Page 1
15/08/61 1
โดยพว. วนตย หลงละเลง พยาบาลช านาญการพเศษ
พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ) , Master of Nursing Science Program in Nursing (M.N.S.) วทม. เพศศาสตร, Master of Science Program in Human Sexuality
อนมตวฒบตรผปฏบตการพยาบาลขนสง (สาขาการพยาบาลผใหญและผสงอาย), Advanced Practiced Nurse (APN)ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 3 กรกฎาคม 2561
Focus Charting Record inThammasat University Hospital
Page 2
วตถประสงคการเรยนร1. มความรความเขาใจเกยวกบมาตรฐานของระบบบนทกทางการพยาบาล
2. มความรความเขาใจเกยวกบการใชกระบวนการพยาบาล
3. สามารถน ากระบวนการพยาบาลไปประยกตใชในการปฏบตการพยาบาล ไดอยางเหมาะสมกบอาการของผปวย และบรบทของงานทรบผดชอบไดเปนอยางด
3. สามารถน ากระบวนการพยาบาลไปใชในการบนทกทางการพยาบาลไดอยางเหมาะสม โดยใชรปแบบการเขยน Focus Charting Record15/08/61 2
Page 5
การบนทกทางการพยาบาล (Nursing Documentation)
ความหมาย
• การเขยนบนทกอยางเปนลายลกษณอกษรโดยเปนภาวะสขภาพ
• ผลการประเมนอาการ ปญหาของผรบบรการ กจกรรมทพยาบาลปฏบต และผลการพยาบาลทครอบคลมทงดานรางกาย จตใจ อารมณ และสงคม
• เพอใหผรบบรการไดรบการดแลทงการรกษา การปองกนสขภาพ การสงเสรมสขภาพและการฟนฟสภาพ
• โดยมการบนทกอยางสม าเสมอและตอเนอง เพอใชเปนหลกฐานการปฏบตงานของพยาบาลและแสดงถงคณภาพการดแลผรบบรการ 15/08/61 5
Page 6
วตถประสงคของการบนทกทางการพยาบาล 1. เพอสอสารใหพยาบาลและผรวมทมทใหการดแลผรบบรการ มความร ความเขาใจในตวผรบบรการอยางชดเจนครบถวนเหมอนกนซงจะกอใหเกดการดแลผรบบรการอยางถกตองตอเนอง
2. เปนเอกสารทชวยใหเกดการเรยนรแนวทางในการใหการพยาบาล การคนหาปญหาของผรบบรการในโรคตาง ๆ ส าหรบผทเรมเขาสวชาชพพยาบาล
3. เปนขอมลในดานการศกษาวจย เพอพฒนาคณภาพของการพยาบาล
4. เปนเครองมอในการตดตามประเมนผล และเปนแนวทางในการใหการพยาบาลผรบบรการ ชวยใหมการตดตามการแกไขปญหาอยางตอเนอง
5. เปนขอมลทสามารถน ามาใชตรวจสอบคณภาพการพยาบาลได
6. เปนประโยชนในการคนหาปญหาผรบบรการและการปฏบตการพยาบาล
7. เปนหลกฐานแสดงถงกจกรรมพยาบาลในการดแลผรบบรการ 15/08/616
Page 7
ความส าคญของการบนทกทางการพยาบาล1. ขอมลทบนทกน ามาใชเพอการตดตอสอสารเกยวกบภาวะและ
ความกาวหนาในอาการผรบบรการระหวางบคลากรในทมสขภาพ
2. ขอมลทบนทกสามารถน ามารวบรวม เปรยบเทยบและประเมน
ความตองการการดแลของผรบบรการ
3. ชวยในการวางแผนการพยาบาลและใหผรบบรการไดรบการดแล
ทตอเนอง รวมทงใหผรบบรการไดรบการดแลทปลอดภย
15/08/61 7
Page 8
ความส าคญของการบนทกทางการพยาบาล 4. ชวยในการแยกแยะบทบาทของพยาบาลจากวชาชพอน
5. ใชเปนเกณฑในการจ าแนกผรบบรการ
6. ใหขอมลแกฝายบรหารเพอการวางแผน
7. น ามาใชเปนเครองมอในกระบวนการประกนคณภาพการดแลรกษาผรบบรการและเปนหลกฐานในการรบรองคณภาพบรการพยาบาลและโรงพยาบาล
8. ใชเปนหลกฐานทางกฎหมาย
9. เปนประโยชนส าหรบการศกษาและวจย
15/08/61 8
Page 9
ประโยชนของการบนทกทางการพยาบาล
1. ท าใหผรบบรการไดรบการบรการทสมบรณ ตอเนอง ถกตอง
2. ใชเปนหลกฐานทางดานกฎหมาย
3. เปนขอมลในการศกษาคนควา วจยตาง ๆ
4. เปนเครองมอในการประเมนคณภาพการปฏบตงานของบคลากร เพราะจากการบนทกจะท าใหทราบวาบคลากรมจดออนหรอความสามารถในดานใด เพอจะไดน ามาชวยเหลอและแกไขไดถกตอง
15/08/61 9
Page 10
