è Überarbeitung der G-BA-Konkretisierungen in 2012
è Keine(!) Einbeziehung von „spezialärztlichen“ § 115 b-Leistungen
Erste Kommentierungè Der Umstieg erfolgt nie zum 01.01. – das war schon bei der
DRG-Einführung gelogen.
è Der reale Umstieg wird fast bis zum Ende der vierjährigen budgetneutralen Phase dauern.
è Die Optionsjahre schaffen ein nicht-lernendes System. Nur die flächendeckende Anwendung schafft flächendeckendes Lernen.
è Über die Länge der Konvergenzphase sollte man reden, wenn der Konvergenzbedarf ersichtlich ist.
Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
Nichts vom DRG-Umstieg gelernt!è Der Rightcoding wirkt (außer bei Mehrerlösausgleichen) nach
wie vor erlössteigernd.
è Es wird wieder mal eine Divergenzlücke geben. (Landesentgeltwert entspricht nicht dem Durchschnitt der Hauswerte).
è Konvergenzschritte sollten am Anfang stärker als am Ende sein. Kappungsregelungen braucht man nicht.
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Modellversuche
è Regelung 1: § 16 BPlfV Modellvorhaben
§ kassenübergreifend („Vertragsparteien nach § 11“)§ wissenschaftliche Begleitung§ bis zu fünf Jahre mehr mit Zustimmung der Landesebene
è Regelung 2:§ 64 b SGB V Modellvorhaben zur psychiatrischen oder psychosomatischen Versorgung
§ kassenspezifisch§ Einbeziehung von KV möglich§ in der Regel bis zu acht Jahre§ keine reduzierte Datenlieferung§ PKV-Einbeziehung möglich
Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
Modellversuche:„Anything goes“è Breites Spektrum an Gestaltungsmöglichkeiten.
è Vorsicht: Bitte nicht wie Integrierte Versorgung!
è Lernendes System erst mit:
- Registrierungsstelle- ergänzende Datenlieferung an das InEK- standardisierte Auswertung
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Modellversuche:Bestandsaufnahme des GKV-SVè Ziel: Überblick über Psych-Modellvorhaben gewinnen
(Datenbank) und Ergebnisse für die Systementwicklung für den öffentlichen Diskurs nutzbar machen
è Durchführung: IGESErgebnisse im Frühjahr 2012
è z. B. Frage: Welche Modelle führen zu einer Verlagerung der Behandlung in den ambulanten Bereich und wie groß ist dieser Effekt?
è Bitte kooperieren!
Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
Qualitätssicherungè Vgl. § 137 SGB V Absatz 1d
è Entwicklung von Qualitätsindikatoren zur Beurteilung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität durch G-BA
è Verfahren der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung sind spätestens mit Beginn der Konvergenzphase für die Krankenhäuser verbindlich anzuwenden.
è Ergebnisse sind transparent nach außen (z. B. in Qualitätsberichten der Krankenhäuser) darzustellen.
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Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
Wann kann es zur ersten süQSkommen?
2007: Beschluss WSG2009: Beschlüsse Themen
2010: Abschlussbericht
2013: 1. Erfassungsjahr
ab 2015: Echtbetrieb
2011: Probebetrieb2012: Regelbetrieb
2014: 2. Erfassungsjahr
Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband
Beschluss deutscher Ärztetag 2011
Die Bundesärztekammer wird aufgefordert, sich dafür einzusetzen, dass den Aktivitäten des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Rahmen der sogenannten sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (süQS) Einhalt geboten wird.Die vom G-BA konzipierte und zunächst vom Bundes-gesundheitsminister gestoppte süQS ist eine Gefahr für die freie ärztliche Berufsausübung. Es handelt sich dabei um planwirtschaftliche Bestrebungen mit dem Ziel totaler Kontrolle und Normierbarkeit ärztlicher Tätigkeit. Zugleich würde die süQS den Aufbau eines weiteren monströsen Bürokratieapparates erfordern.(vgl. Link: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/114Beschlussprotokoll20110603.pdf, S. 113)