ประโยชนของการบนทกทางการพยาบาล5. ชวยใหเกดความรวมมอในการดแลผรบบรการจากเจาหนาทหลายๆ ฝาย
6. ปองกนไมใหผรบบรการไดรบการกระท าซ า ๆ ในเรองเดมโดยไมจ าเปน เชน การซกประวต การสอน แนะน าในเรองตาง ๆ ตลอดจนการหลกเลยงการท ากจกรรมบางอยางทผรบบรการไมพงพอใจ
7. สงเสรมใหผรบบรการไดรบการดแลถกตองมากขน และชวยลดความผดพลาดทจะเกดขนจากการขาดขอมลในการประเมนปญหา
15/08/61 10
Page 11
มาตรฐานการพยาบาลกบระบบบนทกทางการพยาบาล
ขอ 1 การใชกระบวนการพยาบาลในการปฏบตการพยาบาลและการผดงครรภ ระบวา มการใชกระบวนการพยาบาลและมการบนทกรายงานการพยาบาลในการดแลผรบบรการทกรายโดยพยาบาลวชาชพ
15/08/61 11
Page 12
ขอ 5 การบนทกทางการพยาบาลและการรายงาน ระบรายละเอยด ดงน
1. การบนทกและการรายงานการพยาบาลมความครอบคลมการพยาบาลในทกระยะอยางตอเนอง ตงแตแรกรบจนถงจ าหนายโดยสรปรายงานดานการพยาบาลผรบบรการทกราย
2. การบนทกมความชดเจนในกระบวนการพยาบาลทกขนตอน
3. มการใชแบบฟอรมการบนทกทมมาตรฐานและมการพฒนาแบบบนทกใหสามารถบนทกไดอยางครบถวนและแปลผลการบนทกไดอยางแมนย า
4. ผลการบนทกสามารถสะทอนคณภาพการพยาบาลและการผดงครรภได
5. มระบบตรวจสอบคณภาพและความสมบรณของการบนทกเพอการปรบปรงอยางสม าเสมอ
15/08/61 12
Page 13
15/08/61 13
Care provision and management
Key principle of care Leadership and Management
Health promotion
Planning
Evaluation
Assessment
Implementation
Therapeutic communication & relationship
Inter- professional health care
Safe environment
Delegation &
Supervision
กรอบการดแลและการบรหารจดการ (จนตนา ยนพนธ, 2556)
Page 16
15/08/61 16
1
5
4
3
2
Page 17
15/08/61 17
• เราประเมนและดแลผปวยของเราไดดมากนอยแคใหน ? เขยนบนทกทางการพยาบาลอยางไร?
• ผลลพธทางการพยาบาลของเราเปนอยางไร ?
• เราม Direct Nursing Care มากนอยแคใหนในแตละเวร ?
Page 18
สมาคมพยาบาลไดก าหนดมาตรฐานวชาชพการพยาบาลเอาไววาจะตองไดผลลพธ 5 ประการคอ
ความปลอดภย (Safety)
การมความรความเขาใจ (Knowledge)
การปฏบตตนและการดแลตนเอง (Self-Care)
ความพงพอใจ (Satisfaction)
คาใชจาย(Cost)
ผลลพธทางการพยาบาล
Page 23
15/08/61 23
Inflammation
Cardinal signs of inflammation
Page 46
ประเดนปญหาทพบจากการจดการระบบแฟมเวชระเบยน
• การจดเรยงแบบฟอรมเวชระเบยนผปวยในหลงจากผปวยจ าหนายแลว (จดเรยงล าดบตามขอแนะน าของ สรพ. และ สปสช. เพอเปนมาตรฐานเดยวกนทวประเทศ) โดยตองเรยงล าดบวนทและเวลา (Chronological sequence) เหมอนกนทกแผนก
• 1. Admitting & Identification Section
• 2. Clinical Medical Section
• 3. Paramedical Section
• 4. Nursing Section
• 5. Discharge/Death Section
• 6. เอกสารอนๆนอกเหนอจาก แบบฟอรมขางตน 46
Page 47
ประเดนปญหาทพบจากการจดการระบบแฟมเวชระเบยน
• การตรวจสอบความเรยบรอย Nursing Record Audit โดยหวหนางาน ตามแบบประเมนคณภาพการบทกเวชระเบยนผปวยใน
• การตรวจสอบความสมบรณและคณภาพของบนทกทางการพยาบาล โดยคณะกรรมการระบบบนทกทางการพยาบาล กลมงานการพยาบาล
• ระบบบนทกทางการพยาบาลของเวชระเบยนผปวยใน ยงเหนภาพไมชดเจนในผปวยทกราย
15/08/61 47
Page 49
15/08/61 49
แต...ในความเปนจรง การบนทกทางการพยาบาลของเราเปนอยางไรไดมาตรฐานมากนอยแคใหน ผปฏบตงานมความสขในการเขยนหรอไม? ทมแพทยหรอสหสาขาวชาชพใหความสนใจอาน การบนทกของพยาบาลหรอไม?......
Page 53
รปแบบการบนทกทางการพยาบาล1. การบนทกบอกเลาเรองราว (Narrative record)
2. การบนทกโดยใชกระบวนการพยาบาล (Nursing process record)
3. การบนทกระบบชเฉพาะ (Focus charting record)
4. การบนทกโดยใชระบบปญหา (Problem oriented record)
5. การบนทกโดยใชคอมพวเตอร (Computerized Electronic Charting)
6. การบนทกโดยใชแผนการดแลผรบบรการ (Clinical pathway, Care map charting)
15/08/61 53
Page 54
15/08/61 54
ประวตรปแบบบนทก Focus Charting
• Focus Charting ไดมการพฒนาขน โดย Susan Lampe เพอใชในโรงพยาบาล Eitel Hospital เมอง Minneapolis ประเทศสหรฐอเมรกา และปจจบนเปนรปแบบบนทก ทมการน าไปใชแพรหลายในระดบชาตของสหรฐอเมรการปแบบหนง (The University of Minnesota, 2011)
Page 55
15/08/61 55
Focus charting และกระบวนการพยาบาล
• ตามมาตรฐานการบนทกทางการพยาบาลก าหนดใหบนทกตอง
สะทอนกระบวนการพยาบาล และค าถามคอ บนทกรปแบบ
Focus Charting สะทอนกระบวนการพยาบาลหรอไม ค าตอบคอ
ใช ดงแสดงในตารางเปรยบเทยบ ดงน
Page 56
15/08/61 56
Focus charting ขอมลทบนทก Nursing Process
A (Assessment) เปนการบนทกขอมลทประเมนได อาจเปนขอมลอตนย (Subjective data) หรอขอมลปรนย (Objective data) ทสอดคลองกบ focus
การประเมน Assessment
F (Focus) • การเปลยนแปลงทเกดขนกบสภาวะสขภาพหรอพฤตกรรมของ
ผปวย
• การเปลยนแปลงสภาวะ/อาการของผปวยอยางฉบพลนมความ
ผดปกตของสญญาณชพหรอเปนตวบอกเหต (trigger)
• เปนพฤตกรรมของผปวย หรอสงทยงเปนความหวงกงวลของผปวย
แตละคนในขณะนน
• เหตการณส าคญเกยวกบการดแลหรอการรกษาของผปวยโดย
เฉพาะทเกยวของกบความปลอดภยของผปวย
• การเฝาระวงหรอการชวยแกปญหาทเกยวกบการท าหนาทของ
รางกาย
• การสอนหรอการใหค าปรกษา
• การปรกษาแพทยหรอทมดแลรกษาวชาชพอนๆ ทมสวนรวมใน
การวางแผนการดแลผปวย
• สงส าคญทคนพบอนๆ ทไดจากการประเมนและการประเมนซ า
ตลอดระยะเวลาการดแลรกษา
ขอวนจฉยทางการพยาบาล/ปญหา Nursing
Diagnosis
I (Intervention) การปฏบตการพยาบาลในขณะนนหรอแผนในอนาคตทจะใหแกผปวย
เพอใหบรรลผลลพธในการดแล
การวางแผนและการปฏบตการพยาบาล (Plan
and Implementation)
E (Evaluation) การตอบสนองของผปวย/ ผรบบรการตอการดแลรกษาหรอการ
ปฏบตการพยาบาล
การประเมนผล Evaluation
Page 57
การบนทกระบบชเฉพาะ (Focus charting record)
• เปนการบนทกโดยใชระบบขอมลการปฏบตการทมจดชเฉพาะ 3 ประการคอ สงทผรบบรการใหความส าคญหรอพฤตกรรมขณะนน อาการเปลยนแปลงหรอพฤตกรรมทเปลยนแปลง และผลทส าคญของการรกษา
15/08/61 57
Page 58
ขอดและขอเสย• ลดความซ าซอนในการบนทก
• บนทกอยางเปนระบบ มองเหนการใชกระบวนการพยาบาลอยางชดเจน
• ชชดในสงทผรบบรการใหความส าคญ ไมจ าเปนของเปนปญหา แตอาจเปนสงทผรบบรการสนใจ เชน ตองการทราบแนวทางการดแลตนเองหลงตดขา เปนตน จงอาจไมตองเขยนปญหาในลกษณะขอวนจฉยการพยาบาล
• งายตอการสบคน
• อาจขาดขอความสวนใดสวนหนง เชน ขาดการประเมนในกรณทยงไมสามารถประเมนได หรออาจขาดขอความทเกยวของกบการปฏบตการพยาบาลในกรณตดตามผลการใหยา
15/08/61 58
Page 59
15/08/61 59
จดเดนของการบนทกแบบ Focus Charting
• บนทกไดงาย (รปแบบบนทกทมโครงสรางการบนทกและวธการบนทกทเขาใจงาย)
• มความกระชบ (สามารถสะทอนขอมลปญหาผปวยทชดเจน)
• เนนขอมลส าคญของผปวยทสมาชกในทมดแลรกษาตองการทราบเพอใชประโยชนในการดแลผปวย (ชวยสงเสรมใหการสอสารระหวางทมดแลรกษามประสทธภาพมากขน )
Page 60
15/08/61 60
โครงสรางการบนทก Focus List
No. FOCUS GOALS/OUTCOMES ACTIVE RESOLVED
1 Ineffective airway
clearance
ทางเดนหายใจโลง เสมหะออนตว ไอขบ
เสมหะออกได
10 ม.ค.54 12 ม.ค.54
2. ปวดแผลผาตดทหนาทอง บอกไมปวดแผล หรอ Pain Score ไมเกน 3 10 ม.ค.54 16 ม.ค.54
3. วางแผนจ าหนาย มความรและทกษะเรองการดแลแผล การ
ปองกนการตดเชอ
11 ม.ค.54
4. Ineffective airway ทางเดนหายใจโลง เสมหะออนตว 15 ม.ค.54
Page 61
15/08/61 61
ตวอยางรปแบบการบนทกดวย Focus Charting แบบท 1
มการก าหนดแบบฟอรมเปนตาราง
DATE/SHIFE TIME FOCUS A:Assessment I:Intervention E:Evaluation
30 ม.ค.54 7-15 น.
9.00 น.
14.30น.
ไม ส ขสบายจาก
ปสสาวะแสบ
A: ผ ปวยบอกปสสาวะบอย จ านวนนอย ปวดแสบเวลาถายปสสาวะขนสเหลองเขมI: รายงาน นพ.วรช เกบปสสาวะ for UA and Culture เรม antibiotic แนะน าผ ปวยเพมการดมน าและน าผลไม ถาไมดขนใหบอกพยาบาลE: ผ ปวยบอกปวดแสบเวลาปสสาวะนอยลง Intake 480 CC.
Page 62
15/08/61 62
ตวอยางรปแบบการบนทกดวย Focus Charting แบบท 2
ไมก าหนดตารางชดเจน
30 ม.ค.54
F: 9.00 น. ไมสขสบายจากปสสาวะแสบ
A: 9.00 น. ผปวยบอกปสสาวะบอย จ านวนนอย ปวดแสบเวลาถาย ปสสาวะขนสเหลองเขม
I: 9.05 น. รายงาน นพ.วรช เกบปสสาวะ for UA and Culture เรม antibiotic แนะน าผปวยเพม
การดมน าและน าผลไม ถาไมดขนใหบอกพยาบาล
E: 14. 00 น. ผปวยบอกปวดแสบเวลาปสสาวะนอยลง Intake 480 CC.
Page 63
15/08/61 63
ตวอยางรปแบบการบนทกดวย Focus Charting แบบท 3
เขยนตอกนไมแยกชดเจน
30 ม.ค.54 9.00 น. Focus : ไมสขสบายจากปสสาวะแสบ A: ผ ปวยบอกปสสาวะบอย จ านวนนอย ปวดแสบเวลาถาย ปสสาวะขนสเหลองเขม I: รายงาน นพ.วรช เกบปสสาวะ for UA and
Culture เรม antibiotic แนะน าผ ปวยเพมการดมน าและน าผลไม ถาไมดข นใหบอกพยาบาล14.30 E: ผ ปวยบอกปวดแสบเวลาปสสาวะนอยลง Intake 480 CC.
Page 64
Focus Charting: Patient
Centered Document
พยาบาล ดร.ยวด เกตสมพนธ
รองหวหนาฝายการพยาบาลดานบรการ
ผชวยคณบดดานพฒนาคณภาพ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
Page 65
15/08/61 65
รปแบบบนทก Focus Charting
เปนรปแบบการบนทกทกลบไปใหความสาคญกบเรองราวทเกยวกบผปวยหรอสงทผปวยสนใจ มากกวาการบนทกลาดบของปญหา(problem list) หรอขอวนจฉยทางการแพทย(medical diagnosis) หรอขอวนจฉยทางการพยาบาล (nursing diagnosis)
Page 66
15/08/61 66
หลกการสาคญ Focus Charting
•เขยนเฉพาะเรองสาคญทไดทาไปแลวและทเกยวของ
•กอนบนทกตองถามตวเองกอน ขอมลอะไรสาคญทจะสอสาร
•ใชภาษาทเขาใจไดและลายมอทอานออก
Page 67
แบบฟอรม เวลาบนทก ขอมลส าคญทบนทกประเมนแรกรบ ทนททผปวยถงหอผปวย ▪ อาการส าคญ หรอปญหาทผปวยตองมา
โรงพยาบาล ระยะเวลาทเกดอาการ ประวตการเจบปวยปจจบนและอดตทเกยวของ อาการผปวยแรกรบพรอมระบปญหา ครอบคลมตามสภาวะของผปวย กายจตสงคม จตวญญาณ
Progress note ชองทระบ ปญหาทางการพยาบาล
เปนระยะตงแตรบใหม จนจ าหนาย
ปญหาการพยาบาลทส าคญสอดคลองกบอาการ อาการแสดงดานรางกาย และหรอ ดานจตใจ อารมณ สงคม และจตวญญาณ ตงแตแรกรบ จนกระทงจ าหนาย
แบบฟอรมและการบนทก
Page 68
แบบฟอรม เวลาบนทก ขอมลส าคญทบนทก- Flow sheet
- Progress note ชอง intervention การปฏบตการพยาบาล
-งาน routine บนทกทนทเมอท าเสรจ-งานทแกปญหา บนทกพรอมกบการระบปญหา
-กจกรรมทท าเปน routine เตมขอความหรอ check ตามเครองหมายทก าหนด
-Progress note ชอง evaluation(การตอบสนองการปฏบตพยาบาล)
-บนทกหลงการบนทกintervention
-การเปลยนแปลงทางดานรางกาย ดานพฤตกรรม ทตอบสนองตอกจกรรมการพยาบาล
แบบฟอรมและการบนทก
Page 69
Focus Chartingเปนการบนทก Progress note ทเลอกเฉพาะขอมลทสาคญ อะไรคอขอมลทสาคญสาหรบบนทกการพยาบาล
ขอมลสาคญ = ขอมลทมคณคา = ขอมลทเปนประโยชน
พจารณาขอมลตอไปนมประโยนหรอไม ถาไมมประโยชนจะเปลยนเปนอะไร
• ใหยาตามคาสงการรกษาของแพทย
• เฝาระวงอาการเปลยนแปลงใหแลว
• ถามอาการผดปกตรายงานแพทย
• จดสงแวดลอมใหสงบ
Page 70
ขอมลสาคญในระบบบนทกการพยาบาลFocus charting
❑ เรองราวหรอเหตการณสาคญทเกยวของกบตวผปวย ททมดแลสามารถใชประโยชนได เปนระบบบนทกทมงเนนผปวย (Patient centered) เชน ญาตไมตองการใหบอก Diagnosis การ consult ทมอนมาดแล
❑เรองราวเกยวกบการดแลของพยาบาล ทสะทอนกระบวนการพยาบาล โดยเฉพาะการระบปญหาสาคญ ขอมลการประเมนทสอดคลองกบปญหา กจกรรมการพยาบาลเพอจดการกบปญหา และผลทเกดขนจากกจกรรมของพยาบาล (ทาเองหรอทชวยแพทยทาการรกษา)
Page 71
15/08/61 71
โครงสรางการบนทก Focus charting
แบงการบนทกเปน 2 สวน คอ1. สวนทเปนประเดนสาคญคอ Focus list 2. สวนทเปนรายละเอยดคอ DAR (Data Action Response) หรอ AIE (Assessment Intervention Evaluation)
Page 72
สวนท 1 Focus list
องคประกอบของ Focus list
Focus Goals /
Outcomesเปาหมาย / ผลลพธ
Activeวนทพบ
Resolvedวนทสนสด
Page 73
การบนทกสวน Focus
ใช ค า หรอ วล ทสามารถสอสารกบทมผดแลรกษาใหเขาใจไดวามสงใดเกดกบ
ผปวยหรอเหตการณส าคญทเกยวกบการรกษาพยาบาล สามารถเขยนแบบ
Nursing Diagnosis ได
เชน
Focus: ปวด (ค า)ปวดแผลผาตด (วล)
ไมสขสบายจากการปวดแผลผาตด (วล, nursing Diagnosis)
Page 74
15/08/61 74
The Modify Focus Charting Record Thammasat University Hospital
1. Focus List
ควรม Nursing Diagnosis > 80%
ล ำดบท
เวลา
หากปญหานน Resolved ภายในเวร ควรระบเวลาดวย
Page 75
ควร Focus อะไร1. การเปลยนแปลงสภาวะ/อาการของผปวยอยางฉบพลน มความผดปกตของสญญาณชพ หรอเปนตวบอกเหต (trigger) เชน หายใจล าบาก ชก ไขสง ความดนโลหตเพมขนหรอลดลง 2. การเปลยนแปลงทเกดขนกบสภาวะสขภาพหรอพฤตกรรมของผปวย เชน ไมรบรตอเวลา บคคล และสถานท หรอ ระดบความรสกตวลดลง3. เปนพฤตกรรมของผปวยแตละคน ทแสดงใหเหนถงสงทเปนหวงกงวลในขณะนน เชน nausea, chest pain วตกกงวลตอhospital admission การfeed อาหาร หรอ การท าแผล 4. เหตการณส าคญเกยวกบการดแลหรอการรกษาของผปวยโดยเฉพาะทเกยวของกบความปลอดภยของผปวย เชน discharge planning การคลอด การใหเลอด เรมการรกษาดวยออกซเจน การเปลยนอาหาร สภาวะกอนผาตด สภาวะหลงผาตด การผาตด การสวนปสสาวะ การใหยาเคมบ าบด การเปลยนแปลงของสงสงตรวจ
Page 76
5. การเฝาระวงหรอการชวยแกปญหาทเกยวกบการทาหนาทของรางกาย เชน ความตองการนา อาหาร การหายใจ การขบถาย6.การสอนหรอการใหคาปรกษา เชน สอนการเชดตวลดไข สอนการบรหารขอไหล ใหคาปรกษาเรองการมเพศสมพนธ7.การปรกษาแพทยหรอทมดแลรกษาวชาชพอนๆ ทมสวนรวมในการวางแผนการดแลผปวย เชน การปรกษาแพทย นกกายภาพบาบด หรอนกโภชนาการ 8. สงสาคญทคนพบอนๆ ทไดจากการประเมนและการประเมนซาตลอดระยะเวลาการดแลรกษา เชน เรองทเกยวกบความปลอดภย เรองสาคญทไดจากการตรวจเยยมของแพทย การ ปฏบตกจวตรประจาวนทเปลยนแปลง และการเปลยนแปลงไปจากแบบแผนสขภาพ
Page 77
15/08/61 77
การระบปญหาหรอประเดนสาคญ Focus
• การเปลยนแปลงสภาวะ/อาการของผปวยอยางเฉยบพลนทเกดดานรางกาย โดยพบความผดปกตของสญญาณชพ หรอเปนตวบอกเหต (trigger)
เชน ความดนโลหตเพมขนหรอลดลง หายใจลาบาก หมดสต ชก ไขสง ออนเพลยมาก
• การเปลยนแปลงทเกดขนกบสภาวะสขภาพหรอพฤตกรรมของผปวยจากเดม
เชน ไมรบรตอเวลา บคคล และสถานท หรอระดบความรสกตวลดลง
Page 78
15/08/61 78
การระบปญหาหรอประเดนสาคญ Focus
• เปนพฤตกรรมของผปวยแตละคน ทแสดงใหเหนถงสงทเปนหวงกงวลในขณะนน
เชน ความเคลยดจากคลนไส กงวลจากอาการเจบหนาอก วตกกงวลจากการadmission การ feed อาหารทบาน หรอการดแลแผลกดทบ
• เหตการณส าคญเกยวกบการดแลหรอการรกษาโดยเฉพาะทเกยวของกบความปลอดภยของผปวย และทมนโยบายใหบนทก
เชน การสงตอ การยาย การคลอด การใหเลอด เรมการรกษาดวยออกซเจน การเปลยนอาหาร การสวนปสสาวะ การผาตด การใหยา chemotherapy ผลการเปลยนแปลงของสงสงตรวจ
Page 79
15/08/61 79
การระบปญหาหรอประเดนสาคญ Focusปญหาทเกยวกบการท าหนาทของรางกาย
เชนความตองการน า(ขาดน าจากการสญเสยเหงอมาก) อาหาร(รบประทานอาหารไดนอยเนองจากคลนไสตลอดเวลา) การหายใจ(หายใจล าบากเนองจากมเสมหะเหนยว) การขบถาย(กลนปสาวะไมไดหลงคลอด)
ความตองการเฉพาะของผปวย หรอ การปรกษาแพทยเฉพาะทาง หรอทมสหสาขาวชาชพ(ทท าเองไมได)
เชนการวางแผนจ าหนาย การปรกษากายภาพบ าบด การปรกษาโภชนากร การปรกษาพยาบาล ET
ความตองการดานความร ค าปรกษา (ทท าเองได)
เชน ความรในการลดไข การบรหารขอไหล ค าปรกษาเรองการมเพศสมพนธและการคมก าเนด
Page 80
15/08/61 80
วธเขยนประเดน Focus List
การเขยนประเดน Focus สามารถเขยนไดหลายวธ แตทกวธตองแสดงประเดนทเปนปญหาหรอเรองส าคญทสามารถสอสารไดชดเจน
- วธเขยนเปนค าเชน ปวด ทองผก
- วธเขยนเปนวลเชน รบยายจาก ICU กลวการผาตด
- วธเขยนเปนวลแบบ Nursing Diagnosis เชน เสยงตอการเกดแผลกดทบ ไมสขบายจากไขสง
ขอสงเกต
ประเดน Focus เปนปญหาของผปวย
มวธทการระบมากกวา Nursing Diagnosis
Page 81
Focus lists CA Lower Rectum
1. Discharge planning
2. Bowel Preparation
3. วตกกงวลกลวการมลาไสเปดทางหนาทอง
4. ผปวยเสยงตอการเกด DVT
5. ผปวยเกดภาวะ CO2 embolis
6. Transfer ไป ICU
7. Ineffective Breathing
8. Wean of ventilator
9. Risk of hypoxia
10. Family Anxiety after 11. unplanned ICU
12. Transfer to ward
13.Risk to have post Op complication14. ปวดแผลผาตด
15. สญเสยภาพลกษณเนองจากม colostomy
16. Step Diet
17. Consult ET Nurse
17. Discharge
IPD
IPDOR
ICU
ICU
Page 82
แนวทางการบนทก Goals / Outcomes
SMART
S: Specific ชดเจน เฉพาะเจาะจง
M: Measurable วดได
A: Achievable สาเรจได
R: Realistic เปนจรง
T: Timeliness ระยะเวลา
เฉพาะเจาะจง ลงวดเสรจ สาเรจเปนจรงได ภายใตเวลากากบ
Page 83
แนวทางการบนทก Goals / Outcomes
ควรมงเนนทผปวย (Client – centered outcome)
เปนเปาหมายของผปวย ไมใชของพยาบาล ตวอยาง
Nursing goal Patient goal
ปองกนการเกดผวหนงถกท าลาย ผวหนงบรเวณป มกระดกไมถกท าลาย
ปองกนการเกดอบตเหต ไมเกดอบตเหต
เฝาระวงอาการทางสมองทเลวลง ไมเกดอาการทางสมองทเลวลง
Page 84
รปแบบประโยค Goals / Outcomes
ประธาน: ผปวย / ผดแล
กรยา: บอก สามารถ แสดง ตอบ เดน ลด ม ไมม ไมเกด ฉด ใช หายใจ จดเตรยม นง นอน หลบ พด ฯลฯ
สภาพ / ขอบเขตขอกาหนด: ดวย Walker ภายหลงการสอน
ตวอยาง
Page 85
ตวอยางประโยค Goals / Outcomes
ประธาน กรยา สภาวะ / ขอบเขต ขอกาหนด ระยะเวลาทบรรลได
ผวหนงผปวย ไมเกดแผล
จากการกดทบ ตลอดระยะเวลาทอยโรงพยาบาล
ขอเทาขางซายผปวย
มขนาด นอยกวา 8 นว ภายใน 72 ชวโมง
ผปวย ฉด ยา Insulin ไดเอง กอนจ าหนาย
มารดา บอก อาการผดปกตทควรมาพบแพทยกอนวนนดไดถกตอง
กอนจ าหนาย
ครประจ าชน บอก วธการชวยเหลอเบองตนเมอผปวยเกด Asthma attack ได
Page 86
ตวอยาง Focus list
No. Focus Goals / Outcomes Active Resolved
1. Ineffective airway clearance
ทางเดนหายใจโลง เสมหะออนตว ไอ ขบเสมหะออกมาได
25 ธ.ค. 56 28 ธ.ค. 56
2. ปวดแผลผาตดทหนาทอง
บอกไมปวดแผล / pain score ไมเกน 3 25 ธ.ค. 56 27 ธ.ค. 56
3. วางแผนจ าหนาย มความรและทกษะเรองการดแลแผล การปองกนการตดเชอ
25 ธ.ค. 56
4. Ineffective airway ทางเดนหายใจโลง เสมหะออนตว 30 ธ.ค. 56
5. Active Bleeding ไมเกดอนตรายจากภาวะ Active bleedingBleeding ลดลง
26 ธ.ค. 56
6. ไมสขสบายจากปสสาวะแสบ
ผปวยบอกปวดแสบเวลาปสสาวะลดลง 26 ธ.ค. 56
Page 87
ความสมพนธ Focus List และ GoalsFocus Goals/Outcomes
1. Discharge planning ผปวยสามารถเปลยนถงอจจาระไดดวยตนเองกอน จาหนายและมขอมลเครอขาย ET เมอตองความชวยเหลอหลงจาหนาย
2. Bowel Preparation ผปวยไมมอจจาระใน Rectum กอนผาตด
13. Risk to have post Op complication
ผปวยมระดบความเจบปวยไมเกน 3 ตลอดเวลาทอย รพ
14. Post op Pain ผปวยปลอดภยจากอาการแทรกซอนหลงผาตด
Page 88
กระบวนการพยาบาล กบ โครงสรางบนทกแบบ Focus Charting
Page 89
เปรยบเทยบ กระบวนการพยาบาลกบ Focus charting
กระบวนการพยาบาล Focus Charting
Assessment ANursing Diagnosis FocusPlanning Goal/outcome (P)Implementation I and P (intervention ทจะทา
ถาม)Evaluation E
Page 90
• มแตปญหาแผลกดทบ ไมมอาการใดๆ
• ญาตไมรบกลบ
• ใหแตยา antibiotic
• เวรดก ไมมอะไร
คาถามยอดฮต จะเขยนอยางไรในกรณ
กอนเขยน ถามตนเองกอนวาทาอะไรใหคนไขปญหาไมใชเขยนอะไร แตอยททาอะไร
Page 91
การคนหาความตองการของผปวย(Focus)
ผปวย กาย จตใจ สงคม จตวญญาณ
รกษา ปวด ตดเชอ หาย กงวลตอการรกษา เบออยโรงพยาบาลนาน จากการรกษา
คดถงลกหลาน เพอน
ฟนฟ
สงเสรม
ปองกน
มแตปญหาแผลกดทบ ไมมอาการใดๆ จะเขยนอยางไร
พยาบาล
Page 92
15/08/61 92
2. Nurses’ Note
V/S I/O
Medication/IV
Nurses’ Note
Real time
Page 94
สวนท 2 Focus note
FAIE / FDAR
A.I.E. เปนชอยอ A : Assessment คอ ขอมลทสนบสนนประเดนสาคญของ Focus รวมถง
ขอมล Subjective data และ Objective data ทอธบายเหตการณสาคญทประเมนได
I: Intervention คอ สงทปฏบตทนท หรอจะปฏบต หรอแผนการดแลทมพนฐานจากขอมลทไดจากการ Assessment ซงเปนการกระทา ทง Past –Present- Future
E: Evaluation คอ ผลการตอบสนองของผปวยตอการปฏบต
Page 95
ขอแนะน า การเขยน Progress note 1. ขอมลทตองแสดงรายละเอยดเพมเตมในสวนของ Flow sheets
2. ขอมลทระบอาการเปลยนแปลงของผปวย
3. บนทกเหตการณผดปกตหรอทไมคาดหวงวาจะเกด
4. บนทกการเปลยนแปลงทเกดกบผปวยและการรายงานแพทย
5. ระบสภาวะผปวยเมอแรกรบ ยายระหวางหนวยงาน และเมอจาหนาย
6. การบนทก Evaluation อาจไมสามารถบนทกไดทนท เพราะ
การตอบสนองตอการปฏบต (Intervention) อาจยงไมเกดทนทการบนทกในชวงแรกจงอาจมแต A และ I แตในทสดผปวยกตองมการตอบสนองตอ I การบนทก E จงบนทกตามทหลงได
Page 96
7. ในชวงเวลาหนงอาจม Focus ไดหลายประเดน
8. เขยน Progress Note เมอจาเปนเพอลดความซาซอน
9. สงท Focus ตองสะทอนประเดนสาคญของผปวย ไมใชบนทกการทางานของพยาบาล หรอ ขอวนจฉยทางการแพทย
10. บนทกการเปลยนแปลงทสาคญของผปวยหรอสงทเปนประเดนสาคญของผปวย รวมทงการปฏบตการพยาบาล และการตอบสนองของผปวย (Patient response) หรอผลลพธการดแลรกษา (Outcome)
11. ขอมลในสวน Focus และ Assessment (A) Intervention (I) และ Evaluation (E) ควรสอดคลองสมพนธกน
Page 97
12. กจกรรมการพยาบาลทปฏบตเปนประจา (Routine elements of care) ทบนทกใน Flow sheet เชน แบบประเมนแรกรบ แบบบนทก Graphic sheet ไมควรนามาเขยนใน Progress note เพอลดความซาซอน ยกเวนกรณทมความผดปกตทตองมการอธบายเพมเตม เชน Temperature มการบนทกใน Graphic sheet แลว แตถามไขสามารถนามาบนทกรายละเอยดใน Progress noteได
ตวอยาง
Page 99
ความสมพนธระหวาง Nsg.Process, Holistic, บนทก
กระบวนการพยาบาล + Holistic care บนทก, ทไหน
1. ประเมนผใชบรการ + กาย จต สงคม
2.วนจฉยการพยาบาล + กาย จต สงคม
3.การวางแผนการพยาบาล + กาย จต สงคม
4.การปฏบตการพยาบาล + กาย จต สงคม
5.การประเมนผลการพยาบาล + กาย จต สงคม(ศรพร ขมภลขต, 2548)
Page 100
• มาตรา 7 สทธในการปกปดขอมลดานสขภาพ
• มาตรา 8 สทธในการไดรบขอมลดานสขภาพเพอประกอบการตดสนใจรบ/ปฏเสธการรบบการสขภาพ
• มาตรา 9 สทธในการถกทดลองวจย
15/08/61 100
พ.ร.บ. สขภาพแหชาต พ.ศ. 2550
Page 101
• ป.อ. มาตรา 269 ความผดเกยวกบเอกสารอนเปนเทจ และ
ป.อ. มาตรา 264 ฐานปลอมแปลงเอกสาร
ป.อ. มาตรา 323 ความผดเกยวกบการเปดเผยความลบ
15/08/61 101
ปญหากฎหมายกบการบนทก
Page 102
• ในบนทกทางการพยาบาล พยาบาลบนทกวาเราไดปฏบตอะไร และผลลพธทเกดขนคออะไร โดยสรป คอ
- บนทกตามกระบวนการพยาบาล
- ทงนตองบนทกการปฏบตและผลลพธใหสอดคลองกบปญหาผปวย
- หากวชาชพอนไดอานบนทกทางการพยาบาลจะท าใหรวาปญหาของผปวยคออะไรปญหาทพยาบาลไดแกแลวคออะไร และแกอยางไร
สงทพยาบาลควรบนทกไวแสดงใหเหนถงคณคาของวชาชพการพยาบาล แสดงถงคณคาของการมพยาบาลเปนบคลากรส าคญ เพราะฉะนนการบนทกตองสมพนธกบปญหาผปวยหรอผใชบรการ
15/08/61 102
บนทกอะไรในบนทกทางการพยาบาล